Preguntas y respuestas: ¿Qué es el sobrediagnóstico del cáncer?
, por Dr. Barry Kramer
El doctor Barry Kramer, director de la División de Prevención de Cáncer del NCI, responde preguntas acerca del sobrediagnóstico del cáncer.
Pregunta: ¿Qué es el sobrediagnóstico del cáncer?
Respuesta: El sobrediagnóstico del cáncer es la detección de cánceres asintomáticos, con frecuencia por medio de exámenes de detección, que o no están creciendo o están creciendo con tal lentitud que nunca habrían causado problemas médicos para el paciente en el transcurso de su vida. Algunos de estos tumores detectados pueden hasta desaparecer espontáneamente sin tratamiento. Por esa razón, ellos son una causa importante de sobretratamiento, lo que puede incluir perjuicios graves y toxicidad como muertes por cirugía, pérdida o desfiguración mayor de órganos, y segundos cánceres por radiación o por quimioterapia.
P: ¿Qué deberá saber la gente sobre esto?
R: Es importante por las consecuencias de salud para el paciente. El tratamiento de tumores sobrediagnosticados no puede beneficiar al paciente, y sí, por el contrario, puede causar daños importantes. La gente deberá saber que muchas pruebas de detección pueden generar sobrediagnósticos y que los daños que resultan de esos sobrediagnósticos deberán sopesarse con los posibles beneficios de los exámenes de detección. La gente deberá saber que no todos los cánceres que se detectan con exámenes necesitan un tratamiento.
P: ¿De qué forma influyen en un sobrediagnóstico los tipos diferentes de métodos de exámenes para detectar el cáncer?
R: Lo ideal sería que las pruebas de detección detectaran solo aquellos cánceres que habrían de crecer si no reciben tratamiento y para los que ya tenemos terapias efectivas que pueden cambiar el resultado. Sin embargo, muchos exámenes de detección a disposición conducirán a un sobrediagnóstico, y la detección de cánceres es el impulsor principal del sobrediagnóstico. Esto puede suceder de dos formas diferentes: La prueba misma detecta cánceres de crecimiento lento o sin crecimiento, o la prueba no es específica pero conduce al descubrimiento incidental de cáncer que no crece. Los ejemplos serían el análisis de antígeno prostático específico el cual es específico de la próstata— no específico del cáncer de próstata— pero, como muchos hombres albergan cánceres de próstata que no ponen su vida en peligro, el análisis de antígeno prostático específico puede no indicar específicamente que solo se trata de una próstata agrandada, y la biopsia con aguja que se ordena como seguimiento puede descubrir un cáncer incidental. Otro ejemplo son las exploraciones con tomografía computarizada del abdomen, que han llegado a tener un amplio uso clínico; pueden detectar tumores que no tienen nada que ver con la razón original para hacer la exploración con tomografía computarizada. De tal manera que, si alguien viene con un dolor abdominal no específico, una exploración con tomografía computarizada puede mostrar un pequeño tumor inactivo en el riñón; o si se le hace una exploración con tomografía computarizada del pulmón para examen de detección de cáncer de pulmón puede conducir a un cáncer inactivo no de pulmón en el riñón.
P: ¿Qué tanto hay de sobrediagnóstico?
R: Nos estamos dando cuenta de que es más común de lo que habíamos pensado por mucho tiempo. El número de sobrediagnósticos difiere según el tipo de tumor, de su biología y del examen de detección, de tal manera que en cuanto más sensible sea el examen, más cánceres inactivos detectará. Y si la biología subyacente es en promedio más lenta para crecer, como el cáncer de próstata comparado con el cáncer de páncreas, es más propensa para que sea sobrediagnosticada. Algunos han usado la analogía de los pájaros, de los osos y de las tortugas o caracoles. Los pájaros, los cuales pueden volar antes que ni siquiera pueda hacerse la prueba, representan los cánceres de crecimiento rapidísimo, los cuales no tienen la probabilidad de ser detectados por los exámenes de detección. Esos se diseminan con tanta rapidez que los exámenes de detección tienen poco valor. Las tortugas o los caracoles se mueven con tanta lentitud que los exámenes de detección ni siquiera se necesitan porque se obtiene el mismo buen resultado sin importar el uso de los exámenes de detección. Pero los exámenes de detección son buenos en especial para detectar los tumores de crecimiento más lento. Y luego, para los de en medio, para los osos, tal vez podamos detectarlos a tiempo e intervenir para cambiar el resultado.
