Estudio evalúa la inmunoterapia en personas con cáncer y enfermedades autoinmunitarias
, por Equipo del NCI
Imagen de la interacción entre los linfocitos T reguladores (en rojo) y las células presentadoras de antígeno (en azul), generada con microscopio electrónico de barrido.
Los investigadores han iniciado un estudio clínico para evaluar un fármaco de inmunoterapia en pacientes que tienen tanto cáncer como una enfermedad autoinmunitaria, como la artritis reumatoide, el lupus o la esclerosis múltiple.
Los fármacos de inmunoterapia mejoran la capacidad del sistema inmunitario para detectar y destruir las células tumorales. En años recientes, estos tratamientos han beneficiado a un número cada vez mayor de pacientes, incluidos algunos con cánceres avanzados.
Sin embargo, los médicos no han sabido si la inmunoterapia es segura y eficaz para personas que tienen tanto cáncer como una enfermedad autoinmunitaria, porque a tales pacientes se les ha excluido de los estudios clínicos de fármacos de inmunoterapia.
“Tener un sistema inmunitario hiperactivo es el motivo principal de que muchos pacientes que tienen tanto cáncer como enfermedades autoinmunitarias no se hayan incluido en cientos de estudios clínicos de fármacos de inmunoterapia”, dijo el doctor Hussein Tawbi, del Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas y uno de los investigadores principales del nuevo estudio clínico.
Para muchos médicos que tratan a pacientes con ambas enfermedades, la falta de información sobre los efectos de la inmunoterapia en dichos pacientes ha conducido a un “dilema clínico”, agregó el doctor Tawbi.
“Como médicos, hemos tenido miedo de usar estos fármacos en pacientes con enfermedades autoinmunitarias porque no tenemos datos que indiquen que sean seguros para estos pacientes”, añadió. “No hay pautas sobre cómo tratar estos casos”.
Las preocupaciones principales, explicó el doctor Tawbi, son que “los efectos secundarios relacionados con el sistema inmunitario pueden ser más graves en los pacientes que tengan ambas enfermedades, o que sus afecciones autoinmunitarias empeoren mucho debido a la inmunoterapia”.
Además, debido a que a estos pacientes se les ha excluido de los estudios clínicos, los médicos no saben “si estos pueden responder mejor [que otros pacientes], o posiblemente peor porque podrían estar recibiendo tratamiento para deprimir el sistema inmunitario”, agregó.
El nuevo estudio clínico, que es patrocinado por el NCI, tiene como objetivo ayudar a los investigadores a entender los posibles daños y beneficios de usar la inmunoterapia en pacientes con ciertas enfermedades autoinmunitarias.
Según el doctor Tawbi, el estudio clínico también podría generar conocimientos sobre la biología de las enfermedades autoinmunitarias que, a su vez, podrían ayudar a los investigadores a explorar nuevos tratamientos.
“Este estudio es el primero en su clase”, dijo. “Lo que aprendamos nos puede permitir ampliar la promesa de la inmunoterapia de una manera segura para incluir a los pacientes que tengan cáncer y una enfermedad autoinmunitaria existente”.
Entre el 10 y el 30 % de los pacientes con cáncer también tienen una enfermedad autoinmunitaria, así que los resultados del estudio clínico podrían tener implicaciones para muchos pacientes, dijo el doctor Elad Sharon, del Programa de Evaluación de Terapias para el Cáncer del NCI y otro líder del estudio.
“Soltar los frenos” del sistema inmunitario
Las enfermedades autoinmunitarias se presentan cuando el sistema inmunitario se descompone y comienza a atacar a los tejidos sanos del cuerpo.
Los fármacos de inmunoterapia, tales como los inhibidores de puntos de control inmunitario, “sueltan los frenos” del sistema inmunitario, habilitando de esta manera a las células inmunitarias para detectar y atacar a las células tumorales.
En algunos pacientes, la inmunoterapia puede hacer que el sistema inmunitario reconozca algunos de los tejidos sanos del cuerpo como extraños y los ataque. Esto puede provocar efectos secundarios como la inflamación del revestimiento interno del colon, los pulmones o el miocardio.
A algunos médicos les ha preocupado que la estimulación del sistema inmunitario contra los tumores pueda “desencadenar la ira de la autoinmunidad” y provocar así complicaciones potencialmente graves e incluso mortales, señaló el doctor Tawbi.
Para abordar tales preocupaciones, en el nuevo estudio clínico se inscribirán 260 personas con cáncer avanzado y una enfermedad autoinmunitaria, incluida la dermatomiositis, la esclerosis generalizada, la artritis reumatoide, el lupus, la enfermedad intestinal inflamatoria, la enfermedad de Crohn, la esclerosis múltiple y el síndrome de Sjögren.
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Imágenes radiográficas de la mano de una mujer con artritis reumatoide (izquierda) y ocho años después (derecha).
Los participantes recibirán el nivolumab (Opdivo), un inhibidor de puntos de control inmunitario que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó para tratar varios cánceres, entre estos, el linfoma de Hodgkin y los cánceres de hígado, pulmón, riñón y vejiga.
Para determinar la seguridad del fármaco en el nuevo estudio clínico, los investigadores vigilarán a los participantes para detectar la presentación repentina de síntomas autoinmunitarios graves, conocidos como intensificaciones. Los investigadores evaluarán la eficacia del fármaco al dar seguimiento a las respuestas de los pacientes al tratamiento, al tiempo que pase sin que empeoren las enfermedades de estos y a cuánto tiempo sobreviven los pacientes.
Ampliación del uso de la inmunoterapia
En años recientes, el uso de la inmunoterapia en pacientes con cáncer se ha expandido rápidamente. Los inhibidores de puntos de control inmunitario, por ejemplo, se han evaluado en un número cada vez mayor de tipos de cáncer, junto con otros tratamientos, y en pacientes en distintos estadios de enfermedad.
Según el doctor Sharon, estos esfuerzos enfatizan la necesidad de generar datos científicos para guiar las decisiones sobre si se debe usar o no una clase de tratamientos en rápido crecimiento para pacientes con enfermedades autoinmunitarias y cáncer.
“Uno de los principales motivos para realizar el estudio clínico es que la inmunoterapia ha curado a algunos pacientes con cáncer metastásico”, dijo el doctor Tawbi.
“Si podemos aprender a usar la inmunoterapia para tratar a personas que tienen tanto cáncer como enfermedades autoinmunitarias, entonces podríamos ofrecer a estos pacientes un tratamiento potencialmente curativo”, agregó.
Evidencia anecdótica del tratamiento de pacientes
Aunque en ningún estudio clínico se ha evaluado a la inmunoterapia en pacientes que tienen tanto cáncer como una enfermedad autoinmunitaria, algunos oncólogos han comunicado sus experiencias con el uso de la inmunoterapia en el tratamiento de dichos pacientes.
Por ejemplo, en una serie de casos clínicos publicados en revistas médicas se ha indicado que los pacientes con cáncer y una enfermedad autoinmunitaria pueden responder a fármacos de inmunoterapia tan bien como los pacientes sin una enfermedad autoinmunitaria.
“Como es de esperarse, cuando se activa el sistema inmunitario, los pacientes pueden presentar más efectos secundarios relacionados con dicho sistema”, dijo la doctora Alexandra Drakaki, de la Facultad de Medicina David Geffen en UCLA. Sin embargo, los pacientes que tienen estos efectos secundarios, de todos modos, podrían responder a los inhibidores de puntos de control inmunitario, agregó.
“Esperamos aprender más sobre esto en el estudio clínico patrocinado por el NCI”, añadió.
La doctora Drakaki ha usado fármacos de inmunoterapia para tratar a algunos de sus pacientes con cáncer avanzado y enfermedades autoinmunitarias por fuera de un estudio clínico, y dijo que la mayoría de los efectos secundarios relacionados con el sistema inmunitario han sido controlables.
En un artículo reciente sobre el tratamiento de pacientes con cáncer y una enfermedad autoinmunitaria, la doctora Drakaki y sus colegas escribieron que el riesgo de morir de cáncer puede superar los posibles daños del empeoramiento de los síntomas autoinmunitarios, que pueden ser, en su mayoría, reversibles.
