Número estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer de testículo en los Estados Unidos para 2024:[1]
El cáncer de testículo es un cáncer muy tratable que por lo general se cura y se presenta más a menudo en hombres jóvenes y de mediana edad. La mayoría de los cánceres de testículo son tumores de células germinativas. A fin de planificar el tratamiento, los tumores de células germinativas se dividen en dos grupos grandes: tumores seminomatosos (seminomas) y tumores no seminomatosos (no seminomas). Estos tienen distintos pronósticos y algoritmos de tratamiento. La tasa de curación para los pacientes de seminomas (todos los estadios combinados) supera el 90 %. La tasa de curación se aproxima al 100 % para los pacientes que tienen seminomas en estadio bajo o tumores no seminomatosos.[2-6]
Los factores de riesgo del cáncer de testículo son los siguientes:[7]
La corrección quirúrgica de la criptorquidia (orquiopexia) antes de la pubertad parece disminuir el riesgo de cáncer de testículo, pero esto no se ha confirmado.[8]
Los cinco subtipos histopatológicos de tumores de células germinativas de testículo son los siguientes:
Solo se consideran seminomas los tumores que son el 100 % seminomas. El resto se clasifican como tumores no seminomatosos, incluso los que tienen una mezcla de componentes seminomatosos y no seminomatosos, y se deberán tratar como tumores no seminomatosos. La mayoría de los tumores no seminomatosos se componen de una mezcla de diferentes subtipos de tumores de células germinativas. Los tumores con aspecto histológico de seminoma, pero que elevan la concentración sérica de alfafetoproteína (AFP), se deben tratar como tumores no seminomatosos porque los seminomas no producen AFP.
La alfafetoproteína (AFP), la gonadotropina coriónica humana β (GCH-β) y la lactato-deshidrogenasa (LDH) son marcadores tumorales séricos que cumplen una función importante en la estadificación y vigilancia de los tumores de células germinativas y se deben medir antes de extirpar el testículo comprometido.[9] Para los pacientes que tienen tumores no seminomatosos, uno de los factores pronósticos más importantes es el grado de elevación del marcador tumoral después de que se extirpa el testículo canceroso.[10] Las concentraciones elevadas de marcadores tumorales séricos son con frecuencia el signo más temprano de recaída, lo que hace que estos marcadores sean útiles para la vigilancia de todos los estadios de los tumores no seminomatosos y de los seminomas metastásicos.
AFP: la elevación de la AFP sérica se observa en el 40 % al 60 % de los hombres con tumores no seminomatosos. Los seminomas no producen AFP. Se considera que los hombres con una concentración sérica elevada de AFP tienen un tumor mixto de células germinativas (es decir, tumores de células germinativas no seminomatosos) incluso si en el análisis patológico se observa un seminoma puro, a menos que haya una explicación más convincente para la elevación de la AFP como, por ejemplo, una hepatopatía.
GCH-β: la elevación de la GCH-β se observa en alrededor del 14 % de los pacientes con seminomas puro en estadio I antes de la orquiectomía y en cerca de la mitad de los pacientes con seminomas metastásicos.[11-13] Entre el 40 % y el 60 % de los hombres con tumores no seminomatosos tienen una concentración elevada de GCH-β.
En la mayoría de los casos, un incremento significativo e inequívoco de la concentración de AFP o GCH-β indica la recaída de un tumor de células germinativas y, por lo tanto, es necesario el tratamiento, aunque no haya indicios radiológicos de enfermedad metastásica. No obstante, cualquier incremento en las concentraciones de marcadores tumorales se deben interpretar con cautela. Por ejemplo, a veces se obtiene un resultado positivo falso en una prueba de concentración de GCH-β debido a reactividad cruzada con la hormona luteinizante. En este caso, la concentración de GCH-β se normaliza después de una inyección intramuscular de testosterona. También hay informes clínicos sobre la elevación de la concentración sérica de GCH-β por el consumo de marihuana. Algunos expertos recomiendan preguntar al paciente sobre el consumo de drogas y repetir las pruebas de GCH-β después de un período de abstinencia de marihuana. Asimismo, en algunas personas hay una elevación moderada crónica de la concentración de AFP por motivos desconocidos; en otras personas, la concentración es muy elevada a causa de una hepatopatía.
LDH: es posible que tanto los tumores seminomatosos como los no seminomatosos aumenten la concentración de la LDH, pero se desconoce su importancia pronóstica porque muchas afecciones no cancerosas en ocasiones también elevan la LDH. En un estudio se evaluó la utilidad de la LDH en 499 pacientes con tumor de células germinativas sometidos a vigilancia después de una orquiectomía o del tratamiento de la enfermedad en estadios II o III. Se encontró que el 7,7 % de los pacientes presentaban elevación de la LDH no relacionada con el cáncer, y que solo el 1,4 % de los pacientes tuvieron aumentos de la LDH relacionados con el cáncer.[14] De 15 pacientes con enfermedad en recaída, 6 tenían elevación de la LDH y en 1 paciente ese fue el primer signo de recaída. Más del 9 % de los hombres obtuvieron un resultado positivo falso de elevación persistente de la LDH. El valor predictivo positivo para la elevación de la LDH fue del 12,8 %.
En un segundo estudio, se notificó que de 494 pacientes con tumores de células germinativas en estadio I que después recayeron, 125 tenían elevación de la LDH en el momento de la recaída. De estos 125 pacientes, todos presentaron otros hallazgos indicativos de recaída de la siguiente manera: 112 pacientes tuvieron elevación simultánea de AFP y GCH-β, 1 paciente presentó indicios de recaída en la tomografía computarizada (TC) antes de la elevación de la LDH, 1 presentó enfermedad palpable durante el examen clínico y 1 se quejó de dolor de espalda, que llevó a identificar una recaída retroperitoneal en las pruebas con imágenes.[15] Por una parte, la medición de la LDH parece tener poco valor para predecir la recaída durante la vigilancia de tumores de células germinativas. Por otra parte, en estudios grandes de modelos pronósticos se encontró que la concentración de LDH es un factor pronóstico independiente significativo para la supervivencia en los pacientes con tumores de células germinativas no seminomatosos metastásicos.[10,16]
Hay dos modelos de pronóstico importantes para el cáncer de testículo: la estadificación[17] y la clasificación del International Germ Cell Cancer Consensus Group para la estratificación del riesgo de hombres con metástasis a distancia o metástasis retroperitoneales voluminosas.[10] El pronóstico de pacientes con tumores de células germinativas de testículo se establece según los siguientes factores:
En los hombres con seminoma diseminado, la principal variable de pronóstico adverso son las metástasis en otro órgano que no sea el pulmón (por ejemplo, hueso, hígado o encéfalo). Para los hombres con tumores no seminomatosos diseminados, las variables que se relacionan de manera independiente con un pronóstico desfavorable son las siguientes:
Sin embargo, los pacientes con metástasis diseminadas en el momento del cuadro clínico inicial, incluso metástasis encefálicas, se pueden curar y se deben tratar con intención curativa.[18]
La orquiectomía inguinal radical con ligadura inicial alta del cordón espermático es el procedimiento preferido para el diagnóstico y tratamiento de una masa testicular maligna.[19]Como se describió con anterioridad, se deben medir las concentraciones séricas de AFP, LDH y GCH-β antes de la orquiectomía. La biopsia transescrotal no se considera apropiada debido al riesgo de diseminación tumoral local al escroto o diseminación a los ganglios linfáticos inguinales. En un análisis retrospectivo de series publicadas en las que se usaron abordajes transescrotales, se observó un aumento pequeño, pero estadísticamente significativo, de la tasa de recidiva local con el abordaje transescrotal en comparación con el abordaje inguinal (2,9 vs. 0,4 %).[20][Nivel de evidencia C2] Sin embargo, las recidivas a distancia y las tasas de supervivencia fueron indistinguibles entre los dos abordajes.
La evaluación de los ganglios linfáticos retroperitoneales, por lo general con una TC, es un aspecto importante de la estadificación y la planificación del tratamiento para adultos con cáncer de testículo.[21,22] Sin embargo, los pacientes que obtienen un resultado negativo tienen una probabilidad alta de presentar compromiso microscópico en los ganglios linfáticos. Casi el 20 % de los pacientes con seminoma y el 30 % de los pacientes con tumores no seminomatosos que obtienen resultados normales en la evaluación de TC y de los marcadores tumorales séricos, recaen después si no reciben tratamiento adicional tras la orquiectomía.[23-25] Para los pacientes con tumores no seminomatosos, la disección de ganglio linfático retroperitoneal (DGLRP) aumenta la exactitud de la estadificación; pero de todas formas se presenta recaída en cerca del 10 % de los hombres con resultados normales en las imágenes, los marcadores tumorales y la evaluación patología que se hacen en el momento de la disección.[26] Después de la DGLRP alrededor del 25 % de los pacientes con cáncer de testículo no seminomatoso en estadio clínico I se reclasifican al estadio patológico II; y casi el 25 % de los pacientes en estadio clínico II se reclasifican al estadio patológico I.[26-28] En niños prepúberes, se comprobó que la medición seriada de la AFP fue suficiente para supervisar la respuesta a la orquiectomía inicial. La linfangiografía y la disección de ganglios paraaórticos no sirven para determinar la estadificación y el tratamiento apropiados para niños prepúberes con cáncer de testículo.[29] Para obtener más información, consultar Tratamiento del cáncer de testículo infantil.
Los pacientes que se curaron del cáncer de testículo tienen un riesgo acumulado de alrededor del 2 % de cáncer en el testículo opuesto durante los 15 años posteriores al diagnóstico inicial.[30,31] Dentro de este intervalo, los hombres con tumores primarios no seminomatosos parecen tener un riesgo más bajo de tumores en el testículo contralateral que los hombres con seminomas.
Hay informes de que el riesgo de seminomas testiculares es más alto en los hombres con el VIH.[32] De acuerdo con la presencia de afecciones comórbidas, como una infección activa, estos hombres por lo general reciben el mismo tratamiento que los pacientes sin el VIH.
Aunque la mayoría de los pacientes con cáncer de testículo se curan mediante quimioterapia o radioterapia adyuvantes, es necesario conocer los posibles efectos a largo plazo de las diversas modalidades de tratamiento, como los siguientes:
La radioterapia que se usa para tratar el cáncer de testículo seminomatoso puro a veces produce esterilidad porque la radiación alcanza el otro testículo durante la radioterapia dirigida a los ganglios linfáticos retroperitoneales (como se comprobó, por ejemplo, en el ensayo SWOG-8711).[37] De acuerdo con la dosis de radiación que alcanza el otro testículo, el recuento de espermatozoides disminuye después de la radioterapia pero se recobra en el transcurso de 1 a 2 años. Es posible usar técnicas de blindaje para disminuir la dosis de radiación que alcanza el testículo sano. Al igual que la quimioterapia, la RPLND y la radioterapia a veces producen esterilidad. En estos casos se puede ofrecer la oportunidad de conservar espermatozoides antes de someterse a cualquier tratamiento de cáncer de testículo que no sea la orquiectomía.
