Enfoque multifacético elimina desigualdades raciales en el tratamiento de cáncer de pulmón en estadio inicial
, por Equipo del NCI
Los pacientes de raza negra con cáncer de pulmón tienen mayor probabilidad de morir antes que los pacientes de raza blanca. Investigaciones realizadas hace dos décadas demuestran que las diferencias o desigualdades raciales, existen en parte debido a que es menos probable que los pacientes de raza negra con cáncer de pulmón diagnosticados en el estadio inicial de la enfermedad reciban tratamiento para el cáncer.
Nuevos hallazgos de un estudio clínico financiado parcialmente por el NCI muestran que el uso de enfoques multifacéticos creados para abordar algunas de las causas subyacentes de estas desigualdades, ayudaría a reducirlas. Este enfoque no solo eliminó las brechas existentes en el tratamiento de pacientes de raza negra y de raza blanca con cáncer de pulmón en estadio inicial, sino que mejoró también los índices de tratamiento para todos los pacientes.
El enfoque tiene tres dimensiones: un sistema que genera advertencias en tiempo real conectado a expedientes médicos electrónicos, a fin de evitar que pacientes pasen inadvertidos; información para los equipos clínicos sobre índices de finalización de tratamientos de pacientes de ambas razas; y enfermeros de enlace capacitados para comunicarse con los pacientes a fin de identificar y superar las barreras en el acceso a la atención.
Los resultados que se publicaron el 4 de febrero en Cancer Medicine, "son verdaderamente prometedores", dijo el doctor Christopher Lathan, un oncólogo del Instituto Oncológico Dana-Farber que estudia desigualdades raciales en el tratamiento para el cáncer de pulmón, pero que no participó en el estudio.
"Este es un excelente ejemplo de un enfoque multifacético que intenta abordar muchos de los factores que contribuyen a las desigualdades raciales", dijo el doctor Lathan. "Es el tipo de intervención que necesitamos probar y publicar, con la esperanza de que se pueda ampliar y confirmar en el futuro".
Hay múltiples factores que contribuyen a las desigualdades
Las desigualdades en el tratamiento de pacientes negros y blancos con cáncer de pulmón ocurren debido a múltiples razones, dijo el autor principal del nuevo estudio, doctor Samuel Cykert, del Centro Oncológico General Lineberger de la UNC en Carolina del Norte.
En el año 2006, por ejemplo, el doctor Lathan y sus colegas informaron que los pacientes de raza negra con cáncer de pulmón en estadio inicial tienen menor probabilidad que los pacientes de raza blanca de llegar a hacerse la cirugía recomendada y es mayor la probabilidad de que se rehúsen a someterse a la cirugía, a pesar de tener un acceso similar a la atención. Y un estudio de 2010, dirigido por el doctor Cykert halló que los pacientes negros con cáncer de pulmón en estadio inicial que presentaban uno o más problemas de salud concurrentes (como afecciones cardíacas o diabetes) casi nunca llegaban a hacerse la cirugía para el cáncer, a pesar de que estas afecciones no son razones médicas válidas para que una persona no se someta a la cirugía, señaló el doctor.
"Los doctores se mostraban menos dispuestos a asumir los mismos riesgos de tratamiento con pacientes que eran diferentes a ellos [en cuanto al origen racial]", dijo el doctor Cykert. Esto puede deberse a los prejuicios implícitos: actitudes o estereotipos que afectan el entendimiento, las acciones y las decisiones de las personas a nivel inconsciente.
El estudio de 2010 halló también que los pacientes de raza negra que no contaban con una fuente regular de atención médica tendían a confiar menos en los doctores o presentaban problemas de comunicación con ellos, razones que resultaban en un abandono total de la atención médica. Negarse a aceptar la realidad del diagnóstico de cáncer jugaba también un papel en algunos pacientes.
Abordaje de las barreras a la atención y aumento de la concientización
El doctor Cykert y sus colegas formularon este enfoque, o intervención, a fin de abordar las múltiples causas que subyacen a las desigualdades de tratamiento. Lo hicieron con la contribución de la iniciativa Greensboro Health Disparities Collaborative, una asociación académica y comunitaria formada en 2003 para entender mejor y reducir las disparidades raciales y étnicas en la salud.
Los enfermeros que proveen servicios de enlace a pacientes incluidos en el estudio, así como el personal en los cinco centros oncológicos participantes (dos de los cuales eran centros comunitarios), asistieron a sesiones de educación y capacitación en igualdad en la salud.
El sistema de advertencia en tiempo real extraía datos de los expedientes médicos electrónicos en forma diaria y enviaba señales de alerta a los enfermeros de enlace cuando los pacientes no asistían a las citas programadas o no cumplían los hitos esperados en su atención, como someterse a tratamientos con posibilidades curativas con cirugía o radiación programados dentro de los 90 días de la primera consulta.
Si un paciente faltaba a una cita, un enfermero de enlace que había estado en contacto con el paciente previamente, se comunicaba con él o ella para identificar y ayudar a resolver las barreras a la atención, explicó el doctor Cykert. Si no se cumplía un hito de tratamiento, el enfermero de enlace alertaba al "doctor defensor", es decir un doctor que abordaba al equipo clínico y discutía las posibles soluciones.
