Estudios de medicina de precisión para cáncer: Una nueva era
, por Dres. Jeff Abrams y Nita Seibel
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El siguiente es el sexto de una serie de artículos escritos por científicos y dirigentes del NCI acerca del Plan Anual y Propuesta Presupuestaria para el Año Fiscal 2017 del NCI, el cual fue sometido oficialmente al Presidente el 17 de septiembre de 2015. La propuesta provee una visión general de las prioridades e iniciativas clave del NCI y la solicitud de financiamiento del instituto para consideración del Presidente al formular su propia propuesta presupuestaria para el año fiscal 2017.
En este artículo, los doctores Jeff Abrams y Nita Seibel, de la División de Tratamiento y Diagnóstico del Cáncer del NCI, tratan de cómo la medicina de precisión está influyendo en el diseño y ejecución de estudios clínicos financiados por el NCI.
Los estudios clínicos convencionales de cáncer han producido algunos resultados extraordinarios en las últimas décadas, causando un progreso contra enfermedades como linfoma de Hodgkin, el cual era un cáncer casi fatal en adolescentes y adultos jóvenes hace medio siglo, y cáncer de seno, el cual afecta a adultos principalmente.
Sin embargo, esos estudios con frecuencia requerían reclutar a miles de participantes, se llevaban hasta una década para completarlos y costaban cientos de millones de dólares por estudio. Hoy, con avances importantes en genómica, en exploraciones con imágenes, bioinformática y disciplinas relacionadas, estamos diseñando estudios más pequeños, más rápidos y más inteligentes que incorporan los principios esenciales de la medicina de precisión.
El NCI está diseñando estudios más pequeños, más rápidos y más inteligentes que incorporan los principios esenciales de la medicina de precisión.
En los últimos dos años, el NCI ha lanzado una serie de estudios de medicina de precisión, incluso dos estudios de cáncer de pulmón, Lung-MAP y ALCHEMIST, y NCI-MATCH, el cual está inscribiendo a pacientes de 18 años de edad o más con muchos tipos de cáncer, incluso cánceres no comunes.En 2016, el NCI tiene planes de lanzar una versión infantil de MATCH. Los tres estudios ilustran adecuadamente cómo la medicina de precisión está influenciando la forma en que efectuamos investigación de cáncer,
Por ejemplo, los tres incluyen un paso inicial de exámenes de detección para determinar qué mutación (o mutaciones) pueden estar impulsando el cáncer de un paciente individual. Se lleva a cabo una secuenciación genómica de próxima generación y análisis para determinar si el tumor de un paciente tiene una o varias mutaciones que se alinean con terapias dirigidas aprobadas o en investigación.
Este paso de examen de detección es importante en extremo porque será usado para determinar la asignación de tratamiento para el paciente. Por ejemplo, el grupo de examen de detección de ALCHEMIST, el cual está inscribiendo a pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio inicial que ha sido tratado con cirugía, examinará de 6000 a 8000 pacientes para determinar si sus tumores tienen mutaciones en los genes ALK o EGFR. Los pacientes con mutaciones en ALK serán asignados a un estudio clínico que prueba un inhibidor de ALK, y quienes tienen mutaciones en EGFR serán asignados a un estudio clínico que prueba un inhibidor de EGFR.
El estudio NCI-MATCH requiere también una nueva muestra de biopsia de los tumores de pacientes, lo cual ayuda a asegurar que los resultados de secuenciación reflejan con más precisión las características del tumor después de la exposición a tratamiento convencional, en contraste con muestras tomadas antes de que se aplicara tratamiento.
Además, debido a que NCI-MATCH ha ya inscrito a casi 800 pacientes en solo unos cuantos meses, se han detenido temporalmente las inscripciones nuevas mientras los dirigentes del estudio analizan los resultados de estos primeros pacientes. Esta “pausa” en el estudio permitirá que se añadan al estudio más mutaciones y más fármacos dirigidos cuando se reinicie, lo cual permitirá que NCI-MATCH trate una variedad más amplia de tipos de cáncer.
Los estudios de medicina de precisión pueden también ser más ágiles que la mayoría de los estudios convencionales. Por ejemplo, tanto Lung-MAP como ALCHEMIST están siendo corregidos para incluir nuevos grupos de tratamiento que asignarán a pacientes con tumores que les falta una mutación para recibir fármacos de inmunoterapia.
Estos estudios de medicina de precisión presentan a médicos y a pacientes con nuevas cuestiones para considerar con respecto a pruebas genéticas en general. Se preguntará a pacientes que participan en NCI-MATCH y en Lung-MAP acerca de sus conocimientos y preferencias con respecto a pruebas genéticas. Será importante determinar qué tan bien entienden los pacientes las diferencias entre las mutaciones de estirpe germinal (mutaciones que pueden transmitirse a los hijos) y mutaciones somáticas (mutaciones que son específicas al tumor y que no pueden transmitirse a los hijos).
Estamos haciendo también adelantos importantes para la aplicación de la medicina de precisión en estudios para niños. El estudio MATCH Infantil del NCI se efectuará en toda la nación y será dirigido por el NCI y el Grupo de Oncología Infantil (COG). MATCH Infantil proveerá una oportunidad tremenda para probar terapias dirigidas molecularmente en niños y en adolescentes con tumores sólidos recurrentes o resistentes a tratamiento (incluyendo linfomas)—pacientes que en general tienen pocas opciones adicionales de tratamiento.
Aunque MATCH Infantil será semejante en cuanto a diseño a la versión de NCI-MATCH para adultos, habrá algunas diferencias. El panorama genético del cáncer infantil es mucho menos complejo que el de tumores que ocurren en adultos. Los tumores infantiles contienen menos mutaciones genéticas que los tumores de adultos, y muchas mutaciones que se ven en los cánceres de adultos no se detectan en los cánceres infantiles. Por lo tanto, los tipos de sustancias incluidas en MATCH Infantil pueden diferir de las incluidas en NCI-MATCH para adultos. Cuando se vean resultados interesantes con una sustancia en MATCH Infantil, esa sustancia puede pasarse a otros estudios para su formulación ulterior.
Es importante recalcar que no todo estudio clínico de cáncer requerirá tales cambios a gran escala. Los estudios convencionales grandes tienen todavía una función valiosa, por ejemplo, para comparar unas con otras las terapias que tienen una eficacia comprobada contra un cáncer específico o un subtipo de cáncer, o para probar combinaciones de terapias.
Ya estamos viendo que estudios de medicina de precisión ofrecen mayor flexibilidad y eficiencia, con la posibilidad de influir con más rapidez en la atención al paciente. Y, conforme aprendemos más sobre cómo llevar a cabo estos estudios en forma óptima, creemos que veremos aún más avances rápidos en los próximos años.
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Plan Anual del NCI para el Año Fiscal 2017 y serie de artículos del blog de la Propuesta Presupuestaria
13 de enero: Prevención del Cáncer: La Mejor Defensa