El cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) constituye cerca del 15 % de los carcinomas broncogénicos.
En el momento del diagnóstico, casi el 30 % de los pacientes de CPCP presenta tumores confinados al hemitórax donde se originó el cáncer, el mediastino o los ganglios linfáticos supraclaviculares. Estos pacientes presentan enfermedad en estadio limitado (EL).[1] Los pacientes con tumores que se diseminaron más allá del área supraclavicular presentan enfermedad en estadio diseminado (ED).
El CPCP responde mejor a la quimioterapia y la radioterapia que los cánceres de pulmón con otros tipos de células. Sin embargo, la cura resulta difícil de lograr debido a que el CPCP cuenta con una mayor tendencia a la diseminación extensa en el momento del diagnóstico.
Las tasas de incidencia y mortalidad general del CPCP en los Estados Unidos han disminuido durante las últimas décadas.[2]
Número estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer de pulmón (CPCP y cáncer de pulmón de células no pequeñas [CPCNP] combinados) en los Estados Unidos para 2024:[3]
El envejecimiento es el factor de riesgo más importante para la mayoría de los cánceres. Otros factores de riesgo del cáncer de pulmón son los siguientes:
Es posible que el cáncer de pulmón se manifieste con síntomas o que se encuentre de manera fortuita en imágenes del tórax. Los síntomas y signos quizás sean el resultado de la ubicación de la invasión local primaria o la compresión de las estructuras torácicas adyacentes, metástasis a distancia o fenómenos paraneoplásicos. Los síntomas más comunes en el momento de la presentación inicial son tos que empeora y disnea. Otros síntomas son los siguientes:
Los síntomas se producen por invasión local o compresión de las estructuras torácicas adyacentes, como compresión que compromete el esófago y causa disfagia, compresión que compromete los nervios de la laringe lo que causa ronquera, o compresión que compromete la vena cava superior lo que causa edema y distensión de las venas superficiales de la cabeza y el cuello. También se producen síntomas de metástasis a distancia con anomalías neurológicas o cambios en la personalidad a causas de metástasis encefálicas o dolor por metástasis óseas.
Muy pocas veces, los pacientes de CPCP manifiestan signos y síntomas de uno de los siguientes síndromes paraneoplásicos:
Un examen físico quizá permita identificar una adenopatía supraclavicular, derrame pleural o colapso lobular, neumonía no resuelta, o signos de una enfermedad relacionada como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Las opciones de tratamiento de los pacientes se determinan de acuerdo con las características histológicas, el estadio, la salud general y las comorbilidades del paciente. Las investigaciones de los pacientes en los que se presume CPCP se enfocan en confirmar el diagnóstico y en determinar la diseminación de la enfermedad.
Los procedimientos que se usan para determinar si hay presencia de cáncer incluyen los siguientes:
Antes de que un paciente comience el tratamiento para el cáncer de pulmón, un patólogo experto en cáncer de pulmón debe revisar las muestras patológicas. Esto resulta de suma importancia ya que el CPCP, que responde bien ante la quimioterapia y por lo general no se trata de forma quirúrgica, podría confundirse en el examen microscópico con el CPCNP.[19] Entre las técnicas invaluables para el diagnóstico y subclasificación están la inmunohistoquímica y la microscopía electrónica, pero la mayoría de los tumores se pueden clasificar mediante criterios de microscopía óptica.
Para obtener más información, consultar la sección Evaluación de la estadificación.
Independientemente del estadio, el pronóstico para los pacientes de CPCP es insatisfactorio a pesar de las mejoras en el diagnóstico y tratamiento durante los últimos 25 años. Sin tratamiento, el CPCP tiene la evolución clínica más maligna entre todos los tipos de tumores pulmonares, con una mediana de supervivencia a partir del diagnóstico de 2 a 4 meses. Casi el 10 % de las personas con CPCP permanece sin la enfermedad durante 2 años a partir del inicio del tratamiento, periodo durante el que aparecen la mayoría de las recidivas. Aunque hasta estos pacientes están en riesgo de morir por cáncer de pulmón (tanto de cáncer de células pequeñas como no pequeñas).[20] La tasa de supervivencia general a 5 años oscila entre el 5 % y el 10 %.[1,20-22]
Un factor de pronóstico importante para el CPCP es la diseminación de la enfermedad. Los pacientes con EL tienen un mejor pronóstico que los pacientes con ED. Para los pacientes con EL, la mediana de supervivencia es de 16 a 24 meses y la tasa de supervivencia a 5 años es del 14 % cuando se usan las opciones de tratamiento vigentes.[1,21,23,24] Los pacientes con diagnóstico de EL que fuman deben alentarse a que dejen de fumar antes de comenzar una terapia de modalidad combinada debido a que continuar fumando puede afectar la supervivencia.[25]
Los pacientes con EL presentan una supervivencia a largo plazo mejor con la terapia de modalidad combinada.[24,26][Nivel de evidencia A1] Aunque se ha observado una supervivencia a largo plazo entre los pacientes que se someten solo a cirugía o quimioterapia, la combinación de quimioterapia y radioterapia torácica (RTT) se considera el estándar de tratamiento.[27] Cuando se añade RTT aumenta la supervivencia absoluta en casi un 5 %, en comparación con la quimioterapia sola.[26,28] El momento óptimo para la RTT en relación con la quimioterapia se evaluó en múltiples ensayos y metanálisis donde el peso de la evidencia indica un beneficio pequeño con el uso temprano de RTT.[1,29,30][Nivel de evidencia A1]
En los pacientes con ED, la mediana de supervivencia es de 6 a 12 meses con el tratamiento vigente, pero es poco común observar una supervivencia a largo plazo sin enfermedad.
La radiación craneal profiláctica previene la recidiva en el sistema nervioso central y puede mejorar la supervivencia en pacientes con buen estado funcional que tuvieron una respuesta completa o una respuesta parcial muy buena a la quimiorradiación para la enfermedad en EL o a la quimioterapia para la enfermedad en ED.[31,32][Nivel de evidencia A1]
Es posible que la radiación torácica también mejore los resultados a largo plazo para estos pacientes.[33]
Para todos los pacientes de este tipo de cáncer se puede considerar apropiado su inclusión en ensayos clínicos en el momento del diagnóstico. Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de internet del NCI.
Antes de iniciar el tratamiento de un paciente con cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP), un patólogo experto en cáncer de pulmón debe revisar las muestras patológicas.
La clasificación actual de CPCP incluye los siguientes subtipos:[1]
El CPCP que surge de las células endocrinas forma un extremo de la gama de los carcinomas neuroendocrinos de pulmón.
Los tumores neuroendocrinos incluyen los siguientes:
Debido a las diferencias en el comportamiento clínico, el tratamiento y las características epidemiológicas, estos tumores se clasifican de forma separada en la clasificación revisada de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En la clasificación de la OMS, no se retuvo la variante de CPCP llamada carcinoma mixto de células pequeñas y células grandes. Más bien, el CPCP en la actualidad se divide en CPCP y CPCP combinado.[2] No se requiere ningún porcentaje mínimo del componente adicional para un diagnóstico de CPCP combinado, con la excepción de la mezcla de CNECG y CPCP, en la que se requiere un componente mínimo del 10 % de CNECG.[3]
El CPCP se presenta como una proliferación de células pequeñas con las siguientes características morfológicas:[4]
Casi todos los CPCP son inmunorreactivos a la queratina, al factor 1 de la transcripción tiroidea y al antígeno membranoso epitelial. La diferenciación neuroendocrina y neural resulta en la expresión de dopa descarboxilasa, calcitonina, enolasa específica de las neuronas, cromogranina A, CD56 (también conocida como cinasa 1 histona nucleosomal o molécula de adhesión a la célula neural), péptido relacionado con la gastrina y factor de crecimiento similar a la insulina tipo1. Uno o más marcadores de diferenciación neuroendocrina se encuentran en casi el 75 % de CPCP.[5]
Aunque los cambios malignos, preinvasivos e in situ se encuentran con frecuencia en pacientes de cáncer de pulmón de células no pequeñas, estas observaciones son poco frecuentes en pacientes de CPCP.[6]
Se han propuesto varios sistemas de estadificación para el cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP). Estos sistemas de estadificación son los siguientes:
No hay una definición que sea aceptada de forma general para este término. El CPCP con enfermedad en estadio limitado (EL) está confinado al hemitórax de origen, el mediastino o los ganglios supraclaviculares que se pueden enmarcar dentro de un puerto radioterapéutico tolerable.