El equipo clínico recibía también información específica según las razas sobre los índices de finalización de tratamientos "para que pudiesen estar más conscientes de la desigualdad racial y así abordarla durante la atención de los pacientes", dijo el doctor Matthew Manning, del Centro Oncológico Médico Cone en Greensboro, NC, uno de los médicos defensores y coautor del estudio.
"Muchos doctores no se dan cuenta del prejuicio implícito en su propia forma de ejercer la medicina, ni de que los prejuicios implícitos de los proveedores a lo largo de todo el proceso de atención contribuyen a la desigualdad racial", continuó el doctor Manning.
"Hay también una falta de conocimiento sobre las barreras de acceso a la atención que afecta en mayor medida a los grupos que reciben menos servicios médicos", expresó el doctor, por ejemplo, la falta de acceso a medios de transporte fiables.
Se beneficiaron pacientes de raza negra y blanca
El estudio incluyó a 130 pacientes de raza negra y a 277 pacientes de raza blanca con diagnóstico reciente de cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) en estadio inicial (estadio I o II) realizado en los centros participantes del estudio. De esos pacientes, 114 pacientes de raza negra y 246 pacientes de raza blanca completaron la intervención.
El equipo comparó los índices de tratamiento con cirugía o radiación de los pacientes en el estudio con los mismos índices en personas incluidas en el grupo que los investigadores llamaron grupo de control de referencia (es decir, todos los pacientes con diagnóstico de NSCLC en estadio inicial de los cinco centros participantes durante un período de 6 años antes de que comenzara el estudio).
En el grupo de control de referencia, 78 % de los pacientes de raza blanca y 69 % de los pacientes de raza negra completaron el tratamiento con cirugía o radiación. Por el contrario, 96.5 % de los pacientes de raza negra y 95 % de los pacientes de raza blanca en el estudio completaron el tratamiento.
En otras palabras, dijo el doctor Manning, "al intentar cerrar la brecha entre pacientes de las dos razas, este estudio logró mejorar el tratamiento para todos los pacientes".
El doctor Cykert explicó que a fin de asegurarse de que cualquier mejora observada en los participantes del estudio se debía a la intervención y no a algún otro factor (como una tendencia de tratamiento que se había desarrollado con el tiempo), el equipo analizó también los índices de finalización del tratamiento en un segundo grupo de control. Este grupo estaba conformado por personas con diagnóstico reciente de cáncer de pulmón en estadio inicial de dos de los cinco centros participantes que recibían atención al mismo tiempo que los pacientes en el grupo del estudio, pero que no estaban inscritos en el estudio.
Según las conclusiones de los investigadores, los índices de tratamiento para pacientes de raza negra y blanca en el estudio fueron mejores que los de los pacientes en este segundo grupo de control.
El equipo estableció los dos grupos de control externos, en lugar de asignar al azar a pacientes del estudio para recibir la intervención o para participar en un grupo de control que no recibía la intervención, porque consideraron una falta de ética no proveer la intervención a todos los pacientes que aceptaban participar en el estudio.
Un posible esquema de base para reducir desigualdades
Si el enfoque multifacético usado en este estudio puede replicarse e indica ser eficaz en otro entorno, "entonces se contará con un esquema de base que podrá usarse para disminuir las desigualdades en otras áreas de la atención de cáncer", puntualizó el doctor Lathan.
El doctor Cykert cree que poner en marcha el enfoque de manera más amplia no sería demasiado difícil ni costoso debido al uso extendido de expedientes médicos electrónicos y el aumento del uso de servicios de enlace para pacientes en los centros de tratamiento oncológico. No obstante, reconoció que es necesario realizar algo de capacitación especializada.
"Lo que es excelente sobre este enfoque es que se usa una intervención a varios niveles para intentar abordar la variedad de factores diferentes que contribuyen a las desigualdades raciales en la atención", dijo el doctor Lathan. "La clave para aplicarlo en forma más amplia es saber cuáles de los tres componentes de la intervención es más eficaz, o si es una combinación de los tres", expresó el doctor.
"La intervención ayudó a todos los pacientes y eso no debería minimizarse", agregó el doctor Lathan.
La participación de los centros oncológicos comunitarios en el estudio fue importante porque la mayor parte de la atención del cáncer se administra en programas médicos comunitarios y no en universidades u otros centros oncológicos académicos, señaló el doctor Manning.
"Para obtener resultados de salud igualitarios, es decir lograr la igualdad en la salud, debemos abordar las diferencias culturales, el acceso a la atención y otros problemas que son diferentes entre las distintas razas y grupos", concluyó el doctor Manning. "Lograr que los médicos sean más conscientes de las desigualdades raciales a nivel institucional nos permite comenzar a abordar algunas de esas barreras a la atención y dejar atrás el problema de la desigualdad en la salud, brindando la misma atención a todos los pacientes, hacia igualdad de oportunidades en la salud".