El cáncer de hipofaringe es poco común; en los Estados Unidos se diagnostican alrededor de 2500 casos nuevos cada año.[1] La incidencia máxima de este cáncer se presenta en mujeres y hombres entre los 50 y 60 años.[2] El consumo excesivo de bebidas alcohólicas y tabaco son los factores de riesgo principales para el cáncer de hipofaringe.[3,4] En los Estados Unidos, el cáncer de hipofaringe es más común en los hombres que en las mujeres.[5] En Europa y Asia, se ha encontrado una incidencia alta de cánceres de faringe, sobre todo de cáncer de orofaringe y de hipofaringe en la población masculina de Francia (condados de Bas-Rhin y Herault), Suiza (sección de Vaud), España (región del País Vasco), Eslovaquia, Eslovenia e India (ciudades de Bombay y Madrás).[6] Este cáncer es muy poco frecuente en niños.[7]
El cáncer de hipofaringe superior se relaciona más con el consumo excesivo de bebidas alcohólicas y tabaco, mientras que el cáncer de hipofaringe inferior o poscricoideo se relaciona más con deficiencias nutricionales.[1,8] A pesar de que en algunos informes previos del norte de Europa, en particular de Suecia, se indicó una relación entre el síndrome de Plummer-Vinson, que se caracteriza por anemia ferropénica y cambios epiteliales de las vías aerodigestivas, así como otras deficiencias de orden nutricional en las mujeres, es más probable que los casos actuales de cáncer de hipofaringe se relacionen con el consumo excesivo de bebidas alcohólicas y tabaco, y no con enfermedades por deficiencias nutricionales.[2,9-11]
Desde el punto de vista anatómico, la hipofaringe se extiende desde el nivel del hueso hioides (arriba) hasta el nivel del borde inferior del cartílago cricoides (abajo). La hipofaringe se compone de las siguientes tres partes (no incluye la laringe):
El drenaje linfático de la faringe llega a los ganglios yugulodisgástricos, yugulomohioideos, cervicales profundos superiores y medios, y retrofaríngeos. En los Estados Unidos y Canadá, entre 65 y 85 % de los carcinomas de hipofaringe afectan los senos piriformes, entre 10 y 20 % afectan la pared posterior de la faringe, y entre 5 y 15 % afectan el área poscricoidea.[12] Los carcinomas de seno piriforme y los carcinomas poscricoideos por lo general son placas aplanadas con bordes elevados y ulceración superficial. Por el contrario, los tumores de pared hipofaríngea posterior tienden a ser exofíticos y a menudo son grandes en el momento del cuadro clínico inicial (es decir, 80 % >5 cm).[13] Los carcinomas de hipofaringe tienden a diseminarse dentro de la mucosa, por debajo del epitelio intacto, y también son propensos a presentar metástasis discontinuas que resurgen en varios lugares distantes del sitio primario.[1,13] Debido a lo anterior y a la extensa red linfática en esa región, es una excepción encontrar un tumor de hipofaringe localizado.[1]
Casi todos los cánceres de hipofaringe son carcinomas de células escamosas (CCE).[1] No es infrecuente encontrar múltiples tumores primarios. En un estudio retrospectivo de 150 casos se encontraron segundos tumores primarios en alrededor de 25 % de los pacientes.[14] El concepto de campo de cancerización quizás explique en parte las múltiples neoplasias malignas primarias sincrónicas que se presentan en pacientes con cáncer de hipofaringe.[1,14-16] El concepto campo de cancerización, descrito originalmente en 1953, plantea que los tumores se forman de manera multifocal dentro de un campo de tejido expuesto a carcinógenos en forma crónica.[17]
Desde el punto de vista clínico, los cánceres de hipofaringe tienden a ser muy malignos y su evolución natural se caracteriza por infiltración local difusa, metástasis temprana y tasa de diseminación a distancia relativamente alta. Más de 50 % de los pacientes con cáncer de hipofaringe tienen compromiso de ganglios cervicales durante la evaluación clínica inicial. En 50 % de estos pacientes, el síntoma de presentación inicial es una masa en el cuello.[2,18,19] En un estudio retrospectivo con 78 casos de cáncer de hipofaringe, se presentaron otros síntomas además de la masa en el cuello (25,6 %), como disfagia (46,1 %), odinofagia (44,8 %), cambios en la voz (16,3 %), y otalgia (14,2 %).[2] Cuando el cambio en la voz se debe a lesiones en el seno piriforme o lesiones poscricoideas, es un síntoma tardío que, por lo general, indica invasión de la laringe o el nervio laríngeo recurrente.[1]
En un estudio retrospectivo numeroso con pacientes de CCE de laringe e hipofaringe, se encontró que 87 % de los pacientes con CCE en el seno piriforme tenían enfermedad en estadios III o IV, y que 82 % de los pacientes con CCE en la pared faríngea posterior tenían enfermedad en estadios III o IV.[20] Hasta 17 % de los casos de CCE de hipofaringe presentan metástasis a distancia en el momento del diagnóstico clínico.[20] Esto es muy diferente de la tasa de metástasis a distancia detectada en autopsias, que se notifica que llega hasta el 60 %.[21] En el CCE de hipofaringe, la incidencia relativamente alta de enfermedad regional tardía (es decir, 2 años o más después de completarse el tratamiento primario) y enfermedad metastásica a distancia se relaciona con un estadio avanzado de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Casi 33 % de los tumores de seno piriforme presentan metástasis regionales tardías.[20]
El tratamiento del cáncer de hipofaringe es polémico, en parte debido a su incidencia baja y a la inherente dificultad de llevar a cabo estudios clínicos aleatorizados, prospectivos con potencia adecuada.[22] Por lo tanto, resulta difícil definir el tratamiento ideal para un estadio o sitio específico del cáncer de hipofaringe. En general, la cirugía y la radioterapia constituyen la base de la mayoría de los esfuerzos curativos. En años recientes, se añadió la quimioterapia a las estrategias de tratamiento para casos específicos de cáncer de hipofaringe en estadio avanzado.[23] En pacientes con cáncer de seno piriforme, es posible conservar la laringe sin afectar la supervivencia cuando se administra quimioterapia neoadyuvante seguida de radioterapia.[24]
En pacientes con cáncer de hipofaringe se encuentran enfermedades hepáticas y pulmonares crónicas relacionadas con el consumo excesivo de tabaco y bebidas alcohólicas. Resulta esencial identificar estas comorbilidades al planificar un tratamiento apropiado.[1] Los principales factores pronósticos del CCE de hipofaringe son los siguientes:[1,25,26]
Entre los factores que contribuyen a un pronóstico en general precario para el CCE de hipofaringe se incluyen los siguientes:
En muchos pacientes, el pronóstico precario se relaciona con un estado de salud general deficiente.[13] La causa más frecuente de fracaso del tratamiento del tumor primario es la recidiva local o regional. La mayoría de los fracasos terapéuticos se presentan en los primeros 2 años del tratamiento definitivo. La carga de las metástasis ganglionares quizás suministre información de valor pronóstico. En un estudio retrospectivo, el volumen total de enfermedad metastásica mayor a 100 cm3 indicó un pronóstico particularmente precario.[25]
Además del riesgo de metástasis regionales tardías, los pacientes con tumores de vía aerodigestiva superior presentan un riesgo anual de 4 a 7 % de un segundo tumor primario.[20,26-28] Debido a estos riesgos, los pacientes con cáncer de hipofaringe se vigilan durante toda la vida.