P: ¿Cómo difiere el sobrediagnóstico de un diagnóstico erróneo y de positivos falsos?
R: Un sobrediagnóstico es un examen de detección positivo con los consecuentes procedimientos médicos que conducen a una biopsia partiendo de un acuerdo entre los patólogos que el tejido de la biopsia representa un "cáncer", pero un cáncer que nunca perjudicaría al paciente. Un diagnóstico erróneo sucede cuando un patólogo hace un diagnóstico incorrecto y, por lo tanto, otros patólogos no estarían de acuerdo en que es cáncer de ninguna forma. Por otro lado, los positivos falsos suceden cuando el examen de detección tiene un resultado positivo pero después de un procedimiento se encuentra que el paciente no tiene cáncer.
P: ¿Es el cáncer la única enfermedad en donde se hacen sobrediagnósticos?
R: Cualquier situación en la que ocurren más exámenes de detección (o programas de concienciación) o cambios en la definición de la enfermedad subyacente puede conducir a una identificación de un espectro de la conducta clínica que siempre se amplía. Otra forma de sobrediagnóstico es la creación de trastornos nuevos que la gente no conocía antes y, al hacerlo, una afección se convierte en enfermedad que tiene tratamiento al ponerle una etiqueta. Hay varias enfermedades en las que estamos expandiendo la definición que puede llevar al sobretratamiento porque la enfermedad no habría causado algún problema médico. Esto puede tratarse de las enfermedades cardiovasculares en donde cada vez más estamos poniendo la etiqueta al calcio en las arterias coronarias como "enfermedad cardíaca"; y en la diabetes en lo que se llama "pre-diabetes". Por eso, es importante reunir a los investigadores de todos estos campos y áreas de estudio para que hablen de lo que se conoce acerca de la historia natural de las enfermedades diagnosticadas; de los factores que las causan; de sus consecuencias; y, hasta donde se sepa, de cómo mitigar el sobrediagnóstico; y de cómo aconsejar a los pacientes acerca de los exámenes de detección para una variedad de enfermedades. Con ese fin, vamos a tener la tercera Conferencia Internacional para la Prevención del Sobrediagnóstico este septiembre en la sede de los Institutos Nacionales de la Salud, NIH, para reunir un espectro de profesionales de la salud y científicos con el fin de examinar los métodos más apropiados de identificar el sobrediagnóstico y las direcciones de investigación.
P: ¿Qué está haciendo la División de Prevención del Cáncer para abordar este problema?
R: Una de las formas de mitigar los perjuicios del sobrediagnóstico es concebir métodos más precisos de predecir el comportamiento de los cánceres detectados por exámenes de detección a un nivel molecular. Eso nos ayudará a distinguir los cánceres detectados por exámenes de detección que son importantes para darles tratamiento de los que, al menos, deberán observarse antes de que pensemos en tratarlos con terapias que con frecuencia son tóxicas. Esto es un intento de superar la ya anticuada metodología de hace un siglo consistente simplemente en tomar una biopsia de tejido, ponerle una tintura y mirarla al microscopio. Es un intento de ver cuáles tumores, muchos de los cuales se ven igual al microscopio, tendrán diferentes comportamientos. Esto requiere un amplio espectro de áreas de estudio científicas que incluye a médicos y a otros profesionales de la salud, a epidemiólogos y demógrafos, a estadísticos, así como a biólogos moleculares y a genetistas moleculares. Y esa es la mezcla exacta de gente que forma parte de nuestra Early Detection Research Network (EDRN). Además, estamos por lanzar un consorcio específicamente dedicado a la caracterización de sobrediagnóstico a un nivel molecular y estudios mecanísticos de las sendas moleculares que causan el avance de los tumores. Este es un asunto situado en el punto de interrelación de un mejor entendimiento biológico y de la toma de decisiones clínicas y exámenes de detección, y por lo tanto dos divisiones del NCI, cada una presentando esas perspectivas y especialidades, están colaborando en ese proyecto —la División de Biología del Cáncer y la División de Prevención del Cáncer.