Puede ser apropiado incluir a pacientes con cáncer avanzado y enfermedades autoinmunitarias en los estudios clínicos de inhibidores de puntos de control cuando no se disponga de ninguna otra opción eficaz para el tratamiento del cáncer, señalaron los autores.
En su propio consultorio, algunos de los pacientes de la doctora Drakaki con cáncer avanzado y una enfermedad autoinmunitaria han estado dispuestos a aceptar el riesgo del empeoramiento de síntomas autoinmunitarios a cambio de un tratamiento prometedor para el cáncer. Estos pacientes, indicó la doctora, estaban relativamente sanos y tenían enfermedades autoinmunitarias que estaban “bien controladas”.
“Solo desean estar vivos”, dijo. “No les importa si sus síntomas autoinmunitarios van a empeorar temporalmente”.
La doctora Drakaki, sin embargo, recalcó la necesidad de diseñar un equipo de atención multidisciplinario que pueda tratar tanto el cáncer como enfermedades autoinmunitarias en los pacientes.
“Como oncólogos que utilizamos fármacos de inmunoterapia en pacientes con afecciones autoinmunitarias, necesitamos colaborar estrechamente con nuestros colegas que tienen experiencia en el tratamiento y el control de efectos secundarios relacionados con el sistema inmunitario”, dijo. “Los oncólogos no podríamos, y no deberíamos, hacer esto solos”.
Equipos de expertos
La idea de reunir a expertos en enfermedades autoinmunitarias y cáncer fue un elemento central en el diseño del nuevo estudio clínico.
“Hemos obtenido la colaboración de algunos de los mejores expertos en enfermedades autoinmunitarias del país para que nos orienten sobre la clasificación de la gravedad de estos trastornos en pacientes que también tengan cáncer”, dijo el doctor Tawbi.
Para cada tipo de enfermedad autoinmunitaria que puedan tener los pacientes en el estudio clínico, un equipo de expertos ha diseñado estrategias de tratamiento y maneras de vigilar detenidamente la gravedad de los síntomas autoinmunitarios durante el estudio.
Al formular criterios estándar para clasificar la gravedad de los síntomas autoinmunitarios y las respuestas al tratamiento, los investigadores esperan crear una referencia de datos científicos que se pueda usar en el futuro para seleccionar a los pacientes que tengan tanto cáncer como una enfermedad autoinmunitaria que posiblemente puedan someterse a inmunoterapia.
Además de reunir datos clínicos, los investigadores obtendrán muestras de sangre y de tejido para más investigaciones, incluido el tejido de órganos que hayan sido afectados tanto por la enfermedad autoinmunitaria como por el cáncer.
En última instancia, los investigadores esperan entender mejor los mecanismos que dan lugar a los efectos secundarios relacionados con el tratamiento en pacientes con enfermedades autoinmunitarias, lo cual podría proporcionar información sobre la biología de dichas enfermedades, así como sobre los efectos secundarios de la inmunoterapia.
“Estudiaremos las interacciones entre la respuesta inmunitaria antitumoral y la respuesta autoinmunitaria”, dijo el doctor Tawbi. “Esto nos dará la oportunidad de investigar una serie de cuestiones, incluida la dinámica de la intensificación de síntomas”.
Un aspecto emocionante del diseño del estudio ha sido la oportunidad de trabajar en estrecha colaboración con expertos en enfermedades autoinmunitarias de algunos de los principales centros médicos académicos de los Estados Unidos, señaló el doctor Sharon, y agregó que espera que la colaboración produzca una gran cantidad de información.
“Esperamos adquirir una mejor comprensión de cómo cambia el sistema inmunitario en pacientes con enfermedades autoinmunitarias y cáncer que reciban tratamientos dirigidos al sistema inmunitario”, dijo. “Con el tiempo, lo que aprendamos podría generar nuevos tratamientos para pacientes con afecciones autoinmunitarias, así como para los que tengan cáncer”.