Si bien se pueden presentar efectos tóxicos pulmonares agudos con la administración de bleomicina, casi nunca son mortales si las dosis totales acumuladas son de menos de 400 unidades. Debido a que a veces se presentan efectos tóxicos pulmonares potencialmente mortales, se debe suspender el medicamento si se presentan signos tempranos de toxicidad. Aunque el deterioro del funcionamiento pulmonar es frecuente, muy pocas veces es sintomático, y es reversible después de que la quimioterapia termina. Se notificó aumento del riesgo de muerte por enfermedades respiratorias en los sobrevivientes de cáncer de testículo tratados con quimioterapia, pero no se sabe si este hallazgo se relaciona con la exposición a la bleomicina.[44]
Se estableció un vínculo entre la radioterapia, que se usa a menudo para el tratamiento de cánceres de células germinativas seminomatosos puros, y la formación de segundos cánceres, en especial, de tumores sólidos en el campo de irradiación, por lo general, después de un periodo de latencia de 10 o más años.[45,46] Estos segundos cánceres incluyen el melanoma y los cánceres de estómago, vejiga, colon, recto, páncreas, pulmón, pleura, riñón, tejido conjuntivo y tiroides. La quimioterapia también se vinculó con riesgo elevado de segundos cánceres.
Los hombres con cáncer de testículo que se trataron con radioterapia o quimioterapia tienen un aumento del riesgo de episodios cardiovasculares.[47-49] En otros estudios se notificó que la quimioterapia para el cáncer de testículo se relaciona con un aumento del riesgo de síndrome metabólico e hipogonadismo.[50,51] Por otro lado, en un estudio poblacional internacional se notificó que los hombres tratados con radioterapia o quimioterapia tienen un riesgo más alto de muerte por enfermedades circulatorias.[44]
En una serie retrospectiva con 992 pacientes tratados por cáncer de testículo entre 1982 y 1992, los episodios cardíacos aumentaron alrededor de 2,5 veces en los pacientes que recibieron radioterapia o quimioterapia en comparación con los pacientes sometidos a vigilancia durante una mediana de 10,2 años. Los riesgos actuariales de episodios cardiacos fueron del 7,2 % para los pacientes que recibieron radioterapia (entre ellos, el 92 % que recibieron radioterapia fuera del mediastino), el 3,4 % para los pacientes que recibieron quimioterapia (principalmente con derivados del platino), el 4,1 % para los pacientes que recibieron terapia combinada y el 1,4 % para pacientes que se vigilaron durante 10 años de seguimiento.[48]
En un estudio poblacional retrospectivo llevado a cabo en los Países Bajos se hizo un seguimiento durante una mediana de 18,4 años a 2339 sobrevivientes de cáncer de testículo tratados entre 1965 y 1995, en este estudio se encontró que la incidencia general de enfermedad arterial coronaria (es decir, infarto de miocardio o angina de pecho) aumentó 1,17 veces (intervalo de confianza [IC] 95 % 1,04–1,31) en comparación con la población general.[49] El riesgo de enfermedad arterial coronaria aumentó 2,5 veces (IC 95 %, 1,8–3,4) para los pacientes que recibieron radioterapia mediastínica y casi 3 veces para los que recibieron quimioterapia (IC 95 %, 1,7–4,8). Los pacientes tratados con radioterapia infradiafragmática sola no mostraron un aumento significativo del riesgo de enfermedad arterial coronaria. En un análisis multivariante de regresión de Cox, el antiguo régimen quimioterapéutico de cisplatino, vinblastina y bleomicina, que se utilizó hasta mediados de 1980, se relacionó con un aumento significativo de 1,9 veces (IC 95 %, 1,2–2,9) en el riesgo de enfermedad cardiovascular (es decir, infarto del miocardio, angina de pecho e insuficiencia cardíaca combinados). El régimen más nuevo de bleomicina, etopósido y cisplatino se relacionó con un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular de 1,5 veces (IC 95 %, 1,0–2,2), que se ubicó en el límite de significación estadística. De igual manera, en un análisis poblacional conjunto internacional de bases de datos, se notificó que el riesgo de muerte por enfermedad circulatoria aumentó en hombres tratados con quimioterapia (razón estandarizada de mortalidad [REM] = 1,58) o radioterapia (REM = 1,70).[44][Nivel de evidencia C2]
Aunque el cáncer de testículo casi siempre es curable, todos los pacientes con diagnóstico reciente son aptos para participar en ensayos clínicos diseñados para reducir la morbilidad del tratamiento y mejorar las tasas de curación.
A continuación se describe la clasificación histológica de los tumores de células germinativas de testículo (cáncer de testículo) que refleja la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS).[1] Menos del 50 % de los tumores de células germinativas de testículo tienen un solo tipo de células, de estos, alrededor del 50 % son seminomas. El resto de los tumores tiene más de un tipo celular y se deben especificar las proporciones relativas de cada tipo. El tipo de células de estos tumores es importante para determinar el riesgo de metástasis y la respuesta a la quimioterapia. El poliembrioma presenta un patrón de crecimiento poco habitual y, a veces, se cataloga como un tipo histológico único, aunque sería mejor considerarlo como un tumor mixto.[1-3]
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el cáncer de testículo.[1]
Grupos de estadios pronósticos y definiciones patológicas del American Joint Committee on Cancer (pTNM)
| Estadio | TNM/S | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; cN = ganglio linfático regional clínico; pN = ganglio linfático regional patológico; pT = tumor patológico; S = marcador sérico. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Testis. En: Brimo F, Srigley J, Ryan C, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 727–35. | ||
| bExcepto para Tis confirmado mediante biopsia y T4, el grado de diseminación del tumor primario se clasifica mediante orquiectomía radical; se puede usar TX para otras categorías de estadificación clínica. | ||
| 0 | pTisb, N0, M0, S0 | pTis = neoplasia de células germinativas in situ. |
| cN0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| pN0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| S0 = concentraciones de marcadores dentro de límites normales. | ||
| Estadio | TNM/S | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; AFP = alfafetoproteína; cN = ganglio linfático regional clínico; GCH-β = gonadotropina coriónica humana β; LDH = lactato-deshidrogenasa; pT = tumor patológico; S = marcador sérico. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Testis. En: Brimo F, Srigley J, Ryan C, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 727–35. | ||
| bLa subclasificación de pT1 solo se usa para el seminoma puro. | ||
| cN indica el límite superior normal para el ensayo de LDH. | ||
| I | pT1–4, N0, M0, SX | pT1 = tumor limitado al testículo (incluso con invasión de la red testicular) sin invasión linfovascular. |
| –pT1ab = tumor que mide <3 cm. | ||
| –pT1bb = tumor que mide ≥3 cm. | ||
| pT2 = tumor limitado al testículo (incluso con invasión de la red testicular) con invasión linfovascular; o tumor con invasión del tejido blando hiliar, invasión del epidídimo o que penetra la capa visceral mesotelial que cubre la superficie externa de la túnica albugínea, con invasión linfovascular o sin esta. | ||
| pT3 = tumor con invasión directa del tejido blando del cordón espermático, con invasión linfovascular o sin esta. | ||
| pT4 = tumor con invasión del escroto e invasión linfovascular o sin esta. | ||
| cN0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| pN0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| SX = no se hicieron estudios de marcadores o los resultados no están disponibles. | ||
| IA | pT1, N0, M0, S0 | pT1 = tumor limitado al testículo (incluso con invasión de la red testicular) sin invasión linfovascular. |
| –pT1aa = tumor que mide <3 cm. | ||
| –pT1bb = tumor que mide ≥3 cm. | ||
| cN0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| pN0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| S0 = concentraciones de marcadores dentro de límites normales. | ||
| IB | pT2, N0, M0, S0 | pT2 = tumor limitado al testículo (incluso con invasión de la red testicular) con invasión linfovascular; o tumor con invasión del tejido blando hiliar, invasión del epidídimo o que penetra la capa visceral mesotelial que cubre la superficie externa de la túnica albugínea, con invasión linfovascular o sin esta. |
| cN0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| pN0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| S0 = concentraciones de marcadores dentro de límites normales. | ||
| pT3, N0, M0, S0 | pT3 = tumor con invasión directa del tejido blando del cordón espermático, con invasión linfovascular o sin esta. | |
| cN0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| pN0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| S0 = concentraciones de marcadores dentro de límites normales. | ||
| pT4, N0, M0, S0 | pT4 = tumor con invasión del escroto e invasión linfovascular o sin esta. | |
| cN0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| pN0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| S0 = concentraciones de marcadores dentro de límites normales. | ||
| IS | Cualquier pT/TX, N0, M0, S1–3 | pTX = tumor primario no evaluable. |
| pT0 = sin indicios de tumor primario. | ||
| pTis = neoplasia de células germinativas in situ. | ||
| pT1 = tumor limitado al testículo (incluso con invasión de la red testicular) sin invasión linfovascular. | ||
| –pT1ab = tumor que mide <3 cm. | ||
| –pT1 bb = tumor que mide ≥3 cm. | ||
| pT2 = tumor limitado al testículo (incluso con invasión de la red testicular) con invasión linfovascular; o tumor con invasión del tejido blando hiliar, invasión del epidídimo o que penetra la capa visceral mesotelial que cubre la superficie externa de la túnica albugínea, con invasión linfovascular o sin esta. | ||
| pT3 = tumor con invasión directa del tejido blando del cordón espermático, con invasión linfovascular o sin esta. | ||
| pT4 = tumor con invasión del escroto e invasión linfovascular o sin esta. | ||
| cN0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| pN0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| S1 = LDH < 1,5 × Nc, GCH-β (mUI/ml) <5000 y AFP (ng/ml) <1000. | ||
| S2 = LDH 1,5–10 × Nc o GCH-β (mUI/ml) 5000–50 000 o AFP (ng/ml) 1000–10 000. | ||
| S3 = LDH > 10 × Nc o GCH-β (mUI/ml) >50 000 o AFP (ng/ml) >10 000. | ||
| Estadio | TNM/S | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; AFP = alfafetoproteína; cN = ganglio linfático regional clínico; GCH-β = gonadotropina coriónica humana β; LDH = lactato-deshidrogenasa; pN = ganglio linfático regional patológico; pT = tumor patológico; S = marcador sérico. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Testis. En: Brimo F, Srigley J, Ryan C, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 727–35. | ||
| bN indica el límite superior normal para el ensayo de LDH. | ||
| II | Cualquier pT/TX, N1–3, M0, SX | Cualquier pT/TX = consultar las descripciones del estadio IS en el Cuadro 2. |
| cN1 = metástasis con una masa ganglionar que mide ≤2 cm en su mayor dimensión o compromiso de múltiples ganglios linfáticos, pero ninguno mide >2 cm en su mayor dimensión. | ||
| cN2 = metástasis con una masa ganglionar que mide >2 cm pero ≤5 cm en su mayor dimensión o compromiso de múltiples ganglios linfáticos, y por lo menos una masa que mide >2 cm pero ≤5 cm en su mayor dimensión. | ||
| cN3 = metástasis con una masa ganglionar que mide >5 cm en su mayor dimensión. | ||
| pN1 = metástasis con una masa ganglionar que mide ≤2 cm en su mayor dimensión y compromiso de ≤5 ganglios linfáticos, pero ninguno mide >2 cm en su mayor dimensión. | ||
| pN2 = metástasis con masa ganglionar que mide >2 cm pero ≤5 cm en su mayor dimensión, compromiso de >5 ganglios linfáticos pero ninguno mide >5 cm o hallazgos indicativos de diseminación extraganglionar del tumor. | ||
| pN3 = metástasis con una masa ganglionar que mide >5 cm en su mayor dimensión. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| SX = no se hicieron estudios de marcadores o los resultados no están disponibles. | ||
| IIA | Cualquier pT/TX, N1, M0, S0 | Cualquier pT/TX = consultar las descripciones del estadio IS en el Cuadro 2. |
| cN1 = metástasis con una masa ganglionar que mide ≤2 cm en su mayor dimensión o compromiso de múltiples ganglios linfáticos, pero ninguno mide >2 cm en su mayor dimensión. | ||
| pN1 = metástasis con una masa ganglionar que mide ≤2 cm en su mayor dimensión y compromiso de ≤5 ganglios linfáticos, pero ninguno mide >2 cm en su mayor dimensión. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| S0 = concentraciones de marcadores dentro de límites normales. | ||
| Cualquier pT/TX, N1, M0, S1 | Cualquier pT/TX = consultar las descripciones del estadio IS en el Cuadro 2. | |
| cN1 = metástasis con una masa ganglionar que mide ≤2 cm en su mayor dimensión o compromiso de múltiples ganglios linfáticos, pero ninguno mide >2 cm en su mayor dimensión. | ||
| pN1 = metástasis con una masa ganglionar que mide ≤2 cm en su mayor dimensión y compromiso de ≤5 ganglios linfáticos, pero ninguno mide >2 cm en su mayor dimensión. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| S1 = LDH < 1,5 × Nb, GCH-β (mUI/ml) <5000 y AFP (ng/ml) <1000. | ||
| IIB | Cualquier pT/TX, N2, M0, S0 | Cualquier pT/TX = consultar las descripciones del estadio IS en el Cuadro 2. |
| cN2 = metástasis con una masa ganglionar que mide >2 cm pero ≤5 cm en su mayor dimensión o compromiso de múltiples ganglios linfáticos, y por lo menos una masa que mide >2 cm pero ≤5 cm en su mayor dimensión. | ||
| pN2 = metástasis con masa ganglionar que mide >2 cm pero ≤5 cm en su mayor dimensión, compromiso de >5 ganglios linfáticos pero ninguno mide >5 cm o hallazgos indicativos de diseminación extraganglionar del tumor. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| S0 = concentraciones de marcadores dentro de límites normales. | ||
| Cualquier pT/TX, N2, M0, S1 | Cualquier pT/TX = consultar las descripciones del estadio IS en el Cuadro 2. | |
| cN2 = metástasis con una masa ganglionar que mide >2 cm pero ≤5 cm en su mayor dimensión o compromiso de múltiples ganglios linfáticos, y por lo menos una masa que mide >2 cm pero ≤5 cm en su mayor dimensión. | ||
| pN2 = metástasis con masa ganglionar que mide >2 cm pero ≤5 cm en su mayor dimensión, compromiso de >5 ganglios linfáticos pero ninguno mide >5 cm o hallazgos indicativos de diseminación extraganglionar del tumor. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| S1 = LDH < 1,5 × Nb, GCH-β (mUI/ml) <5000 y AFP (ng/ml) <1000. | ||
| IIC | Cualquier pT/TX, N3, M0, S0 | Cualquier pT/TX = consultar las descripciones del estadio IS en el Cuadro 2. |
| cN3 = metástasis con una masa ganglionar que mide >5 cm en su mayor dimensión. | ||
| pN3 = metástasis con una masa ganglionar que mide >5 cm en su mayor dimensión. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| S0 = concentraciones de marcadores dentro de límites normales. | ||
| Cualquier pT/TX, N3, M0, S1 | Cualquier pT/TX = consultar las descripciones del estadio IS en el Cuadro 2. | |
| cN3 = metástasis con una masa ganglionar que mide >5 cm en su mayor dimensión. | ||
| pN3 = metástasis con una masa ganglionar que mide >5 cm en su mayor dimensión. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| S1 = LDH < 1,5 × Nb y GCH-β (mUI/ml) <5000 y AFP (ng/ml) <1000. | ||
| Estadio | TNM/S | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; AFP = alfafetoproteína; cN = ganglio linfático regional clínico; GCH-β = gonadotropina coriónica humana β; LDH = lactato-deshidrogenasa; pN = ganglio linfático regional patológico; pT = tumor patológico; S = marcador sérico. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Testis. En: Brimo F, Srigley J, Ryan C, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 727–35. | ||
| bN indica el límite superior normal para el ensayo de LDH. | ||
| III | Cualquier pT/TX, cualquier N, M1, SX | Cualquier pT/TX = consultar las descripciones del estadio IS en el Cuadro 2. |
| cNX = ganglios linfáticos regionales no evaluables. | ||
| cN0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| cN1 = metástasis con una masa ganglionar que mide ≤2 cm en su mayor dimensión o compromiso de múltiples ganglios linfáticos, pero ninguno mide >2 cm en su mayor dimensión. | ||
| cN2 = metástasis con una masa ganglionar que mide >2 cm pero ≤5 cm en su mayor dimensión o compromiso de múltiples ganglios linfáticos, y por lo menos una masa que mide >2 cm pero ≤5 cm en su mayor dimensión. | ||
| cN3 = metástasis con una masa ganglionar que mide >5 cm en su mayor dimensión. | ||
| pNX = ganglios linfáticos regionales no evaluables. | ||
| pN0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| pN1 = metástasis con una masa ganglionar que mide ≤2 cm en su mayor dimensión y compromiso de ≤5 ganglios linfáticos, pero ninguno mide >2 cm en su mayor dimensión. | ||
| pN2 = metástasis con masa ganglionar que mide >2 cm pero ≤5 cm en su mayor dimensión, compromiso de >5 ganglios linfáticos pero ninguno mide >5 cm o hallazgos indicativos de diseminación extraganglionar del tumor. | ||
| pN3 = metástasis con una masa ganglionar que mide >5 cm en su mayor dimensión. | ||
| M1 = metástasis a distancia. | ||
| –M1a = metástasis ganglionares no retroperitoneales o pulmonares. | ||
| –M1b = metástasis viscerales no pulmonares. | ||
| SX = no se hicieron estudios de marcadores o los resultados no están disponibles. | ||
| IIIA | Cualquier pT/TX, cualquier N, M1a, S0 | Cualquier pT/TX = consultar las descripciones del estadio IS en el Cuadro 2. |
| Cualquier N = consultar las descripciones del estadio III en este cuadro. | ||
| M1a = metástasis ganglionares no retroperitoneales o pulmonares. | ||
| S0 = concentraciones de marcadores dentro de límites normales. | ||
| Cualquier pT/TX, cualquier N, M1a, S1 | Cualquier pT/TX = consultar las descripciones del estadio IS en el Cuadro 2. | |
| Cualquier N = consultar las descripciones del estadio III en este cuadro. | ||
| M1a = metástasis ganglionares no retroperitoneales o pulmonares. | ||
| S1 = LDH < 1,5 × Nb, GCH-β (mUI/ml) <5000 y AFP (ng/ml) <1000. | ||
| IIIB | Cualquier pT/TX, N1–3, M0, S2 | Cualquier pT/TX = consultar las descripciones del estadio IS en el Cuadro 2. |
| cN1 = metástasis con una masa ganglionar que mide ≤2 cm en su mayor dimensión o compromiso de múltiples ganglios linfáticos, pero ninguno mide >2 cm en su mayor dimensión. | ||
| cN2 = metástasis con una masa ganglionar que mide >2 cm pero ≤5 cm en su mayor dimensión o compromiso de múltiples ganglios linfáticos, y por lo menos una masa que mide >2 cm pero ≤5 cm en su mayor dimensión. | ||
| cN3 = metástasis con una masa ganglionar que mide >5 cm en su mayor dimensión. | ||
| pN1 = metástasis con una masa ganglionar que mide ≤2 cm en su mayor dimensión y compromiso de ≤5 ganglios linfáticos, pero ninguno mide >2 cm en su mayor dimensión. | ||
| pN2 = metástasis con masa ganglionar que mide >2 cm pero ≤5 cm en su mayor dimensión, compromiso de >5 ganglios linfáticos pero ninguno mide >5 cm o hallazgos indicativos de diseminación extraganglionar del tumor. | ||
| pN3 = metástasis con una masa ganglionar que mide >5 cm en su mayor dimensión. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| S2 = LDH 1,5–10 × Nb o GCH-β (mUI/ml) 5000–50 000 o AFP (ng/ml) 1000–10 000. | ||
| Cualquier pT/TX, cualquier N, M1a, S2 | Cualquier pT/TX = consultar las descripciones del estadio IS en el Cuadro 2. | |
| Cualquier N = consultar las descripciones del estadio III en este cuadro. | ||
| M1a = metástasis ganglionares no retroperitoneales o pulmonares. | ||
| S2 = LDH 1,5–10 × Nb o GCH-β (mUI/ml) 5000–50 000 o AFP (ng/ml) 1000–10 000. | ||
| IIIC | Cualquier pT/TX, N1–3, M0, S3 | Cualquier pT/TX = consultar las descripciones del estadio IS en el Cuadro 2. |
| cN1 = metástasis con una masa ganglionar que mide ≤2 cm en su mayor dimensión o compromiso de múltiples ganglios linfáticos, pero ninguno mide >2 cm en su mayor dimensión. | ||
| cN2 = metástasis con una masa ganglionar que mide >2 cm pero ≤5 cm en su mayor dimensión o compromiso de múltiples ganglios linfáticos, y por lo menos una masa que mide >2 cm pero ≤5 cm en su mayor dimensión. | ||
| cN3 = metástasis con una masa ganglionar que mide >5 cm en su mayor dimensión. | ||
| pN1 = metástasis con una masa ganglionar que mide ≤2 cm en su mayor dimensión y compromiso de ≤5 ganglios linfáticos, pero ninguno mide >2 cm en su mayor dimensión. | ||
| pN2 = metástasis con masa ganglionar que mide >2 cm pero ≤5 cm en su mayor dimensión, compromiso de >5 ganglios linfáticos pero ninguno mide >5 cm o hallazgos indicativos de diseminación extraganglionar del tumor. | ||
| pN3 = metástasis con una masa ganglionar que mide >5 cm en su mayor dimensión. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| S3 = LDH > 10 × Nb o GCH-β (mUI/ml) >50 000 o AFP (ng/ml) >10 000. | ||
| Cualquier pT/TX, cualquier N, M1a, S3 | Cualquier pT/TX = consultar las descripciones del estadio IS en el Cuadro 2. | |
| Cualquier N = consultar las descripciones del estadio III en este cuadro. | ||
| M1a = metástasis ganglionares no retroperitoneales o pulmonares. | ||
| S3 = LDH > 10 × Nb o GCH-β (mUI/ml) >50 000 o AFP (ng/ml) >10 000. | ||
| Cualquier pT/TX, cualquier N, M1b, cualquier S | Cualquier pT/TX = consultar las descripciones del estadio IS en el Cuadro 2. | |
| Cualquier N = consultar las descripciones del estadio III en este cuadro. | ||
| M1b = metástasis viscerales no pulmonares. | ||
| SX = no se hicieron estudios de marcadores o los resultados no están disponibles. | ||
| S0 = concentraciones de marcadores dentro de límites normales. | ||
| S1 = LDH < 1,5 × Nb, GCH-β (mUI/ml) <5000 y AFP (ng/ml) <1000. | ||
| S2 = LDH 1,5–10 × Nb o GCH-β (mUI/ml) 5000–50 000 o AFP (ng/ml) 1000–10 000. | ||
| S3 = LDH > 10 × Nb o GCH-β (mUI/ml) >50 000 o AFP (ng/ml) >10 000. | ||
Además de las definiciones de estadio clínico, se puede designar el estadio quirúrgico a partir de los resultados de la extirpación quirúrgica y el examen microscópico del tejido.
Estadio 0
El cáncer de testículo en estadio 0 es una neoplasia intraepitelial de testículo (NIT), también conocida como neoplasia intratubular de células germinativas. La NIT es análoga al carcinoma in situ. En la mayoría de los casos, la NIT se diagnostica como resultado de una orquiectomía que se realizó para extirpar un tumor de células germinativas invasivo (pT1–T4); en general, en el momento del diagnóstico de la NIT ésta ya se eliminó del cuerpo y no necesita tratamiento. Una situación más compleja se presenta cuando se descubre una NIT en una biopsia del testículo contralateral. Debido a la incidencia y tasas de mortalidad bajas de los tumores de células germinativas contralaterales, estas biopsias son infrecuentes en los Estados Unidos. Por lo tanto, casi nunca se diagnostica una NIT en un testículo si no tiene también un tumor invasivo. En consecuencia, en los Estados Unidos es poco frecuente que se deba afrontar la decisión de tratar una NIT en un pacientes con cáncer de testículo en estadio 0. Las opciones de tratamiento para la neoplasia intratubular de células germinativas incluyen radioterapia, vigilancia y orquiectomía.
Estadio I
El cáncer de testículo en estadio I se limita al testículo. La invasión tumoral de la pared escrotal o la ruptura de la pared escrotal durante una cirugía previa no cambian el estadio, pero aumentan el riesgo de diseminación ganglionar inguinal, lo que se deberá tomar en cuenta durante el tratamiento y el seguimiento. La invasión de la túnica albugínea del epidídimo o la red testicular no cambia el estadio. La invasión de la túnica vaginal o la invasión linfovascular señalan un tumor T2, mientras que la invasión del cordón espermático señala un tumor T3 y la invasión del escroto señala un tumor T4. El aumento de estadio T se relaciona con mayor riesgo de enfermedad metastásica oculta y recidiva. Los hombres con enfermedad en estadio I y elevación persistente de los marcadores tumorales séricos después de una orquiectomía se estadifican como IS, pero los pacientes con tumores no seminomatosos en estadio IS se tratan como si tuvieran un tumor en estadio III. No está claro el significado de la elevación persistente de los marcadores tumorales séricos en el seminoma en estadio I o II, excepto que la elevación persistente o el aumento progresivo de la GCH-β por lo general indican enfermedad metastásica.
Estadio II
El cáncer de testículo en estadio II compromete el testículo y los ganglios linfáticos retroperitoneales o periaórticos, a menudo en la región renal. El compromiso retroperitoneal se debe caracterizar en más detalle de acuerdo con el número y el tamaño de los ganglios comprometidos. El riesgo de recidiva aumenta si hay compromiso de más de 5 ganglios o si el tamaño de por lo menos uno de los ganglios supera los 2 cm. La enfermedad en estadio II con masa tumoral voluminosa (estadio IIC) describe a pacientes con ganglios retroperitoneales grandes (>5 cm) que acarrean un pronóstico menos favorable.
Estadio III
En la enfermedad en estadio III, se presenta diseminación más allá de los ganglios retroperitoneales identificada mediante examen físico, estudios de imágenes o análisis de sangre (es decir, los pacientes con adenopatías retroperitoneales y marcadores tumorales séricos muy elevados se clasifican en estadio III). El estadio III se puede estratificar más de acuerdo con el sitio de la metástasis y el grado de elevación de los marcadores tumorales séricos. En el grupo de pronóstico favorable (IIIA), las metástasis son ganglionares y pulmonares, y la elevación de los marcadores tumorales séricos es mínima. Los pacientes en estadio IIIB tienen una elevación moderada de los marcadores tumorales séricos, mientras que los pacientes en estadio IIIC tienen elevación muy pronunciada de los marcadores tumorales séricos o metástasis hepáticas, óseas, encefálicas o en otro órgano diferente al pulmón. Estas subclasificaciones del estadio III corresponden al sistema de la International Germ Cell Consensus Classification para tumores de células germinativas diseminados.[2]
A fin de planificar el tratamiento, el cáncer de testículo, en general, se divide en dos grupos: tumores seminomatosos (seminomas) y tumores no seminomatosos (no seminomas). Los tumores seminomatosos son más sensibles a la radioterapia y la quimioterapia, y son menos propensos a producir metástasis a distancia que los tumores de tipo no seminomatosos. Los tumores no seminomatosos a veces tienen elementos teratomatosos, que suelen ser resistentes a la quimioterapia y a menudo exigen cirugía para la curación. Por definición, los seminomas puros no contienen elementos de teratoma. Por consiguiente, la cirugía cumple una función más importante para el tratamiento de los tumores no seminomatosos que los seminomas. Los tumores testiculares no seminomatosos son los siguientes:
Se formuló una clasificación internacional para el pronóstico de los tumores de células germinativas a partir de un análisis retrospectivo de 5202 pacientes con tumores no seminomatosos metastásicos y 660 pacientes con tumores de células germinativas seminomatosos metastásicos.[1] Todos los pacientes recibieron tratamiento con un primer curso de quimioterapia que incluyó cisplatino o carboplatino. La clasificación del pronóstico que se presenta a continuación es el resultado de un acuerdo establecido en 1997 entre los principales grupos de ensayos clínicos del mundo. Esta clasificación se usa en los informes de resultados de ensayos clínicos con pacientes de tumores de células germinativas.
En un metanálisis de desenlaces de pacientes con seminoma avanzado se indicó que las tasas de supervivencia a 5 años mejoraron para los pacientes con pronóstico desfavorable durante el período de 1989 a 2004.[2] Además del perfeccionamiento del tratamiento, la mejora en las tasas de supervivencia quizás obedezcan a sesgos de publicación, cambios en la selección de pacientes de los ensayos clínicos publicados o métodos de estadificación más sensibles que podrían cambiar la estadificación de estadios menos avanzados a estadios más avanzados (es decir, migración de estadios).
Tumor no seminomatoso (todas las características siguientes):
Seminoma (todas las características siguientes):
Tumor no seminomatoso (todas las características siguientes):
Seminoma (todas las características siguientes):
Tumor no seminomatoso (cualquiera de las características siguientes):
Seminoma:
De los hombres con diagnóstico de tumor de células germinativas de testículo invasivo (estadios I–III), del 0,5 % al 1,0 % tendrán desde el inicio tumores en ambos testículos, y del 1 % al 2 % presentará después un tumor de células germinativas invasivo en el testículo contralateral.[1-3] La muerte por tumores de células germinativas metacrónicos contralaterales es poco frecuente. En un estudio de 29515 hombres estadounidenses con tumores de células germinativas de testículo diagnosticados de 1973 a 2001, se informó que 287 hombres presentaron cáncer de testículo metacrónico contralateral y uno murió.[3] Como resultado, no se justifica la toma de biopsias para buscar una neoplasia intraepitelial de testículo (NIT) en hombres con diagnóstico de cáncer de testículo invasivo.
Si se toman biopsias del testículo contralateral de hombres con cáncer de testículo, se encontrará que el 4 % al 8 % tiene NIT contralateral. El tratamiento por lo general es radioterapia (18–20 Gy), vigilancia u orquiectomía. Los hombres tratados con radioterapia u orquiectomía serán estériles. Los hombres sometidos a orquiectomía también presentarán hipogonadismo, al igual que muchos de los hombres que reciben radioterapia.[4]
Opciones de tratamiento:
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Los pacientes de seminomas en estadio I tienen una tasa de curación de casi el 100 %, con independencia de la administración de tratamiento adyuvante después de la orquiectomía.
Opciones de tratamiento:
Se notificaron los resultados de varias series clínicas que abarcan más de 1200 pacientes de seminoma en estadio I sometidos a vigilancia después de la orquiectomía.[2-9] La tasa de recidiva a 10 años es del 15 % al 20 %, y casi todos los pacientes con cáncer recidivante se curaron con la radioterapia o quimioterapia. Por lo tanto, la tasa general de curación es idéntica a la que se obtiene con radioterapia adyuvante o quimioterapia con carboplatino. Las recaídas después de 5 años son poco frecuentes, pero se producen hasta en el 4 % de los pacientes.[6] Los factores independientes de riesgo de recaída son un tamaño tumoral superior a 4 cm e invasión de la red testicular.[2] El riesgo de recaída a 5 años es de alrededor del 10 % si no hay factores de riesgo, del 16 % con un factor de riesgo y del 32 % con ambos factores de riesgo.
Opciones de tratamiento cuando no se elige vigilancia:
La opción de tratamiento de orquiectomía seguida de vigilancia se relaciona con una tasa de curación de casi el 100 %. Las recaídas que exigen tratamiento adicional se presentan en cerca del 15 % de los pacientes sometidos a vigilancia. La estrategia de vigilancia evita el uso de radiación o quimioterapia en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, algunos pacientes se sienten incómodos con la vigilancia sola y desean reducir al mínimo el riesgo de recaída. Para estos pacientes, se puede utilizar una de las opciones de tratamiento que se mencionan a continuación; sin embargo, no hay acuerdo sobre la estrategia preferida.[10]
Por lo general, se usa uno de los siguientes dos campos de tratamiento: una franja paraaórtica que cubre los ganglios retroperitoneales o un campo en pata de perro que incluye los ganglios linfáticos ilíacos ipsilaterales y el retroperitoneo. Las dosis oscilan entre 20 y 26 Gy. Las tasas de recaída y de efectos tóxicos se estudiaron en una comparación aleatorizada (MRC-TE10) de radioterapia paraaórtica sola versus radioterapia paraaórtica con un campo adicional en los ganglios linfáticos inguinales ipsilaterales.[13,18] Las tasas de SSR a 5 años fueron prácticamente idénticas (96,1 % para los pacientes tratados en la franja paraaórtica y 96,2 % para los pacientes tratados en el campo en pata de perro), también lo fueron las tasas de supervivencia general (SG). Un paciente murió por seminoma en el grupo de radioterapia paraaórtica. Las tasas de SSR pélvica fueron de 98,2 versus el 100 %; el intervalo de confianza (IC) 95 % para la diferencia de las tasas de SSR pélvica fue del 0 % al 3,7 %. Se observó un aumento estadísticamente significativo de leucopenia y diarrea relacionadas con la radioterapia ilíaca ipsilateral.
En un ensayo aleatorizado (MRC-TE18), el uso de una dosis de radiación de 20 Gy en 10 fracciones diarias fue clínicamente equivalente en la SSR y SG al uso de 30 Gy en 15 fracciones después de una mediana de seguimiento de 7 años. Los pacientes notificaron que el letargo y la capacidad de llevar a cabo actividades normales mejoraron con el régimen de dosis más bajas.[14,18][Nivel de evidencia A1]
Ya no se recomienda el uso de radioterapia para el seminoma de testículo en estadio clínico I debido a datos probatorios sobre aumento del riesgo de neoplasias malignas secundarias y de muerte por la misma causa. En un análisis de los datos poblacionales del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program desde 1973 hasta 2001 se indicó que, de 7179 hombres que recibieron radioterapia por un seminoma en estadio I, en 246 aumentó el riesgo de muerte por segundos cánceres en comparación con la población general (razón estandarizada de mortalidad, 1,89; IC 95 %, 1,67–2,14).[19] En un estudio internacional con más de 40 000 sobrevivientes de cáncer de testículo se notificó que, en 7885 sobrevivientes vigilados durante 20 a 29 años el uso de radioterapia se vinculó con una duplicación del riesgo de segundos cánceres (riesgo relativo, 2,0; IC 95 %, 1,8–2,3).[20]
En un gran ensayo controlado aleatorizado de ausencia de inferioridad (MRC-TE19 [NCT00003014]) 1477 hombres de seminomas en estadio I se asignaron para recibir radioterapia paraaórtica (o campo en pata de perro, en caso de indicación clínica) o una dosis única de carboplatino (concentración versus tiempo o área bajo la curva [ABC] x 7) después de una orquiectomía inguinal radical, y luego se hizo un seguimiento de 6,5 años.[18,21] La tasa de SSR a 5 años fue del 94,7 % en el grupo de carboplatino y del 96,0 % en el grupo de radioterapia (diferencia del 1,3 %; IC 90 %, 0,7–3,5 %; cociente de riesgos instantáneos [CRI], 1,25 [tendencia no significativa a favor de la radioterapia]; IC 90 %, 0,83–1,89). Se notificó una defunción por seminoma en el grupo de radioterapia. Se presentaron pocos casos de tumor de células germinativas de testículo en el grupo de carboplatino: 2 versus 15 (CRI, 0,22; IC 95 %, 0,05–0,95; P = 0,03).[21][Nivel de evidencia A1] En este ensayo, la dosificación de ABC se basó en la tasa de filtración glomerular medida con radioisótopos; las dosificación basada en el cálculo de la depuración de creatinina no es equivalente, no se validó en este entorno y no se recomienda.
En estudios de fase II (incluso varios con una mediana de seguimiento de más de 4 años), se notificaron de manera sistemática tasas de recaída más bajas (0–3,3 %) cuando se administraron 2 dosis de carboplatino de 400 mg/m2 o de ABC de 7, cada 3 o 4 semanas.[3,4,22-26] En ensayos controlados, la administración de 2 dosis de carboplatino no se ha comparado con la administración de dosis única ni el uso de radioterapia.
El tumor no seminomatoso en estadio I casi siempre es curable (>99 %). La orquiectomía sola cura a cerca del 70 % de los pacientes, pero el 30 % restante recae y necesita tratamiento adicional. Las recaídas casi siempre son curables y la vigilancia posterior a la orquiectomía es una opción de tratamiento estándar; sin embargo, algunos médicos y pacientes prefieren reducir el riesgo de recaída con una disección de ganglio linfático retroperitoneal (DGLRP) o con 1 o 2 ciclos de quimioterapia. Cada uno de estos tres abordajes tiene ventajas y desventajas específicas, pero ninguno demostró que sirve para prolongar la supervivencia o mejorar la calidad de vida.
Opciones de tratamiento:
Por lo usual, se cita a los pacientes cada mes durante el primer año, cada 2 meses durante el segundo año, cada 3 meses durante el tercer año, cada 4 meses durante el cuarto año, cada 6 meses durante el quinto año y luego cada año durante los 5 años siguientes.[27-29] En cada cita se revisan los antecedentes, se hace un examen físico, se miden los marcadores séricos y se obtiene una radiografía del tórax (a veces, en citas alternas). Un aspecto adicional clave de la vigilancia son las TC abdominales o abdominopélvicas, pero la frecuencia ideal de estas tomografías es motivo de controversia.
En un ensayo controlado aleatorizado (MRC-TE08 [NCT00003420]) se comparó un plan en el que se usaron solo 2 tomografías a los 3 y 12 meses con un plan de 5 tomografías en los meses 3, 6, 9, 12 y 24 meses.[30] Al cabo de un seguimiento de 40 meses de más de 400 pacientes aleatorizados se encontró que todos los pacientes en recaída tenían una enfermedad de riesgo bajo o intermedio, y no tenían diferencias en el estadio o el grado de la enfermedad en el momento de la recaída. No se notificaron defunciones. No obstante, algunas organizaciones recomiendan hacer TC cada 3 o 4 meses durante los primeros 3 años de seguimiento y luego continuar con TC menos frecuentes. Si bien en este estudio se indica que las tomografías a los 3 y 12 meses son adecuadas durante el primer año, se necesitará un seguimiento más prolongado para evaluar si no hay riesgo de interrumpir las tomografías después de 12 meses.[30][Nivel de evidencia A1] Con respecto a las imágenes del tórax, la recidiva de la enfermedad casi nunca se detecta mediante una radiografía del tórax sola, de modo que esta prueba cumple una función mínima o nula para la vigilancia de rutina; sin embargo, se incluye en los programas de vigilancia más utilizados.[27]
No se ha investigado de manera adecuada la necesidad de seguimiento a largo plazo. En las series de vigilancia con seguimiento a largo plazo, se notificó que menos del 1 % de los pacientes en estadio clínico I recaen después de 5 años.[31,32] Cuando se presentan recaídas tardías a menudo surgen en el retroperitoneo. Por lo tanto, en algunos programas se interrumpen las TC después de 12 meses, mientras que en otros se recomienda por lo menos una tomografía anual durante 10 años.
Solo se deberá considerar la opción de una orquiectomía inguinal radical seguida por un programa de vigilancia regular frecuente, si se presentan las siguientes situaciones:
Se describió el uso de una DGLRP con preservación nerviosa para conservar la eyaculación en prácticamente todos los pacientes en estadio clínico I; esta opción parece ser tan eficaz como la DGLRP estándar.[34-36] Después de la cirugía se deben medir los marcadores séricos y hacer radiografías del tórax cada mes durante el primer año y cada 2 meses durante el segundo año.[27]
Los hombres que se someten a DGLRP y cuya enfermedad está en estadio patológico I tienen alrededor del 10 % de riesgo de recaída posterior, mientras que los hombres con enfermedad en estadio patológico II (es decir, metástasis ganglionares identificadas en la DGLRP) tienen un riesgo de recaída de hasta el 50 % si no se someten a tratamiento adicional.[37] El riesgo de recaída en hombres con enfermedad en estadio patológico II se reduce a cerca del 1 % cuando después de la DGLRP se usan 2 ciclos de quimioterapia con bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) o etopósido y cisplatino (EP).[38,39] La mayoría de los pacientes en estudios de DGLRP se sometieron a la cirugía en un centro de referencia con un cirujano urólogo que había efectuado cientos de operaciones de este tipo. No se sabe si los urólogos con menos experiencia logran resultados similares.
En pacientes con enfermedad en estadio patológico I después de la DGLRP, la presencia de invasión linfática o venosa, o un predomino de carcinoma embrionario en el tumor primario predicen recaída.[40-42] En un estudio numeroso, el Testicular Cancer Intergroup Study, la tasa de recaída en hombres con enfermedad en estadio patológico I fue del 19 % en aquellos con invasión vascular versus el 6 % en aquellos sin invasión vascular. En un estudio se notificó que la tasa de recaída para hombres con enfermedad en estadio patológico I fue del 21,2 % (18 de 85 hombres recayeron) si tenían tumores con predominio de carcinoma embrionario, del 29 % si tenían predominio de carcinoma embrionario acompañado de invasión linfovascular, y del 3 % (5 de 141 hombres recayeron) si no tenían predominio de carcinoma embrionario.[40,41]
Entre los pacientes en estadio patológico II, la tasa de recaída fue del 32 % en hombres que tenían tumores con predominio de carcinoma embrionario en comparación con el 15,6 % en el resto de los pacientes en estadio II. El riesgo de enfermedad metastásica (es decir, enfermedad en estadio patológico II o enfermedad recidivante en estadio patológico I) en hombres con tumores que exhiben un predominio de carcinoma embrionario e invasión linfovascular fue del 62 % en comparación con el 16 % en hombres sin estos factores de riesgo.
Estos datos indican que los pacientes de riesgo alto sometidos a DGLRP corren un riesgo considerable de necesitar quimioterapia posteriormente. En datos de una institución se demostró que cerca de la mitad de los hombres con carcinoma embrionario puro en estadio I sometidos a DGLRP recibirán después quimioterapia a base de cisplatino.[43]
La disección de ganglios linfáticos retroperitoneales no es útil para el tratamiento de niños y la información disponible no justifica su uso por la posibilidad de complicaciones a causa de la cirugía.[33] En los hombres sometidos a DGLRP, se usa quimioterapia de inmediato ante el primer indicio de recidiva.
En un ensayo controlado aleatorizado se comparó un ciclo único de quimioterapia BEP y la DGLRP en 382 pacientes. Las tasas de supervivencia sin recidiva fueron del 99,5 % con quimioterapia versus el 91,9 % con DGLRP (diferencia absoluta, 7,6 %; IC 95 %, 3,1–12,1 %). No hubo muertes relacionadas con el tratamiento o a causa específica del cáncer en ningún grupo del estudio.[44]
En un estudio de Suecia y Noruega, se notificaron los resultados de un protocolo terapéutico adaptado al riesgo: los pacientes con tumores no seminomatosos que tenían invasión linfovascular se sometieron a orquiectomía seguida de 1 o 2 ciclos de quimioterapia con BEP y los pacientes sin invasión linfovascular se sometieron a vigilancia o recibieron un ciclo único de BEP.[45] En el estudio participaron 745 pacientes, la mediana de seguimiento fue de 4,7 años y se alcanzó un seguimiento de 2 años en el 89 % de los pacientes. Ningún paciente murió debido a cáncer de testículo, aunque un paciente murió a causa de un accidente cerebrovascular inmediatamente después de terminar la quimioterapia para una recaída. La SG fue del 98,9 %y la supervivencia por causa específica fue del 99,9 %. Ambos estudios se realizaron en hospitales comunitarios y permitieron demostrar que la quimioterapia después de la orquiectomía se puede administrar a nivel regional o nacional sin depender de centros de referencia.
En varios estudios de fase II y series de casos en las que se notificaron resultados después de 2 ciclos de BEP en pacientes con enfermedad de riesgo intermedio o alto, se notificaron tasas de recaída que oscilaron entre el 0 % y el 4 % (promedio, 2,4 %).[46] Menos del 1 % de los pacientes en estas series murieron a causa del cáncer de testículo. Cuando se compara con la DGLRP o la vigilancia, la quimioterapia produce la tasa de recaída más baja y una tasa de supervivencia específica para la enfermedad comparable. Sin embargo, no se sabe si un curso corto de quimioterapia produce efectos tardíos tóxicos o aumenta el riesgo de recaída tardía. Se espera un seguimiento más prolongado.
No hay acuerdo con respecto al tratamiento óptimo de los hombres que tienen tumores no seminomatosos en estadio I, pero cada una de las tres estrategias mencionadas atrás produce una tasa de supervivencia por enfermedad específica de alrededor del 99 %. Algunos médicos son partidarios de usar un abordaje adaptado al riesgo, por ejemplo, los pacientes con enfermedad de riesgo bajo se someten a vigilancia mientras que otros pacientes se someten a DGLRP o quimioterapia. La meta de este abordaje es reducir al mínimo los efectos secundarios del tratamiento, pero este tipo de abordaje no ha demostrado mejores desenlaces. Algunos expertos prefieren usar una estrategia de vigilancia en general para reducir al mínimo el tratamiento innecesario. Otros prefieren una DGLRP para obtener una estadificación más exacta, reducir el riesgo de la necesidad de quimioterapia (y, en consecuencia, los efectos secundarios y la toxicidad derivada) y, en teoría, reducir el riesgo de una recaída tardía. Al mismo tiempo, muchos expertos prefiere la quimioterapia y rechazan la DGLRP porque es un procedimiento con insuficiente eficacia para reducir las tasas de recaída. La vigilancia y la quimioterapia se evaluaron a nivel regional y nacional con resultados excelentes; sin embargo, los pocos datos de la DGLRP en pacientes con enfermedad regional indican tasas más altas que las esperadas de recaída en el campo de tratamiento, pero no tasas más altas de mortalidad.[44,45]
Con respecto a la estratificación del riesgo, hay datos que indican que las tasas de recaída son más altas en los pacientes con hallazgos histológicos de invasión linfática o venosa, o que tienen predominio de carcinoma embrionario.[12,31,40,41,47] Los teratomas maduros parecen tener una tasa de recaída más baja.[48]
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
El seminoma en estadio II se divide en enfermedad con masa tumoral voluminosa y enfermedad con masa tumoral no voluminosa con el fin de facilitar la planificación del tratamiento y la expresión del pronóstico. La enfermedad con masa tumoral voluminosa por lo general se define como tumores que miden más de 5 cm en una tomografía computarizada (TC); es decir, enfermedad en estadio IIC. La enfermedad con masa tumoral no voluminosa se puede subdividir en estadio IIA (masa ganglionar que mide más de 2 cm) y estadio IIB (masa ganglionar que mide de 2 a 5 cm).
La enfermedad en estadio II con masa tumoral no voluminosa tiene una tasa de curación de alrededor del 90 % al 95 % cuando se usa radioterapia sola en dosis de 30 Gy a 36 Gy.[1-4] La mayoría de los pacientes con enfermedad en recaída se pueden curar con quimioterapia. Las tasas de curación son un poco más altas en los pacientes con enfermedad en estadio IIA que en estadio IIB, pero las cifras se ubican dentro del intervalo indicado antes. Los factores de riesgo de recaída incluyen múltiples adenopatías.
Los resultados para los pacientes con enfermedad en estadio IIC fueron menos favorables. Por ejemplo, en una institución se notificó que entre los pacientes con enfermedad en estadio IIC, 9 de 16 (56 %) pacientes presentaron una recaída después de la radioterapia, en comparación con solo 1 de 23 (4 %) pacientes tratados con quimioterapia.[3] En un análisis conjunto de estudios anteriores se notificó una tasa de supervivencia sin recaída (SSR) del 65 % para los hombres que recibieron radioterapia como tratamiento de un seminoma en estadio II con masa tumoral voluminosa.[5] Desafortunadamente, solo se cuenta con pocos datos recientes sobre el uso de radioterapia para tratar seminomas en estadio II con masa tumoral voluminosa y no hay ensayos aleatorizados para comparar la radioterapia con la quimioterapia en esta población. La quimioterapia combinada con cisplatino es una terapia eficaz para pacientes con seminomas en estadio II con masa tumoral no voluminosa y se ha vuelto la opción de tratamiento más aceptada.[6,7]
Las anomalía radiológicas residuales son comunes al finalizar la quimioterapia. Muchas anomalías desaparecen de manera gradual en el transcurso de varios meses. Algunos médicos son partidarios de hacer un intento empírico de extirpar masas que midan 3 cm o más, mientras que otros prefieren una vigilancia cuidadosa y una intervención solo si se determina aumento de tamaño de la masa residual. Ya no se recomienda usar quimioterapia después de radioterapia, en parte debido a un estudio retrospectivo de una serie consecutiva de 174 pacientes con seminoma y enfermedad residual después de la quimioterapia tratados en 10 centros asistenciales. En este estudio, se encontró que la radiación empírica no produjo mejora significativa de la supervivencia sin progresión después de terminar la quimioterapia combinada a base de derivados del platino.[4][Nivel de evidencia C2]
En algunas series, la resección quirúrgica de masas específicas produjo un número elevado de pacientes con seminoma residual que necesitaron tratamiento adicional.[5]Sin embargo, en otros informes se indica que el tamaño de la masa residual no se correlaciona bien con una enfermedad residual activa, la mayoría de las masas residuales no crecen y la evaluación frecuente con marcadores y TC es una opción viable, incluso cuando la masa residual mide 3 cm o más.[6]
Un abordaje más reciente es combinar una tomografía por emisión de positrones (TEP) con flúor F 18-fludesoxiglucosa (18F-FDG) y una tomografía computarizada (TC) después de la quimioterapia. En un estudio de 56 pacientes se notificó que mediante el uso de la TEP se identificó de manera correcta a 8 de cada 10 pacientes con seminoma residual sin resultados positivos falsos en los 46 pacientes que tenían masas benignas.[8] En este estudio, las TEP tuvieron una exactitud del 100 % en los pacientes con masas residuales que medían más de 3 cm en su mayor diámetro, mientras que solo se detectaron masas malignas residuales de menos de 3 cm en 1 de cada 3 hombres. Este estudio fundamenta el uso de la observación de hombres con masas residuales que miden más de 3 cm y no se detectan mediante la TEP con 18F-FDG y la realización de una biopsia o resección de cualquier masa detectada mediante la TEP con 18F-FDG.
Opciones de tratamiento de pacientes con tumores no voluminosos:
Opciones de tratamiento de pacientes con tumores voluminosos:
El tumor no seminomatoso en estadio II casi siempre es curable (>95 %). Los hombres con enfermedad en estadio II y marcadores tumorales séricos permanentemente elevados por lo general se tratan como si tuvieran una enfermedad en estadio III y reciben quimioterapia. Para los hombres con marcadores normales después de una orquiectomía, los tumores no seminomatosos se dividen en los estadios IIA, IIB y IIC para fines de tratamiento. En general, los pacientes en estadio IIA se someten a una DGLRP para confirmar la estadificación. Casi el 40 % de los pacientes en estadio clínico IIA tendrán características benignas en la DGLRP y su estadio se reclasificará como enfermedad en estadio patológico I.[13] La DGLRP sirve para evitar la administración innecesaria de quimioterapia a un número importante de pacientes con enfermedad en estadio clínico IIA.
En contraste, los pacientes con tumores no seminomatosos en estadios IIB y IIC a menudo reciben quimioterapia sistémica para la enfermedad diseminada porque tienen una tasa alta más alta de recaída después de la DGLRP. En un estudio se indicó que cuando se limita la DGLRP a los pacientes con enfermedad en estadio II temprano que tienen marcadores tumorales séricos normales, se aumenta las tasas de SSR a 5 años del 78 % al 100 % después de la disección, mientras que no cambia la SSR en los pacientes en estadio II que reciben quimioterapia (100 vs. 98 %).[14] Sin embargo, no se ha analizado en un ensayo aleatorizado el tratamiento con DGLRP comparado con quimioterapia para los pacientes con tumores de células germinativas no seminomatosos en estadio II.
Opciones de tratamiento:
Esta opción quirúrgica con seguimiento cuidadoso en donde se reserva la quimioterapia para la recaída, es muy atractiva para los pacientes que tienen enfermedad en estadios patológicos I o II (compromiso de menos de 6 ganglios durante la DGLRP y ninguno de los ganglios mide más de 2 cm de diámetro). Parece que la tasa de recaída de estos pacientes es cerca del 10 % si el seguimiento se hace sin quimioterapia, y la mayoría se curan con quimioterapia estándar cuando hay recaída de la enfermedad.[13,15] El hallazgo de invasión linfática o vascular y la proporción de tumor primario compuesto por carcinoma embrionario también ayudan a predecir qué pacientes quizás presenten recaída de la enfermedad.[16-18] En un estudio, la tasa de recaída en hombres con enfermedad en estadio patológico I fue del 3 % para quienes tenían tumores de predominio no embrionario, del 21 % para quienes tenían tumores con predominio de carcinoma embrionario, y del 31 % para quienes tenían tumores con predominio de carcinoma embrionario e invasión linfovascular.[17,18] En niños, por lo general no se hace una resección quirúrgica de los ganglios retroperitoneales. Los pacientes con enfermedad en estadio clínico II reciben quimioterapia.[19]
Esta opción de DGLRP con quimioterapia adyuvante sirve para los pacientes con confirmación patológica de metástasis ganglionares después de la disección, y es más atractiva para los pacientes con enfermedad patológica en estadios IIB o IIC. Se publicaron los resultados de un gran estudio de comparación entre la primera y segunda opción de tratamiento.[20] Dos cursos de quimioterapia a base de cisplatino (cisplatino, vinblastina y bleomicina [PVB] o vinblastina, dactinomicina, bleomicina, ciclofosfamida y cisplatino [VAB VI]) previenen la recaída en más del 95 % de los pacientes. Se observó una tasa de recaída del 49 % en los pacientes asignados a observación; sin embargo, la mayoría de estos pacientes se trataron de manera eficaz y no se encontraron diferencias significativas en la supervivencia general. El estudio permitió concluir que la terapia adyuvante casi siempre prevendrá la recaída de los pacientes tratados con cirugía, seguimiento y quimioterapia óptimos. No obstante, la observación acompañada de quimioterapia solo cuando se presenta una recaída conducirá a una tasa de curación similar.
Esta opción es útil para los pacientes con marcadores tumorales séricos elevados o enfermedad en estadio clínico IIB o IIC. En estos pacientes, la combinación de quimioterapia y extirpación de masas residuales cura a más del 95 % de los pacientes.[14,21]
Los regímenes quimioterapéuticos incluyen los siguientes:
En un estudio aleatorizado se observó que la bleomicina es un componente esencial del régimen BEP cuando solo se administran 3 cursos.[25]
Otros regímenes que parecen producir resultados de supervivencia similares, pero que ya no se consideran estándar, son los siguientes:
En una comparación aleatorizada de PVB y BEP, se observó actividad anticancerosa equivalente, pero con menos efectos tóxicos con el uso de BEP.[20,28]
Si estos pacientes no logran una respuesta completa con quimioterapia, se deberán extirpar las masas residuales. El momento oportuno para la cirugía exige análisis clínico, lo más frecuente es que se haga después de 3 o 4 ciclos de quimioterapia combinada y de la normalización o estabilización de los marcadores séricos. La elevación persistente de los marcadores no es una contraindicación para la resección de masas residuales, pero los pacientes con marcadores tumorales que se elevan al finalizar la quimioterapia generalmente se tratan con quimioterapia de rescate. Pese a numerosos estudios, no se han validado factores que permitan predecir de manera exacta el tipo histológico de las masas residuales. En consecuencia, el estándar de atención es extirpar todas las masas residuales que se vean en las imágenes de pacientes con marcadores normales o estables después de responder a la quimioterapia. El hallazgo persistente de elementos malignos de células germinativas no seminomatosas en el tejido extirpado, es un signo de pronóstico desfavorable y, a menudo desencadena el uso de quimioterapia adicional. Sin embargo, los hombres con cáncer residual microscópico tienen un pronóstico mucho más favorable que los hombres con enfermedad residual macroscópica.[29,30] No es posible identificar a los pacientes que se beneficiarán del uso de quimioterapia adicional a partir de los datos disponibles.
En algunos casos, la quimioterapia se inicia antes de la orquiectomía por una enfermedad metastásica potencialmente mortal. En estos casos, es aconsejable realizar una orquiectomía para extirpar el tumor primario después de iniciar o completar la quimioterapia. Hay una incidencia más alta (alrededor del 50 %) de cáncer residual en el testículo que en otras masas retroperitoneales detectadas por radiografía después de la administración de quimioterapia a base de derivados del platino.[31]
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Los seminomas y los tumores no seminomatosos en estadio III casi siempre se curan, pero hay diferencias en los criterios para determinar el pronóstico.
Los pacientes con seminomas diseminados se dividen en grupos de riesgo bajo y riesgo intermedio a partir de la presencia de metástasis viscerales no pulmonares. Los pacientes con enfermedad de riesgo bajo (es decir, que solo tienen metástasis ganglionares o pulmonares) tienen tasas de supervivencia sin progresión (SSP) a 5 años del 82 % y de supervivencia general (SG) del 86 %. Los pacientes con seminomas de riesgo intermedio tienen tasas de SSP a 5 años del 67 % y de SG del 72 %.[1]
Los pacientes con tumores no seminomatosos diseminados se dividen en grupos de riesgo bajo, intermedio y alto a partir de la presencia de metástasis viscerales no pulmonares, el sitio del tumor primario (es decir, mediastínico vs. gonadal o retroperitoneal) y la concentración de marcadores tumorales séricos.[1]
En el análisis de 1997 que permitió establecer estos grupos de riesgo, las tasas de SG a 5 años fueron del 92 % para el grupo de riesgo bajo, del 80 % para el grupo de riesgo intermedio y del 48 % para el grupo de riesgo alto. Las tasas de SSP fueron del 89 % para el grupo de riesgo bajo, del 75 % para el grupo de riesgo intermedio y del 41 % para el grupo de riesgo alto. No obstante, en un análisis conjunto de ensayos de quimioterapia realizado en 2006, se notificaron mejores resultados en comparación con los del artículo de 1997: las tasas de supervivencia fueron del 94 % para el grupo de riesgo bajo, del 83 % para el grupo de riesgo intermedio y del 71 % para el grupo de riesgo alto.[2]
En un ensayo aleatorizado se determinó el uso de 4 ciclos de quimioterapia con bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) como opción de tratamiento estándar para los pacientes con tumores de células germinativas de testículo metastásicos; en este ensayo se encontraron menos efectos tóxicos de BEP y resultados similares en comparación con cisplatino, vinblastina y bleomicina (PVB).[3] En dos ensayos aleatorizados en los que se compararon 4 cursos de BEP y 4 cursos de etopósido, ifosfamida y cisplatino (VIP), se observaron resultados similares de la SG y el tiempo hasta el fracaso del tratamiento para ambos regímenes en pacientes de riesgo intermedio y riesgo alto con tumores de células germinativas diseminados en estadio avanzado que no habían recibido quimioterapia.[4-6][Nivel de evidencia A1Los efectos tóxicos hematológicos fueron más graves con el régimen VIP. En 2 ensayos aleatorizados se compararon 3 versus 4 ciclos de BEP para pacientes de riesgo bajo; se notificó que no hubo beneficio significativo del tratamiento más prolongado para esta población.[7-9]
Se realizaron numerosos intentos fallidos para formular un régimen superior al BEP para tratar a los hombres con tumores de células germinativas de pronóstico desfavorable. Más recientemente, se compararon 4 ciclos de BEP y 3 ciclos de BEP seguidos de dosis altas de ciclofosfamida, etopósido y carboplatino, pero no hubo diferencias de supervivencia entre los 2 grupos.[10] En ensayos previos los resultados también fueron desalentadores para el uso de una dosis más alta de cisplatino o quimioterapia de mantenimiento a largo plazo.
Para los pacientes con enfermedad de riesgo bajo, la meta de los ensayos clínicos es reducir al mínimo los efectos tóxicos del tratamiento sin sacrificar la eficacia terapéutica. Como se indicó antes, no se observó una diferencia en el resultado cuando se compararon 3 versus 4 ciclos de quimioterapia con BEP. No obstante, los intentos de eliminar la bleomicina produjeron resultados más ambiguos y, a menudo, desalentadores. En un ensayo controlado aleatorizado en el que se compararon 3 ciclos de BEP y 3 ciclos de etopósido y cisplatino (EP), se notificaron tasas de SG más baja (95 vs. 86 %, P = 0,01) en el grupo de EP.[11] Asimismo, cuando en un ensayo aleatorizado con más de 260 pacientes se comparó el uso de 3 ciclos de BEP y 4 ciclos de EP, se notificaron 6 recaídas y 5 muertes en el grupo de bleomicina en comparación con 14 recaídas y 12 muertes en el grupo de EP; sin embargo, las diferencias no fueron estadísticamente significativas.[12] En muchos otros estudios se compararon regímenes con bleomicina y regímenes con etopósido y cisplatino. En todos los estudios la tendencia favoreció la supervivencia de los pacientes del grupo de bleomicina, pero a menudo las diferencias no fueron estadísticamente significativas.[13-15] Estos resultados produjeron controversias sobre la supuesta superioridad de 3 ciclos de BEP en lugar de 4 ciclos de EP.
En la mayoría de los pacientes, la orquiectomía se hace antes de comenzar la quimioterapia. Si el diagnóstico se estableció mediante una biopsia de un sitio metastásico (o por aumento muy alto de marcadores tumorales séricos e imágenes radiológicas indicadoras de tumor de células germinativas en estadio avanzado) y se empezó la quimioterapia, por lo general, la orquiectomía se hace después porque la quimioterapia a menudo no logra eliminar el tumor primario. Los casos notificados permiten concluir que se encuentran tumores viables durante una orquiectomía posterior al tratamiento con quimioterapia, incluso cuando se obtiene respuesta completa de las lesiones metastásicas.[16]
En algunos datos retrospectivos se indica que la experiencia profesional en la institución donde se trata el paciente afecta el desenlace para los pacientes con tumores no seminomatosos en estadio III. Se analizaron datos de 380 pacientes tratados con el mismo protocolo de estudio entre 1990 y 1994 en 49 instituciones de la European Organisation for Research and Treatment of Cancer y el Medical Research Council.[17] En general, la tasa de supervivencia a 2 años para los 55 pacientes tratados en instituciones que inscribieron a menos de 5 pacientes en el protocolo fue del 62 % (intervalo de confianza [IC] 95 %, 48–75 %) en comparación con el 77 % (IC 95 %, 72–81 %) en las instituciones que inscribieron a 5 o más pacientes en el protocolo.
De la misma manera, en un estudio poblacional sobre cáncer de testículo realizado en el Japón en la década de 1990, se notificó una relación significativa entre la supervivencia y el número de pacientes de cáncer de testículo tratados. La tasa de supervivencia relativa a 5 años fue del 98,8 % en hospitales de volumen alto de pacientes, y del 79,7 % en hospitales de volumen bajo de pacientes. Después de ajustar por estadio y edad, el cociente de riesgos instantáneos de muerte en un hospital con volumen alto de pacientes fue de 0,11 (IC 95 %, 0,025–0,495).[18] En muchos otros estudios se notificaron resultados similares.[19-21] De la misma manera que para cualquier diseño de estudio no aleatorizado, los factores de selección de los pacientes y los factores que afectan la elección de la institución de tratamiento hacen que la interpretación de estos resultados sea muy difícil.
Muchos de los pacientes con tumores de células germinativas de testículo no seminomatosos de riesgo alto que tienen una concentración sérica de gonadotropina coriónica humana β (GCH-β) de más de 50 000 UI/ml al comienzo del tratamiento con cisplatino (BEP o PVB), presentarán una rápida reducción de la concentración al inicio, seguida de estabilización con elevación persistente de la concentración de GCH-β después de completar el tratamiento.[22]En ausencia de otros signos de progresión de la enfermedad, quizás sea adecuado establecer controles mensuales para iniciar terapia de rescate cuando se identifique una progresión serológica. Sin embargo, muchos pacientes no recaen aunque no reciban más tratamiento.[22][Nivel de evidencia C3]
Las anomalía radiológicas residuales son comunes al finalizar la quimioterapia. Estas masas no se tratan a menos que crezcan o que contengan cáncer viable en un examen histopatológico. Ya no se recomienda usar quimioterapia después de radioterapia, en parte debido a un estudio retrospectivo de una serie consecutiva de 174 pacientes de seminoma que tenían enfermedad residual después de la quimioterapia y que fueron tratados en 10 centros asistenciales, en este estudio se encontró que la radiación empírica no produjo mejora significativa de la SSP después de terminar la quimioterapia combinada a base de derivados del platino.[23][Nivel de evidencia C2] En algunas series, la extirpación quirúrgica de masas específicas produjo un número elevado de pacientes con seminoma residual que necesitaron tratamiento adicional.[24] Es más probable que haya cáncer en las masas grandes, pero no hay criterios de tamaño que sean sensibles o específicos para identificar un cáncer. Se demostró que las tomografías por emisión de positrones con flúor F 18-fludesoxiglucosa (TEP con 18F-FDG) son útiles para identificar a los pacientes que tienen cánceres viables pero, en algunas series, la tasa de resultados positivos falsos fue alta.[25-27] El valor de la tomografía por emisión de positrones (TEP) para detectar masas de seminoma residual estriba en que tienen una sensibilidad muy alta y una tasa baja de resultados negativos falsos. Por lo tanto, un resultado negativo en una TEP indica que la cirugía es innecesaria para hombres con masas residuales en quienes se planea resección de las masas.
Aunque es más probable que las masas residuales más grandes contengan seminoma viable, el tamaño de la masa residual tiene un valor pronóstico limitado.[24-26] La mayoría de las masas residuales no crece; la evaluación regular con marcadores y tomografías computarizadas (TC) es una opción de tratamiento aceptable para masas grandes o pequeñas.[28]Un abordaje alternativo es resecar las masas grandes cuando sea posible y hacer biopsias de las masas irresecables. Las masas que se detectan después de la quimioterapia a menudo son difíciles de resecar o son irresecables debido a una reacción desmoplásica densa. Tradicionalmente, este tipo de cirugía se caracterizó por una tasa alta de complicaciones o la necesidad de procedimientos adicionales como nefrectomía o injerto arterial o venoso.[29]
Las masas residuales después de la quimioterapia en hombres con tumores de células germinativas no seminomatosos a menudo contienen cáncer o teratoma viables; el estándar de atención es extirpar todas las masas siempre que sea posible. Sin embargo, no hay ensayos controlados aleatorizados sobre este tema. En su lugar, la práctica usual se basa en que en estos pacientes a menudo se encuentra una neoplasia viable durante la cirugía y se presume que estos tumores progresarán si no se extirpan. Si hay elevación de los marcadores tumorales séricos, por lo general se administra quimioterapia de rescate; no obstante, la estabilización de los marcadores tumorales o su reducción lenta no contraindica la resección de masas residuales.
En series de casos de hombres sometidos a resecciones después de la quimioterapia, se notificó que alrededor del 10 % tendrán un cáncer de células germinativas viable, el 45 % tendrán teratomas y el 45 % no tendrán tumores viables.[30] Se realizaron numerosos intentos para identificar a los pacientes que necesitan cirugía y a los pacientes que se pueden observar sin peligro. Las variables que predicen hallazgos de necrosis o fibrosis en el momento de la cirugía son las siguientes:[31]
Sin embargo, solo una baja proporción de hombres tienen suficientes características favorables que se traducen en una probabilidad de menos del 10 % de tener una neoplasia viable en las masas residuales y, por lo tanto, se cuestiona la utilidad de los modelos actuales.[24,32]
Cuando hay múltiples sitios de enfermedad residual, por lo general se extirpan todas las masas residuales. Si se considera que la resección no es viable desde el punto de vista quirúrgico por lo general no se hacen una nueva resección. Algunos pacientes exhiben mezclas de hallazgos patológicos (por ejemplo, fibrosis, necrosis, teratoma o carcinoma) en las masas residuales abdominales en comparación con las masas torácicas. En algunos centros médicos se realizan operaciones retroperitoneales y torácicas simultáneas para extirpar masas residuales,[28,33] pero en la mayoría no se hacen estas cirugías. Solo hay un grado de concordancia moderado (estadístico κ, 0,42) para el tipo histológico de las masas residuales supradiafragmáticas e infradiafragmáticas identificadas después de la quimioterapia; algunos datos probatorios indican que si se hace primero una resección retroperitoneal los resultados de esta cirugía orientan las decisión de realizar una toracotomía.[34]
En una serie de casos multiinstitucional con 159 pacientes sometidos a extirpación de masas residuales después de la quimioterapia, se determinó que en la toracotomía solo se encontró necrosis en el 90 % de los pacientes que tenían necrosis en las masas retroperitoneales. La cifra se acercó al 95 % cuando el tumor primario de testículo tenía elementos no teratomatosos. Por el contrario, el tipo histológico de las masas residuales en el momento de la toracotomía no predijo tan bien el tipo histológico de las masas retroperitoneales.[34] No obstante, en algunos centros se continúa apoyando la resección de todas las masas residuales, incluso si se encuentra necrosis en el retroperitoneo.[35]
Algunos médicos consideran que la persistencia de los elementos malignos en el tejido de la resección es una indicación para usar quimioterapia adicional.[36] Sin embargo, no hay ensayos prospectivos en los que se investigue el beneficio de este tratamiento. En algunos casos, se comienza la quimioterapia antes de la orquiectomía porque hay enfermedad metastásica potencialmente mortal. En estos casos, es aconsejable realizar una orquiectomía para extirpar el tumor primario después de iniciar o completar la quimioterapia. Se produce una barrera fisiológica entre la sangre y el testículo y en estos casos hay una incidencia más alta (alrededor del 50 %) de cáncer residual en el testículo que en otras masas retroperitoneales detectables por radiografía, después de la administración de quimioterapia a base de derivados del platino.[16] Algunos investigadores recomiendan que, en los niños se administre radioterapia dirigida a las masas residuales en lugar de cirugía después de la quimioterapia puesto que el 90 % de los niños tienen tumores de saco vitelino.[37]
Opciones para el tratamiento inicial de pacientes con tumores no seminomatosos y enfermedad de riesgo bajo:
Las combinaciones de quimioterapia incluyen las siguientes:
Opciones para el tratamiento inicial de pacientes con tumores no seminomatosos y enfermedad de riesgo intermedio y alto:
Las combinaciones de quimioterapia incluyen las siguientes:
Tratamiento de masas residuales después de la quimioterapia para pacientes de seminoma
Tratamiento de masas residuales después de la quimioterapia para pacientes de tumores no seminomatosos
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
La decisión de usar tratamiento adicional depende de muchos factores, como el tipo específico de cáncer, el tratamiento previo, el sitio de recidiva y las consideraciones individuales de cada paciente. Los regímenes de rescate que contienen ifosfamida, cisplatino y etopósido o vinblastina a veces inducen respuestas completas a largo plazo en cerca del 25 % de los pacientes con enfermedad que persistió o recidivó después de otros regímenes a base de cisplatino. Los pacientes que tuvieron una respuesta inicial completa a la quimioterapia de primera línea y los pacientes sin enfermedad extensa tienen el desenlace más favorable.[1,2] En la actualidad este régimen es estándar para el rescate inicial.[2,3] Sin embargo, muy pocos pacientes con tumores de células germinativas no seminomatosos recidivantes de origen extragonadal logran una supervivencia sin enfermedad (SSE) a largo plazo cuando reciben vinblastina, ifosfamida y cisplatino, si la enfermedad recidivó después de recibir un régimen inicial con etopósido y cisplatino.[2][Nivel de evidencia C2]
En series de casos no controladas de pacientes con enfermedad recidivante también se usó quimioterapia de dosis altas y trasplante autógeno de médula ósea.[4-11] No obstante, en un ensayo controlado aleatorizado de comparación de dosis convencionales de quimioterapia de rescate y quimioterapia de dosis alta con rescate autógeno de médula ósea se notificaron más efectos tóxicos y muertes relacionadas con el tratamiento en el grupo de dosis altas, sin mejoría en las tasas de respuesta o supervivencia general.[12][Nivel de evidencia A1] En algunos pacientes muy seleccionados con enfermedad resistente a la quimioterapia confinada en un solo sitio, la resección quirúrgica puede lograr la SSE a largo plazo.[13,14] En una serie de casos se indicó que el régimen de mantenimiento de etopósido oral diario (tomado durante 21 de 28 días) quizás beneficie a los pacientes que logran una remisión completa después de la terapia de rescate.[15]
Un caso especial de recaída tardía son los pacientes que recaen al cabo de más de 2 años de lograr una remisión completa; esta población representa menos del 5 % de los pacientes que están en remisión completa después de 2 años. Los resultados con quimioterapia son desfavorables en este subconjunto de pacientes y el tratamiento quirúrgico es superior cuando es técnicamente posible.[16] El teratoma a veces se opera en el momento de la recaída, ya que este tipo de tumor tiene mejor pronóstico que el carcinoma después de una recaída tardía. El teratoma es un subtipo histológico relativamente resistente, y la quimioterapia quizás no sea adecuada.
La participación en ensayos clínicos es apropiada y se debe considerar siempre que sea posible, incluso en estudios de fase I y fase II para los pacientes que no logran una remisión completa con terapia de inducción o que no logran una remisión completa después del tratamiento con etopósido y cisplatino por su recaída inicial, o para pacientes que tienen una segunda recaída.[17]
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.
Información general sobre el cáncer de testículo
Se actualizaron las estadísticas con el número estimado de casos nuevos y defunciones para 2024 (se citó a la American Cancer Society como referencia 1).
El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos es responsable de la redacción y actualización de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisión independiente de la bibliografía médica y no representa las políticas del NCI ni de los NIH. Para obtener más información sobre las políticas relativas a los resúmenes y la función de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualización, consultar Información sobre este resumen del PDQ e Información del PDQ® sobre el cáncer dirigida a profesionales de la salud.
Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre el tratamiento del cáncer de testículo. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.
El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa este resumen de manera periódica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de política del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:
Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.
Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer de testículo son:
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responderán consultas de manera individual.
Algunas de las referencias bibliográficas de este resumen se acompañan del nivel de evidencia. El propósito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para asignar los niveles de evidencia científica.
PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el uso del texto de los documentos del PDQ; sin embargo, no se podrá identificar como un resumen de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que el resumen se reproduzca en su totalidad y se actualice de manera periódica. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el resumen del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del resumen]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de testículo. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/testiculo/pro/tratamiento-testiculo-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
Las imágenes en este resumen se reproducen con autorización del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los resúmenes del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este resumen o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.
Según la solidez de la evidencia, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar para justificar decisiones sobre reembolsos de seguros. Para obtener más información sobre la cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer en Cancer.gov/espanol.
Para obtener más información sobre las opciones para comunicarse con el NCI, incluso la dirección de correo electrónico, el número telefónico o el chat, consultar la página del Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer.