Los sarcomas uterinos comprenden menos del 1 % de las neoplasias malignas ginecológicas y del 2 al 5 % de todas las neoplasias malignas uterinas.[1] Estos tumores surgen sobre todo de los siguientes tres tipos de tejido:
Estas tres entidades diferentes con frecuencia se agrupan bajo los sarcomas uterinos; sin embargo, cada tipo de tumor se estudia en ensayos clínicos separados en la actualidad.
Los carcinosarcomas (la designación preferida de la Organización Mundial de la Salud [OMS]) también se conocen como sarcomas mesodérmicos mixtos o tumores de Müller. Los siguientes puntos resultan polémicos:
Los componentes estromales de los carcinosarcomas se caracterizan más aún de acuerdo con el contenido de elementos homólogos (como tejido mesenquimatoso maligno que se considera como posiblemente nativo del útero) o elementos heterogéneos (como el músculo estriado, cartílago, o hueso que son extraños al útero). Los carcinosarcomas resultan paralelos al cáncer de endometrio en lo que respecta a su predominio posmenopáusico y en otras de sus características epidemiológicas; con mayor frecuencia, el tratamiento de los carcinosarcomas se está tornando similar al enfoque de modalidad combinada para los adenocarcinomas del endometrio.
Otras formas poco comunes de sarcomas uterinos también caen bajo la clasificación de la OMS de tumores mesenquimatosos y mixtos del útero. Estos incluyen los siguientes:[2,3]
Para obtener más información, consultar Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil.
El único factor etiológico documentado en el 10 % al 25 % de estas neoplasias malignas es el antecedente de radioterapia pélvica, que solía administrarse para las hemorragias uterinas benignas que comenzaron entre 5 y 25 años antes. El aumento de los sarcomas uterinos ha estado relacionado con el uso de tamoxifeno para el tratamiento del cáncer de mama. Posteriormente, los aumentos también se observaron con la administración de tamoxifeno para prevenir el cáncer de mama en mujeres con un aumento en el riesgo de este tipo de cáncer, que posiblemente sea consecuencia de los efectos estrogénicos del tamoxifeno en el útero. Debido a este aumento, las pacientes que reciben tamoxifeno deben hacerse exámenes pélvicos de seguimiento y someterse a una biopsia de endometrio si presentan cualquier hemorragia uterina anormal.[4-6]
El pronóstico de las mujeres con sarcoma uterino depende en primer lugar del grado de la enfermedad en el momento del diagnóstico.[7] En las mujeres con carcinosarcomas, dentro de los predictores significativos de enfermedad metastásica al momento de la cirugía inicial se incluyen los siguientes:[7]
Los factores anteriores, junto con los siguientes, se correlacionan con intervalos sin progresión.[7]
Los factores que no tienen relación con la presencia o ausencia de metástasis durante la exploración quirúrgica incluyen los siguientes:
En un estudio, las mujeres con un componente sarcomatoso bien diferenciado o carcinosarcomas tuvieron intervalos sin progresión significativamente más prolongados que aquellas con sarcomas que oscilaban entre moderados y precariamente diferenciados, tanto para los tipos homólogos como para los heterógenos. La tasa de recidiva fue del 44 % para los tumores homólogos y del 63 % para los tumores heterógenos. El tipo de sarcoma heterógeno no tuvo ningún efecto en el intervalo sin progresión.
En las mujeres con leiomiosarcomas, algunos investigadores consideran el tamaño del tumor como el factor pronóstico más importante; las mujeres con tumores mayores de 5,0 cm en su mayor diámetro, cuentan con un diagnóstico precario.[8] Sin embargo, en un estudio del Gynecologic Oncology Group el índice mitótico fue el único factor que estuvo significativamente relacionado con un intervalo sin progresión.[7] Los leiomiosarcomas apareados con cualquier otro factor pronóstico conocido, a veces, crecen más rápido que sus contrapartes los carcinosarcomas.[9] La tasa de supervivencia a 5 años en las mujeres con enfermedad en estadio I, que está confinada al cuerpo, es de alrededor del 50 % versus el 0 % al 20 % para los estadios restantes.
La cirugía sola puede ser curativa si la neoplasia maligna está contenida dentro del útero. El valor de la radioterapia pélvica no ha sido establecido. Los estudios actuales constan en su mayoría de ensayos quimioterapéuticos de fase II para las pacientes con enfermedad avanzada. En un ensayo aleatorizado, no se estableció la eficacia de la quimioterapia adyuvante después de la resección completa en pacientes con enfermedad en estadio I o II.[10] No obstante, otros ensayos no aleatorizados han notificado mejoría en la supervivencia después de quimioterapia adyuvante con radioterapia o sin esta.[11-13]
Los tipos histológicos más comunes de sarcomas uterinos son los siguientes:
En la clasificación de neoplasias uterinas de la International Society of Gynecologic Pathologists y la Organización Mundial de la Salud se emplea el término carcinosarcomas para todas las neoplasias uterinas primarias que contienen elementos malignos de apariencia epitelial y estromal en el microscopio óptico, con independencia de la presencia de elementos heterógenos malignos.[1]
La Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstrétique (FIGO) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC) designaron la estadificación para definir el sarcoma uterino; el sistema FIGO es el que se usa con mayor frecuencia.[1,2]
El sistema de estadificación FIGO tiene dos categorías, una para el leiomiosarcoma y el sarcoma de estroma endometrial, y otra para el adenosarcoma. El carcinosarcoma se estadifica según las definiciones designadas para el carcinoma de endometrio. Para obtener más información, consultar Tratamiento del cáncer de endometrio.[1]
| Estadio | Definición |
|---|---|
| FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique. | |
| aAdaptación de la Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique.[1] | |
| I | Tumor limitado al útero. |
| –IA | Tumor ≤5 cm. |
| –IB | Tumor >5 cm. |
| II | Tumor que se extiende fuera del útero, dentro de la pelvis. |
| –IIA | Compromiso anexial. |
| –IIB | Compromiso de otros tejidos de la pelvis. |
| III | Tumor que invade tejidos abdominales (no solo que protruye hacia el abdomen). |
| –IIIA | Invasión de un sitio. |
| –IIIB | Invasión de más de un sitio. |
| –IIIC | Metástasis en la pelvis o en los ganglios linfáticos paraaórticos. |
| IV | |
| –IVA | Tumor que invade la vejiga o el recto. |
| –IVB | Metástasis a distancia. |
| Estadio | Definición |
|---|---|
| FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique. | |
| aAdaptación de la Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique.[1] | |
| I | Tumor limitado al útero. |
| –IA | Tumor limitado al endometrio o el endocérvix sin invasión miometrial. |
| –IB | Invasión de la mitad o menos del miometrio. |
| –IC | Invasión de más de la mitad del miometrio. |
| II | Tumor que se extiende a la pelvis. |
| –IIA | Compromiso anexial. |
| –IIB | Tumor que se extiende al tejido pélvico extrauterino. |
| III | Tumor que invade tejidos abdominales (no solo que protruye hacia el abdomen). |
| –IIIA | Invasión de un sitio. |
| –IIIB | Invasión de más de un sitio. |
| –IIIC | Metástasis en la pelvis o en los ganglios linfáticos paraaórticos. |
| IV | |
| –IVA | Tumor que invade la vejiga o el recto. |
| –IVB | Metástasis a distancia. |
Con frecuencia, la cirugía es la manera de establecer el diagnóstico y es el tratamiento primario en todas las pacientes con sarcoma uterino. Si ya se conoce el diagnóstico, la extensión de la cirugía se planea de acuerdo al estadio del tumor. Por lo general, una histerectomía se lleva a cabo cuando hay sospecha de una neoplasia maligna uterina, excepto en los casos raros en que la conservación del útero en una mujer joven se considera inocua para el tipo de cáncer (por ejemplo, un leiomiosarcoma de grado bajo totalmente confinado en una mujer que desea continuar siendo fértil). Las pacientes médicamente idóneas con el diagnóstico preoperatorio de sarcoma uterino se consideran candidatas para una histerectomía abdominal, salpingooforectomía bilateral y linfadenectomía selectiva pélvico y periaórtica. Los lavados citológicos se obtienen de la pelvis y el abdomen. Se realizan exámenes minuciosos del diafragma, el epiplón y la región superior del abdomen.
