FDA aprueba fármacos de inmunoterapia para pacientes con cáncer de vejiga
, por Equipo del NCI
Exploración con tomografía computarizada de un paciente con cáncer de vejiga que muestra engrosamiento de la pared de la vejiga relacionado con la enfermedad.
Nota del editor: Este articulo, publicado originalmente el 15 de mayo, ha sido actualizado con la adición de aprobaciones nuevas de pembrolizumab (Keytruda®) para pacientes con cáncer de vejiga.
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha aprobado en las últimas semanas cuatro fármacos de inmunoterapia para el cáncer de vejiga, lo que ha aumentado a cinco el número total de inmunoterapias aprobadas para esta enfermedad. Conocidos como inhibidores de punto de control, los cuatro fármacos funcionan al “soltar los frenos” en el sistema inmunitario y permitir que las células inmunitarias ataquen a los tumores.
En la aprobación más reciente, la FDA otorgó el 18 de mayo la aprobación regular a pembrolizumab para el tratamiento de algunos pacientes con carcinoma urotelial, el tipo más común de cáncer de vejiga. La aprobación es para pacientes con cáncer metastático o avanzado localmente de vejiga cuya enfermedad ha progresado durante o después de quimioterapia con platino o en 12 meses de quimioterapia neoadyuvante o adyuvante.
La FDA concedió también la aprobación acelerada a pembroluzimab para pacientes con cáncer metastático o localmente avanzado de vejiga que no eran elegibles para recibir quimioterapia con cisplatino.
El 9 y el 1o. de mayo, la FDA concedió aprobaciones aceleradas para avelumab (Bavencio®) y para durvalumab (Imfinzi™), respectivamente, también para pacientes con cáncer metastático o localmente avanzado de vejiga cuya enfermedad haya progresado durante o después de quimioterapia con platino o a los 12 meses de quimioterapia neoadyuvante o adyuvante.
Y, el 17 de abril, la FDA concedió aprobación acelerada a atezolizumab (Tecentriq®) como terapia de primera línea para pacientes con carcinoma uroterial metastático o localmente avanzado que no pueden recibir quimioterapia con cisplatino. (Muchos pacientes con formas avanzadas de carcinoma urotelial no son candidatos para quimioterapia con cisplatino debido a los problemas de salud que tienen, incluyendo insuficiencia renal, sordera o insuficiencia cardíaca).
Inhibidores de punto de control y cáncer de vejiga
La supervivencia por largo tiempo para personas diagnosticadas con cáncer avanzado de vejiga es precaria, siendo que aproximadamente 5 % de los pacientes con cáncer metastático de vejiga sobreviven 5 años o más.
Los inhibidores de punto de control han mostrado actividad en pacientes con cáncer metastático de vejiga tanto en situación de segunda línea como de primera línea (antes de la quimioterapia), explicó la doctora Andrea B. Apolo, quien dirige la Unidad de Malignidades Genitourinarias de la Sección de Cáncer de Vejiga en el Centro de Investigación Oncológica (CCR) del NCI.
“Sin embargo, todavía necesitamos —y estamos a la espera— de resultados de estudios aleatorizados en curso que están comparando inhibidores de punto de control y quimioterapia en situaciones de primera línea para pacientes con cáncer metastático de vejiga”, continuó ella. “Los resultados nos permitirán comparar adecuadamente el efecto en los pacientes en términos de supervivencia y de calidad de vida con estas terapias”.
Con la excepción de pembrolizumab, los fármacos cubiertos por estas aprobaciones se dirigen a una proteína conocida como PD-L1 que es expresada en concentraciones altas en algunas células cancerosas. El pembrolizumab ataca la PD-1, la proteína receptora de PD-L1 en células inmunitarias. Normalmente, la unión de PD-L1 a PD-1 altera la actividad inmunitaria. Al impedir la interacción entre la PD-L1 y la PD-1 todos los cuatro fármacos pueden permitir que el sistema inmunitario sea más activo contra las células tumorales.
El otro inhibidor de punto de control aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes con cáncer de vejiga, nivolumab (Opdivo®), ataca a la PD-1.
Dos aprobaciones de pembrolizumab
La aprobación regular de pembrolizumab como terapia de segunda línea para cáncer de vejiga se basó en resultados del estudio KEYNOTE-045, el cual incluyó a pacientes con cáncer metastático o localmente avanzado de vejiga que había avanzado durante o después de quimioterapia con platino. En este estudio clínico aleatorizado de muchos centros, el pembrolizumab se asoció con una mejoría en la supervivencia mediana general (de aproximadamente 3 meses) y con un índice menor de eventos adversos relacionados con el tratamiento que la quimioterapia como tratamiento de segunda línea.
La aprobación acelerada de pembrolizumab como terapia de primera línea para cáncer de vejiga se basó en resultados del estudio KEYNOTE-052, un estudio de un solo grupo, sin anonimato en 370 pacientes con cáncer metastático o localmente avanzado de vejiga que no podían recibir quimioterapia con cisplatino. Con un seguimiento medio de 7,8 meses, el índice de respuesta fue de aproximadamente 29 % y la duración media de respuesta no se había alcanzado todavía.
Los efectos secundarios más comunes en los dos estudios incluyeron cansancio, dolores musculoesqueléticos, falta de apetito, náuseas y diarrea.
Aprobación de avelumab
La aprobación de avelumab se basó en datos de respuesta objetiva—, es decir, una reducción del tamaño de los tumores— de un estudio clínico de 242 pacientes no aleatorizados. A las 13 semanas de haberse iniciado el tratamiento con avelumab, 13,3 % de los pacientes experimentaron una respuesta tumoral, informó la FDA. A los 6 meses, ese número aumentó a 16,1 %. El tiempo medio que tomaron los pacientes para lograr una respuesta de sus tumores fue de 2 meses, con respuestas que duraron de 1,4 meses a 17 meses.
Las reacciones adversas a avelumab provocaron las muertes de 6 % de los pacientes del estudio. Además, según la FDA, 41 % de los pacientes tuvieron reacciones adversas graves, como infección de las vías urinarias e infecciones bacterianas secundarias de la sangre, sangre en la orina y en las vías urinarias y obstrucción intestinal. Los efectos secundarios más comunes del tratamiento incluyeron el cansancio, los dolores musculoesqueléticos y náuseas.
En abril, avelumab, que es fabricado por EMD Serono, fue el primer fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento de carcinoma de células de Merkel.
Aprobación de durvalumab
La base para la aprobación del fármaco fue un estudio clínico de un solo grupo en fases I y II con 182 pacientes cuya enfermedad había progresado después de tratamiento con quimioterapia con platino. El índice de respuesta objetiva en el estudio fue de 17 % y la duración mediana de respuesta no se ha alcanzado todavía. Medimmune, un grupo de AstraZeneca, el fabricante del fármaco, patrocinó el estudio.
La FDA aprobó también un diagnóstico complementario llamado ensayo VENTANA PD-L1 (SP263), el cual puede ser usado por los médicos para medir la concentración de la expresión de PD-L1 en el tumor de un paciente. Sin embargo, durvalumab está aprobado para usarse sin importar el estado de PD-L1 de un paciente.
Un análisis de la respuesta según las concentraciones de PD-L1 en los tumores de pacientes mostró índices de respuesta objetiva de aproximadamente 26 % en 95 de los pacientes con una puntuación alta de PD-L1 y de 4 % en 73 pacientes con una puntuación baja o negativa de PD-L1.
Los efectos secundarios comunes de durvalumab incluyen fatiga, dolores musculoesqueléticos y estreñimiento. También se informó de efectos secundarios relacionados con infección o con acción inmunitaria.
El durvalumab está siendo evaluado como terapia de primera línea solo y en combinación con tremelimumab en el estudio DANUBE en fase III.
Nueva aprobación de atezolizumab
La aprobación extendida de atezolizumab como tratamiento de primera línea se basó en los resultados del estudio IMvigor210 (Cohort 1), el cual fue patrocinado por Genentech. De los 119 pacientes en el estudio en fase II que recibieron atezolizumab, el índice general de respuesta fue de 23,5 %, incluyendo respuestas completas en 6,7 % de los pacientes y respuestas parciales en 16,8 % de los pacientes. La duración media de respuesta al fármaco no se ha alcanzado.
Los efectos secundarios más comunes del tratamiento con atezolizumab fueron fatiga, diarrea y comezón grave, o prurito. El tratamiento puede causar también efectos secundarios relacionados con el sistema inmunitario. Nueve pacientes tuvieron efectos secundarios que provocaron que dejaran el fármaco.
La aprobación de atezolizumab es una expansión de una aprobación anterior para cáncer de vejiga. En 2016, la FDA aprobó el fármaco para pacientes con carcinoma uroterial metastático o localmente avanzado que había empeorado durante o después de tratamiento con cisplatino.
Sin embargo, Genentech, el fabricante del fármaco informó el 9 de mayo, en un estudio clínico grande, que atezolizumab no satisfizo su objetivo principal de mejorar la supervivencia general en esta situación de segunda línea. Los resultados son del estudio IMvigor211, el cual dijo la empresa tener la finalidad de ser un estudio confirmatorio para convertir la aprobación acelerada en aprobación completa en los Estados Unidos.
“Los resultados son decepcionantes, pero todavía tenemos que examinar los datos, que no se han publicado todavía," dijo la doctora Apolo.
“El atezolizumab es una sustancia activa en pacientes con carcinoma urotelial avanzado refractario al platino”, continuó la doctora Apolo. Aun cuando el inhibidor de punto de control no sea superior a la quimioterapia de segunda línea, el atezolizumab tiene un perfil favorable de toxicidad y puede ser una buena alternativa si los tratamientos son equivalentes en términos de supervivencia general, añadió ella.