Dotar de precisión a exámenes de detección para cáncer
, por Equipo del NCI
Investigadores de control de cáncer se reunieron este otoño para conversar sobre el estado de la ciencia de exámenes de detección de precisión, como son las exploraciones con tomografía computarizada de dosis baja para la detección de cáncer de pulmón.
Con más frecuencia se habla de la medicina de precisión en el contexto de tratamiento, pero los investigadores de control y prevención del cáncer están aplicando estos conceptos a los exámenes de detección de cáncer. Extensamente, esto significa encontrar formas de señalar quién tiene más probabilidad de beneficiarse por exámenes de detección regulares.
El 29 de septiembre, el NCI patrocinó una conferencia que reunió a investigadores importantes de exámenes de detección y de control de cáncer para tratar la situación de la ciencia de exámenes de detección de precisión para cinco cánceres: próstata, seno, colorrectal, de cuello uterino y pulmón.
La finalidad de la reunión fue permitir a los investigadores “aportar ideas sobre la mejor forma de proseguir” con un programa de investigación para entender mejor y ejecutar exámenes de detección de precisión, explicó la organizadora principal, doctora Pam Marcus, del Programa de Investigación de Epidemiología y Genómica del NCI.
Un tema sorprendente que emergió de la reunión, dijo la doctora Marcus, fue que aunque hay algunos problemas comunes y retos en exámenes de detección de precisión de estos cinco cánceres, en muchos casos, los problemas y retos "son muy específicos a los órganos".
Perjuicios y beneficios
En años recientes los riesgos de sobrediagnóstico y de sobretratamiento asociados con los exámenes de detección de cáncer—en particular, exámenes de detección de cáncer de seno y de próstata—han recibido un escrutinio intenso. La necesidad de reducir esos riesgos fue una corriente oculta durante toda la conferencia.
“Todos los programas de exámenes de detección pueden tener perjuicios, pero algunos pueden hacer bien”, dijo la doctora Nora Pashayan, del University College London, en su discurso de apertura. “Lo que importa es el equilibrio de los beneficios posibles contra los perjuicios posibles”.
El doctor Michael Gould, del Kaiser Permanente del Sur de California, destacó los retos que pueden presentar los exámenes de detección para cáncer de pulmón. El doctor Gould señaló los cambios que han surgido como resultado del Estudio Nacional de Exámenes de Pulmón (NLST), el cual mostró que los fumadores empedernidos actuales y los que dejaron de fumar tenían 20% menos probabilidad de morir por cáncer de pulmón si se examinaban con tomografía computarizada espiral de dosis baja que si se examinaban con radiografías regulares de pecho.
Pero, indicó él, el estudio tuvo también un porcentaje muy alto de resultados positivos falsos, lo que se tradujo en aproximadamente 2% de los participantes se sometieran a un procedimiento invasivo—ya fuera una biopsia o cirugía—para lo que resultó ser un nódulo benigno de pulmón.
Según los resultados del NLST, Medicare y muchas otras compañías de seguro cubren ahora el costo de exámenes de detección con TC en fumadores empedernidos actuales o del pasado. Pero ese cambio no resultó sin problemas, anotó el doctor Gould.
Como sucedió en el NLST, dijo él, muchos fumadores actuales y exfumadores que ahora vienen para hacerse exámenes de detección tienen resultados positivos falsos y se están sometiendo a pruebas adicionales, incluso a procedimientos invasivos—los cuales pueden tener sus propias complicaciones, algunas veces graves.
Los investigadores están estudiando formas de estratificar mejor a esta gente según su riesgo de cáncer, y el doctor Gould describió algunos de estos trabajos. Pero, en ausencia de información más definitiva sobre el riesgo además de antecedentes de tabaquismo, él reconoció que, en su institución, “todavía estamos batallando con la forma de llevar a cabo exámenes de detección en la vida real”.
Progreso hacia exámenes de detección a la medida del riesgo
Ha habido un estudio considerable de exámenes de detección de precisión en el cáncer de seno, que también se dice exámenes de detección a la medida del riesgo, explicó la doctora Pashayan. Pero, haciendo eco de un refrán que se oye todo el día, ella reconoce que en este campo “hay más preguntas que respuestas”.
En el cáncer de seno y en otros cánceres, los factores como antecedentes familiares, edad e historia clínica se usan con frecuencia para predecir un riesgo futuro de cáncer, lo cual puede ayudar a guiar las decisiones relacionadas con exámenes de detección. La doctora Pashayan y otros investigadores han estado estudiando si la información adicional, como los paneles de alteraciones genéticas conocidos como polimorfismos mononucleotídicos (SNP) —identificados por estudios de asociación de todo el genoma—pueden ayudar a mejorar la estratificación del riesgo.
Ella citó un estudio grande que indicó que una “puntuación poligénica de riesgo”—que se basa en las muchas variantes de riesgo que tiene una mujer asociadas con el cáncer de seno—puede identificar a mujeres con un riesgo mayor de cáncer de seno. En el estudio, las mujeres con la mayor puntuación poligénica de riesgo, por ejemplo, tenían un riesgo de cáncer de seno tres veces más alto que el de mujeres con puntuaciones más bajas.
Aunque estos resultados sugieren que hay alguna promesa cuando se usa este tipo de información genética para ayudar a identificar a quienes podrían beneficiarse más de exámenes de detección, muchos de estos tipos de estudios—en cáncer de seno pero también en otros cánceres—son todavía preliminares y necesitarán que se refinen y que sean validados, anotó la doctora Pashayan.
“Necesitaremos una evidencia sólida para apoyar los exámenes de detección en medicina de precisión”, dijo ella.
Algo de movimiento hacia más precisión
Los exámenes de detección de cáncer de cuello uterino en los Estados Unidos ya se han movido hacia un planteamiento que se basa en el riesgo, dijo el doctor Mark Schiffman, de la División de Epidemiología y Genética de Cáncer (DCEG) del NCI.
El cambio, explicó él, tiene su base en estudios que establecieron que la infección persistente con tipos de alto riesgo de virus del papiloma humano (VPH) son responsables de casi todos los casos de cáncer de cuello uterino y que revelaron el proceso por el que las lesiones precancerosas evolucionan a cáncer invasivo.
“Sabemos bastante acerca de la vía causal en el cáncer de cuello uterino”, dijo el doctor Schiffman.
Aunque las pruebas de Papanicolaou todavía se usan de rutina para examinar a mujeres para cáncer de cuello uterino, los médicos clínicos incluyen ahora el estado de VPH de la paciente en el proceso de toma de decisiones, dijo el doctor Schiffman. Según las recomendaciones actuales de las sociedades médicas principales, la presencia de los tipos de VPH de alto riesgo, que se identifica con pruebas con base en el ADN, deben ayudar a guiar las decisiones acerca de asuntos como el intervalo más apropiado de exámenes de detección.
Pero el planteamiento actual no está grabado en piedra, avisa el doctor Schiffman. Conforme aumentan los índices de vacunación contra el VPH, explica él, eso afectará cómo se realizan los exámenes de detección de cáncer de cuello uterino.
Los retos continúan
También hubo una discusión vigorosa acerca del tipo de evidencia necesaria para llevar a cabo los cambios en las prácticas de exámenes de detección: datos principalmente de estudios demográficos de observación o datos de estudios controlados aleatorizados.
Dependiendo del tipo de cáncer y de la extensión y fuerza de los datos disponibles, hay evidencia para apoyar ambas opiniones, anotó la doctora Marcus. Trabajar por esta clase de preguntas será un reto clave para moverse hacia un planteamiento basado en medicina de precisión para exámenes de detección, añadió ella.
Aunque todavía hay un largo camino por recorrer antes de que los exámenes de detección de precisión sean comunes para estos cánceres, el doctor Gould subrayó que es importante mantener el movimiento en esa dirección.
“Cuando estamos haciendo exámenes de detección, nosotros estamos tratando con personas que son sanas, y las estamos convirtiendo en pacientes”, dijo él “Necesitamos hacer todo lo posible por [examinar a las personas] con seguridad y minimizar los daños”.