Avelumab, primer tratamiento aprobado para pacientes con carcinoma de células de Merkel
, por Equipo del NCI
El carcinoma de células de Merkel es una forma poco común de cáncer de piel. El fármaco de inmunoterapia avelumab es el primer tratamiento aprobado por la FDA para este cáncer.
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha aprobado el fármaco de inmunoterapia avelumab (Bavencio®) para el tratamiento de algunos pacientes con un cáncer de piel poco común y agresivo que se conoce como carcinoma de células de Merkel. Es el primer tratamiento aprobado por la FDA para esta enfermedad.
La aprobación se basó en resultados de un estudio clínico que incluyó a 88 pacientes con carcinoma metastático de células de Merkel que habían sido tratados previamente con quimioterapia. Ahora, los investigadores que efectuaron el estudio han presentado nuevos resultados del estudio con un seguimiento más largo.
Los datos nuevos, que se basan en una mediana de seguimiento de 16,4 meses, muestran un aumento en el índice de respuesta general en comparación con 6 meses de seguimiento, de 31 a 33 %.
Diez pacientes tuvieron respuestas completas y 19 tuvieron respuestas parciales informó el 3 de abril el doctor Howard L. Kaufman, del Instituto Oncológico Rutgers de Nueva Jersey en la reunión anual de la Asociación Estadounidense de Investigación Oncológica (AACR) en Washington, DC.
Casi todos los pacientes que respondieron inicialmente al fármaco siguieron respondiendo, con una duración de más de un año en la mayoría de las respuestas, indicó el doctor Kaufman. Al tiempo del análisis de los datos, 21 de las respuestas continuaban, y la mediana de duración de respuesta no se había alcanzado.
Los autores del estudio calculan que 74 % de los pacientes con carcinoma de células de Merkel que respondieron a avelumab tendrán una respuesta que durará un año o más.
“Hemos visto respuestas dramáticas en algunos pacientes a las 6 semanas, y, lo que es importante también, las respuestas parecen ser duraderas”, dijo el doctor Kaufman. Más aún, continuó él, “el fármaco parece ser relativamente seguro. Los efectos secundarios principales son la fatiga y reacciones relacionadas con la infusión, las cuales pudieron manejarse”.
El avelumab “representa un adelanto importante en el control de un cáncer que es fatal de ordinario e históricamente no ha tenido tratamientos efectivos”, añadió el doctor Kaufman.
La mayoría de los pacientes en el estudio habían recibido muchos tratamientos anteriormente con quimioterapia, destacó la doctora Suzanne Topalian, de la Escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, quien moderó una conferencia de prensa en inmunoterapias en la reunión de la AACR aunque no participó en el estudio.
Pero, aun en pacientes con cáncer difícil de tratar, continuó la doctora Topalian, hubo una “respuesta muy buena” a avelumab.
Una nueva inmunoterapia
La aprobación de la FDA es para pacientes adultos y niños de 12 años de edad y mayores que tienen carcinoma metastático de células de Merkel, incluso para pacientes que no han sido tratados previamente con quimioterapia.
En los Estados Unidos, el carcinoma de células de Merkel se diagnostica en menos de 2000 individuos cada año, la mayoría de ellos ancianos o con sistemas inmunitarios debilitados. La quimioterapia puede reducir el tamaño de tumores de células de Merkel, pero el cáncer de ordinario vuelve a crecer a los 6 meses.
Algunos tumores de células de Merkel tienen un alto grado de daño en el ADN causado por la exposición al sol. La mayoría de los tumores son causados por un virus, llamado poliomavirus de células de Merkel, que está presente con frecuencia en la piel sana, pero en raros casos puede resultar en cáncer.
La asociación con el virus y el hecho que la incidencia de tumores es mucho más alta en grupos inmunodeprimidos contribuyó a la decisión en 2013 por investigadores del NCI y sus colegas de probar una inmunoterapia en pacientes con ese cáncer.