No hay evidencia sólida de un estudio prospectivo que indique que la quimioterapia adyuvante o la radioterapia sean beneficiosas para las pacientes con sarcoma uterino.[1] En un estudio del Gynecologic Oncology Group (GOG) el uso de la doxorrubicina adyuvante no alteró la tasa de supervivencia de las pacientes con sarcomas uterinos resecados en estadio I o II; sin embargo, es difícil interpretar estos resultados debido a que en este estudio participaron algunas pacientes que recibieron radiación y tres tipos de sarcoma uterino con respuestas variables a la doxorrubicina.[1][Nivel de evidencia A1] Sin embargo, debido a que el riesgo de recidiva es alto inclusive con presentaciones localizadas, muchos médicos han considerado el uso de quimioterapia adyuvante o radioterapia.[2] En otro estudio del COG (GOG-0150 [NCT00002546]) se abordó la radioterapia en comparación con la quimioterapia adyuvante.[3]
Las opciones de tratamiento para el sarcoma uterino en estadio I son las siguientes:
En un estudio no aleatorizado del Gynecologic Oncology Group se evaluó el efecto de la radioterapia pélvica en pacientes con carcinosarcomas en estadios I y II. Las pacientes que recibieron radioterapia pélvica, presentaron una reducción significativa de recidivas tumorales dentro del campo de radiación pero no presentaron ningún cambio en la supervivencia.[1] En un estudio no aleatorizado extenso se observó mejoría en la supervivencia y una tasa de fracaso local inferior entre las pacientes con tumores müllerianos mixtos después de radioterapia postoperatoria externa e intracavitaria.[2] En un estudio no aleatorizado que incluyó en su mayoría pacientes con carcinosarcomas se observó que la quimioterapia adyuvante con cisplatino y doxorrubicina benefició a las pacientes.[3]
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Las opciones de tratamiento para el sarcoma uterino en estadio II son las siguientes:
En un estudio no aleatorizado del Gynecologic Oncology Group se evaluó el efecto de la radioterapia pélvica en pacientes con carcinosarcomas en estadios I y II. Las pacientes que recibieron radioterapia pélvica, presentaron una reducción significativa de recidivas tumorales dentro del campo de radiación pero no presentaron ningún cambio en la supervivencia.[1] En un estudio no aleatorizado que incluyó en su mayoría pacientes con carcinosarcomas se observó que la quimioterapia adyuvante con cisplatino y doxorrubicina benefició a las pacientes.[2]
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Las opciones de tratamiento para el sarcoma uterino en estadio III son las siguientes:
Los carcinosarcomas (la designación preferida de la Organización Mundial de la Salud) también se conocen como sarcomas mesodérmicos mixtos o tumores de Müller. Los siguientes puntos resultan polémicos:
Los componentes estromales de los carcinosarcomas se caracterizan más aún de acuerdo con el contenido de elementos homólogos (como tejido mesenquimatoso maligno que se considera como posiblemente nativo del útero) o elementos heterogéneos (como el músculo estriado, cartílago, o hueso que son extraños al útero). Los carcinosarcomas resultan paralelos al cáncer de endometrio en lo que respecta a su predominio posmenopáusico y en otras de sus características epidemiológicas; con mayor frecuencia, el tratamiento de los carcinosarcomas se está tornando similar al enfoque de modalidad combinada para los adenocarcinomas del endometrio.
En estudios de fase II sobre la quimioterapia dirigidos por el Gynecologic Oncology Group se documentó cierta actividad antitumoral del cisplatino, la doxorrubicina y la ifosfamida.[1,2] En estos estudios también se documentaron diferencias en las respuestas, lo que ha determinado que se separen los ensayos para pacientes con carcinosarcomas y con leiomiosarcomas. En pacientes previamente no tratadas con quimioterapia, la ifosfamida tuvo una tasa de respuesta del 32,2 % en pacientes con carcinosarcomas [3] y una tasa de respuesta parcial del 17,2 % en las pacientes con leiomiosarcomas.[2]
El ensayo GOG-108 fue un ensayo aleatorizado en el que se examinó el uso de ifosfamida con cisplatino o sin este, como terapia de primera línea en pacientes con carcinosarcomas medibles avanzados o recidivantes. Los pacientes en el grupo de combinación presentaron una tasa de respuesta más alta (54 vs. 34 %) y una supervivencia sin progresión (SSP) más prolongada (6 meses vs. 4 meses). Sin embargo, las pacientes no presentaron mejoría significativa en la supervivencia (9 meses vs. 8 meses).[4][Nivel de evidencia A1] Un estudio de seguimiento del GOG (GOG-0161 [NCT00003128]) utilizó un régimen de ifosfamida de 3 días (en lugar del régimen más tóxico de 5 días que precedió al estudio) solo o en combinación con paclitaxel (con filgrastim comenzando el cuarto día).[5] La combinación resultó superior en las tasas de respuesta (45 vs. 29 %), SSP (8,4 meses vs. 5,8 meses), y supervivencia general (13,5 meses y 8,4 meses). El cociente de riesgos instantáneos para la defunción favoreció la combinación (0,69; intervalo de confianza 95 %, 0,49–0,97).[5][Nivel de evidencia A1] En este estudio, el 52 % de 179 pacientes evaluables tuvieron enfermedad recidivante, el 18 % tuvieron enfermedad en estadio III, y el 30 % tuvieron enfermedad en estadio IV. Además, se presentaron desequilibrios en los sitios de enfermedad y en el uso de radioterapia previa, y 30 pacientes se excluyeron debido a un informe patológico errado.
No se ha establecido aún la función de la quimioterapia como adyuvante de la cirugía.
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
En la actualidad, no hay una terapia estándar para pacientes con enfermedad en estadio IV. Estas pacientes deben ingresar en un ensayo clínico en curso.
Los carcinosarcomas (la designación preferida de la Organización Mundial de la Salud) también se conocen como sarcomas mesodérmicos mixtos o tumores de Müller. Los siguientes puntos resultan polémicos:
Los componentes estromales de los carcinosarcomas se caracterizan más aún de acuerdo con el contenido de elementos homólogos (como tejido mesenquimatosos maligno que se considera como posiblemente nativo del útero) o elementos heterogéneos (como el músculo estriado, cartílago, o hueso que son extraños al útero). Los carcinosarcomas resultan paralelos al cáncer de endometrio en lo que respecta a su predominio posmenopáusico y en otras de sus características epidemiológicas; con mayor frecuencia, el tratamiento de los carcinosarcomas se está tornando similar al enfoque de modalidad combinada para los adenocarcinomas del endometrio.
En estudios de fase II sobre la quimioterapia dirigidos por el Gynecologic Oncology Group se documentó cierta actividad antitumoral del cisplatino, la doxorrubicina y la ifosfamida.[1,2] En estos estudios también se documentaron diferencias en las respuestas, lo que ha determinado que se separen los ensayos para pacientes con carcinosarcomas y con leiomiosarcomas. En pacientes no tratadas con quimioterapia previamente, la ifosfamida tuvo una tasa de respuesta del 32,2 % en pacientes con carcinosarcomas,[2] y las pacientes con sarcoma endometrial de células del estroma tuvieron una tasa de respuesta del 33 % [3] y las pacientes con leiomiosarcoma un 17,2 % de respuesta parcial.[4] La doxorrubicina en combinación con la dacarbazina o la ciclofosfamida no es más activa que la doxorrubicina sola en la enfermedad avanzada.[5,6] El cisplatino tiene actividad como terapia de primera línea y actividad mínima como terapia de segunda línea en las pacientes con carcinomas, pero el cisplatino es inactivo como terapia de primera o segunda línea en las pacientes con leiomiosarcomas.[1,7]
El ensayo GOG-108 fue un esayo aleatorizado en el que se examinó el uso de ifosfamida con cisplatino o sin este, como terapia de primera línea en pacientes con carcinosarcomas medibles avanzados o recidivantes. Los pacientes en el grupo de combinación presentaron una tasa de respuesta más alta (54 vs. 34 %) y una supervivencia sin progresión (SSP) más prolongada (6 meses vs. 4 meses). Sin embargo, las pacientes presentaron mejoría significativa en la supervivencia (9 meses vs. 8 meses).[8][Nivel de evidencia A1] Un estudio de seguimiento del GOG (GOG-0161 [NCT00003128]) utilizó un régimen de ifosfamida de 3 días (en lugar del régimen más tóxico de 5 días que precedió al estudio) solo o en combinación con paclitaxel (con filgrastim comenzando el cuarto día).[9] La combinación resultó superior en las tasas de respuesta (45 vs. 29 %), SSP (8,4 meses vs. 5,8 meses), y supervivencia general (13,5 meses vs. 8,4 meses). El cociente de riesgos instantáneos para la defunción favoreció la combinación (0,69; intervalo de confianza 95 %, 0,49–0,97).[9][Nivel de evidencia A1] En este estudio, el 52 % de 179 pacientes evaluables tuvieron enfermedad recidivante, el 18 % tuvieron enfermedad en estadio III, y el 30 % tuvieron enfermedad en estadio IV. Además, se presentaron desequilibrios en los sitios de enfermedad y en el uso de radioterapia previa, y 30 pacientes se excluyeron debido a un informe patológico errado.
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
En la actualidad, no hay una terapia estándar para pacientes con enfermedad recidivante. Estas pacientes deben ingresar en un ensayo clínico en curso.
En estudios de fase II sobre la quimioterapia dirigidos por el Gynecologic Oncology Group se documentó cierta actividad antitumoral del cisplatino, la doxorrubicina y la ifosfamida.[1,2] EEn estos estudios también se documentaron diferencias en las respuestas, lo que ha determinado que se separen los ensayos para pacientes con carcinosarcomas y con leiomiosarcomas. En pacientes no tratadas con quimioterapia previamente, la ifosfamida tuvo una tasa de respuesta del 32,2 % en pacientes con carcinosarcomas,[2] y las pacientes con sarcoma endometrial de células del estroma tuvieron una tasa de respuesta del 33 % [3] y las pacientes con leiomiosarcoma un 17,2 % de respuesta parcial.[4] La doxorrubicina en combinación con la dacarbazina o la ciclofosfamida no es más activa que la doxorrubicina sola en la enfermedad avanzada.[5,6] El cisplatino tiene actividad como terapia de primera línea y actividad mínima como terapia de segunda línea en las pacientes con carcinomas, pero el cisplatino es inactivo como terapia de primera o segunda línea en las pacientes con leiomiosarcomas.[1,7] Un régimen de gemcitabina junto con docetaxel tuvo una tasa de respuesta de 53 % en las pacientes con leiomiosarcoma no resecable y está bajo estudio adicional.[8]
El ensayo GOG-108 fue un esayo aleatorizado en el que se examinó el uso de ifosfamida con cisplatino o sin este, como terapia de primera línea en pacientes con carcinosarcomas medibles avanzados o recidivantes. Los pacientes en el grupo de combinación presentaron una tasa de respuesta más alta (54 vs. 34 %) y una supervivencia sin progresión (SSP) más prolongada (6 meses vs. 4 meses). Sin embargo, las pacientes presentaron mejoría significativa en la supervivencia (9 meses vs. 8 meses). [9][Nivel de evidencia A1] Un estudio de seguimiento del GOG (GOG-0161 [NCT00003128]) utilizó un régimen de ifosfamida de 3 días (en lugar del régimen más tóxico de 5 días que precedió al estudio) solo o en combinación con paclitaxel (con filgrastim comenzando el cuarto día).[10] La combinación resultó superior en las tasas de respuesta (45 vs. 29 %), SSP (8,4 meses vs. 5,8 meses), y supervivencia general (13,5 meses vs. 8,4 meses). El cociente de riesgos instantáneos para la defunción favoreció la combinación (0,69; intervalo de confianza 95 %, 0,49–0,97).[10][Nivel de evidencia A1] En este estudio, el 52 % de 179 pacientes evaluables tuvieron enfermedad recidivante, el 18 % tuvieron enfermedad en estadio III, y el 30 % tuvieron enfermedad en estadio IV. Además, se presentaron desequilibrios en los sitios de enfermedad y en el uso de radioterapia previa, y 30 pacientes se excluyeron debido a un informe patológico errado.
Para las pacientes con carcinosarcoma que tienen recidiva localizada en la pelvis confirmada por tomografía axial computarizada, la radioterapia puede ser un método eficaz para la atención paliativa. Los ensayos clínicos en fases I y II son apropiados para las pacientes que recaen con metástasis a distancia y que no responden a los ensayos clínicos de fase II de primera línea. La terapia hormonal de dosis elevadas de progesterona es posible que sea beneficiosa en las pacientes con sarcoma estromal de grado bajo.[11]
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