El CCE de orofaringe no se ha asociado con ninguna anomalía cromosómica o genética específica;[13] sin embargo, en un estudio se observó pérdida del cromosoma 18 en 57 % de los tumores de hipofaringe.[29] En varios estudios se enfatizó la importancia de la amplificación del cromosoma 11q13, que quizás se relacione con metástasis ganglionares, mayor malignidad local e incidencia alta de recidiva tumoral.[30-33]
Casi todos los cánceres de hipofaringe son de origen epitelial, de manera predominante carcinomas de células escamosas (CCE), es decir, epidermoide, y a veces los preceden varias lesiones precancerosas.[1,2] Los tipos de carcinomas de hipofaringe poco comunes son los siguientes:
Los tumores no epiteliales como los linfomas, los sarcomas y los melanomas, exigen una evaluación diferente y, por lo tanto, no se incluyen en la estadificación y las opciones de tratamiento en este resumen.[1,3-8]
Por lo general, los CCE invasivos exhiben una diferenciación moderada o precaria e invariablemente son positivos para la tinción de queratina.[1] A menudo, se observa un carcinoma in situ adyacente al CCE invasivo.[1,9]
Los términos leucoplasia o leucoplaquia solo se deberán emplear como términos clínicos para describir lo que el observador ve como un mancha blanca que no se quita al frotarla; la importancia de esta observación dependerá de los hallazgos histológicos.[10] A partir de esta descripción, la leucoplasia incluye desde una hiperqueratosis hasta un carcinoma invasivo temprano; a veces, es solo una infección micótica, liquen plano u otra enfermedad oral benigna.
Los sistemas de estadificación son clínicos y se basan en el mejor cálculo posible de la extensión de la enfermedad antes del tratamiento. Cuando es posible, la evaluación del tumor primario se basa en la inspección y palpación así como en un examen indirecto con espejos y endoscopia directa. Se debe confirmar el tumor por estudio histológico e incluir cualquier otro dato patológico obtenido en la biopsia. Además, a veces se hacen estudios radiográficos adicionales. Además del examen clínico, se necesita una tomografía computarizada o imágenes por resonancia magnética para lograr una estadificación exacta de los carcinomas de laringe e hipofaringe porque se sabe que ambas modalidades de imágenes de corte transversal permiten evaluar de manera confiable la profundidad de la infiltración tumoral.[1-3] Las áreas correspondientes de drenaje ganglionar se examinan mediante palpación cuidadosa. Si el paciente recae, se deberá efectuar una reestadificación completa para seleccionar la terapia adicional adecuada.
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el cáncer de hipofaringe.[4]
| Categoría T | Criterios T |
|---|---|
| aReproducción autorizada de AJCC: Oropharynx (p16-) and Hypopharynx. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 123–35. | |
| bEl tejido blando del compartimiento central incluye los músculos infrahioideos prelaríngeos y la grasa subcutánea. | |
| TX | Tumor primario no evaluable. |
| Tis | Carcinoma in situ. |
| T1 | Tumor que se limita a un subsitio de la hipofaringe o mide ≤2 cm en su mayor dimensión. |
| T2 | Tumor con invasión de más de un subsitio de la hipofaringe o de un sitio adyacente, o mide >2 cm pero ≤4 cm en su mayor dimensión sin fijación de la hemilaringe. |
| T3 | Tumor que mide >4 cm en su mayor dimensión, con fijación de la hemilaringe o diseminación a la mucosa del esófago. |
| T4 | Enfermedad local moderadamente avanzada o muy avanzada. |
| –T4a | Enfermedad local moderadamente avanzada. Tumor con invasión del cartílago tiroides o cricroides, el hueso hioides, la glándula tiroidea, el músculo esofágico o el tejido blando del compartimiento central.b |
| –T4b | Enfermedad local muy avanzada. Tumor con invasión de la fascia prevertebral, atrapamiento de la arteria carótida o compromiso de las estructuras mediastínicas. |
| Categoría N | Criterios N clínicos (cN) | Criterios N patológicos (pN) |
|---|---|---|
| ENE = diseminación extraganglionar. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Oropharynx (p16-) and Hypopharynx. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 123–35. | ||
| Nota: En ocasiones, se usa la designación "U" o "L" para cualquier categoría N con el fin de indicar metástasis por encima del borde inferior del cricoides (U) o por debajo del borde inferior del cricoides (L). De modo similar, la ENE clínica o patológica se deberá registrar como sin ENE- o con ENE+. | ||
| NX | Ganglios linfáticos regionales no evaluables. | Ganglios linfáticos regionales no evaluables. |
| N0 | Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. |
| N1 | Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE-. | Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE-. |
| N2 | Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm pero ≤6 cm en su mayor dimensión y ENE-; o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-; o metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-. | Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE+; o mide >3 cm pero ≤6 cm en su mayor dimensión y ENE-; o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-; o metástasis en uno o más ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión, y ENE-. |