Los pacientes con derrames pleurales, tumor pulmonar masivo y ganglios supraclaviculares contralaterales se incluyen o se excluyen de la enfermedad en EL según los diferentes grupos.
El CPCP con enfermedad en estadio diseminado (ED) se diseminó más allá de las áreas supraclaviculares y está demasiado diseminado para incluirse dentro de la definición de EL. Los pacientes con metástasis a distancia (M1) siempre se les considera con ED.[3,4]
El sistema TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) del American Joint Committee on Cancer (AJCC) define la enfermedad como cualquier T, excepto T3-T4, debido a nódulos pulmonares múltiples que no encajan en un campo de radiación tolerable, cualquier N, y M0.[1] Esto corresponde a los estadios TNM: l a lllB. La enfermedad extensiva es enfermedad TNM en estadio lV con metástasis a distancia (M1) que incluye derrames pleurales malignos.[3,4] Para obtener más información, consultar la sección Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer en Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas.
La International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) condujo un análisis de la estadificación clínica TNM para el CPCP utilizando la 6.a edición del sistema de estadificación para el cáncer de pulmón TNM del AJCC. La tasa de supervivencia de los pacientes con enfermedad en estadios clínicos l y ll es significativamente diferente a la supervivencia para los pacientes con enfermedad en estadio lll con compromiso de N2 o N3.[3] Los pacientes con derrames pleurales cuentan con un pronóstico intermedio entre la enfermedad en EL y la enfermedad en ED con metástasis hematógenas, y se clasificarán como portadores de enfermedad M1 (o ED). La aplicación del sistema TNM no cambia el tratamiento de los pacientes, sin embargo, los análisis indican que, en el contexto de ensayos clínicos de EL, una estadificación y estratificación TNM precisas quizás sea muy importante.[3]
Los procedimientos de la estadificación del CPCP son importantes para distinguir a los pacientes con enfermedad limitada al tórax de aquellos con metástasis a distancia. En el momento del diagnóstico inicial, cerca de dos tercios de los pacientes de CPCP presentan indicios clínicos de metástasis; la mayoría de los pacientes restantes tienen indicios clínicos de compromiso ganglionar extenso en el hilio, el mediastino y, algunas veces, en las regiones supraclaviculares.
Determinar el estadio del cáncer permite evaluar el pronóstico y determinar el tratamiento, en particular, cuando la radioterapia torácica o la escisión quirúrgica se añaden a la quimioterapia para pacientes con EL. Si se confirma la DE, se debe personalizar una evaluación ulterior de acuerdo con los signos y síntomas específicos del paciente. Los procedimientos de estadificación primaria incluyen los siguientes:
La función de la tomografía por emisión de positrones (TEP) aún está en estudio. El CPCP es ávido de flúor F 18-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) en el sitio primario y en los sitios metastásicos. La TEP se puede usar en la estadificación de los pacientes de CPCP en quienes sea posible añadir radioterapia torácica a la quimioterapia ya que la TEP quizás conduzca a que los pacientes se asignen a estadios más bajos o altos; o altere los campos de radiación debido a la identificación de sitios adicionales de metástasis ganglionares.
Evidencia (TEP con 18F-FDG):
La quimioterapia y la radioterapia han mostrado mejorar la supervivencia en los pacientes de cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP).
La quimioterapia mejora la supervivencia de los pacientes con enfermedad en estadio limitado (EL) o con enfermedad en estadio diseminado (ED), pero solo es curativa en pocos pacientes.[1,2] Debido a que los pacientes de CPCP tienden a presentar metástasis a distancia, las formas de tratamiento localizadas como la resección quirúrgica o la radioterapia, pocas veces producen una supervivencia a largo plazo.[3] La incorporación de regímenes quimioterapéuticos actuales en el programa de tratamiento prolonga la supervivencia multiplicando por 4 o 5 la mejoría de la mediana de supervivencia en comparación con pacientes a los que no se les administra tratamiento.
La combinación de derivados de platino y etopósido es el régimen quimioterapéutico estándar de mayor uso.[4-6][Nivel de evidencia A1] No se ha observado un beneficio uniforme en cuanto a la supervivencia como resultado de las combinaciones con derivados de platino en comparación con las combinaciones sin derivados de platino, el aumento de la intensidad de la dosis o la densidad de esta, o alterar la forma de administración (por ejemplo, administración secuencial o alterna) de varios fármacos quimioterapéuticos o de la quimioterapia de mantenimiento.[7-12][Nivel de evidencia A1]
El CPCP es sumamente sensible a la radioterapia torácica y mejora la supervivencia de pacientes con tumores en EL o ED.[13-16][Nivel de evidencia A1] La irradiación profiláctica craneal previene la recidiva del sistema nervioso central y puede mejorar la supervivencia a largo plazo de los pacientes con buen estado funcional que respondieron al tratamiento de quimiorradioterapia.[17-19][Nivel de evidencia A1] Este tipo de irradiación también ofrece paliación de la enfermedad metastásica sintomática.
En el Cuadro 1 se resumen las opciones de tratamiento para los pacientes de CPCP con EL, ED o recidivante.
| Estadio | Opciones de tratamiento |
|---|---|
| ED = enfermedad en estadio diseminado; EL = enfermedad en estadio limitado. | |
| EL | Quimioterapia y radioterapia |
| Tratamiento adyuvante después de quimiorradioterapia | |
| Quimioterapia combinada sola | |
| Cirugía seguida de quimioterapia o quimiorradioterapia | |
| Irradiación craneal profiláctica | |
| Ensayos clínicos que evalúan nuevos regímenes farmacológicos, resección quirúrgica del tumor primario o nuevos esquemas radioterapéuticos y técnicas (por ejemplo, momento oportuno, planificación tridimensional del tratamiento y fraccionamiento de la dosis) | |
| ED | Modulación de puntos de control inmunitario y quimioterapia combinada |
| Quimioterapia combinada | |
| Radioterapia | |
| Ensayos clínicos que evalúan nuevos regímenes farmacológicos, o dosis y esquemas farmacológicos alternativos | |
| Enfermedad recidivante | Quimioterapia |
| Inmunoterapia | |
| Modulación de puntos de control inmunitario | |
| Terapia paliativa | |
| Ensayos clínicos de fase I y II que evalúen nuevos fármacos | |
A pesar de los avances en el tratamiento, la mayoría de los pacientes de CPCP mueren a causa de sus tumores aún con el mejor tratamiento disponible. La mayoría de las mejoras en la supervivencia de los pacientes de CPCP se atribuyen a ensayos clínicos en los que se ha intentado perfeccionar el mejor tratamiento disponible y el más aceptable. Es sumamente deseable que los pacientes participen en dichos estudios.
Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de internet del NCI.
Las opciones de tratamiento para pacientes de cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) en estadio limitado son las siguientes:
El tratamiento de modalidad combinada con etopósido y cisplatino con radioterapia torácica (RTT) es el tratamiento que se usa más ampliamente en los pacientes de CPCP con enfermedad en estadio limitado (EL).
Evidencia (tratamiento de modalidad combinada):
Evidencia (tratamiento adyuvante después de quimiorradioterapia):
Esta opción de tratamiento nueva es la primera en más de 35 años para los pacientes de CPCP con EL.
Es posible que los pacientes con contraindicaciones para el uso de radioterapia reciban quimioterapia sola. Los pacientes que presentan al inicio el síndrome de la vena cava superior se tratan de inmediato con quimioterapia combinada, radioterapia o ambas, según la gravedad del cuadro clínico inicial.[23,24] Para obtener más información, consultar Síndromes cardiopulmonares.
Aún no se ha comprobado la función de la cirugía en el tratamiento de pacientes de CPCP. Hay informes provenientes de series de casos y estudios de población pequeños sobre los resultados favorables de la extirpación quirúrgica con quimioterapia adyuvante en una minoría de pacientes con EL y enfermedad muy limitada, que tienen tumores pequeños patológicamente confinados al pulmón de origen o al pulmón y los ganglios linfáticos hiliares ipsilaterales.[25-29][Nivel de evidencia C2] Los pacientes sometidos a cirugía y que luego reciben el diagnóstico de CPCP por lo general reciben quimioterapia adyuvante con radioterapia o sin esta. Los pacientes que reciben quimioterapia con radioterapia, no muestran mejoría de la supervivencia cuando se someten a cirugía.[29][Nivel de evidencia C2] Dada la ausencia de datos de ensayos aleatorizados, se deben tomar en cuenta los posibles beneficios y riesgos de la cirugía para el tratamiento individualizado de pacientes de CPCP.
