Pembrolizumab obtiene la aprobación de la FDA para cáncer de estómago
, por Equipo del NCI
Una exploración con FDG-PET de un paciente con cáncer de la unión gastroesofágica.
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha otorgado aprobación acelerada al fármaco de inmunoterapia pembrolizumab (Keytruda®) para usarse en algunos pacientes con cáncer avanzado de estómago.
La aprobación, anunciada el 22 de septiembre, cubre el uso de pembrolizumab en pacientes con cáncer avanzado de estómago o cáncer de la unión gastroesofágica que ha avanzado a pesar de dos o más líneas previas de tratamiento con terapias convencionales. La unión gastroesofágica es un espacio estrecho en donde el esófago se une al estómago.
Para recibir el fármaco, los tumores de los pacientes necesitan también expresar la proteína PD-L1. Junto con la aprobación del pembrolizumab, la FDA autorizó también la prueba Dako PD-L1 IHC 22C3 pharmDx para medir la expresión de PD-L1 en pacientes con cáncer gástrico.
Como sucede con frecuencia en las aprobaciones aceleradas, la FDA basó su decisión en resultados prometedores de un estudio clínico en estadio inicial o intermedio. En este caso, la aprobación se basó en resultados de un estudio clínico en estadio 2 llamado Keynote-059, en el cual todos los pacientes, sin importar su situación en cuanto a la PD-L1, recibieron pembrolizumab.
En el estudio, el cual inscribió a 259 pacientes con cáncer avanzado gástrico o de la unión gastroesofágica, aproximadamente 12 % de los pacientes experimentaron al menos una reducción parcial del tumor después del tratamiento. No obstante, los pacientes del estudio cuyos tumores expresaban PD-L1 (es decir, tenían PD-L1) tuvieron más probabilidad de responder.
Según los datos más recientes del estudio, presentados el mes pasado en la reunión anual de la Asociación Europea de Oncología Médica (ESMO), 16 % de los pacientes con PD-L1 lograron al menos una respuesta parcial al tratamiento, incluso varios pacientes en quienes sus tumores desaparecieron por completo (respuesta completa).
Los resultados confirman sugerencias de estudios anteriores de que el pembroluzimab “es claramente activo en pacientes con cáncer gástrico”, dijo el investigador principal de Keynote-059, doctor Charles Fuchs, director del Centro Oncológico de Yale.
Enfoque en la biología del cáncer de estómago
Los pacientes con cáncer avanzado de estómago tienen pocas opciones efectivas de tratamiento, especialmente aquellos cuyos cánceres han dejado de responder a las terapias existentes.
La terapia dirigida trastuzumab (Herceptina®) está aprobada como tratamiento inicial, o de primera línea, para pacientes con cáncer avanzado de estómago que sobreexpresa la proteína HER2. La única terapia aprobada por la FDA para pacientes cuyo cáncer ha dejado de responder al tratamiento inicial es el ramucirumab (Cyramza®), el cual ha mostrado que mejora modestamente la duración de vida de pacientes en dos estudios clínicos grandes.
Se ha logrado poco progreso en encontrar nuevas terapias más efectivas para el cáncer de estómago, dijo el doctor Fuchs, porque muy pocos fármacos se han diseñado para responder a su biología específica.
Con la excepción de ramucirumab, “no ha habido jamás un fármaco que haya sido formulado explícitamente y aprobado para el cáncer de estómago”, explicó él.
Pero una puerta se abrió con los resultados de los primeros estudios de El Atlas del Genoma del Cáncer.
Esos estudios revelaron que los tumores en una parte sustancial de pacientes con cáncer gástrico expresan PD-L1 explicó el doctor Fuchs. La PD-L1 es una proteína en las células tumorales y en otras células en el microentorno del tumor que se une al PD-1 en las células inmunitarias, una acción que sirve para atajar la respuesta inmunitaria contra los tumores.
Ese descubrimiento, dice el doctor Fuchs, creó una oportunidad para que los investigadores probaran si las sustancias que atacan a la PD-L1 o, como el pembrolizumab, a su asociado al unirse en las células inmunitarias, el PD1, pueden proveer una nueva opción para el cáncer gástrico.
Respuestas duraderas, incluso en algunos pacientes sin PD-L1
En el estudio KEYNOTE-059, el cual fue financiado por el fabricante de pembrolizumab, Merck, 148 pacientes tenían tumores que expresaban la PD-L1.
Muchas de las respuestas parciales y completas que se vieron en estos pacientes persistieron por largo tiempo, las cuales duraron desde solo unos cuantos meses hasta más de un año.
“Las respuestas son realmente muy fuertes y de mayor duración de lo que se vería con cualquier sustancia citotóxica de quimioterapia”, dijo el doctor Fuchs.
Además, tres pacientes que no tenían PD-L1 en sus tumores — según los parámetros que se usaron para el estudio y para el paquete aprobado para la prueba— tuvieron también respuestas completas.
En general, los pacientes del estudio toleraron bien el pembrolizumab, dijo el doctor Fuchs, y la mayoría experimentaron solo efectos secundarios leves. Los efectos secundarios comunes incluyeron fatiga, anemia y deshidratación. Siete pacientes, no obstante, tuvieron que suspender el tratamiento debido a efectos secundarios graves, y dos pacientes murieron por efectos secundarios relacionados con el tratamiento.
Necesidad de investigar más los marcadores biológicos y las combinaciones
Los fármacos que atacan a la PD-L1 “tendrán claramente una función en el cáncer avanzado de estómago”, dijo el doctor Eric Van Cutsem, jefe de la División de Oncología Digestiva de los Hospitales Universitarios de Gasthuisberg en Bélgica, después de que se presentaron los resultados del Keynote-059 en la reunión de la ESMO.
Pero él advirtió que se necesita investigar más para entender cómo estas sustancias pueden usarse más eficazmente en pacientes con cáncer de estómago.
“Es necesario clarificar la función de la expresión de la PD-L1 [como marcador biológico predictivo]”, dijo el doctor Van Cutsem, añadiendo que otros marcadores predictivos necesitan también ser identificados.
Un análisis detallado de los datos del estudio Keynote-059 provee pautas adicionales acerca de cuáles pacientes tienen más probabilidad de responder a pembrolizumab, explicó el doctor Fuchs.
Los pacientes que tenían la PD-L1 y que habían recibido solo dos líneas previas de tratamiento tenían más probabilidad de responder que los pacientes que recibían el fármaco como una cuarta o quinta línea de tratamiento.
“Por esto, se ve claramente un índice decreciente de respuesta” en pacientes que han recibido más líneas previas de tratamiento, dijo él.
“Desafortunadamente, todavía hay muchos pacientes que no responden”, continuó el doctor Fuchs. Los datos sugieren que hay “dos oportunidades” para cambiar eso. Una, dijo él, “es fijarse en [pembrolizumab] en líneas iniciales de terapia, y la otra es determinar cuál [terapia] asociar con él para aumentar esa respuesta”.