“Los tumores positivos al virus son un blanco natural del sistema inmunitario”, dijo el doctor James Gulley del Centro de Investigación Oncológica (CCR) del NCI, quien coordinó el primer estudio clínico de avelumab en humanos. Él proveyó también asesoría acerca de la preparación clínica de avelumab para el fabricante del fármaco, EMD Serono, una división biofarmacéutica de Merck KGaA.
El avelumab pertenece a un grupo de fármacos de inmunoterapia conocidos como inhibidores inmunitarios de punto de control. Estas sustancias “sueltan los frenos” del sistema inmunitario, lo que permite que las células inmunitarias destruyan las células cancerosas con más efectividad. La proteína atacada por avelumab, llamada PD-L1, es sobreexpresada en muchos tumores de células de Merkel.
El avelumab es un anticuerpo y puede atacar también células tumorales por un mecanismo secundario, llamado citotoxicidad mediada por células dependientes de anticuerpos, subrayó el doctor Gulley. En este tipo de reacción inmunitaria, algunos linfocitos destruyen las células tumorales que están cubiertas con el fármaco.
Resultados del estudio clínico
Desde que se lanzó el estudio en fase I en NCI hace cerca de 5 años, el fármaco ha sido evaluado en más de 1700 pacientes en el mundo con diversos tipos de cáncer, incluso con melanoma y cánceres de estómago, pulmón y de ovario.
El estudio en fase II JAVELIN Merkel 200, el cual llevó a la aprobación de la FDA y fue financiado por Merck KGaA y Pfizer, está todavía reclutando pacientes. Para evaluar los efectos de avelumab en pacientes con carcinoma de células de Merkel que no han recibido tratamiento, el doctor Kaufman y sus colegas han inscrito a varias docenas de pacientes en otra cohorte de este estudio clínico.
Los resultados preliminares de este nuevo estudio están de acuerdo con los resultados del estudio JAVELIN e indican que el fármaco reduce tumores y es bien tolerado, según el doctor Kaufman.
En 2016, otro estudio en fase II mostró que el pembrolizumab, el cual ataca a una proteína de punto de control llamada PD-1, fue efectivo en algunos pacientes con carcinoma de células de Merkel. Ese estudio incluyó también a pacientes que no habían recibido quimioterapia anteriormente.
Siguientes pasos
Ahora que hay a disposición por primera vez un tratamiento para carcinoma de células de Merkel, el doctor Kaufman dijo que hay una oportunidad de aumentar la conciencia acerca de este cáncer, en especial entre los médicos. Algunos pacientes visitan a muchos doctores antes de recibir el diagnóstico correcto, lo cual es especialmente preocupante porque en algunos casos la enfermedad puede progresar muy rápidamente, subrayó él.
Para investigadores, entender por qué algunos pacientes responden a avelumab y otros no será importante, dijo el doctor Issac Brownell de la Unidad de Dermatología del CCR, quien trató a pacientes en el estudio de avelumab en el Centro Clínico de NIH.
“Necesitamos determinar cómo mejorar los índices de respuesta todavía más para que aún más pacientes se beneficien”, dijo el doctor Brownell. “Necesitamos determinar si podemos combinar avelumab con otros fármacos para ayudar aún a más pacientes".
El doctor Gulley asintió. “Hemos apenas empezado a ver los datos de aprobación para este fármaco como sustancia sola”, dijo él, “pero yo creo en verdad que son los planteamientos de combinación que resultarán aún más efectivos en un rango de tumores diferentes”.
Aunque no se han establecido aún estudios de combinación para pacientes con carcinoma de células de Merkel, los investigadores están discutiendo las posibilidades. Las combinaciones serán probablemente un tema de discusión en un taller sobre el carcinoma de células de Merkel que tendrá lugar a principios de 2018 y será financiado por el Programa de Tumores Raros del NCI.
“El objetivo de la reunión es llegar a un acuerdo de cómo avanzar mejor la promoción de la investigación del tratamiento de esta enfermedad”, dijo el doctor Brownell.