| –N2a | Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm pero ≤6 cm en su mayor dimensión y ENE-. | Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE+; o metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm pero ≤6 cm en su mayor dimensión y ENE-. |
| –N2b | Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-. | Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-. |
| –N2c | Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-. | Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-. |
| N3 | Metástasis en un ganglio linfático que mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-; o metástasis en uno o más ganglios linfáticos y ENE+ manifiesta desde el punto de vista clínico. | Metástasis en un ganglio linfático que mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-; o metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm en su mayor dimensión y ENE+; o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales, cualquiera con ENE+; o metástasis en un solo ganglio linfático contralateral de cualquier tamaño y ENE+. |
| –N3a | Metástasis en un ganglio linfático que mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-. | Metástasis en un ganglio linfático que mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-. |
| –N3b | Metástasis en uno o más ganglios linfáticos con ENE+ manifiesta desde el punto de vista clínico. | Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm en su mayor dimensión y ENE+; o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales, cualquiera con ENE+; o metástasis en un solo ganglio linfático contralateral de cualquier tamaño y ENE+. |
| Categoría M | Criterios M |
|---|---|
| aReproducción autorizada de AJCC: Oropharynx (p16-) and Hypopharynx. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 123–35. | |
| M0 | Sin metástasis a distancia. |
| M1 | Metástasis a distancia. |
| Estadio | TNM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Oropharynx (p16-) and Hypopharynx. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 123–35. | ||
| 0 | Tis, N0, M0 | Tis = carcinoma in situ. |
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Oropharynx (p16-) and Hypopharynx. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 123–35. | ||
| I | T1, N0, M0 | T1 = tumor limitado a un subsitio de la hipofaringe o que mide ≤2 cm en su mayor dimensión. |
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Oropharynx (p16-) and Hypopharynx. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 123–35. | ||
| II | T2, N0, M0 | T2 = tumor con invasión de más de un subsitio de la hipofaringe o de un sitio adyacente, o mide >2 cm pero ≤4 cm en su mayor dimensión sin fijación de la hemilaringe. |
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; ENE = diseminación extraganglionar. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Oropharynx (p16-) and Hypopharynx. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 123–35. | ||
| III | T3, N0, M0 | T3 = tumor que mide >4 cm en su mayor dimensión, con fijación de la hemilaringe o diseminación a la mucosa del esófago. |
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| III | T1, T2, T3, N1, M0 | T1, T2, T3 = consultar las descripciones en el Cuadro 1. |
| N1= metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE-. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; ENE = diseminación extraganglionar. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Oropharynx (p16-) and Hypopharynx. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 123–35. | ||
| bEl tejido blando del compartimiento central incluye los músculos infrahioideos prelaríngeos y la grasa subcutánea. | ||
| IVA | T4a, N0, N1, M0 | T4a = enfermedad local moderadamente avanzada. Tumor con invasión del cartílago tiroides o cricroides, el hueso hioides, la glándula tiroidea, el músculo esofágico o el tejido blando del compartimiento central.b |
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| N1= metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE-. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| IVA | T1, T2, T3, T4a, N2, M0 | T1, T2, T3, T4a = consultar las descripciones en el Cuadro 1. |
| N2 = consultar las descripciones en el Cuadro 2. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| IVB | Cualquier T, N3, M0 | Cualquier T = consultar las descripciones en el Cuadro 1. |
| N3 = consultar las descripciones en el Cuadro 2. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| IVB | T4b, cualquier N, M0 | T4b = enfermedad local muy avanzada. Tumor con invasión de la fascia prevertebral, atrapamiento de la arteria carótida o compromiso de las estructuras mediastínicas. |
| Cualquier N = consultar las descripciones en el Cuadro 2. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| IVC | Cualquier T, cualquier N, M1 | Cualquier T = consultar las descripciones en el Cuadro 1. |
| Cualquier N = consultar las descripciones en el Cuadro 2. | ||
| M1 = metástasis a distancia. | ||
Por lo general, el cáncer de hipofaringe no produce síntomas hasta que se encuentra en estadio avanzado. Junto a la incidencia alta de metástasis temprana, las tasas de supervivencia en los pacientes con carcinoma de hipofaringe tal vez sean las más bajas de entre todos los sitios de compromiso de los cánceres de cabeza y cuello.
Ningún régimen terapéutico individual ofrece una ventaja de supervivencia en comparación con los otros regímenes. Aunque en la bibliografía médica se resaltan varias opciones terapéuticas, muy pocos informes presentan estudios comparativos válidos. La opción terapéutica definitiva dependerá de una revisión cuidadosa caso por caso, con atención al estadio de la neoplasia, las condiciones físicas generales del paciente, su estado emocional, la experiencia del equipo de tratamiento y las instalaciones de tratamiento disponibles.[1,2]
Salvo en los casos de cáncer en estadio muy temprano (T1) en esta región, el tratamiento consiste en primer lugar de cirugía, a menudo seguida de radioterapia posoperatoria (RTPO). Algunos carcinomas exofíticos de seno piriforme en estadio temprano (T1 y T2) de volumen bajo se han tratado de manera exitosa con radioterapia sola.[3-5] El tratamiento con una sola modalidad con cirugía o radioterapia para el cáncer de hipofaringe en estado avanzado produjo de manera uniforme una supervivencia precaria.[6-8]
Se deben considerar los tratamientos de modalidad combinada para los pacientes con enfermedad en estadios III o IV.[4,6,9,10] Cuando se utiliza radioterapia con cirugía, lo habitual es que la radioterapia se administre después de la cirugía. En determinados casos en estadio avanzado es posible que estrategias alternativas, como la quimioterapia neoadyuvante y la radioterapia, aumenten la probabilidad de control local tanto como la resección con RTPO.[4]
En una revisión de resultados clínicos publicados sobre radioterapia radical para cáncer de cabeza y cuello se indicó una pérdida significativa de control local cuando se prolongó la radioterapia; por lo tanto, se deberá evitar la prolongación de los regímenes estándar de tratamiento cuando sea posible.[11,12]
Las enfermedades pulmonares y hepáticas crónicas relacionadas con el consumo excesivo de tabaco y bebidas alcohólicas son comunes en los pacientes con cáncer de cabeza y cuello; resulta esencial identificar estas comorbilidades al planificar un tratamiento apropiado.[6] Los pacientes que fumen durante la radioterapia tienen tasas más bajas de respuesta y supervivencias más cortas que los pacientes que no fuman;[13] por lo tanto, se deberá aconsejar a los pacientes sobre el abandono del consumo de tabaco antes de iniciar la radioterapia. La evidencia ha indicado una incidencia alta de hipotiroidismo (es decir, >30–40 %) en pacientes que recibieron radioterapia de haz externo dirigida a toda la glándula tiroidea o a la hipófisis. Se deberá considerar la evaluación del funcionamiento de la tiroides antes del tratamiento y como parte del seguimiento después del tratamiento.[14,15]
El gen DPYD codifica la enzima que cataboliza las pirimidinas y las fluoropirimidinas, como la capecitabina y el fluorouracilo. Se estima que entre el 1 % y el 2 % de la población tiene variantes defectuosas de DPYD que reducen la función de la proteína DPD y la acumulación de pirimidinas y fluoropirimidinas en el cuerpo.[16,17] Los pacientes con la variante DPYD*2A que reciben fluoropirimidinas quizás presenten efectos tóxicos graves que ponen en riesgo la salud, y a veces son mortales. Se han identificado muchas otras variantes de DPYD, con diferentes efectos clínicos.[16-18] Es posible que se recomiende evitar la fluoropirimidina o reducir la dosis al 50 % según el genotipo DPYD del paciente y el número de alelos funcionales de DPYD.[19-21] Las pruebas genéticas para DPYD cuestan menos de $200, pero la cobertura del seguro varía debido a la falta de directrices nacionales.[22] Además, es posible que las pruebas retrasen el tratamiento por 2 semanas, lo que no sería aconsejable en casos de urgencia. Este tema es objeto de controversia y requiere evaluación adicional.[23]
En esta región del cuerpo, salvo en los cánceres T1 en estadio muy temprano, el tratamiento consiste en primer lugar en cirugía, a menudo seguida de radioterapia posoperatoria. Debido a que estos tumores permanecen clínicamente asintomáticos hasta que alcanzan estadios avanzados, es bastante inusual el diagnóstico de un estadio T1 N0. En la mayoría de las revisiones retrospectivas disponibles, los casos T1 N0 solo representan del 1 % al 2 % de todos los pacientes. En el caso de lesiones exofíticas T1 N0, se puede considerar la administración de radioterapia sola.[1,2]
Las opciones de tratamiento del cáncer de hipofaringe en estadio I incluyen las siguientes:
En casos muy seleccionados de cáncer de seno piriforme, es decir, que se originan en la pared lateral superior, es posible emplear con éxito una laringofaringectomía parcial para conservar el funcionamiento vocal. Todos los grupos que utilizan radioterapia recomiendan dosis elevadas dirigidas al sitio primario y a ambos lados del cuello para abarcar los ganglios cervicales retrofaríngeos y laterales.[1]
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
El tratamiento consiste en primer lugar en cirugía, a menudo seguida de radioterapia posoperatoria (RTPO). Puesto que estos tumores permanecen clínicamente asintomáticos hasta que alcanzan estadios avanzados, es bastante inusual el diagnóstico de un estadio T2 N0.
Las opciones de tratamiento del cáncer de hipofaringe en estadio II incluyen las siguientes:
En casos muy seleccionados de cáncer de seno piriforme, es decir, que se originan en la pared media superior, es posible emplear con éxito una laringofaringectomía parcial para conservar el funcionamiento vocal. En los casos T2, se ha administrado RTPO en combinación con cirugía en un esfuerzo por mejorar las tasas de control local obtenidas con la cirugía sola. Hay quienes defienden el uso de radioterapia preoperatoria, pero todos los grupos que administran radioterapia recomiendan el tratamiento con dosis elevadas dirigidas al sitio primario y a ambos lados del cuello para abarcar los ganglios cervicales retrofaríngeos y laterales.[1,2]
También se ha propuesto el uso de la quimioterapia neoadyuvante para mejorar la conservación de órganos. En un ensayo prospectivo aleatorizado, conocido como el ensayo (GORTEC-TREMPLIN [NCT00169247]), la European Organisation for the Research and Treatment of Cancer comparó el uso de cirugía y RTPO con el uso de quimioterapia neoadyuvante (es decir, cisplatino con 5-fluorouracilo) seguida de radioterapia para los pacientes que respondieron al tratamiento. Los fracasos locales y regionales fueron iguales en ambos grupos. Aunque la mediana de supervivencia fue de 25 meses en el grupo de cirugía inmediata y de 44 meses en el grupo que recibió la quimioterapia de inducción (P = 0,006); la supervivencia sin enfermedad a 5 años y la supervivencia general fueron iguales. Entre los pacientes que recibieron quimioterapia de inducción, a los 3 años se conservó el funcionamiento de la laringe en el 42 % de los pacientes y a los 5 años en el 35 % de los pacientes. Estos datos no se han confirmado con otros ensayos clínicos de fase III, pero indican que es posible conservar la laringe sin perjudicar la supervivencia.[4][Nivel de evidencia A1 y Nivel de evidencia A3]
En la mayoría de los ensayos clínicos de quimioterapia neoadyuvante participaron pacientes con carcinoma de hipofaringe en estadio II debido a las tasas bajas de supervivencia en esta población.[5]
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
El tratamiento de este grupo de pacientes es complejo y exige contribuciones multidisciplinarias para establecer el régimen de tratamiento óptimo. El uso de nuevas técnicas quirúrgicas y de reconstrucción con técnicas operativas de ascenso gástrico o transferencias yeyunales libres redujo mucho la morbilidad relacionada con la resección de estos tumores y casi eliminó la necesidad de reconstrucción en múltiples etapas. Esto respalda el uso de los regímenes de tratamiento combinado porque estos pacientes tienen una probabilidad alta de empezar a recibir radioterapia posoperatoria (RTPO) dentro de las 3 a 4 primeras semanas posteriores a la resección.
Los detalles de los procedimientos quirúrgicos y sus modificaciones en los campos de radiación o programas de dosificación no se señalan de manera específica debido a variaciones válidas en las técnicas que, según diversos datos retrospectivos, brindan resultados similares de supervivencia en diferentes centros de tratamiento. En este grupo de pacientes, el tratamiento lo deberán dirigir cirujanos y radioncólogos capacitados en los varios procedimientos y técnicas disponibles, y que participen de manera activa y frecuente en la atención de estos pacientes.
Las opciones de tratamiento del cáncer de hipofaringe en estadio III incluyen la siguientes:
También se ha propuesto el uso de la quimioterapia neoadyuvante para mejorar la conservación de órganos. En un ensayo prospectivo aleatorizado, conocido como el ensayo (GORTEC-TREMPLIN [NCT00169247]), la European Organisation for the Treatment and Research of Cancer comparó el uso de cirugía y RTPO con el uso de quimioterapia de inducción (es decir, cisplatino con 5-fluorouracilo) seguida de radioterapia para los pacientes que respondieron al tratamiento.[5] Los fracasos locales y regionales fueron iguales en ambos grupos. Aunque la mediana de supervivencia fue de 25 meses en el grupo de cirugía inmediata y de 44 meses en el grupo que recibió quimioterapia de inducción (P = 0,006); la supervivencia sin enfermedad (SSE) a 5 años y la supervivencia general (SG) fueron iguales. Entre los pacientes que recibieron quimioterapia de inducción, a los 3 años se conservó el funcionamiento de la laringe en 42 % de los pacientes y a los 5 años en 35 % de los pacientes.[5][Nivel de evidencia A1 y Nivel de evidencia A3]
En contraste con lo anterior, en otro ensayo prospectivo aleatorizado se demostró una ventaja estadísticamente significativa de la supervivencia en los pacientes que recibieron quimioterapia (es decir, cisplatino y 5-FU) seguida de laringofaringectomía y RTPO, en comparación con el uso de quimioterapia y radioterapia.[6][Nivel de evidencia A1 y Nivel de evidencia A3] Aunque en este estudio no se abordó la conservación de órganos, la quimioterapia combinada con radioterapia sin cirugía no se debe considerar como tratamiento estándar.
En un ensayo prospectivo aleatorizado, se comparó la radioterapia adyuvante posoperatoria sola y la radioterapia adyuvante posoperatoria con quimioterapia simultánea. Tanto la SG (P < 0,01) como la SSE (P < 0,02) fueron mejores en el grupo de pacientes que recibió de manera simultánea radioterapia y quimioterapia.[7][Nivel de evidencia A1] En otro estudio, la conservación del lugar primario mejoró a pesar de que la SG no mejoró cuando la quimioterapia se administró de forma simultánea con radioterapia.[8,9]
La quimioterapia simultánea es una opción de tratamiento estándar para pacientes con cáncer de hipofaringe localmente avanzado (estadios III y IV). En un metanálisis de 93 ensayos prospectivos aleatorizados de cáncer de cabeza y cuello publicados entre 1965 y 2000, se observó una ventaja absoluta del 4,5 % en la supervivencia del subgrupo de pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia.[13][Nivel de evidencia B4] Los pacientes que recibieron quimioterapia simultánea presentaron un beneficio más alto respecto a la supervivencia general que los pacientes que recibieron quimioterapia de inducción.
Para obtener más información sobre las opciones de tratamiento para el cáncer de hipofaringe en estadio III, consultar Opciones de tratamiento del cáncer de hipofaringe irresecable en estadio IV.
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
El tratamiento de los pacientes con cáncer de hipofaringe resecable es complejo y exige contribuciones multidisciplinarias para establecer el régimen de tratamiento óptimo. El uso de nuevas técnicas quirúrgicas y de reconstrucción con técnicas operativas de ascenso gástrico o transferencias yeyunales libres redujo mucho la morbilidad relacionada con la resección de estos tumores y casi eliminó la necesidad de reconstrucción en múltiples etapas. Esto respalda el uso de los regímenes de tratamiento combinado porque estos pacientes tienen una probabilidad alta de empezar a recibir radioterapia posoperatoria dentro de las 3 a 4 primeras semanas posteriores a la resección.
Los detalles de los procedimientos quirúrgicos y las modificaciones en los campos de radiación o programas de dosificación no se señalan de manera específica debido a variaciones válidas en las técnicas que, según diversos datos retrospectivos, brindan resultados similares de supervivencia en diferentes centros de tratamiento. En este grupo de pacientes, el tratamiento lo deberá dirigir cirujanos y radioncólogos capacitados en los varios procedimientos y técnicas disponibles, y que participen de manera activa y frecuente en la atención de estos pacientes.
Las opciones de tratamiento para el cáncer de hipofaringe resecable en estadio IV son las siguientes:
También se propuso el uso de la quimioterapia neoadyuvante para mejorar la conservación de órganos. En el ensayo prospectivo aleatorizado GORTEC-TREMPLIN [NCT00169247]), la European Organisation for the Treatment and Research of Cancer comparó el uso de cirugía y RTPO con el uso de quimioterapia de inducción (es decir, cisplatino con 5-fluorouracilo) seguida de radioterapia para los pacientes que respondieron al tratamiento.[4] Los fracasos locales y regionales fueron iguales en ambos grupos. Aunque en este estudio la mediana de supervivencia fue de 25 meses en el grupo de cirugía inmediata y de 44 meses en el grupo que recibió la quimioterapia de inducción (P = 0,006); la supervivencia sin enfermedad (SSE) a 5 años y la supervivencia general (SG) fueron iguales. Entre los pacientes que recibieron quimioterapia de inducción, a los 3 años se conservó el funcionamiento de la laringe en el 42 % de los pacientes y a los 5 años en el 35 % de los pacientes.[4][Nivel de evidencia A1 y Nivel de evidencia A3]
En contraste con lo anterior, en otro ensayo prospectivo aleatorizado se demostró una ventaja estadísticamente significativa de la supervivencia en los pacientes que recibieron quimioterapia (es decir, cisplatino y 5-FU) seguida de laringofaringectomía y RTPO, en comparación con el uso de quimioterapia y radioterapia.[5][Nivel de evidencia A1 y Nivel de evidencia A3] Aunque en este estudio no se abordó la conservación de órganos, la quimioterapia combinada con radioterapia sin cirugía no se debe considerar como tratamiento estándar.
En un ensayo prospectivo aleatorizado, se comparó la radioterapia adyuvante posoperatoria sola y la radioterapia adyuvante posoperatoria con quimioterapia simultánea. Tanto la SG (P < 0,01) como la SSE (P < 0,02) fueron mejores en el grupo de pacientes que recibió de manera simultánea radioterapia y quimioterapia.[6][Nivel de evidencia A1] En otro estudio, la conservación del lugar primario mejoró a pesar de que la SG no mejoró cuando la quimioterapia se administró de forma simultánea con radioterapia.[7,8]
Las opciones de tratamiento del cáncer de hipofaringe irresecable en estadio IV son las siguientes:
La quimioterapia simultánea es una opción de tratamiento estándar para pacientes con cáncer de hipofaringe localmente avanzado (estadios III y IV). En un metanálisis de 93 ensayos prospectivos aleatorizados de cáncer de cabeza y cuello publicados entre 1965 y 2000, se observó una ventaja absoluta del 4,5 % en la supervivencia del subgrupo de pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia.[18][Nivel de evidencia B4] Los pacientes que recibieron quimioterapia simultánea presentaron un beneficio más alto que los pacientes que recibieron quimioterapia de inducción.
Estos pacientes se deben someter cada mes a un examen cuidadoso de la cabeza y el cuello en busca de recidiva durante el primer año postratamiento, cada 2 meses durante el segundo año, cada 3 meses durante el tercer año y cada 6 meses de ahí en adelante.
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Las opciones de tratamiento para el cáncer hipofaríngeo metastásico y recidivante son las siguientes:
Estos pacientes se deben someter cada mes a un examen cuidadoso de la cabeza y el cuello en busca de recidiva durante el primer año postratamiento, cada 2 meses durante el segundo año, cada 3 meses durante el tercer año y cada 6 meses de ahí en adelante.
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
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Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de hipofaringe
Se añadió Administración de fluorouracilo como subsección nueva.
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PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de hipofaringe. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cabeza-cuello/pro/adulto/tratamiento-hipofaringe-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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