Evidencia (función de la cirugía):
Es posible que los pacientes que han logrado una remisión completa reciban irradiación craneal profiláctica (ICP). Los pacientes cuyos cánceres se pueden controlar fuera del encéfalo cuentan con un 60 % de riesgo actual de presentar metástasis en el sistema nervioso central (SNC) entre 2 y 3 años después de empezar el tratamiento.[29,31,32] La mayoría de estos pacientes tienen enfermedad que presenta recaídas solo en el encéfalo y casi todos los que tienen recaídas en el SNC, mueren de metástasis craneales. La administración de ICP puede reducir en más del 50 % el riesgo de presentar metástasis en el SNC.[31]
Evidencia (función de la irradiación craneal profiláctica):
En estudios retrospectivos se observó que los sobrevivientes a largo plazo de CPCP (>2 años a partir del inicio del tratamiento) presentan una mayor incidencia de alteraciones en el SNC.[29,32,36-38] En estudios prospectivos se ha observado que los pacientes tratados con ICP no presentan una función neuropsicológica significativamente peor que los pacientes no tratados.[38] La mayoría de los pacientes de CPCP presentan anomalías neuropsicológicas antes de comenzar el ICP y no tienen ningún deterioro neurológico hasta 2 años después del comienzo del ICP.[38] Los pacientes tratados por CPCP continúan declinando en su función neuropsicológica luego de dos años a partir del inicio del tratamiento.[36-38] Se necesitan pruebas ulteriores en los pacientes más allá de los dos años a partir del inicio del tratamiento, antes de concluir que el ICP no contribuye al declive de la función intelectual.
Aún no está claro cuál es el enfoque terapéutico óptimo en los pacientes de mayor edad. En un análisis de población se observó que el aumento en la edad estuvo relacionado con una disminución del estado funcional y un aumento en la comorbilidad.[39] Los pacientes mayores tuvieron menos probabilidades de ser tratados con una combinación de quimiorradioterapia, una quimioterapia más intensiva o ICP. Los pacientes mayores también presentaron menos probabilidades de responder al tratamiento y tuvieron una supervivencia más precaria. No resulta del todo claro si estos hallazgos fueron el resultado de la edad y sus comorbilidades relacionadas o de un tratamiento subóptimo.
No se ha informado de algún ensayo de fase lll con pacientes mayores de CPCP con EL; sin embargo, se publicaron tres análisis secundarios de dos ensayos de grupos cooperativos en los que se evaluaron los resultados en pacientes de 70 años o más.[40-42] Los resultados en cuanto a la supervivencia en los pacientes de mayor edad fueron idénticos a las contrapartes más jóvenes en ambos ensayos. Los pacientes mayores presentaron más efectos tóxicos, en particular, de tipo hematológico en comparación con los más jóvenes. Hubo un aumento significativo de la mortalidad relacionada con el tratamiento en el ensayo EST-3588 en el que se comparó etopósido y cisplatino con radioterapia 1 o 2 veces al día (1 % en los pacientes <70 años de edad vs. el 10 % en los pacientes de ≥70 años de edad; P = 0,01).[41] Debido a que los pacientes de mayor edad que se inscribieron en estos ensayos en fase lll podrían no ser representativos del CPCP con EL en los pacientes de la población general, se debe tener cuidado al extrapolar estos resultados a la población general de pacientes mayores.
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Las opciones de tratamiento para pacientes de cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) con enfermedad en estadio diseminado (ED) son las siguientes:
En estudios se ha evaluado la función de los inhibidores de puntos de control inmunitario (inhibidores de muerte celular programada-1 [PD-1] o del ligando 1 de muerte celular programada [PD-L1]) para el tratamiento de primera línea de pacientes de CPCP en estadio diseminado (ED). Atezolizumab y durvalumab, 2 inhibidores de PD-L1, prolongaron la supervivencia general (SG) cuando se combinaron con platino y etopósido, en comparación con el mismo régimen de quimioterapia combinada solo. Para obtener más información, consultar la sección Quimioterapia combinada. El tratamiento con un inhibidor de PD-1, pembrolizumab, en combinación con quimioterapia, no alcanzó significación estadística para el criterio de valoración preespecificado de SG en el ensayo de fase III KEYNOTE-604 (NCT03066778).[1][Nivel de evidencia B1]
Evidencia (modulación de puntos de control inmunitario y quimioterapia combinada):
La quimioterapia para pacientes de CPCP con enfermedad en ED por lo general se administra combinando dos fármacos, un derivado de platino y etopósido en dosis vinculadas con efectos tóxicos por lo menos moderados (como en el CPCP con enfermedad en estadio limitado [EL]).[4] El cisplatino se relaciona con efectos tóxicos importantes y requiere hidratación, que puede ser problemático para los pacientes con enfermedad cardiovascular. El carboplatino actúa en el CPCP y se dosifica de acuerdo con el funcionamiento renal y presenta menos efectos tóxicos no hematológicos.
Otros regímenes parecen producir resultados similares en cuanto a la supervivencia, pero no se han estudiado de manera extensa o no se usan tanto.
| Tratamiento estándar | Etopósido + cisplatino |
| Etopósido + carboplatino | |
| Otros regímenes | Cisplatino + irinotecán |
| Ifosfamida + cisplatino + etopósido | |
| Ciclofosfamida + doxorrubicina + etopósido | |
| Ciclofosfamida + doxorrubicina + etopósido + vincristina | |
| Ciclofosfamida + etopósido + vincristina | |
| Ciclofosfamida + doxorrubicina + vincristina |
Las dosis y regímenes que se usan en los programas actuales rinden tasas de respuesta general que oscilan entre el 50 % y el 80 %, y tasas de respuesta completa entre el 0 % y el 30 % en pacientes con CPCP en ED.[5,6][Nivel de evidencia A1]
Las metástasis intracraneales de los carcinomas de células pequeñas podrían responder a la quimioterapia tan rápidamente como las metástasis en otros órganos.[7,8]
Evidencia (regímenes estándar):
Evidencia (otros regímenes de quimioterapia combinada):
Evidencia (duración del tratamiento):
Evidencia (intensificación de la dosis):
Más pacientes de CPCP con ED presentan una mayor alteración del estado funcional en el momento del diagnóstico que los pacientes con EL. Dichos pacientes tienen un pronóstico precario y su tolerabilidad a la quimioterapia intensiva o al tratamiento combinado es precaria. Para estos pacientes se han formulado regímenes de monoterapia intravenosa, oral y de dosis bajas quincenales.[33,38-44]
En estudios aleatorizados prospectivos se ha observado que los pacientes con un pronóstico precario que reciben regímenes convencionales, viven más tiempo que quienes reciben regímenes de monoterapia en dosis bajas o cursos cortos de tratamiento. En un estudio en el que se comparó la quimioterapia cada 3 semanas con administración del tratamiento según lo requerido para el control de los síntomas, se observó una mejoría en la CV de los pacientes que recibieron tratamiento regular.[41][Nivel de evidencia B1]
En otros estudios se han probado regímenes de uno o dos fármacos. En un estudio llevado a cabo por el Medical Research Council se observó eficacia similar en un régimen de etopósido con vincristina y un régimen de cuatro fármacos.[42] El último régimen se relacionó con un mayor riesgo de efectos tóxicos y defunción temprana pero fue superior en cuanto a la paliación de los síntomas y el malestar psicológico.[42][Nivel de evidencia A3] En los estudios que compararon un tratamiento oral conveniente de monoterapia con etopósido oral versus un tratamiento combinado, se observó que la tasa de respuesta general y la SG fueron significativamente peores en el grupo de etopósido oral.[38,43][Nivel de evidencia A1]
En un análisis de subgrupos por edad de ensayos de fases II y III de pacientes con CPCP, se observó que la mielodepresión y la cardiotoxicidad de la doxorrubicina resultaron de mayor gravedad en los pacientes de más edad que en los más jóvenes y que la mortalidad relacionada con el tratamiento tiende a ser mayor en los pacientes de más edad.[44] Cerca del 80 % de los pacientes de más edad, sin embargo, recibieron un tratamiento óptimo, y su supervivencia fue comparable a la de los pacientes más jóvenes. Es posible que los regímenes quimioterapéuticos estándar para la población general se utilicen en los pacientes de mayor edad en buen estado general (es decir, estado funcional de 0–1, funcionamiento orgánico normal y ausencia de comorbilidades). No hay evidencia de una diferencia en la tasa de respuesta, la supervivencia sin enfermedad (SSE), o la SG en los pacientes de mayor edad en comparación con los pacientes más jóvenes.
La radioterapia dirigida a los sitios con enfermedad metastásica con pocas posibilidades de aliviarse de forma inmediata con quimioterapia, sobre todo las metástasis encefálicas, epidurales y óseas, es una opción de tratamiento estándar para pacientes de CPCP con ED. Las metástasis encefálicas se tratan con radioterapia dirigida a todo el encéfalo.
La radioterapia torácica se administra algunas veces para el síndrome de vena cava superior, pero la quimioterapia sola, donde la radiación se reserva para aquellos pacientes que no responden, resulta apropiada como tratamiento inicial. Para obtener más información, consultar Síndromes cardiopulmonares.
Es posible administrar radioterapia torácica a los pacientes con CPCP en ED tratados con quimioterapia que lograron una respuesta.
Evidencia (radioterapia torácica):
La administración de irradiación craneal profiláctica (ICP) se puede considerar para los pacientes con ED tratados con quimioterapia que lograron una respuesta.
Evidencia (ICP):
La quimioterapia combinada y la radioterapia torácica no parecen mejorar la supervivencia en comparación con la quimioterapia sola en pacientes de CPCP con ED.
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Las opciones de tratamiento para pacientes de cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) recidivante son las siguientes:
En el momento de la recidiva, muchos pacientes de CPCP están potencialmente aptos para un tratamiento ulterior.
En pacientes con CPCP recidivante, la modulación de puntos de control inmunitario y anticuerpos anti-ligando de muerte programada 1 (anti–PD-L1) quizás conduzcan a respuestas duraderas, ya sea como fármacos únicos o combinados con el antígeno 4 del linfocito T citotóxico (anti–CTLA-4). Los efectos de estos abordajes en la supervivencia a largo plazo se están evaluando en ensayos aleatorizados.
Aunque la quimioterapia de segunda línea logra una remisión tumoral, esta respuesta suele ser breve. La mediana de supervivencia muy raras veces pasa de 12 meses y por lo general es de menos de 6 meses luego del tratamiento de segunda línea.[1] La respuesta a la quimioterapia de primera línea predice las respuestas subsiguientes a la terapia de segunda línea.
Como en otros tumores quimiosensibles (por ejemplo, el linfoma de Hodgkin y el cáncer epitelial del ovario), se han descrito dos categorías principales de pacientes que reciben quimioterapia de segunda línea: sensibles y resistentes a la quimioterapia. Los pacientes sensibles presentaron una respuesta ante la quimioterapia primera línea que duró más de 90 días después de terminar el tratamiento. Estos pacientes tienen los mayores beneficios de la quimioterapia de segunda línea. Los pacientes con enfermedad sensible responden al mismo régimen inicial de quimioterapia en cerca del 50 % de los casos; sin embargo, los efectos tóxicos secundarios podrían persistir.[2] Los pacientes resistentes no respondieron a la quimioterapia de primera línea o respondieron inicialmente, pero tuvieron una recaída dentro de los 90 días a partir de la terminación del tratamiento primario.[3] Los resultados de estudios en fase ll con fármacos como topotecán, irinotecán y gemcitabina indican que las tasas de respuesta a los fármacos varían dependiendo de si los pacientes presentan enfermedad sensible, resistente o refractaria.[4-8][Nivel de evidencia C2]
El topotecán es una quimioterapia estándar para el CPCP recidivante.[9,10] La lurbinectedina, un inhibidor selectivo de la transcripción oncogénica, es otra opción.[11] Los pacientes con enfermedad sensible podrían lograr una respuesta ante varios fármacos como el topotecán, el irinotecán, los taxanos, la vinorelbina, el paclitaxel o la gemcitabina.[4-8,12-14][Nivel de evidencia C2] Las tasas de respuesta a fármacos combinados son por lo general más altas que a los fármacos solos;[15,16] en un estudio de fase III se notificó una mejora en la supervivencia de pacientes con enfermedad sensible al tratamiento con cisplatino, etopósido e irinotecán. Sin embargo, se han observado tasas altas de toxicidad.[17]
Evidencia (topotecán y otros fármacos quimioterapéuticos):
Evidencia (lurbinectedina):
Evidencia (otros fármacos quimioterapéuticos):
El tarlatamab es un fármaco inmunoterapéutico BiTE dirigido al ligando tipo delta 3 (DLL3) y a CD3. La tecnología BiTE es una plataforma de inmunooncología dirigida que fue diseñada para conectar las células T del paciente con cualquier antígeno específico de un tumor, lo que activa el potencial citotóxico de las células T con el fin de eliminar el cáncer detectable.
Evidencia (tarlatamab):
En los ensayos de fase temprana Ib y II, se observaron tasas de respuesta objetiva del 10 % al 33 % con el tratamiento con nivolumab o pembrolizumab en pacientes que presentaron progresión de la enfermedad después de una o más líneas de quimioterapia, lo que derivó en una aprobación acelerada por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. Sin embargo, se decidió retirar del mercado ambos fármacos de forma voluntaria después de que en ensayos posteriores no se confirmara el beneficio.[19,20]
Los pacientes con recidivas del sistema nervioso central (SNC) con frecuencia pueden paliar los síntomas con quimioterapia adicional o radioterapia. En un análisis retrospectivo se observó que en un 43 % de los pacientes se presentó respuesta de la enfermedad cuando recibieron quimioterapia adicional al momento de la recidiva del SNC.[21] La mayoría de los pacientes tratados con radioterapia obtienen respuestas objetivas y mejorías luego de la radioterapia.[22]
Algunos pacientes con lesiones endobronquiales obstructivas intrínsecas o compresión extrínseca a causa de un tumor, lograron una paliación exitosa con terapia láser endobronquial (solo para las lesiones endobronquiales) o braquiterapia.[23] Se puede insertar de manera segura una prótesis de metal expandible con anestesia local por vía de un broncoscopio, lo que resulta en una mejoría de los síntomas y el funcionamiento pulmonar en pacientes con obstrucción maligna de las vías respiratorias.[24]
Los pacientes con tumores intratorácicos progresivos que fracasan ante la quimioterapia inicial pueden lograr respuestas tumorales significativas, paliación de los síntomas y un control local a corto plazo mediante el uso de radioterapia de haz externo. Solo en casos muy infrecuentes, sin embargo, presentarán supervivencia a largo plazo después de recibir radioterapia de último recurso.[25]
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Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.
Aspectos generales de las opciones de tratamiento para el cáncer de pulmón de células pequeñas
Se revisó el Cuadro 1, Opciones de tratamiento para pacientes de cáncer de pulmón de células pequeñas, para incluir el tratamiento adyuvante después de quimiorradioterapia como una opción para pacientes de CPCP con estadio limitado.
Tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio limitado
Se añadió Tratamiento adyuvante después de quimiorradioterapia como una subsección nueva.
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Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre el tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.
El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa este resumen de manera periódica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de política del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:
Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.
Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas son:
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responderán consultas de manera individual.
Algunas de las referencias bibliográficas de este resumen se acompañan del nivel de evidencia. El propósito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para asignar los niveles de evidencia científica.
PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el uso del texto de los documentos del PDQ; sin embargo, no se podrá identificar como un resumen de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que el resumen se reproduzca en su totalidad y se actualice de manera periódica. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el resumen del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del resumen]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/pulmon/pro/tratamiento-pulmon-celulas-pequenas-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
Las imágenes en este resumen se reproducen con autorización del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los resúmenes del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este resumen o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.
Según la solidez de la evidencia, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar para justificar decisiones sobre reembolsos de seguros. Para obtener más información sobre la cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer en Cancer.gov/espanol.
Para obtener más información sobre las opciones para comunicarse con el NCI, incluso la dirección de correo electrónico, el número telefónico o el chat, consultar la página del Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer.