Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2020, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más del 50 %.[1-3] En los niños menores de 20 años con tumor de Wilms (también conocido como nefroblastoma), la tasa de supervivencia relativa a 5 años es del 93 %.[2] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso, ya que es posible que los efectos secundarios del tratamiento del cáncer persistan o se presenten meses o años después de este. Para obtener información sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.
Los cánceres de riñón infantiles representan alrededor de 7 % de todos los cánceres infantiles. La mayoría de los cánceres de riñón infantiles son tumores de Wilms, pero en el grupo etario de 15 a 19 años, la mayoría de los tumores son carcinomas de células renales. La tasa relativa de supervivencia a 5 años en los pacientes con carcinoma de células renales en este grupo etario es del 76 %.[2] El tumor de Wilms puede afectar un riñón (unilateral) o ambos riñones (bilateral). Los tumores renales infantiles menos comunes son los tumores rabdoides, el sarcoma de células claras, el nefroma mesoblástico congénito, el sarcoma de Ewing de riñón, el carcinoma mioepitelial renal primario, el nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado, el nefroma quístico multilocular, el sarcoma sinovial primario de riñón y el sarcoma anaplásico. La nefroblastomatosis de riñón es un tipo de neoplasia benigna.[4,5]
El tumor de Wilms es el tumor renal más frecuente durante la lactancia y la niñez. La incidencia del tumor de Wilms es de 10,4 casos por millón de niños menores de 15 años y de 0,2 casos por cada 10 000 lactantes.[1,2] En los Estados Unidos, cada año se diagnostican alrededor de 650 casos de tumor de Wilms. La incidencia es mucho más baja en las personas asiáticas.[1,3]
La proporción hombre a mujer de casos unilaterales de tumor de Wilms es de 0,92:1,00, pero en los casos bilaterales se presentan con mayor frecuencia en las mujeres (0,60). La media de edad en el momento del diagnóstico es de 44 meses en los casos unilaterales y de 31 meses en los casos bilaterales de tumor de Wilms.[4,5] Cerca del 10 % de los niños con tumor de Wilms tienen un síndrome de malformación congénita relacionado.[6]
Por lo general, el tumor de Wilms se presenta en niños sanos sin predisposición al cáncer. Sin embargo, se notificó que cerca del 10 % de los niños con tumor de Wilms presentan una anomalía congénita.[6,7] En pacientes con anomalías congénitas y tumor de Wilms, se notificaron restos nefrogénicos en el 60 % de los casos.[8] De 295 pacientes consecutivos con tumor de Wilms atendidos en el Institut Curie de París, 52 (17,6 %) presentaron anomalías o síndromes; entre ellos, 43 se consideraron mayores y de estos, 14 fueron síndromes de predisposición tumoral comprobados mediante análisis genético.[9]
Los niños con tumor de Wilms pueden presentar hemihipertrofia y anomalías relacionadas en el aparato urinario, incluso criptorquidia e hipospadias. Es posible que los niños exhiban síndromes fenotípicos reconocibles, como sobrecrecimiento, aniridia y anomalías genéticas, entre otros. Estos síndromes han proporcionado pistas sobre el origen genético de la enfermedad. Los síndromes fenotípicos y otras afecciones se agrupan en categorías de sobrecrecimiento y ausencia de sobrecrecimiento (consultar el Cuadro 1). Los síndromes y las afecciones de sobrecrecimiento se caracterizan por crecimiento somático prenatal y posnatal excesivo.[10,11]
Es importante reconocer que el riesgo absoluto de tumor de Wilms varía de acuerdo con la afección o anomalía subyacentes. Por ejemplo, la mayoría de los pacientes con hemihipertrofia no presentarán tumor de Wilms.
Síndrome o afección | Gen | Fenotipo de sobrecrecimiento | Fenotipo sin sobrecrecimiento |
---|---|---|---|
Riesgo alto de tumor de Wilms (>20 %) | |||
CLOVES = sobrecrecimiento lipomatoso congénito, malformaciones vasculares, nevos epidérmicos y anomalías esqueléticas o vertebrales; MULIBREY (muscles, liver, bran, eyes) = anomalías características en los músculos, el hígado, el encéfalo y los ojos; WAGR = tumor de Wilms, aniridia, anomalía genitourinaria y una variedad de alteraciones en el desarrollo neurológico. | |||
aAdaptación de Treger et al.[12] | |||
Síndrome WAGR (espectro WAGR) | Deleción de WT1: | X | |
Síndrome de Denys-Drash | Variante de aminoácido en WT1 | X | |
Síndrome de Perlman | Variante de DIS3L2 | X | |
Anemia de Fanconi con variantes bialélicas de BRCA2 (FANCD1) o PALB2 (FANCN) | BRCA2, PALB2 | X | |
Separación prematura de la cromátida y aneuploidia en mosaico variegada | Variante bialélica de BUB1B o TRIP13 | X | |
Riesgo moderado de tumor de Wilms (5–20 %) | |||
Síndrome de Frasier | Variante en el sitio de empalme en el intrón 9 de WT1 | X | |
Síndrome de Beckwith-Wiedemann | Disomía uniparental o epivariante de H19 | X | |
Síndrome de Simpson-Golabi-Behmel | Variante de GPC3 | X | |
Riesgo bajo de tumor de Wilms (<5 %) | |||
Síndrome de Bloom | Variante bialélica de BLM | X | |
Síndrome DICER1 | Variante de DICER1 | X | |
Síndrome de Li-Fraumeni | TP53, CHEK2 | X | |
Hemihipertrofia aislada | X | ||
Hiperparatiroidismo-síndrome de tumor de mandíbula | Variante de CDC73 (también conocido como HRPT2) | X | |
Síndrome de enanismo MULIBREY | Variante de TRIM37 | X | |
Sobrecrecimiento segmentario relacionado con PIK3CA que incluye el síndrome CLOVES | Variante de PIK3CA | X | |
Síndrome de microdeleción de 9q22.3 | 9q22.3 | X | |
Síndrome de Sotos | NSD1 | X | |
Tumor de Wilms familiar | FWT1 | X | |
FWT2 | |||
Anomalías genitourinarias | WT1 | X | |
Aniridia esporádica | WT1 | X | |
Trisomía 18 | X |
Para obtener información sobre los genes relacionados con el tumor de Wilms, incluso WT1 y WT2, consultar la sección Características genómicas del tumor de Wilms.
Los síndromes relacionados con el gen WT1 son los siguientes:
La constelación del síndrome WAGR se asocia con una deleción intersticial en el cromosoma 11 (del(11p13)). La prevalencia de esta deleción es de alrededor del 0,4 % de los niños con tumor de Wilms.[14,15] El riesgo de que se presente tumor de Wilms en niños con síndrome WAGR es de alrededor del 50 %. Estos niños presentarán tumores de Wilms más temprano (mediana de edad, 22 meses) y tendrán una incidencia más alta de tumores bilaterales (37 %) que los niños con tumores de Wilms no sindrómicos.[16,17] De 43 pacientes con síndrome WAGR que presentaron tumor de Wilms o nefroblastomatosis, ninguno presentó metástasis ni exhibió características histológicas anaplásicas. De los pacientes, 3 presentaron tumores contralaterales, uno de los cuales se presentó 7 años después del diagnóstico inicial.[17] Para obtener más información, consultar la sección Características genómicas del tumor de Wilms.
Los síndromes relacionados con el gen WT2 son los siguientes:
El síndrome de Beckwith-Wiedemann obedece a una alteración en la expresión de dos complejos génicos que participan en el control del crecimiento y el avance del ciclo celular mediante la regulación de dos regiones independientes de control de impronta (ICR1 [ICR telomérica] e ICR2 [ICR centromérica]) en el cromosoma 11p15.5. Estas dos ICR se caracterizan por metilación diferencial de los alelos maternos y paternos. En la etiopatogenia del síndrome de Beckwith-Wiedemann participan varios mecanismos moleculares que producen expresión desequilibrada de genes de impronta en los dos dominios mencionados. La predisposición tumoral se produce ante todo por la desregulación del dominio telomérico de 11p15 (ganancia de metilación en ICR1 [ICR1-GoM] y disomía uniparental paterna [DUP]) más que en el dominio centromérico de 11p15 (pérdida de metilación en ICR2 [ICR2-LoM] y una variante de CDKN1C).[26] Cerca del 15 % de los casos con fenotipos bien definidos no tienen defectos moleculares establecidos hasta el momento.[27,28]
Los subtipos moleculares del síndrome predisponen a los pacientes a presentar diferentes histotipos tumorales.[29-31]
La prevalencia del síndrome de Beckwith-Wiedemann se notificó antes como del 1 % en los niños con tumor de Wilms.[25,32-34] Sin embargo, en un estudio nacional holandés de cohortes seguidas durante 5 años, se demostró que el 16 % de los pacientes con tumor de Wilms (20 de 126) tenían síndrome de Beckwith-Wiedemann. En este estudio se incluyeron tanto pacientes con diagnóstico clínico como pacientes en los que no se observó el fenotipo del síndrome de Beckwith-Wiedemann (ganancia de metilación de 11p15 ICR1 en parénquima renal y sangre periférica normales). Es probable que el mosaicismo explique los casos de fenotipo oculto.[35] En conjunto, cerca del 10 % de los pacientes con síndrome de Beckwith-Wiedemann presentarán tumor de Wilms. Sin embargo, esta incidencia varía según el epigenotipo. Los niños con ICR1-GoM tienen el riesgo más alto de presentar tumor de Wilms (22–29 %). Los niños con DUP paterna tienen un riesgo más bajo (7–17 %) y los pacientes con ICR2-LoM y variantes de CDKN1C tienen un riesgo mínimo.[26,30,31] Los pacientes con síndrome de Beckwith-Wiedemann y hemihipertrofia tienen 4 veces más riesgo de tumor que los pacientes con síndrome de Beckwith-Wiedemann sin hemihipertrofia.[36] Para obtener más información, consultar la sección Características genómicas del tumor de Wilms.
Otras causas sindrómicas del tumor de Wilms son las siguientes:
Las variantes inactivadoras germinales de DIS3L2 en el cromosoma 2q37 se relacionan con el síndrome de Perlman. Los datos preliminares indican que DIS3L2 desempeña una función en el desarrollo normal de los riñones y en un subconjunto de casos esporádicos de tumor de Wilms.[38]
Las variantes constitucionales heterocigotas de DIS3L2 parecen tener una relación con la predisposición al tumor de Wilms. En un estudio nacional holandés de cohortes seguidas durante 5 años, el 4 % de los pacientes con tumores de Wilms (5 de 126) tenían variantes de DIS3L2. Sin embargo, es probable que la penetrancia real sea mucho más baja que en los casos homocigóticos (síndrome de Perlman).[35]
El síndrome es causado por variantes o deleciones de los genes GPC3 y GPC4; se cree que estas anomalías genéticas aumentan el riesgo de tumor de Wilms (8 %).[39]
La causa de este síndrome son variantes somáticas poscigóticas de PIK3CA, que afectan partes del cuerpo grandes o pequeñas del niño.[40]
Las variantes del gen NSD1 son la única causa conocida del síndrome de Sotos.[41]
De los 44 pacientes descritos con deleciones de 9q22.3, 7 presentaron tumor de Wilms, y hubo una asociación con sobrecrecimiento en 4 de esos 7 pacientes. Aunque el tamaño de las deleciones fue variable, todas ellas abarcaron el gen PTCH1.[42]; [43][Nivel de evidencia C1] Según los autores de este estudio, se debe considerar la vigilancia para el tumor de Wilms en cualquier paciente con síndrome de microdeleción de 9q22.3, en especial si tiene sobrecrecimiento.[43][Nivel de evidencia C1]
Las variantes del gen BLM son la única causa conocida del síndrome de Bloom.[44]
Se encuentra una variante del gen TP53 en la mayoría de las familias con síndrome de Li-Fraumeni. También se sabe que la variante del gen CHEK2 causa el síndrome de Li-Fraumeni.[45]
El síndrome se relaciona con variantes de ASXL1 y una incidencia estimada de tumor de Wilms del 7 %.[47]
Las causas no sindrómicas del tumor de Wilms son las siguientes:
Se identificaron dos locus de distribución en 17q12-q21 (FWT1) y 19q13.4 (FWT2) mediante estudios de ligamiento genético de familias afectadas por tumor de Wilms. Aunque los genes aún no se han caracterizado, en hermanos de ambos sexos con tumor de Wilms se detectó pérdida de función del correpresor transcripcional TRIM28, que se encuentra en FWT2.[52-54] En ocasiones, hay familias con tumor de Wilms que tienen variantes germinales de WT1. En estas familias, la mayoría de los miembros, pero no todos, tienen malformaciones del aparato genitourinario.[55,56]
Se encontraron variantes inactivadoras de CTR9 en 3 de 35 familias con tumor de Wilms. El gen CTR9 que se ubica en 11p15.3 es un componente fundamental del complejo del factor asociado con la polimerasa 1 (PAF1), que tiene múltiples funciones en la regulación de la ARN–polimerasa II y en la elongación transcripcional, además participa en la organogénesis embrionaria.[57] Algunas familias con tumor de Wilms familiar tienen variantes germinales de microdeleción o microinserción en la región H19 de 11p15.3 que producen hipermetilación del sitio.[58]
En los pacientes con hemihipertrofia aislada e isodisomía uniparental paterna de 11p15.5, se estima que el riesgo de tumor de Wilms es de alrededor del 8 %.[62]
El tumor de Wilms a veces surge durante la embriogénesis en el contexto de un riñón que por lo demás es normal desde el punto de vista genómico; en otras ocasiones, surge de lesiones precursoras genéticas somáticas no germinales presentes dentro de un tejido renal con características histológicas y funcionales normales. La hipermetilación de H19, un componente conocido de un subconjunto de tumores de Wilms, es una anomalía genética muy común que se encuentra en estas áreas de apariencia normal de las lesiones precursoras.[68]
En un estudio se obtuvo la secuenciación del genoma completo, la expresión de mRNA y miRNA, el número de copias de DNA y el análisis de metilación de117 tumores de Wilms; luego se hizo la secuenciación dirigida de 651 tumores de Wilms.[69] Se seleccionaron tumores de Wilms recidivantes con características histológicas favorables (HF) o tumores que exhibían anaplasia difusa. En el estudio se observaron las siguientes características:[69]
Alrededor de un tercio de los casos de tumor de Wilms tienen variantes de los genes WT1, CTNNB1 o AMER1 (WTX).[70,71] Otro subgrupo de casos de tumor de Wilms surgen por variantes de los genes procesadores de miRNA (miRNAPG), como DROSHA, DGCR8, DICER1 y XPO5.[72-75] También se observan alteraciones recurrentes en otros genes fundamentales durante el desarrollo renal temprano como SIX1 y SIX2 (factores de transcripción que cumplen una función clave en el desarrollo renal temprano),[72,73] EP300, CREBBP y MYCN.[69] De las variantes que se encuentran en los tumores de Wilms, el 30 % al 50 % convergen en el proceso de elongación transcripcional durante el desarrollo renal, estas variantes afectan los genes MLLT1, BCOR, MAP3K4, BRD7 y HDAC4.[69] El tumor de Wilms anaplásico se caracteriza por presentar variantes de TP53.
Se observan tasas altas de tumor de Wilms en pacientes con una variedad de trastornos genéticos, como el síndrome WAGR (tumor de Wilms, aniridia, anormalidades genitourinarias y una variedad de alteraciones en el desarrollo neurológico), el síndrome de Beckwith-Wiedemann, la hemihipertrofia, el síndrome de Denys-Drash y el síndrome de Perlman.[76] Se han identificado otras causas genéticas en casos de tumor de Wilms familiar, como las variantes germinales de REST y CTR9.[57,77]
A continuación se resumen las características genómicas y genéticas del tumor de Wilms.
El gen WT1 se encuentra en el brazo corto del cromosoma 11 (11p13). WT1 es un factor de transcripción necesario para el desarrollo genitourinario normal y es fundamental para la diferenciación del blastema renal.[78] Las variantes de WT1 se observan en el 10 % al 20 % de los casos de tumor de Wilms esporádico.[70,78,79]
El tumor de Wilms con variante de WT1 se caracteriza por los siguientes aspectos:
Las variantes germinales de WT1 son más comunes en los niños que tienen tumor de Wilms y presentan una de las siguientes afecciones:
Las variantes germinales de un solo nucleótido de WT1 producen síndromes genéticos caracterizados por nefropatía, trastorno del desarrollo sexual 46XY y riesgos variables de tumor de Wilms.[88,89] Las afecciones sindrómicas con variantes germinales de WT1, incluyen el síndrome WAGR, el síndrome de Denys-Drash [21] y el síndrome de Frasier.[18]
Las variantes inactivadoras o las deleciones del gen PAX6 producen aniridia, mientras que la deleción de WT1 aumenta el riesgo de tumor de Wilms. La pérdida del gen LMO2 se relacionó con una aparición más frecuente de tumor de Wilms en pacientes con aniridia congénita y deleciones en la región WAGR.[90][Nivel de evidencia C1] La aniridia esporádica sin deleción de WT1 no se relaciona con aumento de riesgo de tumor de Wilms. En consecuencia, los niños con aniridia familiar (que por lo general afecta a muchas generaciones), pero sin anomalías renales, tienen un gen WT1 normal lo que no acarrea aumento del riesgo de tumor de Wilms.[32,91]
El tumor de Wilms en niños con síndrome WAGR se caracteriza por un exceso de enfermedad bilateral, restos nefrogénicos intralobulares, edad temprana en el momento del diagnóstico y un tipo histológico de predominio estromal en tumores con características HF.[16] Es posible que la discapacidad intelectual en el síndrome WAGR sea secundaria a la deleción de otros genes, como SLC1A2 o BDNF.[58]
En este síndrome las variantes de WT1 por lo general son variantes de un aminoácido en los exones 8 y 9, que codifican la región de unión al DNA de WT1.[21]
En este síndrome las variantes de WT1 suelen afectar el intrón 9 en el sitio KT, ello produce una variante de empalme alternativa, y por lo tanto, evitan la producción de la isoforma de WT1 +KTS que, por lo general, es más abundante.[23]
En los estudios de evaluación de las correlaciones genotípicas y fenotípicas de las variantes de WT1, se observó que el riesgo de tumor de Wilms es superior cuando hay variantes interruptoras (14 de 17 casos, 82 %), y el riesgo es inferior cuando hay variantes de aminoácido (27 de 67 casos, 42 %). El riesgo mas bajo se presenta cuando hay variantes en el sitio de empalme KTS (1 de 27 casos, 4 %).[88,89] El tumor de Wilms bilateral fue más común en los casos que tenían variantes interruptoras de WT1 (9 de 14 casos) en comparación con los casos que tenían variantes de cambio de sentido del gen WT1 (3 de 27 casos).[88,89] En estos estudios genómicos se corroboran las estimaciones previas de riesgo elevado de tumor de Wilms en los niños con síndrome de Denys-Drash, y de riesgo bajo de tumor de Wilms en niños con síndrome de Frasier.
El gen CTNNB1 es uno de los genes alterados con mayor frecuencia en el tumor de Wilms; sus variantes se notifican en el 15 % de los pacientes con este tumor.[69,71,79,81,92] Las variantes de CTNNB1 producen la activación de la vía WNT, que cumple una función importante en el riñón en desarrollo.[93] Las variantes de CTNNB1 suelen acompañarse de variantes de WT1, y la mayoría de los casos de tumores de Wilms con variantes de WT1 exhiben al mismo tiempo una variante de CTNNB1.[79,81,92] La activación de la catenina β en presencia de una proteína WT1 intacta no es suficiente para promover la formación de un tumor porque las variantes de CTNNB1 casi nunca se encuentran en ausencia de una variante de WT1 o AMER1, excepto cuando se vinculan con una variante de MLLT1.[71,94] Las variantes de CTNNB1 son alteraciones tardías durante la formación del tumor de Wilms porque se encuentran en los tumores pero no en los restos nefrogénicos.[84]
El gen AMER1 está en el cromosoma X en Xq11.1 y se encuentra alterado en el 15 % al 20 % de los casos de tumor de Wilms.[70,71,79,95,96] Las variantes germinales de AMER1 causan una displasia ósea esclerosante ligada al cromosoma X, la osteopatía estriada congénita con esclerosis craneal (MIM300373).[97] Las personas con osteopatía estriada congénita no están predispuestas a presentar tumores, a pesar de tener variantes germinales de AMER1.[97] La proteína AMER1 participa en la degradación de la catenina β y en la distribución intracelular de la proteína APC.[94,98] Las alteraciones más comunes en el gen AMER1 son las deleciones que afectan una parte del gen AMER1 o el gen completo, y las menos comunes son las variantes de un solo nucleótido deletéreas.[70,79,95] La mayoría de los casos de tumor de Wilms con alteraciones en AMER1 presentan anormalidades epigenéticas en 11p15.[79]
Las alteraciones en AMER1 se distribuyen por igual entre hombres y mujeres, y la inactivación de AMER1 no tiene un efecto aparente en el cuadro clínico ni en el pronóstico.[70]
Otro locus del tumor de Wilms, el de WT2, está en la región de impronta del cromosoma 11p15.5. Cuando este exhibe una variante germinal, produce el síndrome de Beckwith-Wiedemann. Alrededor del 3 % de los niños con tumor de Wilms tiene cambios epigenéticos o genéticos germinales en el locus del regulador del crecimiento 11p15.5, sin ninguna otra manifestación clínica de sobrecrecimiento. Del mismo modo que los niños con síndrome de Beckwith-Wiedemann, en estos niños hay mayor incidencia de tumor de Wilms bilateral o tumor de Wilms familiar.[58]
Alrededor de un quinto de los pacientes con síndrome de Beckwith-Wiedemann que presentan un tumor de Wilms exhiben enfermedad bilateral, y además se ha observado enfermedad bilateral metacrónica.[32-34] En el National Wilms Tumor Study (NWTS) se notificó que la prevalencia del síndrome de Beckwith-Wiedemann es de casi el 1 % en los niños con tumor de Wilms.[4,34]
Cerca del 80 % de los pacientes con síndrome de Beckwith-Wiedemann tienen un defecto molecular en el dominio 11p15.[99] Se han identificado varios mecanismos moleculares subyacentes al síndrome de Beckwith-Wiedemann. Algunas de estas anomalías son genéticas (variantes germinales del alelo materno de CDKNIC, isodisomía uniparental paterna de 11p15, o duplicación de parte del dominio 11p15), pero es más común que sean epigenéticas (pérdida de metilación del ICR2 materno [genes CDKN1C y KCNQ1OT1] o ganancia de metilación del ICR1 materno [genes IGF2 y H19).[58,100]
Hay varios genes candidatos en el locus de WT2 que abarca dos dominios de impronta independientes: IGF2 con H19; y CDKN1C con KCNQ1OT1.[100] La LOH, que afecta de manera exclusiva el cromosoma materno, produce una activación regulada de los genes paternos activos y silenciamiento de los genes maternos activos. A menudo también se observa la pérdida o el cambio de la impronta para los genes (cambio en el estado de metilación) en esta región, lo que conlleva las mismas anomalías funcionales.[58,99,100]
Se demostró una relación entre el epigenotipo y el fenotipo en el síndrome de Beckwith-Wiedemann, y una diferencia en la tasa de cáncer en este síndrome de acuerdo con el tipo de alteración en la región 11p15.[101]
Hay cuatro subtipos moleculares principales de síndrome de Beckwith-Wiedemann que se caracterizan por correlaciones genotípicas y fenotípicas específicas:
Se notificaron otros tumores como neuroblastoma o hepatoblastoma en pacientes con isodisomía paterna de 11p15.[26,30,103] En los pacientes con síndrome de Beckwith-Wiedemann, el riesgo relativo de hepatoblastoma es 2280 veces más alto que el de la población general.[34]
La pérdida de la impronta o la metilación génica es poco frecuente en otros locus, lo que respalda la especificidad de la pérdida de la impronta en 11p15.5.[104] El tumor de Wilms en niños de Japón y Asía del este, donde la incidencia es más baja que en niños blancos, no se relaciona con restos nefrogénicos ni con pérdida de impronta en IGF2.[105]
Otros genes y alteraciones cromosómicas que afectan la patogenia y las características biológicas del tumor de Wilms son los siguientes:
En un análisis de tumores de Wilms con HF de 1114 pacientes participantes del NWTS-5 (COG-Q9401/NCT00002611) se encontró que el 28 % de los tumores exhibían ganancia de 1q.[106]
Un estudio incluyó una cohorte de tumor de Wilms de tipo HF con muchos pacientes en recaída. En este se encontró que la prevalencia de ganancia de 1q fue más alta en muestras de tumor de Wilms en recaída (75 %) que en las muestras primarias emparejadas (47 %).[108] La prevalencia en aumento de la ganancia de 1q en el momento de la recaída apoya su relación con un pronóstico precario y progresión de la enfermedad.
Estos resultados contradictorios quizás se expliquen por la mayor repercusión pronóstica de la ganancia de 1q descrita antes. La LOH de 16q y 1p son menos relevantes como marcadores pronósticos independientes cuando hay una ganancia de 1q. Sin embargo, la ganancia de 1q y la LOH de 16q y 1p conservan su repercusión negativa sobre el pronóstico.[106] La LOH de 16q y 1p se originan por alteraciones cromosómicas complejas que conducen a LOH de 1q o ganancia de 1q. La alteración genética oncógena relevante es el cambio en 1q.[112]
Se observaron variantes germinales de los miRNAPG de los genes DICER1 y DIS3L2; las variantes del primer gen causan el síndrome DICER1 y las variantes del segundo gen producen el síndrome de Perlman.
En un estudio prospectivo de 118 pacientes con tumor de Wilms anaplásico difuso inscritos en el ensayo NWTS-5, se demostró que 57 pacientes (48 %) tenían variantes de TP53, 13 pacientes (11 %) tenían pérdida segmentaria del número de copias de TP53 sin variantes de este gen, y 48 pacientes (41 %) carecían de ambas anomalías (TP53 de tipo natural [wtTP53]). Todas las variantes de TP53 se detectaron mediante secuenciación sola. Los pacientes con enfermedad en estadio III o estadio IV y wtTP53 presentaron tasas de recaída y mortalidad significativamente más bajas que los pacientes con anomalías en TP53 (P = 0,00006 y P = 0,00007, respectivamente). El estado de TP53 no tuvo repercusión en los pacientes con tumores en estadio I o estadio II.[122]
En la Figura 2 se resume el panorama genómico de una cohorte de pacientes con tumor de Wilms seleccionados debido a que presentaron recaída pese a exhibir HF.[85] Los 75 casos de tumor de Wilms con HF fueron agrupados en un análisis no supervisado de los datos de expresión génica; esto produjo 6 conglomerados. De los tumores para los que se contaba con datos de la expresión génica, 5 de 6 tumores tenían una alteración de MLLT1 y se ubicaron en el conglomerado 3, y 2 tumores presentaron simultáneamente variantes de CTNNB1. Este conglomerado también incluyó 4 tumores con una variante o deleción segmentaria pequeña de WT1, y todos tenían también una variante de CTNNB1 o una variante o deleción segmentaria pequeña de AMER1. Además abarcó un número considerable de tumores que conservaban la impronta de 11p15 (entre estos, todos los tumores con variantes de MLLT1). Los casos con alteraciones en miRNAPG estaban en el mismo conglomerado y eran mutuamente excluyentes de los casos con alteraciones de WT1, AMER1 o CTNNB1.
El tumor de Wilms en recaída conserva la mayoría de las alteraciones genómicas presentes en el momento del diagnóstico, aunque es posible que se presenten cambios en la prevalencia de alteraciones en genes específicos entre el momento del diagnóstico y de la recaída.[108] En un estudio del Children’s Oncology Group se presentaron los datos de secuenciación del genoma completo (WGS) de muestras de tumores en recaída de 51 pacientes y muestras correspondientes del momento del diagnóstico para 45 de estos pacientes. Además se obtuvo un análisis de secuenciación dirigida para otros 31 pacientes que contaban con muestras del momento de la recaída. Los resultados principales fueron los siguientes:
Los tumores de Wilms recidivantes o resistentes al tratamiento de 56 pacientes pediátricos se sometieron a secuenciación tumoral en el ensayo Pediatric MATCH del National Cancer Institute–Children's Oncology Group (NCI-COG). Durante el proceso se encontraron alteraciones genómicas que se consideraron de interés para el tratamiento en los grupos del estudio MATCH en 6 de 56 tumores (10,7 %). En 2 de 56 tumores (3,6 %), se encontraron variantes de BRCA2.[134]
El tumor de Wilms en pacientes mayores de 16 años es raro con una tasa de incidencia de menos de 0,2 casos por millón de personas por año.[2] Debido a esto hay pocos datos sobre las alteraciones genómicas que se observan en adultos con tumor de Wilms.
En un estudio de 14 pacientes con diagnóstico de tumor de Wilms y edad mayor a 16 años (intervalo, 17–46 años; mediana de edad, 31 años), se evaluaron las variantes exónicas de 1425 genes relacionados con el cáncer.[135]
En otro informe se describieron tumores renales con superposición histológica de adenoma metanéfrico y tumor de Wilms epitelial.[137] Si bien la mayoría de los tumores de Wilms metanéfricos (5 de 9) que tenían áreas similares al adenoma metanéfrico no exhibían variantes BRAF V600E, se identificaron 4 casos con la variante BRAF V600E. De los casos con variantes BRAF V600E, 2 se presentaron en niños (3 y 6 años) y otros 2 en adultos.
Del 5 % al 10 % de las personas con tumor de Wilms presentan tumores bilaterales o multicéntricos. La prevalencia del compromiso bilateral es más alta en personas con síndromes de predisposición genética que en aquellos sin síndromes de predisposición. Por ejemplo, en 545 casos de tumor de Wilms bilateral, se encontraron variantes germinales patogénicas auténticas en el 22 % de los pacientes.[138] Las variantes de predisposición más comunes son las variantes de WT1 y la pérdida de la impronta de 11p15.[25,78]
La enfermedad bilateral puede ser sincrónica (ambos riñones afectados al mismo tiempo) o metacrónica (uno afectado después del otro) y se presenta en el 6,3 % y el 0,85 % de los pacientes con tumor de Wilms, respectivamente.[4] En general, los restos nefrogénicos perilobulares se relacionan con el tumor de Wilms bilateral sincrónico, mientras que los restos nefrogénicos intralobulares se relacionan más estrechamente con los tumores de Wilms metacrónicos.[139]
Los tumores de Wilms bilaterales con variantes de WT1 suelen presentarse de manera temprana en pacientes pediátricos (10 vs. 39 meses de vida en aquellos sin variante) y una frecuencia alta de variantes terminadoras en el exón 8 de WT1. El 3 % de los pacientes con tumor de Wilms bilateral tiene familiares afectados.[140]
El análisis genómico de tejido renal de tumor de Wilms bilateral indica que antes de la divergencia de los primordios renales izquierdo y derecho se produjo una expansión clonal al comienzo de la nefrogénesis de lesiones precursoras de aspecto normal pero con anormalidades genéticas.[68]
El objetivo principal de los exámenes de detección es permitir la identificación temprana de un tumor pequeño y localizado (estadio I o II), mejorar el pronóstico y utilizar un tratamiento menos intensivo (como para facilitar la cirugía conservadora de nefronas).[141] Los niños con un aumento significativo de la predisposición a presentar un tumor de Wilms (por ejemplo, la mayoría de los niños con síndrome de Beckwith-Wiedemann u otros síndromes de sobrecrecimiento, síndrome WAGR, síndrome de Denys-Drash, aniridia esporádica o hemihipertrofia aislada) se suelen examinar con ecografía cada 3 meses hasta que alcanzan por lo menos los 8 años de edad.[91,141]
Se han recomendado programas de exámenes de detección tumoral para cada síndrome de sobrecrecimiento. Estos programas se basaron en las publicaciones que indican la edad y la incidencia del tipo de tumor, así como en las recomendaciones del American Association for Cancer Research (AACR) Childhood Cancer Predisposition Workshop de 2016. Aunque están apareciendo datos sobre diferentes riesgos de cáncer según subgrupos genéticos o epigenéticos para ciertos síndromes, y aunque se formularon recomendaciones específicas para los subgrupos en Europa, estas prácticas no se han adoptado en los Estados Unidos. El comité del grupo de trabajo de AACR propuso un abordaje de detección uniforme para todos los síndromes relacionados con un riesgo de tumor de Wilms superior al 1 %. También se recomiendan otros exámenes de detección para el hepatoblastoma mediante la medición de la alfafetoproteína (AFP) sérica y la ecografía para los pacientes con síndrome de Beckwith-Wiedemann, trisomía 18 y síndrome de Simpson-Golabi-Behmel.[142]
A partir de una búsqueda en la bibliografía de pacientes en el espectro de Beckwith-Wiedemann y tumor de Wilms donde la edad en el momento del diagnóstico se comparó con datos recabados mediante el programa de Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), se encontró que los exámenes de detección de pacientes en el espectro de Beckwith-Wiedemann reducen de manera significativa la edad y el estadio en el momento del diagnóstico en esta población. Hacer exámenes de detección hasta los 7 años de edad es eficaz para detectar cerca del 95 % de todos los tumores de Wilms en niños en el espectro de Beckwith-Wiedemann. Los exámenes de detección hasta los 30 meses de vida también podrían ser útiles para pacientes con ICR2-LoM, lo que es congruente con las recomendaciones sobre la detección del hepatoblastoma en esta población.[143]
La detección de hepatoblastoma o tumores de glándula suprarrenal mediante ecografía abdominal y AFP sérica suele comenzar desde el nacimiento o cuando se diagnostica el síndrome y continúa hasta los 4 años de edad Después de los 4 años, se habrán presentado la mayoría de los hepatoblastomas y las pruebas con imágenes se pueden limitar a una ecografía renal, que es más rápida y no exige ayuno previo.[144]
El uso de exámenes de detección para el tumor de Wilms suele continuar hasta los 8 años de edad. Se recomienda que un especialista (genetista u oncólogo pediátrico) realice un examen físico dos veces por año, y se debe incluir educación continua sobre las manifestaciones tumorales para reforzar la justificación del uso de los exámenes de detección y el cumplimiento con el régimen de detección.[142]
Se dispone de directrices sobre los exámenes de detección del tumor de Wilms en pacientes con síndrome de Beckwith-Wiedemann sometidos a tipificación de subtipos moleculares[102] Los cuatro subtipos moleculares principales del síndrome de Beckwith-Wiedemann (ICR1-GoM, ICR2-LoM, DUP y con variante de CDKN1C) se caracterizan por correlaciones específicas entre el genotipo y el fenotipo, incluso el riesgo tumoral. Para obtener más información sobre los subtipos moleculares, consultar la sección Características genómicas del tumor de Wilms.
A continuación se describen los exámenes de detección propuestos para los subtipos moleculares específicos del síndrome de Beckwith-Wiedemann:
Varios pacientes recibieron el diagnóstico de tumor de Wilms después de los 7 a 8 años de edad o presentaron una recaída años después del diagnóstico inicial. Algunos casos considerados como recaídas en realidad se trataban de una enfermedad de novo en el riñón contralateral.[16] En el WAGR Syndrome Patient Registry, un participante presentó una recaída tardía a los 19 años y 7 meses de edad; esto ocurrió más de 17 años después del primer diagnóstico de tumor de Wilms y representó la tercera aparición.[13]
Los investigadores del SIOP informaron sobre el beneficio de la vigilancia en una cohorte de 43 pacientes con síndrome WAGR y tumor de Wilms o nefroblastomatosis inscritos en estudios de tratamiento del SIOP. De 39 pacientes, 27 (69 %) fueron asintomáticos y los tumores se detectaron mediante vigilancia, mientras que 12 pacientes (31 %) presentaron una masa abdominal palpable o visible, u otros síntomas. De estos 12 pacientes, 2 no habían sido diagnosticados con síndrome WAGR. Los tumores detectados mediante vigilancia tenían un volumen significativamente más reducido en comparación con los tumores de pacientes sintomáticos (18 vs. 375 ml; P = 0,001), lo que permitió una tasa alta de cirugía con conservadora de nefronas (85 %).[145] Los autores recomiendan el uso de quimioterapia preoperatoria como tratamiento para los pacientes con síndrome WAGR con el fin de facilitar la cirugía conservadora de nefronas. Esta cirugía puede mejorar los desenlaces de los pacientes con enfermedad renal crónica relacionada con el síndrome WAGR.[146] Se notificó que la quimioterapia preoperatoria disminuye el tamaño del tumor en el 50 % de los pacientes con WAGR.[145]
Las opciones de vigilancia en la población con síndrome WAGR a partir de los 8 años de edad se deben analizar con la familia del paciente y el equipo multidisciplinario de atención de la salud para determinar el programa de seguimiento adecuado para la vigilancia del tumor de Wilms. Se deben considerar factores como los antecedentes del paciente y la presencia de restos nefrogénicos y nefroblastomatosis.[13]
La hemihipertrofia se puede presentar como parte de un síndrome (con mayor frecuencia, el síndrome de Beckwith-Wiedemann) o un fenómeno aislado. El Beckwith-Wiedemann Syndrome International Consensus Group indicó que las personas con fenotipo florido del síndrome de Beckwith-Wiedemann y aquellas con hemihipertrofia aislada que tienen hallazgos moleculares similares a los del síndrome de Beckwith-Wiedemann deben considerarse parte del espectro de este síndrome y deben recibir el tratamiento acuerdo con el subtipo que corresponda. Se pueden considerar pruebas moleculares para pacientes con hemihipertrofia aislada según el sistema de puntuación clínica propuesto por el Beckwith-Wiedemann Syndrome International Consensus Group.[147]
Es posible que los niños con hemihipertrofia aislada y pruebas moleculares negativas no necesiten vigilancia porque quizás el riesgo es muy bajo. Sin embargo, se necesitan más estudios de cohortes grandes de niños sometidos a pruebas moleculares con hemihipertrofia aislada para determinar el riesgo.[91,147]
El tumor de Wilms se presenta asociado a una predisposición de la línea germinal subyacente en el 10 % al 15 % de los casos. Se recomienda una remisión a consulta de genética a todos los niños con tumor de Wilms que tengan antecedentes familiares de cáncer, compromiso renal bilateral o presencia de características específicas del síndrome.[157]
El estudio McGill Interactive Pediatric OncoGenetic Guidelines (MIPOGG) tiene como objetivo desarrollar una herramienta de eHealth para ayudar a los médicos a identificar a los niños con mayor riesgo de tener un síndrome de predisposición al cáncer. A partir de una revisión exhaustiva de la literatura, se desarrolló un algoritmo de decisión específico para el tumor de Wilms. Este algoritmo se compone de 5 criterios específicos del tumor (edad <2 años, bilateralidad o multifocalidad, tipo histológico de predominio estromal, restos nefrogénicos y características de sobrecrecimiento) y criterios universales, que incluyen características de una historia familiar compatible con un síndrome de predisposición al cáncer y anomalías congénitas. Esta herramienta se aplicó de forma retrospectiva a 180 pacientes pediátricos consecutivos con tumor de Wilms, diagnosticados o tratados en el Hospital for Sick Children (1997–2016) que se sometieron a pruebas de diagnóstico molecular dirigido.[158]
Si se descubre que un niño alberga una variante patogénica o probablemente patogénica en un gen de predisposición al tumor de Wilms, también se le puede ofrecer pruebas a sus padres y familiares cercanos. Se debe aconsejar a las personas afectadas sobre el riesgo de neoplasias y manifestaciones oncológicas adicionales, según corresponda, así como sobre el riesgo para la futura descendencia.[157]
El cuadro clínico inicial de la mayoría de los pacientes con tumor de Wilms incluye una masa abdominal asintomática percibida por un progenitor o por el pediatra durante una consulta del niño sano. A veces se encuentran tumores renales durante los exámenes de detección periódicos en niños con síndromes de predisposición reconocidos. Las manifestaciones clínicas incluyen las siguientes:
Es posible que los niños con tumores de Wilms u otras neoplasias malignas de riñón acudan a una consulta médica a raíz de las siguientes manifestaciones:
El Children's Oncology Group Diagnostic Imaging Committee y el Society for Pediatric Radiology Oncology Committee publicaron un informe con recomendaciones para las pruebas con imágenes de tumores renales infantiles.[160] Las pruebas y los procedimientos que se utilizan para diagnosticar y estadificar el tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles son las siguientes:
A veces, se indica una biopsia de una masa renal si el aspecto radiográfico de la masa es atípico para un tumor de Wilms, y el paciente no se va a someter de inmediato a una nefrectomía. Ante la imposibilidad de realizar una nefrectomía primaria, se necesita una biopsia, ya sea abierta o por múltiples punciones con aguja gruesa. Las contraindicaciones para la nefrectomía primaria son las siguientes:
Si el primer procedimiento de un niño es una biopsia, entonces se clasifica en estadio III porque tiene tumores residuales macroscópicos.
Es posible usar el tejido de la biopsia de un tumor de Wilms inoperable obtenido antes de la quimioterapia para el análisis histológico y con el fin de tomar decisiones sobre el tratamiento inicial. Sin embargo, el empleo de la biopsia para determinar el tipo histológico de un tumor inoperable es polémico porque la biopsia a veces produce diseminación local del tumor y no permite determinar la clasificación histológica del tumor de Wilms.[172]
La heterogeneidad tumoral dificulta la detección del tipo histológico anaplásico en cualquier muestra de biopsia. Los datos de los estudios NWTS-4 y NWTS-5 (COG-Q9401/NCT00002611) demostraron que, debido a la heterogeneidad histológica del tumor de Wilms, un número considerable de pacientes exhibe un tipo histológico anaplásico que se pasa por alto durante la biopsia inicial, independientemente de si es una biopsia por punción con aguja gruesa o por incisión,[173] aunque la anaplasia se identificó en el momento de la cirugía definitiva después de la quimioterapia.
En ocasiones, se cambia el estadio y el tratamiento inicial cuando se detecta una lesión renal contralateral en un niño con tumor de Wilms; ello denota una función de un abordaje de conservación renal sin cirugía inicial. La detección de lesiones renales contralaterales es importante en las imágenes iniciales porque ya no se recomienda la exploración intraoperatoria sistemática del riñón contralateral según los resultados del estudio NWTS-4.[163,174] Se debe considerar el tratamiento como si fuese un tumor de Wilms bilateral cuando en las pruebas con imágenes iniciales se observa un proceso bilateral. Si el origen de la otra lesión es indeterminado, se debe considerar una evaluación patológica de esa lesión antes de proceder con una nefrectomía.[163,174]
Los niños que tienen tumor de Wilms bilateral suelen tratarse sin una biopsia.[175] La biopsia se puede evitar si el niño tiene la edad típica y el tumor tiene la apariencia radiográfica habitual. Esto se evaluó en el estudio del COG AREN0534 (NCT00945009) en el que 187 de 189 pacientes con tumor de Wilms se trataron de manera inicial sin biopsia. Si al cabo de 6 semanas de tratamiento, la respuesta era inferior al 30 % conforme a los criterios RECIST1.1, entonces se obtenían biopsias bilaterales para determinar la presencia de anaplasia, diferenciación estromal y cambios rabdomiomatosos. Si se detectaba anaplasia, se modificaba el tratamiento con quimioterapia. Si se detectaba diferenciación estromal o cambios rabdomiomatosos, era improbable que el uso de quimioterapia adicional llevase a la reducción de la masa tumoral y se recomendó un abordaje quirúrgico definitivo.[175]
Cuando se sospecha la presencia de tumor de Wilms, se necesitan otros estudios de estadificación preoperatoria con el fin de evaluar el estado ganglionar, la extensión intravascular y la rotura del tumor de Wilms.[162]
En América del Norte, la estadificación local del tumor de Wilms se determina mediante TC o IRM del abdomen y la pelvis. La TC realzada con contraste tiene sensibilidad y especificidad altas para la detección de trombos tumorales cavoatriales en pacientes con tumor de Wilms, lo que quizás afecte el abordaje quirúrgico. Es posible que la evaluación Doppler de rutina se realice después de la TC, pero no es necesaria.[164] Si el tumor se encuentra en las venas hepáticas o por encima de ellas, se sugiere una biopsia con quimioterapia preoperatoria debido a la tasa más baja de complicaciones intraoperatorias graves. Se deben controlar los trombos tumorales grandes antes del abordaje quirúrgico de la masa renal, en especial cuando los trombos se extienden por encima de la vena hepática, con el fin de evitar la embolización del tumor. En algunos casos, se requiere derivación cardiopulmonar.[177]
El tumor de Wilms es una enfermedad curable en la mayoría de los niños afectados. Desde la década de los 80, la tasa de supervivencia a 5 años del tumor de Wilms de tipo histológico favorable (HF) se ha mantenido constante por encima del 90 %.[178] Este desenlace favorable se produjo con cambios en el tratamiento que incluyeron reducciones en la duración del tratamiento, la dosis de radiación, la extensión de los campos irradiados y el porcentaje de pacientes que recibieron radioterapia.[179]
El pronóstico de los pacientes con tumor de Wilms depende de los siguientes aspectos:[180-183]
El tumor de Wilms en pacientes mayores de 16 años es poco frecuente, con una tasa de incidencia de alrededor de 0,2 casos por millón por año en pacientes de 15 a 39 años.[2] La tasa relativa de supervivencia a 5 años es del 75 % para este grupo de pacientes.[2] En Europa, la mediana de edad en el momento del diagnóstico para los pacientes adultos con tumor de Wilms (definida como edad >15 años) es de 34 años. Sin embargo, se notificaron pacientes mayores de 60 años.[187] El 3 % de los tumores de Wilms se presentan en adultos. El tumor de Wilms representa menos del 1 % de todos los tumores renales en adultos y a veces es un hallazgo inesperado después de una nefrectomía por un supuesto carcinoma de células renales, que es el cáncer de riñón más común en adultos.
El tumor de Wilms que se presenta en los adultos difiere del que se presenta en los niños de varias maneras. Los adultos rara vez presentan enfermedad bilateral (<1 %). Más pacientes adultos presentaron neoplasias malignas primarias adicionales (antes y después del diagnóstico de tumor de Wilms) en comparación con sus contrapartes pediátricas.[188] No se ha observado que los tumores de Wilms que se presentan en adultos se relacionen con restos nefrogénicos ni con afecciones del desarrollo como los síndromes WAGR, de Denys-Drash o de Beckwith-Wiedemann.[135] Para obtener información sobre las características moleculares del tumor de Wilms en adultos, consultar la sección Características genómicas del tumor de Wilms.
Una situación específica para los adultos es el diagnóstico de tumor de Wilms en mujeres embarazadas. Este diagnóstico se realiza de manera incidental durante el seguimiento ecográfico del embarazo o debido a síntomas clínicos como dolor abdominal y fiebre.[189,190]
Los desenlaces de los adolescentes y adultos jóvenes (AAJ) (15 a 39 años) y los adultos son inferiores a los desenlaces de los niños.
El desenlace inferior en los adultos quizás sea multifactorial, y se explica por factores como las diferencias en las características biológicas tumorales entre niños y adultos, el diagnóstico incorrecto, la estadificación inadecuada (por ejemplo, es más probable que se estadifique como enfermedad localizada o que no obtengan muestras ganglionares), el tratamiento insuficiente o el cumplimiento terapéutico precario (por ejemplo, sin radioterapia), la falta de familiaridad de los oncólogos y patólogos con el tumor de Wilms en adultos (que a veces conduce a un diagnóstico erróneo o demorado), el retraso para iniciar el tratamiento apropiado adaptado al riesgo, así como la carencia de protocolos de tratamiento específicos para adultos.[192][Nivel de evidencia C1]
Dado que el tumor de Wilms rara vez se presenta en adultos, no hay un protocolo de tratamiento estándar. Se han notificado desenlaces más favorables en los adultos que reciben tratamiento en ensayos pediátricos.
Un tumor de Wilms en un adulto representa una emergencia terapéutica debido al crecimiento rápido del tumor y porque los urólogos y oncólogos están más familiarizados con el crecimiento lento del carcinoma de células renales.
El NWTS Group notificó los desenlaces para pacientes adultos con tumor de Wilms de los ensayos NWTS-1, 2 y 3.[193-195]
Para los adultos con enfermedad resistente al tratamiento o recidivante, se deben considerar los exámenes de detección de posibles dianas terapéuticas en el tumor.[196]
En las siguientes recomendaciones de los comités de tumores renales de la International Society of Pediatric Oncology (SIOP) y el COG, se promueve el uso de un abordaje uniforme para mejorar el desenlace de los adultos con tumor de Wilms.[197]
En una serie de 14 adultos con tumores de Wilms evaluados mediante secuenciación dirigida ampliada, en 5 (36 %) se encontraron variantes BRAF V600E. Estos tumores contenían áreas morfológicamente idénticas al adenoma metanéfrico con alteración BRAF V600E. Todos los tumores de Wilms con alteración BRAF V600E de esta cohorte se presentaron en pacientes mayores de 30 años. La identificación de una variante BRAF V600E tiene importancia terapéutica porque estos pacientes pueden responder al tratamiento con inhibidores de BRAF o MEK.[135] Hubo un informe de un hombre (51 años) que tenía un tumor de Wilms metastásico en recaída que albergaba una variante BRAF V600E. El paciente se trató con el inhibidor de BRAF dabrafenib y tuvo una respuesta prolongada e intensa.[196]
Aunque la mayoría de los pacientes con un diagnóstico histológico de tumor de Wilms evolucionan bien con el tratamiento actual, cerca del 10 % de ellos exhiben características histopatológicas que se relacionan con un pronóstico más adverso y, en algunos tipos, con una incidencia alta de recaída y muerte. El tumor de Wilms se divide en los siguientes dos grupos pronósticos a partir de las características histopatológicas tumorales y renales:
Desde el punto de vista histológico, el tumor de Wilms imita el desarrollo trifásico del riñón normal, que comprende tipos celulares blastémicos, epiteliales (tubulares) y estromales. No todos los tumores son trifásicos; los tumores monofásicos acarrean dificultades para el diagnóstico.
Si bien se indicó un vínculo entre las características histológicas y el pronóstico o el grado de respuesta al tratamiento, ninguna de estas características alcanzó significación estadística en los algoritmos de tratamiento de América del Norte, excepto la anaplasia. Por lo tanto, las características histológicas no dirigen el tratamiento inicial.[198] Se ha identificado una fuerte relación entre el subtipo epitelial y las variantes de TRIM28.[124][Nivel de evidencia C1]
En el estudio AREN03B2 (NCT00898365), se analizó a los pacientes con enfermedad en estadio I a partir de las características histológicas epiteliales (n = 177) y el tratamiento. Cuando se analizó por características histológicas epiteliales, la tasa de SSC a 4 años fue del 96 % y la tasa de SG fue del 100 %. Cuando se analizó a estos pacientes según el tratamiento, los pacientes tratados con vincristina y dactinomicina (régimen EE-4A) (n = 117) tuvieron una tasa de SSC a 4 años del 96 %, en comparación con una tasa de SSC a 4 años del 98 % en los pacientes sometidos a nefrectomía sola (n = 57) (P = 0,549).[199]
En una serie de 14 adultos (17 a 46 años) con tumores de Wilms, la secuenciación dirigida de tumores reveló variantes BRAF V600E en 5 de los tumores. Todos estos tumores tenían áreas mejor diferenciadas que eran idénticas al adenoma metanéfrico, en combinación con el tumor epitelial de Wilms. Los adultos que tienen tumores con esta manifestación histológica se pueden beneficiar de la secuenciación de sus tumores.[135]
El tipo histológico anaplásico representa alrededor del 10 % de los casos de tumor de Wilms. Este tipo histológico anaplásico es el principal factor predictor del desenlace y la supervivencia en los pacientes con tumor de Wilms. Los tumores que se presentan en pacientes de más edad (10 a 16 años) tienen una incidencia más alta del tipo histológico anaplásico.[200] En los tumores bilaterales, se notificó que entre el 12 % y el 14 % presentan características histológicas anaplásicas en un riñón.[201,202]
Los dos criterios histológicos que deben estar presentes con el fin de confirmar el diagnóstico de anaplasia son los siguientes:
Los cambios en 17p congruentes con variantes del gen TP53 se relacionaron con focos del tipo histológico anaplásico.[119] La anaplasia focal se define como la presencia de una o más regiones de anaplasia muy localizadas en un tumor primario. Todas estos factores respaldan la hipótesis de que la anaplasia evoluciona como un episodio tardío de una subpoblación de células del tumor de Wilms que adquirieron más lesiones genómicas.[203] La anaplasia focal no confiere un pronóstico tan precario como la anaplasia difusa.[182,204,205]
La anaplasia se correlaciona mejor con el grado de respuesta al tratamiento que con el grado de malignidad tumoral. Se relaciona más con un pronóstico adverso cuando se distribuye de manera difusa y cuando se identifica en estadios avanzados. Estos tumores son más resistentes a la quimioterapia tradicional que se usa en niños con tumor de Wilms de tipo HF.[182]
Para identificar a los pacientes con variantes germinales de TRIM28, se debe realizar una evaluación sistemática de los tumores de Wilms mediante prueba inmunohistoquímica con el anticuerpo anti-KAP1 para detectar la pérdida de TRIM28. Aunque la mayoría de los tumores con alteración de TRIM28 son tumores de Wilms con predominio epitelial, se deben considerar las pruebas para todos los subtipos, porque se notificó que otros subtipos histológicos tienen la variante TRIM28. Posteriormente, se puede realizar un análisis genético de TRIM28 en el DNA derivado de la sangre en todos los pacientes que presentan pérdida de TRIM28 en el tumor.[127]
Los restos nefrogénicos son grupos de células precursoras embrionarias del riñón retenidas de forma anormal (pasadas las 36 semanas) y organizadas en racimos. Se encuentran restos nefrogénicos en cerca del 1 % de las autopsias pediátricas no seleccionadas, el 35 % de los riñones de pacientes con tumor de Wilms unilateral y prácticamente en el 100 % de los riñones de pacientes con tumor de Wilms bilateral.[83,206] La quimioterapia preoperatoria no afecta la prevalencia general de los restos nefrogénicos. Se notificaron anomalías congénitas en el 12 % de los pacientes con restos nefrogénicos, incluso en el 9 % de los pacientes con tumor de Wilms unilateral y en el 33 % de los pacientes con enfermedad bilateral.[8]
El término nefroblastomatosis se define como la presencia de restos nefrogénicos difusos o multifocales. En los tumores de Wilms unilaterales, los restos nefrogénicos por lo general solo son detectables mediante análisis histológico, mientras que en los tumores bilateral, los restos nefrogénicos proliferantes a veces son lo suficientemente grandes como para observarse en las imágenes.[207] Los restos nefrogénicos se subclasifican según la ubicación anatómica de los restos (intralobulares o perilobulares), y la fase de crecimiento (incipientes o inactivos, hiperplásicos, y en regresión o esclerosantes). Los defectos genéticos subyacentes afectan la presencia de restos nefrogénicos.[8] Con frecuencia, los tumores de Wilms relacionados con WT1 tienen pocos restos nefrogénicos intralobulares ubicados en el centro, junto a la médula renal o adyacentes a esta. Los tumores de Wilms relacionados con TRIM28 o con el síndrome de Beckwith-Wiedemann tienden a albergar restos nefrogénicos perilobulares en el tejido renal adyacente. Aunque solo se han analizado unos pocos restos nefrogénicos, estos parecen albergar incluso menos variantes que los tumores de Wilms adyacentes.[208,209]
La diferenciación entre los restos nefrogénicos y el tumor de Wilms mediante imágenes es problemática porque hay una superposición de su apariencia. En un estudio retrospectivo, se evaluó a 52 niños pequeños (edad, <5 años) con restos nefrogénicos y tumores de Wilms pequeños (todas las lesiones <5 cm) para los que se había obtenido una muestra mediante cirugía y realizado el análisis patológico antes de cualquier intervención médica. Los investigadores encontraron que se debe preferir el diagnóstico de tumor de Wilms en lugar del de resto nefrogénico cuando la masa renal es esférica, exofítica y su diámetro máximo mide más de 1,75 cm. La homogeneidad en las imágenes favorece el diagnóstico de restos nefrogénicos perilobulares, mientras que la ausencia de homogeneidad es más probable en los restos intralobulares y en el tumor de Wilms.[165][Nivel de evidencia C1]
La nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa es una categoría única de nefroblastomatosis en la que se forma una corteza gruesa alrededor de un riñón o de ambos riñones, y se considera una afección preneoplásica. La diferenciación entre el tumor de Wilms y los restos nefrogénicos perilobulares hiperplásicos difusos a veces es problemática; es esencial examinar la unión entre la lesión y el parénquima renal adyacente. Las biopsias por incisión no tienen utilidad diagnóstica a menos que incluyan el borde entre la lesión y el parénquima renal normal.[210]
El tipo y porcentaje de restos nefrogénicos varía en pacientes con enfermedad unilateral o bilateral. Los pacientes con tumor de Wilms bilateral tienen una proporción más alta de restos perilobulares (52 %) que de restos intralobulares o combinados (32 %), además de proporciones relativamente más altas de restos en comparación con los pacientes con tumor unilateral (18 % perilobulares y 20 % intralobulares, o ambos).[211] Los restos nefrogénicos intralobulares se relacionaron con el tumor de Wilms de tipo estromal y una edad más temprana en el momento del diagnóstico.[8]
Se considera que los pacientes con cualquier tipo de restos nefrogénicos en un riñón extirpado por un nefroblastoma tienen un riesgo más alto de formación de un tumor en el riñón que queda. Este riesgo disminuye con la edad del paciente.[212]
Para obtener información sobre el tratamiento de la nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa bilateral, consultar la sección Nefroblastomatosis.
Los restos nefrogénicos extrarrenales son poco frecuentes y en ocasiones se convierten en tumor de Wilms extrarrenal.[213]
El estadio se determina de acuerdo con los resultados de los estudios con imágenes, además de los hallazgos quirúrgicos y patológicos de la nefrectomía. El estadio es el mismo para los tumores de tipo HF y de tipo anaplásico. Por lo tanto, la información sobre el estadio se caracteriza por una declaración que incluye ambos criterios (por ejemplo, estadio II, de tipo HF o estadio II, de tipo histológico anaplásico).[198,214]
En un principio, el grupo NWTS formuló el sistema de estadificación que el COG todavía utiliza. A continuación se expone el sistema de estadificación que se utiliza en América del Norte y la incidencia por estadio.[198] Con el fin de obtener el estadio más exacto, es muy recomendable el uso del muestreo de ganglios linfáticos en todos los pacientes, aunque no tengan ganglios clínicamente anormales.
En el tumor de Wilms en estadio I (43 % de los pacientes), se deben satisfacer todos los criterios siguientes:
Para que un tumor sea apto para tratarse con ciertos protocolos terapéuticos, como los de estadio I de riesgo muy bajo, los ganglios linfáticos regionales se deben examinar al microscopio.
En el tumor de Wilms en estadio II (20 % de los pacientes), el tumor se resecó por completo y no hay indicios de tumor en los márgenes de la resección o fuera de estos márgenes. El tumor se extiende fuera del riñón como lo indica cualquiera de los criterios siguientes:
Todas las muestras de ganglios linfáticos dan negativo.
El COG Renal Tumor Committee (COG RTC) incluye ahora la ruptura o derrame confinado al flanco, incluso la biopsia del tumor, en el estadio III; sin embargo, los datos que respaldan este abordaje son controvertidos.[172,215]
En el tumor de Wilms en estadio III (21 % de los pacientes), se encuentra tumor residual no hematógeno limitado al abdomen después de la cirugía. Es posible que se presente cualquiera de las siguientes situaciones:
El compromiso ganglionar y la enfermedad residual microscópica se notifican como factores de predicción alta del desenlace en pacientes con tumor de Wilms de tipo HF en estadio III.[216]
En el tumor de Wilms en estadio IV (11 % de los pacientes), se debe satisfacer uno de los criterios siguientes:
La presencia de un tumor dentro de la glándula suprarrenal no se interpreta como una metástasis y la estadificación depende del resto de los parámetros de estadificación presentes. De acuerdo con los criterios mencionados antes, se asigna un estadio local para el tumor primario, lo que determina la terapia local. Por ejemplo, es posible que un paciente presente una enfermedad en estadio IV con estadio local III.
En el tumor de Wilms en estadio V (5 % de los pacientes), se encuentra compromiso tumoral bilateral en el momento del diagnóstico. En el paradigma vigente, todos los pacientes con tumor de Wilms bilateral reciben el mismo tratamiento durante las primeras 6 a 12 semanas. Después de la cirugía definitiva, el tratamiento se basa en el estadio más alto del tejido renal que queda y el análisis patológico después del tratamiento.[175]
Debido a que el tumor de Wilms suele ser relativamente raro, se debe considerar la inscripción en un ensayo clínico de todos los pacientes con tumor de Wilms. Para determinar y llevar a cabo el tratamiento óptimo, es necesario que su planificación y administración estén a cargo de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer (cirujano pediatra o urólogo pediatra, radioncólogo pediatra y oncólogo pediatra) con experiencia en el tratamiento de niños con tumor de Wilms.
La mayoría de los estudios clínicos aleatorizados sobre el tratamiento de niños con tumor de Wilms han estado a cargo de dos grandes grupos clínicos (COG RTC y SIOP). Las diferencias entre los dos grupos afectan la estadificación y la clasificación. Hay dos abordajes estándar para el tratamiento del tumor de Wilms: el COG RTC usa cirugía inmediata para todos los tumores unilaterales, y la SIOP usa quimioterapia preoperatoria como primer paso del tratamiento. Ambos grupos emplean quimioterapia posoperatoria, excepto en casos seleccionados que no reciben quimioterapia, y en los pacientes en estadio avanzado, en quienes se administra radioterapia como abordaje adaptado al riesgo.
Este resumen se concentra en los estudios del NWTS (en la actualidad, COG RTC) y en los resultados de estos estudios.
Las principales conclusiones sobre el tratamiento y otros aspectos de los estudios NWTS-1, NWTS-2, NWTS-3, NWTS-4 y NWTS-5 son las siguientes:
Los siguientes principios quirúrgicos también evolucionaron debido a los ensayos del NWTS (COG):
En los pacientes con tumores resecables no se obtienen biopsias preoperatorias ni durante la cirugía porque ambas suben la estadificación tumoral en el sistema del COG vigente.[226]
La cirugía con conservación del riñón continúa siendo polémica y los datos no la respaldan, salvo en niños que exhiban las siguientes características:[229,230]; [231][Nivel de evidencia C1]
La cirugía con conservación del riñón no es factible para la mayoría de los pacientes en el momento del diagnóstico debido a la ubicación del tumor dentro del riñón, incluso en los pacientes con tumores de riesgo muy bajo.[233] En América del Norte, la cirugía con conservación del riñón (nefrectomía parcial) de un tumor de Wilms unilateral después de la administración de quimioterapia para reducir la masa tumoral está en etapa de investigación.[234,235]
El tumor de Wilms no suele invadir los órganos adyacentes; en consecuencia, la resección de órganos contiguos solo se indica en contadas ocasiones. Hay una mayor incidencia de complicaciones en las resecciones más extensas que abarcan la extirpación de otros órganos además del diafragma y la glándula suprarrenal. Este hallazgo condujo a que en los protocolos del COG actuales, se recomiende que en aquellos pacientes en quienes se exige nefrectomía con extirpación de otros órganos, se considere obtener una biopsia inicial, administrar quimioterapia neoadyuvante y, luego, hacer una resección secundaria.[236] No se recomienda la resección primaria de metástasis hepáticas.[237]
El estado de los ganglios linfáticos es un factor pronóstico importante del desenlace a largo plazo en pacientes con tumor de Wilms.[226] Los datos de los estudios sobre tumores de Wilms indican que el número y la ubicación de los ganglios linfáticos pueden afectar el tratamiento y el desenlace, aunque los protocolos de tumores renales del NWTS y COG nunca han definido el número de ganglios linfáticos o las ubicaciones de los ganglios linfáticos que se deben muestrear.[226] Se desconoce el número ideal de ganglios linfáticos que se deben muestrear.
La presencia de un derrame pleural no exigen cambio en el tratamiento. En una revisión retrospectiva multinstitucional de 1259 niños con tumor de Wilms recién diagnosticado, 94 (7,5 %) presentaron derrame pleural.[168][Nivel de evidencia C1]
La quimioterapia preoperatoria antes de la nefrectomía se indica en las siguientes situaciones, que se han enumerado antes como situaciones que requieren una biopsia:[226,236,241-244]
Para obtener más información, consultar la sección Evaluación diagnóstica y estadificación del tumor de Wilms.
En una serie contemporánea numerosa se incluyeron 124 pacientes con tumor de Wilms y extensión dentro de la cava tratados en centros de Norteamérica. La mayoría de los pacientes (82 %) recibió un régimen de quimioterapia neoadyuvante de 3 fármacos. Este tipo de quimioterapia reduce la necesidad de derivación cardiopulmonar y también evita la resección de trombos en la cava intrahepática, que resulta compleja.[244]
Después de una biopsia se administra quimioterapia preoperatoria. La biopsia se puede realizar mediante un abordaje por el flanco.[177,245-249] Es imprescindible obtener tejido adecuado para la evaluación histológica exacta y los estudios moleculares. La quimioterapia preoperatoria incluye doxorrubicina además de vincristina y dactinomicina, a menos que se presenten características histológicas anaplásicas. En estos casos, la quimioterapia incluye el tratamiento con el régimen I (ver el Cuadro 2). Por lo general, la quimioterapia facilita la extirpación al disminuir el tamaño y el suministro vascular del tumor. Es posible que la quimioterapia también reduzca la frecuencia de las complicaciones quirúrgicas.[172,177,236,241,250,251]
En un metanálisis se investigó el efecto de la quimioterapia neoadyuvante en la viabilidad de un trombo del tumor de Wilms, donde la extensión intravascular se definió como todo tumor de Wilms con extensión más allá de la vena renal. Se encontró que la quimioterapia neoadyuvante fue eficaz para lograr la inviabilidad del trombo en alrededor del 50 % de los pacientes con tumor que invade la vena cava inferior. No se identificó ningún beneficio adicional con los ciclos prolongados de quimioterapia neoadyuvante. La mayoría de los pacientes recibieron quimioterapia con dactinomicina y vincristina con doxorrubicina o sin esta.[252]
En América del Norte, se ha sugerido el uso de quimioterapia preoperatoria en pacientes con indicios de una ruptura preoperatoria contenida para evitar el derrame intraoperatorio, pero esto es polémico.[253,254] El diagnóstico preoperatorio de una ruptura retroperitoneal contenida en la TC es difícil, incluso para radiólogos pediátricos experimentados.[161]
Todos los lactantes menores de 12 meses (incluso neonatos) que se tratarán con quimioterapia necesitan una reducción del 50 % de las dosis administradas a niños más grandes.[255] La dosificación para los lactantes (menores de 12 meses) se calcula por kilogramo de peso, no por área de superficie corporal. Esta reducción disminuye los efectos tóxicos notificados en los niños de este grupo de edad inscritos en estudios del NWTS, al tiempo que mantiene un resultado general excelente.[256]
Se debe controlar de cerca las pruebas del funcionamiento hepático en los niños con tumor de Wilms durante el curso inicial del tratamiento por la hepatotoxicidad grave (incluso síndrome de obstrucción sinusoidal, llamado antes enfermedad venooclusiva) notificada en estos pacientes.[257,258] En una cohorte de 8862 niños con tumores renales de los ensayos NWTS-3, 4 y 5, la incidencia de hepatopatía grave fue baja (0,8 %). La reintroducción cuidadosa de quimioterapia fue posible en la mayoría de los pacientes que presentaron efectos tóxicos graves en el hígado causados por la quimioterapia y la radioterapia.[259] No se debe administrar dactinomicina ni doxorrubicina durante la radioterapia.
Los pacientes que presentan insuficiencia renal durante el tratamiento pueden continuar con la quimioterapia de vincristina, dactinomicina y doxorrubicina. La vincristina y la doxorrubicina se pueden administrar en dosis completas. Sin embargo, la dactinomicina se relaciona con neutropenia grave. Es posible que no sea necesario reducir la dosis de estos fármacos, pero se necesitan estudios farmacológicos y farmacocinéticos precisos durante el tratamiento del paciente.[260,261]
El aumento del tratamiento mejora la SSC en los pacientes con tumor de Wilms de tipo HF y pérdida de heterocigosidad de 1p/16q. En los ensayos AREN0532 (NCT00352534) y AREN0533 (NCT00379340), pacientes con tumor de Wilms de tipo FH en estadio I y estadio II tratados con el régimen DD-4A (dactinomicina, vincristina, y doxorrubicina) demostraron una tasa de SSC a 4 años del 87,3 %, en comparación con una tasa de SSC a 4 años del 68,8 % (P = 0,042) en los pacientes en estadio I y estadio II tratados en el ensayo NWTS-5. Los pacientes con enfermedad en estadios III y IV presentaron una tasa de SSC a 4 años del 90,2 % cuando recibieron el régimen M (consultar el Cuadro 2), en comparación con el 61,3 % (P = 0,001) en los pacientes en estadio III y IV tratados en el ensayo NWTS-5. Se observó una tendencia hacia la mejora en las tasas de SG a 4 años en los pacientes en estadios I y II, y en los pacientes en estadios III y IV.[262][Nivel de evidencia C2]
Se exige el uso de radioterapia posoperatoria dirigida al lecho tumoral cuando se obtiene una biopsia o en el caso de un tumor localizado en estadio III. En un estudio de 1488 pacientes con tumores de Wilms sometidos a cirugía y radioterapia, el retraso en el inicio de la radioterapia después de la cirugía de más de 14 días se relacionó con un aumento del riesgo de mortalidad en los pacientes con tumor de Wilms no metastásico.[263][Nivel de evidencia C1]
En el Cuadro 2 se describen los regímenes quimioterapéuticos usados para el tratamiento del tumor de Wilms.
Nombre del régimen | Descripción del régimen |
---|---|
Régimen EE-4A [109] | Vincristina y dactinomicina durante 18 semanas después de la nefrectomía |
Régimen DD-4A [109] | Vincristina, dactinomicina y doxorrubicina durante 24 semanas; nefrectomía inicial o biopsia seguida de nefrectomía |
Régimen I [182] | Vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y etopósido durante 24 semanas después de la nefrectomía |
Régimen M [264] | Vincristina, dactinomicina, doxorrubicina, ciclofosfamida y etopósido seguido de radioterapia |
Régimen UH1 [265] | Vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, carboplatino y etopósido durante 30 semanas y radioterapia |
Régimen UH2 [265] | Vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, carboplatino, etopósido, vincristina e irinotecán durante 36 semanas y radioterapia |
La radioterapia se usa para mejorar el control local y tratar los sitios de enfermedad metastásica. Tradicionalmente la radioterapia dependía del estadio y el tipo histológico, pero en los últimos tiempos también se guía según la firma molecular del tumor.[184]
La cirugía inicial permite obtener una confirmación histológica y determinar la extensión del tumor, lo que brinda la justificación para la terapia adyuvante, incluso la radioterapia. Además de los factores histológicos, los factores de riesgo posoperatorios para un control local más precario son: 1) resección incompleta, 2) márgenes positivos y 3) compromiso ganglionar. No se usa la radioterapia en los pacientes con tumor de Wilms de tipo HF en estadio I o II. En los pacientes con tumor de Wilms de tipo HF en estadio III, se usa la radioterapia dirigida al flanco o al abdomen como parte del tratamiento. En pacientes con un tipo histológico desfavorable (anaplasia focal o difusa), se indica la radioterapia dirigida al flanco o al abdomen en todos los casos. Para obtener más información, consultar el Cuadro 3.
Los resultados de los ensayos del NWTS (COG RTS) comprenden los siguientes aspectos:
Enfermedad local o locorregional | ||||
---|---|---|---|---|
RT = radioterapia. | ||||
aExige RT dirigida a todo el abdomen en fracciones diarias de 1,5 Gy. Los pacientes con implantes peritoneales difusos irresecables reciben 21 Gy. | ||||
bSe administra irradiación dirigida a todo el pulmón en fracciones diarias de 1,5 Gy. | ||||
cNo todos los pacientes reciben radioterapia. | ||||
dSe administra un refuerzo para la enfermedad macroscópica. | ||||
Estadio I | Estadio II | Estadio III | Estadio III (derrame difuso, metástasis peritoneal, rotura preoperatoria)a | |
Tipo histológico favorable | Sin RT | Sin RT | 10,8 Gy | 10,5 Gy |
Tipo histológico de anaplasia local | 10,8 Gy | 10,8 Gy | 10,8 Gy | 10,5 Gy |
Tipo histológico de anaplasia difusa | 10,8 Gy | 10,8 Gy | 19,8 Gy | 10,5 Gy y refuerzo de 9 Gy |
Enfermedad metastásica | ||||
Pulmonar, en estadio IV | Hepática, en estadio IV | Encefálica, en estadio IV | Ósea, en estadio IV | |
Tipo histológico favorable | 10,5 Gy para la edad <12 mesesb,c; 12 Gy para la edad >12 mesesb,c | 19,8 Gy con refuerzo de 5,4 Gy a 10,8 Gy, o sin refuerzod | 21,6 Gy y refuerzo de 10,8 Gy en pacientes <16 años; 30,6 Gy en pacientes >16 años | 25,2 Gy en pacientes <16 años; 30,6 Gy en pacientes >16 años |
Tipo histológico de anaplasia focal o difusa | 10,5 Gy para la edad <12 mesesb; 12 Gy para la edad >12 mesesb | 19,8 Gy con refuerzo de 5,4 Gy a 10,8 Gy, o sin refuerzod | 21,6 Gy y refuerzo de 10,8 Gy en pacientes <16 años; 30,6 Gy en pacientes >16 años | 25,2 Gy en pacientes <16 años; 30,6 Gy en pacientes >16 años |
A partir de la experiencia obtenida de los ensayos previos de la SIOP, los niños que necesitan radioterapia reciben tratamiento posoperatorio dirigido al flanco o a los sitios metastásicos. En los ensayos 1 a 9 de la SIOP se demostró que el uso preoperatorio de radioterapia o quimioterapia disminuyó la proporción de pacientes que presentaron derrame tumoral, desde más del 20 % hasta el 5 %. La ausencia de inferioridad de la quimioterapia preoperatoria en comparación con la radioterapia preoperatoria en el ensayo 5 de la SIOP, y la preocupación en torno a segundas neoplasias malignas cuando se usa radioterapia preoperatoria, llevó a la SIOP a recomendar la quimioterapia preoperatoria como el tratamiento inicial estándar.[220] Con el tiempo, el porcentaje de niños tratados con radioterapia posoperatoria disminuyó de más del 90 % al 15 % y al 25 % en los ensayos SIOP 6 a 9, SIOP 93-01 y SIOP-2001, respectivamente.[218]
Se omitió la radioterapia dirigida al abdomen en pacientes con tumor de Wilms metastásico local en estadio III que presentaron necrosis completa después de 6 semanas de quimioterapia preoperatoria. También se omitió en pacientes con tumor de Wilms en estadio III que recibieron 4 semanas de quimioterapia preoperatoria (n = 19) y presentaron necrosis completa. Los resultados fueron excelentes en los dos grupos de pacientes con tumor de Wilms en estadio III que presentaron necrosis completa. Las tasas de SSC y SG a 5 años fueron del 100 % en los pacientes con enfermedad en estadio III y del 95 % en los pacientes con enfermedad metastásica local en estadio III.[270,271]
En el Cuadro 4, se ofrece una visión general de las opciones de tratamiento estándar y los datos de supervivencia de pacientes con tumor de Wilms en estadio I, a partir de resultados publicados.
Tipo histológico | SSR o SSC a 4 años | SG a 4 años | Tratamientob |
---|---|---|---|
AD = tipo histológico anaplásico difuso; SSC = supervivencia sin complicaciones; AF = tipo histológico anaplásico focal; HF = tipo histológico favorable; LOH = pérdida de heterocigosidad; SG = supervivencia general; SSR = supervivencia sin recaída; RT = radioterapia. | |||
aFuente: Grundy et al.,[109] Shamberger et al.,[183] Fernandez et al.,[184] Dix et al.,[262] y Daw et al.[272] | |||
bPara las descripciones del régimen de quimioterapia, consultar el Cuadro 2. | |||
cUn paciente presentó una recaída pulmonar 4,12 años después del diagnóstico. | |||
HF <24 meses y peso tumoral <550 g | 90 % | 100 % | Cirugía, incluso biopsia de ganglio linfático sola |
HF >24 meses y peso tumoral >550 g | SSR 94 % | 98 % | Nefrectomía con muestreo de ganglios linfáticos seguido del régimen EE-4A |
HF con LOH 1p/16q (n = 8) | SSC 100 % | 100 % | Nefrectomía con muestreo de ganglios linfáticos seguido del régimen DD-4A |
AF | 100 % | 100 % (n = 8) | Nefrectomía con muestreo de ganglios linfáticos seguidos del régimen EE-4A y RT |
AD | 100 %c | 100 % (n = 10) | Nefrectomía con muestreo de ganglios linfáticos seguidos del régimen EE-4A y RT |
Evidencia (cirugía sola para los niños menores de 2 años en el momento del diagnóstico de un tumor de Wilms de tipo HF en estadio I con peso tumoral <550 g):
En el ensayo AREN0532 (NCT00352534), el COG validó los hallazgos del ensayo NWTS-5 que indican que la nefrectomía sola es el tratamiento adecuado para pacientes menores de 2 años en el momento del diagnóstico del tumor de Wilms de tipo HF en estadio I con un peso tumoral menor a 550 g.
Evidencia (tratamiento del tumor de Wilms de tipo HF con predominio epitelial en estadio I):
Evidencia (tratamiento del tumor de Wilms anaplásico en estadio I):
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
En el Cuadro 5, se ofrece una visión general de las opciones de tratamiento estándar y los datos de supervivencia de pacientes con tumor de Wilms en estadio II, a partir de resultados publicados.
Tipo histológico | SSR o SSC a 4 años | SG a 4 años | Tratamientob |
---|---|---|---|
AD = tipo histológico anaplásico difuso; SSC = supervivencia sin complicaciones; AF = tipo histológico anaplásico focal; HF = tipo histológico favorable; LOH = pérdida de heterocigosidad; SG = supervivencia general; SSR = supervivencia sin recaída; RT = radioterapia. | |||
aFuente: Grundy et al.,[109] Dome et al.,[182] Dix et al.,[262] y Daw et al.[265] | |||
bPara las descripciones del régimen de quimioterapia, consultar el Cuadro 2. | |||
HF | SSR 86 % | 98 % | Nefrectomía con muestreo de ganglios linfáticos seguido del régimen EE-4A |
HF con LOH 1p/16q (n = 24) | SSC 83 % | 100 % | Nefrectomía con muestreo de ganglios linfáticos seguido del régimen DD-4A |
AF | SSC 80 % | 80 % (n = 5) | Nefrectomía con muestreo de ganglios linfáticos seguido de RT abdominal y régimen DD-4A |
AD | SSC 84 % | 84 % (n = 19) | Nefrectomía con muestreo de ganglios linfáticos seguidos de RT abdominal y régimen UH1 |
En una revisión de un grupo de 499 pacientes del ensayo NWTS-4 que tenían tumor de Wilms de tipo HF en estadio II, 95 presentaron un derrame tumoral. Las tasas de SSR a 8 años y de SG de los pacientes con derrame tumoral intraoperatorio tratados con vincristina y dactinomicina sin radioterapia dirigida al flanco fueron inferiores (75,7 % y 90,3 %, respectivamente) a las tasas de aquellos que no tenían un derrame tumoral (85 % y el 95,6 %, respectivamente). Ninguna de estas diferencias alcanzó la significación estadística.[215]
En los ensayos NWTS-3, NWTS-4 y NWTS-5, los pacientes con derrame intraoperatorio se dividieron en 2 grupos: 1) aquellos con derrame difuso que afectaba toda la cavidad abdominal y 2) aquellos con derrame local limitado al flanco. Los pacientes con derrame difuso recibieron radioterapia dirigida a todo el abdomen y quimioterapia de 3 fármacos (vincristina, dactinomicina y doxorrubicina); los pacientes con derrame local solo recibieron vincristina y dactinomicina. En los estudios del COG los pacientes con derrame local reciben tratamiento con doxorrubicina y radiación dirigida al flanco a partir de un análisis de los pacientes tratados en los estudios NWTS-3 y NWTS-4, en el que se observó una SG inferior en los pacientes con enfermedad en estadio II y derrame local en comparación con los pacientes sin derrame local.[274] Este abordaje es polémico y no se ha probado; por lo tanto, no se debe considerar estándar.
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
En el Cuadro 6, se ofrece una visión general de las opciones de tratamiento estándar y los datos de supervivencia de pacientes con tumor de Wilms en estadio III, a partir de resultados publicados.
Para obtener más información sobre los pacientes clasificados en estadio III solo por la presencia de derrame local, consultar la sección Tratamiento del tumor de Wilms en estadio II.
Tipo histológico | SSR o SSC a 4 años | SG a 4 años | Tratamientob |
---|---|---|---|
AD = tipo histológico anaplásico difuso; SSC = supervivencia sin complicaciones; AF = tipo histológico anaplásico focal; HF = tipo histológico favorable; LOH = pérdida de heterocigosidad; SG = supervivencia general; SSR = supervivencia sin recaída; RT = radioterapia. | |||
AFuente: Grundy et al.,[109] Dome et al.,[182] Fernandez et al.,[240] Dix et al.,[262] Y Daw et al.[265] | |||
bPara las descripciones del régimen de quimioterapia, consultar el Cuadro 2. | |||
HF (todos los pacientes) | SSC 88 % | 97 % | Nefrectomía con muestreo de ganglios linfáticos seguido de RT abdominal y régimen DD-4A |
HF (sin LOH de 1p o 16q) y compromiso ganglionar (n = 109) | SSC 82 % | 97 % | Nefrectomía con muestreo de ganglios linfáticos seguido de RT abdominal y régimen DD-4A |
HF (sin LOH de 1p o 16q) y sin compromiso ganglionar (n = 169) | SSC 97 % | 99 % | Nefrectomía con muestreo de ganglios linfáticos seguido de RT abdominal y régimen DD-4A |
HF (con LOH de 1p y 16q )(n = 31) | SSC 87 % | 94 % | Nefrectomía con muestreo de ganglios linfáticos seguido de RT abdominal y régimen DD-4A |
HF (con LOH de 1p y 16q) y sin compromiso ganglionar (n = 12) | 92 % | 92 % | Nefrectomía con muestreo de ganglios linfáticos seguido de RT abdominal y régimen DD-4A |
HF (con LOH de 1p o 16q) y sin compromiso ganglionar (n = 13) | 85 % | 92 % | Nefrectomía con muestreo de ganglios linfáticos seguido de RT abdominal y régimen DD-4A |
HF (con LOH de 1p o 16q) y sin compromiso ganglionar (n = 68) | 87 % | 97 % | Nefrectomía con muestreo de ganglios linfáticos seguido de RT abdominal y régimen DD-4A |
HF (con LOH de 1p o 16q) y compromiso ganglionar (n = 48) | 74 % | 92 % | Nefrectomía con muestreo de ganglios linfáticos seguido de RT abdominal y régimen DD-4A |
AF | SSR 88 % | 100 % (n = 8) | Nefrectomía con muestreo de ganglios linfáticos seguido de RT abdominal y régimen DD-4A |
AF (tratamiento preoperatorio) | SSR 71 % | 71 % (n = 7) | Tratamiento preoperatorio con régimen DD-4A seguido de nefrectomía, muestreo de ganglios linfáticos y RT abdominal |
AD | SSC 46 % | 53 % (n = 16) | Tratamiento preoperatorio con régimen I seguido de nefrectomía, muestreo de ganglios linfáticos y RT abdominal |
AD | SSC 82 % | 91 % (n = 23) | Nefrectomía inmediata con muestreo de ganglios linfáticos seguido de RT abdominal y régimen UH1 |
El inicio temprano de la radioterapia es un componente fundamental de la terapia multimodal para pacientes con tumor de Wilms no metastásico. En una revisión de 1488 pacientes con tumor de Wilms que se sometieron a cirugía y radioterapia, un intervalo superior a 14 días entre la cirugía y la radioterapia se relacionó con un riesgo más alto de mortalidad (CRI, 2,13; P = 0,013). Esto subraya la importancia de iniciar la radioterapia dentro de los 14 días posteriores a la cirugía, que se especifica en los protocolos de tratamiento del tumor de Wilms.[263][Nivel de evidencia C1]
En 635 pacientes con tumor de Wilms de tipo HF en estadio III que participaron en los protocolos del COG AREN0532 o AREN03B2, se observó que la pérdida de heterocigosidad de 1p o 16q afectó la SSC, pero no en la SG. La combinación del estado negativo de los ganglios linfáticos (análisis histológico) y un resultado negativo para la pérdida de heterocigosidad (relacionada con el tumor primario) fue un factor pronóstico sólido de SSC y SG excelentes.[275]
Estado ganglionar | LOH 1p o 16q | Tasa de SSC a 4 añosa | CRIb |
---|---|---|---|
- = negativo; + = positivo; SSC = supervivencia sin complicaciones; CRI = cociente de riesgos instantáneos; LOH = pérdida de heterocigosidad. | |||
aSe observó una diferencia significativa en la SSC entre los grupos, en comparación con los pacientes con resultados negativos para compromiso ganglionar y LOH única (orden logarítmico P < 0,0001). | |||
bEl valor de supervivencia general no alcanzó significación estadística entre los dos grupos. | |||
- | - | 96,2 % | - (n = 212) |
- | +1p o 16q | 89,5 % | 3,04 (n = 72) |
+ | +1p | 73,9 % | 6,33 (n = 37) |
+ | +16q | 79,3 % | |
+ | - | 86,0 % | 3,57 (n = 104) |
Se aumentó el tratamiento de los pacientes con pérdida de heterocigosidad de 1p y 16q incluidos en el ensayo AREN0533 (NCT00379340). Los pacientes con tumor de Wilms en estadio III y estadio IV con pérdida de heterocigosidad recibieron tratamiento con el régimen M. La tasa de SSC a 4 años fue del 90,2 %, y la tasa de SG fue del 96,1 %, en comparación con una tasa de SSC a 4 años del 61,3 % (P = 0,001) y una tasa de SG a 4 años del 86,0 % (P = 0,087) en los pacientes del ensayo NWTS-5. En el estudio se observó una mejora de la supervivencia, pero no tenía potencia suficiente para detectar diferencias en la supervivencia.[262][Nivel de evidencia C2]
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
En el Cuadro 8, se ofrece una visión general de las opciones de tratamiento estándar y los datos de supervivencia de pacientes con tumor de Wilms en estadio IV, a partir de resultados publicados.
Tipo histológico | SSR o SSC a 4 años | SG a 4 años | Tratamientob |
---|---|---|---|
RC = respuesta completa; AD = tipo histológico anaplásico difuso; SSC = supervivencia sin complicaciones; AF = tipo histológico anaplásico focal; HF = tipo histológico favorable; LOH = perdida de heterocigosidad; SG = supervivencia general; SSR = supervivencia sin recaída; RT = radioterapia. | |||
aFuente: Grundy et al.,[109] Dome et al.,[182] Dix et al.,[264] Dix et al.,[262] Daw et al.[265] y Benedetti et al.[276] | |||
bPara las descripciones del régimen de quimioterapia, consultar el Cuadro 2. | |||
cLa RT abdominal se planifica de acuerdo con el estadio local del tumor renal. | |||
dLa RT pulmonar se reserva para los pacientes con indicios de metástasis pulmonares en la radiografía o la tomografía computarizada de tórax. | |||
ePara obtener más información, consultar el estudio AREN0533 (NCT00379340). | |||
HF (con nódulos pulmonares aislados) | SSC 85 % | 96 % | Nefrectomía con muestreo de ganglios linfáticos, seguido de RT abdominal, c con RT pulmonar bilateral o sin esta,d y régimen DD-4A o régimen Me |
HF (sin LOH de 1p y 16q) con nódulos pulmonares aislados con RC a DD-4A | SSC 80 % | 96 % | Nefrectomía con muestreo de ganglios linfáticos seguido de RT abdominalc y régimen DD-4A |
HF (sin LOH de 1p y 16q) con nódulos pulmonares aislados con respuesta incompleta a DD-4A | SSC 99 % | 95 % | Nefrectomía con muestreo de ganglios linfáticos, seguido de RT abdominal c y RT pulmonar bilaterald, y régimen M. |
HF (LOH de 1p y 16q) con nódulos pulmonares aislados (n = 18) | 100 % | 100 % | Nefrectomía con muestreo de ganglios linfáticos seguido de RT abdominalc y RT pulmonar bilaterald, y régimen M. |
HF (con LOH de 1p o 16q) (n = 20) | SSC 95 % | 100 % | Nefrectomía con muestreo de ganglios linfáticos, RT abdominalc radiación dirigida a sitios de metástasis, y régimen M |
HF con metástasis extrapulmonares, y con metástasis pulmonares o sin estas | SSC 76 % | 89 % | Nefrectomía con muestreo de ganglios linfáticos seguido de RT abdominalc, régimen M y control local de otros sitios de metástasis; si hay metástasis pulmonares, RT pulmonar bilaterald |
AF | SSC 61 % | 72 % (n = 11) | Nefrectomía con muestreo de ganglios linfáticos, seguido de RT abdominal,c radiación dirigida a sitios de metástasis, RT pulmonar bilateral,d y régimen DD-4A |
AD | SSC 33 % | 33 % (n = 10) | Nefrectomía inmediata con muestreo de ganglios linfáticos seguido de RT abdominal,c radiación dirigida a sitios de metástasis, RT dirigida al pulmón completo,d y régimen I |
AD (tratamiento preoperatorio) | SSC 60 % | 70 % (n = 10) | Tratamiento preoperatorio con régimen UH2 seguido de nefrectomía con muestreo de ganglios linfáticos, seguido de RT abdominal,c radiación dirigida a sitios de metástasis, y RT dirigida a todo el pulmónd |
La enfermedad en estadio IV se define por la presencia de metástasis hematógenas pulmonares, hepáticas, óseas, encefálicas o de otros sitios; el pulmón es el sitio más frecuente. La presencia de metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico no es un factor pronóstico adverso independiente en pacientes con tumor de Wilms en estadio IV.[237]
En el ensayo AREN0533 (NCT00379340), el 30 % de los pacientes con enfermedad pulmonar en estadio IV presentaron ganancia de 1q. Estos pacientes tuvieron una tendencia a una SSC más precaria, con independencia de la respuesta pulmonar y de si recibieron el régimen DD-4A o M.[264] Los pacientes de este ensayo con enfermedad pulmonar sola en estadio IV que presentaron una respuesta rápida completa a DD-4A y que no recibieron radiación pulmonar tuvieron una SSC más baja en comparación con los pacientes sin ganancia de 1q (tasas de SSC a 4 años, 57 vs. 86 %; P = 0,0013). La tasa de SG a 4 años, aunque no fue estadísticamente significativa, fue mejor en los pacientes sin ganancia de 1q en comparación con los pacientes con ganancia de 1q y enfermedad pulmonar (97 vs. 89 %; P = 0,16).[264] Los pacientes con respuesta incompleta lenta con enfermedad pulmonar sola y ganancia de 1q (tratados con DD-4A seguido de radioterapia pulmonar y régimen M) tuvieron tasas de SSC y SG a 4 años del 86 % y el 93 %, respectivamente. En comparación, los pacientes con respuesta incompleta lenta sin ganancia de 1q tuvieron tasas de SSC y SG a 4 años del 92 % y del 96 %, respectivamente.[264]
Tradicionalmente, se usaban radiografías de tórax para detectar las metástasis pulmonares. La introducción de la TC generó polémica porque en muchos pacientes se observaron nódulos pulmonares detectados mediante TC que no se podían observar en las radiografías de tórax. El abordaje de los pacientes con diagnóstico reciente de tumor de Wilms de tipo HF a quienes se les detectaron nódulos pulmonares solo mediante TC (radiografías de tórax negativas) ha sido motivo de controversia sobre la necesidad de un tratamiento intensivo adicional que se acompaña de efectos tóxicos agudos y crónicos.
Evidencia (tratamiento de nódulos pulmonares detectados solo en TC del tórax):
En estudios retrospectivos europeos se examinó el efecto de omitir la radiación pulmonar en pacientes con metástasis pulmonares diagnosticadas por radiografía de tórax. Los investigadores europeos omitieron la radiación del tratamiento de la mayoría de los pacientes con tumor de Wilms y metástasis pulmonares identificadas mediante radiografía de tórax que se trataron en el ensayo SIOP-93-01 (NCT00003804). El abordaje europeo de los tumores renales se diferencia del abordaje que se utiliza en América del Norte. Todos los pacientes que exhiben un tumor renal en las pruebas con imágenes recibieron 9 semanas de quimioterapia con vincristina, dactinomicina y doxorrubicina antes de la nefrectomía.
Evidencia (omisión de la irradiación pulmonar):
Aunque se evitó la administración de radiación pulmonar a menos pacientes del ensayo del COG que de los ensayos europeos, es importante tener en cuenta varias diferencias entre los estudios y por este motivo no se pueden comparar de manera directa.[264,278] Los pacientes en Europa reciben un régimen de dosis más densas de dactinomicina y doxorrubicina, antes de la revaluación de las metástasis pulmonares, que los pacientes en América del Norte (135 ug/kg de dactinomicina y 100 mg/m2 de doxorrubicina en Europa, en comparación con 45 ug/kg de dactinomicina y 45 mg/m2 de doxorrubicina en América del Norte). En los estudios europeos se permite que se omita la radioterapia pulmonar en pacientes con una remisión completa después de la quimioterapia o metastasectomía pulmonar, mientras que la radioterapia solo se omite en los Estados Unidos para pacientes con remisión completa después de quimioterapia sola. Los estudios con imágenes no se revisaron de manera centralizada en los estudios europeos, pero sí en los de los Estados Unidos, y es posible que la definición de remisión completa fuera más estricta en el ensayo AREN0533 (NCT00379340).
El hígado es un sitio infrecuente de metástasis en el momento del diagnóstico de pacientes con tumor de Wilms de tipo HF en estadio IV, pero es el sitio más común después del pulmón. De 634 pacientes con tumor de Wilms de tipo HF en estadio IV de los estudios NWTS-4 y -5, 96 (15 %) presentaron compromiso hepático.[237] En el estudio AREN0533 de 47 pacientes (14 %) con tumor de Wilms de tipo HF que presentaban metástasis extrapulmonares, hubo 37 pacientes con metástasis hepáticas aisladas y 10 pacientes con metástasis hepáticas en combinación con otros sitios metastásicos. De los pacientes, 38 presentaron metástasis pulmonares y extrapulmonares. Todos los pacientes recibieron tratamiento con el régimen M y radioterapia dirigida al abdomen según el estadio tumoral local. La tasa de SSC a 4 años fue del 76 % y la de SG, del 89 %. Solo 2 pacientes se sometieron a resección de las metástasis hepáticas (ambos recibieron también radioterapia dirigida al hígado). De los pacientes que recibieron radioterapia dirigida al hígado (27 de 39), ninguno tuvo recidiva en dicho órgano.[276]
El efecto de las metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico sobre el abordaje de la atención al paciente no se ha estudiado de manera prospectiva. La mayoría de las experiencias notificadas provienen de instituciones individuales o estudios retrospectivos que no incluyen abordajes quirúrgicos más modernos ni parámetros contemporáneos de estratificación del riesgo. En conjunto, no hay datos suficientes para apoyar que las metástasis en el hígado sean un sitio desfavorable de enfermedad metastásica, aunque hubo algunos estudios iniciales del SIOP que contradijeron este hallazgo.[237,279-283]
En un análisis retrospectivo de 742 pacientes con tumor de Wilms en estadio IV que recibieron tratamiento en los ensayos NWTS-4 y 5, se examinaron los desenlaces de pacientes con metástasis pulmonares solas y sin estas. En el estudio también se investigaron los desenlaces de supervivencia de estos pacientes según si se sometieron a una resección de los tumores hepáticos.[237]
El grupo SIOP/Gesellschaft für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie (GPOH) recomendó un abordaje quirúrgico más radical. Esta recomendación se basó en los desenlaces notificados de 29 pacientes tratados en los ensayos SIOP93-01/GPOH y SIOP2001/GPOH en los que se incluyeron 1365 pacientes entre 1994 y 2004. De los pacientes, 2 presentaron anaplasia difusa.[280]
La cohorte francesa inscrita en el ensayo SIOP2001 incluyó a 131 pacientes con tumor de Wilms de tipo HF en estadio IV. De estos pacientes, 18 (14 %) presentaron metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico, incluso 4 (3 %) con metástasis hepáticas aisladas.[283]
En el estudio AREN0321 (NCT00335556), se probó la combinación de vincristina e irinotecán (VI) en un periodo inicial para pacientes con tumor de Wilms anaplásico difuso y enfermedad cuantificable.[265][Nivel de evidencia C2]
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional en curso:
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
En la actualidad, no hay un abordaje estándar para el tratamiento de pacientes con tumor de Wilms en estadio V (tumor de Wilms bilateral en el momento del diagnóstico) ni de aquellos con predisposición al tumor de Wilms bilateral. Sin embargo, por primera vez, se completó un estudio prospectivo del tratamiento de pacientes con tumor de Wilms bilateral que proporciona orientación para el abordaje.[175]
El tratamiento de un niño con tumor de Wilms bilateral es muy difícil. Los objetivos del tratamiento son erradicar todo el tumor y preservar la mayor cantidad posible de tejido renal normal, con la esperanza de disminuir el riesgo de insuficiencia renal crónica en estos niños.[285]
Tradicionalmente, a partir de los ensayos NWTS-4 y NWTS-5, además de los ensayos europeos, los pacientes con tumor de Wilms bilateral exhiben una tasa de SSC y SG más bajas que los pacientes con tumor de Wilms localizado. En el estudio NWTS-4, se notificó que la tasa de SSC a 8 años en los pacientes con tumor de Wilms bilateral de tipo HF fue del 74 % y la tasa de SG fue del 89 %; en los pacientes con tipo histológico anaplásico, la tasa de SSC fue del 40 % y la tasa de SG fue del 45 %.[202] En el estudio NWTS-5, se notificó que la tasa de SSC a 4 años de todos los pacientes con tumor de Wilms bilateral fue del 56 % y la tasa de SG fue del 81 %; también se notificaron las tasas de SSC a 4 años de los pacientes con tipo HF (65 %), tipo histológico anaplásico focal (76 %) y tipo histológico anaplásico difuso (25 %).[109,182] En Europa se notificaron desenlaces similares para los pacientes con tumor de Wilms bilateral.[201,286] En una experiencia de una sola institución en los Países Bajos (N = 41), se observó una morbilidad significativa en términos de insuficiencia renal (32 %) y tumores secundarios (20 %).[286] La incidencia de insuficiencia renal en estadio terminal en el estudio realizado en los Países Bajos quizás sea reflejo de un período de seguimiento más largo.
Las opciones de tratamiento para el tumor de Wilms en estadio V (bilateral) son las siguientes:
El objetivo del tratamiento para los pacientes con tumor de Wilms bilateral es conservar la mayor cantidad posible de tejido renal sin comprometer el desenlace general. Este abordaje se utiliza para evitar el efecto tardío de la enfermedad renal en estadio terminal, que puede obedecer a anomalías genéticas en la línea germinal subyacentes y a la pérdida de tejido renal funcional relacionada con el tratamiento. La enfermedad renal en estadio terminal se presenta con más frecuencia en pacientes con tumor de Wilms bilateral (12 % no sindrómico) que en pacientes con tumor de Wilms unilateral (<1 %). El desenlace renal funcional es bastante mejor después de la cirugía bilateral conservadora de nefronas que después de otros tipos de cirugía.[175]
Tradicionalmente, los pacientes se sometían a biopsias renales bilaterales, con estadificación de cada riñón, seguida de quimioterapia preoperatoria. En el primer ensayo prospectivo multicéntrico de tratamiento (COG AREN0534 [NCT00945009]), no se requirieron biopsias previas al tratamiento cuando los resultados de las pruebas de imágenes eran compatibles con tumor de Wilms.[175] Se decidió este abordaje porque la incidencia bilateral de tumores renales que no son de Wilms es muy baja. Además, las biopsias con aguja gruesa y las biopsias en cuña no son muy útiles para identificar la anaplasia en el tumor de Wilms.[173] En el entorno de una situación clínica inusual (como una edad mayor de 10 años o características atípicas en las imágenes), se debe considerar un diagnóstico distinto al tumor de Wilms, y se obtiene el diagnóstico mediante el análisis tisular.[175]
En los pacientes que reciben quimioterapia preoperatoria, es necesario evaluar las características patológicas del tumor después de 4 a 8 semanas. En los pacientes que no participan en ensayos clínicos, no está claro el momento ideal para hacer una biopsia o resección, porque una reducción mínima de tamaño a veces es consecuencia de una diferenciación inducida por la quimioterapia o de un tipo histológico anaplásico. Se lleva a cabo un intento planificado de resección o biopsia de un tumor aparentemente irresecable a más tardar 12 semanas después del diagnóstico. Cuando se continúa el tratamiento sin evaluar las características patológicas tumorales en un paciente con tumor de Wilms bilateral a veces se pasa por alto la presencia de anaplasia o diferenciación inducida por la quimioterapia (incluso diferenciación rabdomiomatosa) lo que conlleva aumento de la toxicidad sin proporcionar un beneficio adicional para el control tumoral. Las características histológicas anaplásicas se presentan en el 10 % de los pacientes con tumor de Wilms bilateral y estos tumores responden de manera precaria a la quimioterapia.[202]
Una vez se confirma el diagnóstico, se realiza una resección completa. La confirmación histológica del diagnóstico no es sencilla. En una serie de 27 pacientes del estudio NWTS-4, se observaron características patológicas discordantes (tumor anaplásico unilateral) en 20 casos (74 %), lo que destaca la necesidad de obtener tejido de ambos riñones. En 7 niños se obtuvieron biopsias con aguja gruesa con el fin de establecer el diagnóstico, y aunque no se encontró anaplasia, más tarde se confirmó el diagnóstico de tumores anaplásicos difusos. La anaplasia se identificó en sólo 3 de 9 pacientes cuando se realizó una biopsia abierta en cuña, y en 7 de 9 pacientes sometidos a una nefrectomía parcial o total.[202]
La decisión de administrar quimioterapia o radioterapia después de una biopsia o una revisión quirúrgica depende de la respuesta del tumor al tratamiento inicial. Se necesita un tratamiento más intensivo en pacientes con una respuesta inadecuada al tratamiento inicial, que se observa durante el segundo procedimiento o en el entorno de anaplasia.[214,287,288]
La enfermedad renal en estadio terminal es la complicación clínica más significativa en los pacientes con tumor de Wilms bilateral que a veces se debe a anormalidades en la línea germinal subyacentes o a una pérdida del tejido renal funcional debida al tratamiento. Es necesario realizar un control a largo plazo del funcionamiento renal después del tratamiento de una enfermedad bilateral.
Evidencia (quimioterapia preoperatoria y resección para el tumor de Wilms bilateral):
Para obtener información sobre la enfermedad recidivante, consultar la sección Tratamiento y desenlaces del tumor de Wilms recidivante.
A partir de una subpoblación de pacientes con tumor de Wilms que tienen riesgo de enfermedad metacrónica además de un riesgo más alto de enfermedad renal terminal, el COG dirigió el estudio prospectivo más extenso (AREN0534 [NCT00945009]) en estos pacientes. El objetivo de este estudio fue preservar el tejido renal y mantener excelentes desenlaces generales.[4,91]
Los pacientes se identificaron en la institución de tratamiento como pacientes con síndromes de predisposición. La quimioterapia de inducción se determinó por la presencia de enfermedad localizada o metastásica identificada en las imágenes (además del tipo histológico si se contaba con una biopsia) en el momento del diagnóstico. La cirugía, incluso la cirugía con conservación del riñón, se basó en la respuesta radiográfica a las 6 o 12 semanas, y la quimioterapia adicional se determinó a partir del tipo histológico. Los pacientes con enfermedad en estadio III o IV de tipo histológico favorable y todos los pacientes con anaplasia recibieron radioterapia.[146][Nivel de evidencia C1]
El trasplante renal en niños con tumor de Wilms en estadio V se suele posponer hasta que hayan pasado entre 1 y 2 años sin indicios de neoplasia maligna porque la mayoría de las recaídas ocurren dentro de los 2 años que siguen al diagnóstico.[294] De manera similar, el trasplante renal en niños con síndrome de Denys-Drash y tumor de Wilms, que requieren nefrectomía bilateral, por lo general se retrasa de 1 a 2 años después de completar el tratamiento inicial.[294]
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Para los pacientes con tumor de Wilms recidivante se debe considerar la participación en ensayos clínicos de fase I y fase II disponibles. A continuación se describen otras opciones de tratamiento para el tumor de Wilms recidivante.
Los cuidados paliativos siguen siendo un enfoque central del tratamiento, con independencia de si se sigue con la terapia dirigida a la enfermedad en el momento de la progresión. Esto garantiza que se aumenta al máximo la calidad de vida mientras se intenta reducir el estrés de la enfermedad terminal.
Alrededor del 15 % de los pacientes con tumor de Wilms de tipo HF y el 50 % de los pacientes con tumor de Wilms de tipo histológico anaplásico presentan recidiva.[179] El sitio más común de recaída es el pulmón, seguido del abdomen o el flanco, y el hígado. La recidiva en el encéfalo (0,5 %) o en el hueso es poco frecuente en los niños con tumor de Wilms.[295,296] Tradicionalmente, la tasa de rescate de los pacientes con tumor de Wilms de tipo HF recidivante fue del 25 % al 40 %. Como resultado de las combinaciones modernas de tratamiento, el desenlace después de la recidiva ha mejorado hasta el 60 %.[297,298]
Cerca del 95 % de las primeras recidivas tumorales de Wilms se presentan dentro de los 2 años del diagnóstico inicial. La recaída que ocurre más de 5 años después del diagnóstico se considera una recidiva tardía y es poco frecuente. En el estudio retrospectivo más largo con más de 1300 niños inscritos en varios ensayos de tumor de Wilms, la mediana de tiempo hasta la recidiva tardía después de la primera recidiva fue de 13 años (intervalo, 5–17 años).[299,300]
Se analizó un número de características pronósticas que afectan los desenlaces después de una recidiva, pero es difícil determinar si estos factores son independientes entre sí. Además, los siguientes factores pronósticos cambian conforme evoluciona el tratamiento del tumor de Wilms primario y recidivante:
En el ensayo NWTS-5 se observó que el tiempo hasta la recidiva y el sitio de recidiva ya no son significativos para el pronóstico.[297,302] Sin embargo, en un estudio SIOP, los pacientes que presentaron una recaída pulmonar dentro de los 12 meses del diagnóstico tuvieron un pronóstico más precario (tasa de SG a 5 años, 47 %) que los pacientes que presentaron una recaída pulmonar 12 meses o más después del diagnóstico (tasa de SG a 5 años, 75 %).[303]
A partir de estos resultados, se identificaron las siguientes 3 categorías de riesgo:
En los niños que presentaron un tumor de Wilms pequeño en estadio I tratados con cirugía sola, la tasa de SSC fue del 84 %. Todos los niños que recayeron, excepto uno, se rescataron con un tratamiento adaptado al sitio de la recidiva.[183,302]
Es posible volver a administrar tratamiento con éxito a los pacientes en recaída que presentaron un tumor de Wilms tratado al inicio con nefrectomía inmediata, seguida de quimioterapia con vincristina y dactinomicina.
Las opciones de tratamiento del tumor de Wilms de riesgo estándar en recaída son las siguientes:
Evidencia (cirugía, radioterapia y quimioterapia):
Las opciones de tratamiento del tumor de Wilms de riesgo alto y de riesgo muy alto en recaída son las siguientes:
Evidencia (quimioterapia, cirugía o radioterapia):
Los pacientes con tumores anaplásicos en estadio II, estadio III y estadio IV en el momento del diagnóstico tienen un pronóstico muy adverso en el momento de la recidiva.[182] Se demostró actividad con la combinación de ifosfamida, etopósido y carboplatino en este grupo de pacientes, pero se observaron efectos tóxicos hematológicos significativos.[305]
Se usaron dosis altas de quimioterapia seguidas de trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) autógeno en pacientes de riesgo alto que recidivan.[306,307]; [308,309][Nivel de evidencia C1]
Evidencia (trasplante de células madre hematopoyéticas):
No se han notificado ensayos aleatorizados en los que se compare la quimioterapia con el trasplante, y las series de casos presentan sesgo de selección.
A todos los pacientes en quienes fracasan los intentos de rescate se les debería ofrecer tratamiento en los ensayos clínicos de fase I o fase II disponibles.
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:
Los pacientes que completaron el tratamiento para el tumor de Wilms y que presentan características compatibles con una predisposición genética, como un tumor de Wilms bilateral, requieren exámenes de detección con ecografía renal cada 3 meses para identificar tumores metacrónicos durante el período de riesgo para el síndrome especifico (5 años para los síndromes relacionados con WT1; 8 años para el síndrome de Beckwith-Wiedemann).
Los niños tratados por tumor de Wilms tienen un aumento de riesgo de presentar los siguientes efectos:
Los efectos tardíos renales en los pacientes con tumor de Wilms y anomalías genéticas subyacentes son los siguientes:
Para obtener una explicación completa de los efectos tardíos del tratamiento del cáncer en niños y adolescentes, consultar Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.
Los tumores epiteliales malignos que surgen en los riñones de los niños representan más del 5 % de los tumores renales nuevos que se presentan en edad pediátrica; por lo tanto, son más comunes que el sarcoma de células claras de riñón o los tumores rabdoides de riñón. La tasa de incidencia anual es de cerca de 4 casos por millón de niños, en comparación con una incidencia de tumor de Wilms de riñón que es por lo menos 29 veces más elevada.[1]
El carcinoma de células renales (RCC), la neoplasia maligna primaria más común del riñón en los adultos, se presenta con poca frecuencia en niños menores de 15 años. En el grupo de mayor edad de los adolescentes (15 a 19 años), cerca de dos tercios de las neoplasias malignas de riñón son RCC.[2] En un estudio, los niños y adolescentes con RCC (n = 515) presentaron enfermedad más avanzada que las personas de 21 a 30 años.[1]
Las afecciones relacionadas con el RCC son las siguientes:
Se dispone de pruebas para el gen VHL.[4] Se recomienda hacer exámenes de detección anuales con ecografía abdominal o imágenes por resonancia magnética (IRM) a partir de los 8 a los 11 años de edad. Los exámenes de detección anuales se hacen con el fin de detectar el carcinoma renal de células claras en estas personas cuando las lesiones miden menos de 3 cm y, lo que permite realizar una cirugía con conservación renal.[5]
Para obtener más información, consultar Enfermedad de Von Hippel-Lindau.
Se ha establecido un vínculo entre los genes SDHB, SDHC y SDHD de las enzimas del ciclo de Krebs y el RCC familiar que se presenta simultáneamente con el feocromocitoma y el paraganglioma. Se notificaron variantes germinales en una subunidad del gen en personas con cáncer de riñón sin antecedentes de feocromocitoma.[9,10]
Las indicaciones para el uso de pruebas genéticas de la línea germinal en niños y adolescentes con RCC a fin de identificar un síndrome relacionado se describen el Cuadro 9. Para obtener más información, consultar Genética del carcinoma de células renales.
Indicaciones para las pruebas | Características histológicas del tumor | Prueba génica | Síndrome relacionado |
---|---|---|---|
RCC = carcinoma de células renales; VHL = Von Hippel-Lindau. | |||
aAdaptación de Linehan et al.[31] | |||
RCC multifocal o lesiones de VHL | Células claras | Gen VHL | Síndrome de VHL |
Antecedentes familiares de RCC de células claras o RCC multifocal sin variante de VHL | Células claras | Translocaciones génicas en el cromosoma 3 | Síndrome de RCC de células claras hereditario sin VHL |
RCC papilar multifocal o antecedentes familiares de RCC papilar | Papilar | Gen MET | Síndrome de RCC papilar hereditario |
RCC multifocal, fibrofoliculoma cutáneo, quistes pulmonares, o neumotórax espontáneo | Células claras, cromófobas u oncocíticas | Secuencia germinal del gen BHD | Síndrome de Birt-Hogg-Dubé |
Antecedentes familiares o personales de leiomiomatosis uterina de inicio temprano o leiomiomatosis cutánea | Carcinoma papilar de tipo 2 o carcinoma de conducto colector | Gen FH | Síndrome de leiomiomatosis hereditaria y RCC |
RCC multifocal, RCC de inicio temprano, paraganglioma o feocromocitoma, o antecedentes familiares de paraganglioma o feocromocitoma | Células claras o cromófobas | Gen SDHB, gen SDHC, gen SDHD | Síndrome de paraganglioma o feocromocitoma hereditarios |
Los carcinomas de riñón positivos para translocaciones se reconocen como un subtipo distintivo de carcinoma de células renales (RCC), que quizás sea el subtipo más común en niños y representa el 40 % al 50 % de los RCC infantiles.[32]; [33][Nivel de evidencia C1] En un ensayo clínico prospectivo del Children's Oncology Group (COG) en 120 niños y adolescentes con RCC, se encontró que casi la mitad de los pacientes presentaban un RCC positivo para translocaciones.[34,35] Estos carcinomas se caracterizan por exhibir translocaciones que afectan el gen TFE3 ubicado en Xp11.2. El gen TFE3 puede emparejarse con uno de los siguientes genes:
En una investigación de una sola institución, los datos moleculares de 22 pacientes con RCC positivo para translocaciones se agruparon de acuerdo a los datos publicados con anterioridad. Los investigadores encontraron que ciertas variaciones en el número de copias se relacionaban con agresividad de la enfermedad en pacientes con RCC positivo para translocaciones. Los tumores con pérdida de 9p, ganancia de 17q o una carga alta desde el punto de vista genético de variaciones en el número de copias se relacionaron con una supervivencia deficiente en estos pacientes. En el estudio se incluyeron 3 pacientes pediátricos con un curso de enfermedad poco activo y se encontró que tenían cargas de número de copias más bajas, lo que se corresponde con un curso de la enfermedad menos agresivo en estos pacientes en comparación con los pacientes adultos.[37][Nivel de evidencia C1]
Otro subtipo de translocación menos común, t(6;11)(p21;q12), corresponde a una fusión del gen TFEB que induce la sobreexpresión de TFEB. Las translocaciones que afectan los genes TFE3 y TFEB inducen la sobreexpresión de estas proteínas que se pueden identificar mediante pruebas inmunohistoquímicas.[38]
La exposición previa a la quimioterapia es el único factor de riesgo conocido para la presentación de los RCC con translocación de Xp11. En un estudio, el intervalo posterior a la quimioterapia osciló entre 4 y 13 años. Todos los pacientes del informe recibieron un inhibidor de la DNA–topoisomerasa II o un alquilante.[39,40]
Hay polémica sobre el comportamiento biológico de los RCC con translocaciones en niños y adultos jóvenes. Si bien en algunas series se indicó que los pacientes que tienen un RCC con translocaciones exhiben un pronóstico más favorable cuando se tratan con cirugía sola pese a presentar el cáncer en un estadio más avanzado (III/IV), en un metanálisis se notificó que estos pacientes tienen desenlaces más precarios.[41-43] Los desenlaces de estos pacientes están en investigación en el estudio en curso del COG AREN03B2 (NCT00898365), sobre las características biológicas y la clasificación. Los tratamientos dirigidos al receptor del factor de crecimiento endotelial vascular y los inhibidores del blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR) son activos para el RCC metastásico con translocación de Xp11.[44] Se han notificado recidivas 20 a 30 años después de la resección inicial del RCC con translocaciones.[27]
El diagnóstico del RCC con una translocación de Xp11 se debe confirmar mediante un abordaje genético-molecular, en lugar de usar una prueba inmunohistoquímica sola para la identificación de TFE3, porque se han notificado casos que no exhiben esta translocación.
Hay un subgrupo infrecuente de casos de RCC que dan positivo para TFE3 pero no exhiben una translocación de TFE3, y en su lugar expresan una translocación de ALK. Estos casos conforman un nuevo subgrupo de RCC recientemente identificado que abarca el 15 % al 20 % de los RCC infantiles no clasificados. En 8 casos notificados en niños de 6 a 16 años, se observaron las siguientes características:[45-48]
Las características histológicas del carcinoma de células renal (RCC) son diferentes en niños y adultos. A pesar de que se identifican 2 subgrupos morfológicos principales de células papilares y células claras, alrededor del 25 % de los RCC exhiben características heterogéneas que no se ajustan a ninguna de estas categorías.[3] El subtipo papilar es el más frecuentes de los RCC infantiles (20–50 % de los RCC pediátricos) y, a veces, se presentan en el entorno del tumor de Wilms, el adenoma metanéfrico y el adenofibroma metanéfrico.[49]
El RCC en niños y adultos jóvenes abarca un conjunto genético y morfológico diferente del que se observa en adultos mayores.[3,40,49,50]
Los factores pronósticos del carcinoma de células renales son los siguientes:
El factor pronóstico principal del RCC es el estadio de la enfermedad. En 304 niños y adolescentes con RCC identificados en la National Cancer Data Base, la mediana de edad fue de 13 años; el 39 % de los pacientes tenían enfermedad localizada en estadio I, el 16 % enfermedad en estadio II, el 33 % enfermedad en estadio III y el 12 % enfermedad en estadio IV. Las tasas de supervivencia general (SG) a 5 años fueron del 100 % en los pacientes con enfermedad en estadio I y estadio II, del 71 % en los pacientes con enfermedad en estadio III, y del 8 % en los pacientes con enfermedad en estadio IV.[51] La edad y el sexo no tuvieron un efecto significativo en la supervivencia. La supervivencia se vio afectada en forma negativa por el tamaño del tumor en aumento (P < 0,001), el compromiso ganglionar (P = 0,001) y un estadio patológico más alto (P < 0,001).[51] Los datos obtenidos en este artículo de la National Cancer Data Base son limitados, ya que no se disponía de algunos datos de los pacientes y el seguimiento no se completó. Un tamaño tumoral de 4 cm o menos podría o no afectar la supervivencia, y el compromiso ganglionar local tal vez no sea tan significativo en los niños.
Una diferencia importante entre los desenlaces en niños y adultos con RCC es la importancia pronóstica del compromiso ganglionar local. Los adultos con RCC y compromiso de ganglios linfáticos tienen una SG a 5 años de casi el 20 %, pero la bibliografía indica que el 72 % de los niños con RCC y compromiso ganglionar local en el momento del diagnóstico (sin metástasis a distancia) sobreviven a la enfermedad.[32]
En un ensayo clínico prospectivo del COG de 40 pacientes con tumores primarios pequeños (7 cm), de quienes se tomaron muestras adecuadas de ganglios linfáticos, 19 tenían compromiso ganglionar.[34] Los resultados de este ensayo están pendientes.
El cuadro clínico inicial del RCC incluye manifestaciones como las siguientes:
Para obtener más información sobre las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los tumores renales infantiles, consultar las secciones Características clínicas del tumor de Wilms y Evaluación diagnóstica y estadificación del tumor de Wilms. Para obtener más información sobre la evaluación para la estadificación, consultar la sección Información sobre los estadios del cáncer de células renales en Tratamiento del cáncer de células renales.
La supervivencia de los pacientes con carcinoma de células renales (RCC) depende del estadio de la enfermedad en el momento de la presentación y de la integridad de la resección con nefrectomía radical. En un ensayo clínico prospectivo del COG de pacientes con RCC recién diagnosticado, se inscribieron 68 pacientes (edad <30 años) durante un período de 6 años. Se intentó una resección quirúrgica completa en todos los pacientes, con independencia del estadio de la enfermedad. Ocho pacientes que se sometieron a una resección quirúrgica incompleta recibieron quimioterapia. La tasa de supervivencia sin complicaciones (SSC) a 4 años fue del 80,2 % y la tasa de SG fue del 84,8 %. En los 16 pacientes con enfermedad N1M0 sometidos a resección completa y sin terapia adyuvante, las tasas de SSC y SG a 4 años fueron del 87,5 % y del 87,1 %, respectivamente.[53][Nivel de evidencia C1]
Las opciones de tratamiento estándar del RCC son las siguientes:
El tratamiento primario del RCC incluye la extirpación quirúrgica total del riñón y los ganglios linfáticos relacionados.[34]
Los pacientes pediátricos con RCC positivo para translocación a menudo tienen un mejor desenlace que los pacientes adultos, lo que generalmente se atribuye a un porcentaje más pequeño de metástasis a distancia en los pacientes pediátricos.[41] En los pacientes más jóvenes, la enfermedad a menudo se trata con cirugía sola. En un estudio, de 3 pacientes pediátricos (edad, 3 a 12 años), 2 habían recibido antes quimioterapia para el tratamiento de retinoblastoma y neuroblastoma. Los 3 pacientes se sometieron solo a cirugía y permanecieron sin enfermedad. Estos pacientes tenían una carga menor de número de copias que los adultos de las series.[37][Nivel de evidencia C1]
Es posible considerar la cirugía con conservación del riñón en pacientes muy seleccionados con enfermedad localizada y de volumen bajo. En 2 series pequeñas, los pacientes sometidos a nefrectomía parcial presentaron desenlaces equivalentes a quienes se sometieron a nefrectomía radical.[34]
Del mismo modo que para el RCC en adultos, no se dispone de un tratamiento estándar para la enfermedad metastásica irresecable en los niños. La respuesta a la radioterapia es precaria y la quimioterapia no es eficaz. La inmunoterapia con fármacos como el interferón alfa y la interleucina-2 quizás tenga algún efecto en el control del cáncer.[54,55] Es infrecuente que la resección del tumor primario se acompañe de una regresión espontánea de una metástasis pulmonar.
Se han aprobado varios fármacos de terapia dirigida (por ejemplo, sorafenib, sunitinib, bevacizumab, temsirólimus, pazopanib, axitinib y everólimus) para su uso en adultos con RCC. Sin embargo, estos fármacos no se han probado en pacientes pediátricos con RCC. Los informes de casos de pacientes pediátricos y adolescentes con RCC positivo para translocación de TFE3 indican capacidad de respuesta a múltiples inhibidores de tirosina–cinasas.[35,56,57]; [58][Nivel de evidencia C1] Se notificó regresión de la enfermedad y mejora de los síntomas con el uso de cabozantinib en pacientes pediátricos con RCC positivo para translocación que expresa MET.[59] Se debe hacer una prueba para determinar la expresión y translocación de ALK en todos los RCC positivos para TFE3 que no presenten translocación. El reconocimiento de este subtipo quizás lleve a considerar la terapia con inhibidores de ALK.[45]
Para obtener más información sobre el uso de terapias dirigidas, consultar Tratamiento del cáncer de células renales.
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Los tumores rabdoides son neoplasias malignas muy agresivas que, por lo general, se presentan en lactantes y niños pequeños. Los sitios más frecuentes son el riñón (llamado tumor rabdoide maligno) y el sistema nervioso central (SNC) (tumor teratoide rabdoide atípico), aunque los tumores rabdoides también surgen en la mayoría de los sitios donde hay tejidos blandos. Las recaídas se presentan temprano (mediana de tiempo desde el diagnóstico, 8 meses).[1,2] Para obtener información sobre el tratamiento de la enfermedad en el SNC, consultar Tratamiento del tumor teratoide rabdoide atípico del sistema nervioso central infantil.
Un cuadro clínico inicial característico que indique un diagnóstico de tumor rabdoide del riñón incluye las siguientes características:[3]
Para obtener más información sobre las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los tumores renales infantiles, consultar las secciones Características clínicas del tumor de Wilms y Evaluación diagnóstica y estadificación del tumor de Wilms.
Cerca de dos tercios de los pacientes presentarán la enfermedad en estadio avanzado. Se notificaron casos bilaterales.[1] Los tumores rabdoides de riñón tienden a metastatizar en los pulmones y el encéfalo. Entre un 10 % y un 15 % de los pacientes con tumores rabdoides de riñón, también presentan lesiones en el SNC.[4] El sistema de estadificación que se usa para el tumor rabdoide de riñón es el mismo que se usa para el tumor de Wilms. Para obtener más información, consultar la sección Información sobre los estadios del tumor de Wilms.
Desde el punto de vista histológico, las características más distintivas de los tumores rabdoides de riñón son células muy grandes con núcleos vesiculares grandes, un único nucléolo prominente y, en algunas células, la presencia de inclusiones citoplasmáticas eosinofílicas globulares.
Los tumores rabdoides, independientemente de su ubicación anatómica, exhiben una anomalía genética común: la pérdida de la función del gen SMARCB1 ubicado en el cromosoma 22q11.2 (>95 % de los tumores).[5] El texto que sigue se refiere a tumores rabdoides con independencia de su sitio primario. El gen SMARCB1 codifica un componente del complejo de remodelación de la cromatina SWItch/Sucrose NonFermentable (SWI/SNF) que tiene una función importante en el control de la transcripción génica.[6,7] La pérdida de la función se produce por deleciones que conducen a la pérdida de parte o la totalidad del gen SMARCB1, y por variantes que a menudo afectan el marco de lectura o que son variantes terminadoras que cortan prematuramente la proteína SMARCB1.[5,7] Una vía común para llegar a la pérdida completa de función de SMARCB1 es la combinación de una variante de SMARCB1 o una deleción génica parcial o completa de un alelo de SMARCB1 con una disomía monoparental de la región cromosómica que contiene el gen SMARCB1 y la pérdida de una parte o de todo el cromosoma paterno que contiene el alelo natural de SMARCB1.[8] Un pequeño porcentaje de los tumores rabdoides son causados por alteraciones en SMARCA4, que es la principal ATPasa del complejo SWI/SNF.[9,10] En la secuenciación del exoma de 35 casos de tumores rabdoides, se identificó una tasa de variantes muy baja, además no se identificaron genes que presentaran variantes recurrentes más allá de SMARCB1, lo que pareciera que contribuye con la carcinogénesis.[11]
Se han documentado variantes germinales de SMARCB1 en pacientes con uno o más tumores primarios de encéfalo o riñón, lo que es compatible con una predisposición genética a la formación de tumores rabdoides.[12,13] Casi un tercio de los pacientes con tumores rabdoides tiene alteraciones germinales en SMARCB1.[7,14] En la mayoría de los casos, las variantes son nuevas y no heredadas. La mediana de edad en el momento del diagnóstico de niños con tumores rabdoides que exhiben una variante germinal o deleción es menor (6 meses) que la de los niños con enfermedad aparentemente esporádica (18 meses).[15] La presencia de enfermedad multifocal de inicio temprano y de casos familiares que tienen SMARCB1 respaldan con firmeza la posibilidad de un síndrome de predisposición a tumores rabdoides de tipo 1.
En un estudio de 100 pacientes con tumores rabdoides de encéfalo, riñón o tejido blando, se encontró que 35 pacientes exhibían una anomalía germinal en SMARCB1. Estas anomalías fueron variantes de un solo nucleótido y del marco de lectura, deleciones intragénicas y duplicaciones, así como deleciones más grandes. En 9 casos se demostró la transmisión de progenitores a hijos de una copia alterada de SMARCB1. En 8 de los 9 casos, uno o más familiares contaban con un diagnóstico de tumor rabdoide o schwannoma. De las 8 familias, 2 contaban con varios niños afectados, lo que es compatible con mosaicismo gonadal.[7] Los pacientes con variantes germinales tienen el pronóstico más precario.[16,17]
De manera infrecuente, los tumores rabdoides extracraneales también pueden albergar una inactivación de SMARCA4 en lugar de SMARCB1.[9,10,18] En una serie de 12 pacientes con diagnóstico de tumor rabdoide extracraneal con inactivación de SMARCA4, 4 casos se presentaron en el riñón.[19] Los 4 casos tenían alteraciones germinales de SMARCA4. Los casos con inactivación de SMARCA4 fueron similares, desde el punto de vista clínico, patológico o genómico, a los tumores rabdoides extracraneales con inactivación de SMARCB1. Al usar la clasificación basada en metilación de DNA y perfil transcripcional del tumor, los tumores rabdoides extracraneales con inactivación de SMARCA4 exhiben características moleculares intermedias entre un carcinoma de células pequeñas de ovario de tipo hipercalcémico (originado a partir de alteraciones en SMARCA4) y los tumores rabdoides extracraneales con inactivaciones de SMARCB1. Los tumores rabdoides extracraneales con inactivación de SMARCA4 exhiben una perdida concomitante de expresión de SMARCA4 (BRG1) y SMARCA2 (BRM) a nivel proteico, semejante a lo que se observa en el carcinoma de células pequeñas de ovario, de tipo hipercalcémico. Estos datos amplían el conocimiento sobre las semejanzas y diferencias entre estos tres tipos de tumores del grupo de tumores rabdoides.[19]
Se debe considerar el análisis de la línea germinal para personas de todas las edades con tumores rabdoides. Se recomienda el asesoramiento genético como parte del plan de tratamiento debido al riesgo bajo, pero real, de que se presenten más casos dentro de una familia. Cuando hay variantes, se deberán considerar los exámenes de detección en los progenitores, aunque estos exámenes de portadores tienen una probabilidad baja de positividad. Es posible establecer el diagnóstico prenatal en situaciones en las que se ha documentado una variante o deleción específica de SMARCB1 en la familia.[7]
A la fecha, hay escasa evidencia sobre la eficacia de la vigilancia para los pacientes con un síndrome de predisposición a tumores rabdoides de tipo 1 (RTPS1) causado por variantes germinales de pérdida de función de SMARCB1. Sin embargo, se han formulado recomendaciones por consenso, debido a la naturaleza maligna de los tumores, la mortalidad significativa, y el comienzo a una edad temprana en portadores de variantes interruptoras de SMARCB1. Un grupo de expertos en las características genéticas del cáncer infantil (conformado por oncólogos, radiólogos y genetistas) formularon estas recomendaciones. No se ha hecho un estudio oficial para corroborar el beneficio de la vigilancia de los pacientes con variantes germinales de SMARCB1. Se ha postulado que la detección temprana quizás mejore la supervivencia general (SG) por el posible beneficio para la supervivencia al identificar una enfermedad resecable.[20-22]
La vigilancia de los pacientes con variantes germinales de SMARCB1 incluye los siguientes aspectos:
Para obtener más información en inglés sobre SMARCB1 y RTPS1, consultar Rhabdoid Tumor Predisposition Syndrome Type 1.
Los pacientes con tumores rabdoides de riñón tienen un pronóstico precario. En una revisión de 142 pacientes de los National Wilms Tumor Studies (NWTS) (NWTS-1, NWTS-2, NWTS-3, NWTS-4 y NWTS-5 [COG-Q9401/NCT00002611]), la edad y el estadio se identificaron como factores pronósticos importantes:[4]
En un estudio en el que se utilizó la National Cancer Database, se identificaron 202 pacientes (menores de 18 años) con tumores rabdoides malignos que no afectaban el SNC.[23][Nivel de evidencia C1]
Debido a que este tumor suele ser relativamente raro, para todos los pacientes con tumor rabdoide de riñón se debe considerar la participación en un ensayo clínico. El abordaje lo debe planificar un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer (cirujano pediatra o urólogo pediatra, radioncólogo pediatra y oncopediatra) con experiencia en el tratamiento de tumores renales, con el fin de determinar e implementar el tratamiento óptimo.
No hay opciones de tratamiento estándar para el tumor rabdoide de riñón.[24]
En estudios sobre tumores rabdoides de riñón, se observaron los siguientes resultados:
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional en curso:
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El sarcoma de células claras de riñón es un tumor de riñón muy raro que comprende cerca del 5 % de todas las neoplasias malignas primarias de riñón en niños, se producen cerca de 20 casos cada año en los Estados Unidos, y se observa con mayor frecuencia antes de los 3 años.[1]
El sarcoma de células claras de riñón no es una variante del tumor de Wilms, sino un tumor renal primario importante relacionado con una tasa más alta de recaída y muerte en comparación con el tumor de Wilms de tipo histológico favorable (HF).[1] El patrón clásico del sarcoma de células claras de riñón se define por nidos o cordones de células separados por tabiques fibrovasculares espaciados regularmente. Además de las metástasis pulmonares, el sarcoma de células claras también se disemina a los huesos, el encéfalo y los tejidos blandos.[1] Para obtener más información sobre las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los tumores renales infantiles, consultar las secciones Características clínicas del tumor de Wilms y Evaluación diagnóstica y estadificación del tumor de Wilms.
La edad más temprana y la enfermedad en estadio IV se han identificado como factores pronósticos adversos para la supervivencia sin complicaciones (SSC).[2]
Tradicionalmente, las recaídas se presentaron hasta 14 años después de la finalización de la quimioterapia. Sin embargo, con el tratamiento actual, las recaídas después de 3 años son infrecuentes.[3] El encéfalo es un sitio frecuente de recidiva de la enfermedad, lo que indica que es un sitio santuario para que las células se protejan de la quimioterapia intensiva que reciben los pacientes.[2-5] Es importante el conocimiento de los signos clínicos de la enfermedad recidivante en el encéfalo durante el seguimiento regular. No hay recomendaciones estándar para la frecuencia de las imágenes encefálicas durante el seguimiento.
El sarcoma de células claras de riñón es poco frecuente en adultos, pero se ha notificado. En una serie de 17 pacientes, la mediana de edad fue de 25 años (intervalo, 19–62 años). La proporción de hombres y mujeres fue de 13:4. El diagnóstico patológico se puede lograr con microscopía y paneles inmunohistoquímicos que incluyen BCOR. El tratamiento primario para los pacientes adultos es la nefrectomía y la linfadenectomía regional, aunque la quimioterapia con radioterapia o sin esta puede ser útil para prevenir la recidiva local y las metástasis a distancia.[6]; [7][Nivel de evidencia C3]
Se sabe muy poco del origen molecular del sarcoma de células claras de riñón debido a que es un cáncer raro que carece de modelos experimentales. No obstante, se han descrito múltiples características moleculares del sarcoma de células claras de riñón, entre ellas, las siguientes:
Debido a que este tumor suele ser relativamente raro, para todos los pacientes con sarcoma de células claras de riñón se debe considerar la participación en un ensayo clínico. El abordaje lo debe planificar un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer (cirujano pediatra o urólogo pediatra, radioncólogo pediatra y oncopediatra) con experiencia en el tratamiento de tumores renales, con el fin de determinar e implementar el tratamiento óptimo.
El abordaje de tratamiento del sarcoma de células claras de riñón es diferente al del tumor de Wilms porque la supervivencia general (SG) de los niños con sarcoma de células claras de riñón sigue siendo inferior a la de los pacientes con tumor de Wilms de tipo HF. Todos los pacientes, excepto aquellos en los que se obtuvo una muestra de ganglios linfáticos y están en estadio I, reciben radioterapia posoperatoria dirigida al lecho tumoral y doxorrubicina como parte de su régimen quimioterapéutico.
La opción de tratamiento estándar del sarcoma de células claras de riñón en estadio I (confirmado mediante una muestra de ganglios linfáticos) es la siguiente:
La opción de tratamiento estándar del sarcoma de células claras de riñón en estadios II a IV es la siguiente:
Evidencia (cirugía, quimioterapia y radioterapia):
Para la mayoría de los pacientes con formas de cáncer infantil recidivante se debe considerar la participación en ensayos clínicos de fase I y II disponibles. A continuación se describen otras opciones de tratamiento para el sarcoma de células claras de riñón.
Los cuidados paliativos siguen siendo un enfoque central del tratamiento, con independencia de si se sigue con la terapia dirigida a la enfermedad en el momento de la progresión. Esto garantiza que se aumenta al máximo la calidad de vida mientras se intenta reducir el estrés de la enfermedad terminal.
El sarcoma de células claras de riñón se ha caracterizado por recaídas tardías. Sin embargo, en ensayos posteriores a 1992, la mayoría de las recaídas se presentaron dentro de los 3 años y los sitios más comunes de recidiva fueron el encéfalo y los pulmones.[3,5,16] En una serie de 37 pacientes con sarcoma de células claras de riñón en recaída, la tasa de SSC a 5 años después de la recaída fue del 18 % y la tasa de SG fue del 26 %.[5]
No se ha establecido el tratamiento óptimo del sarcoma de células claras de riñón recidivante. El tratamiento de los pacientes con sarcoma de células claras de riñón recidivante depende del tratamiento inicial y del sitio de la recidiva.
Las opciones de tratamiento del sarcoma de células claras de riñón recidivante son las siguientes:
Se debería considerar la ciclofosfamida y el carboplatino si no se utilizaron al principio. Los pacientes con sarcoma de células claras de riñón recidivante, que en algunos casos afectaba el encéfalo, respondieron al tratamiento con ifosfamida, carboplatino y etopósido (ICE), junto con control local mediante resección quirúrgica, radioterapia o ambos.[5]; [4][Nivel de evidencia B4]
No se ha definido todavía la administración de quimioterapia de dosis altas seguida de trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) en pacientes con sarcoma de células claras de riñón recidivante. Un grupo de 24 pacientes con sarcoma de células claras de riñón en recaída recibió dosis altas de quimioterapia seguidas de TCMH autógeno. De estos pacientes, 12 (50 %) estaban vivos y sin enfermedad después de una mediana de 52 meses. Fue más probable que aquellos pacientes que ya habían logrado por segunda vez una remisión completa recibieran dosis altas de quimioterapia.[4,5,19]
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el NCI se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
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El nefroma mesoblástico congénito comprende alrededor del 5 % de los tumores de riñón en la niñez, y más del 90 % de los casos surgen durante el primer año de vida. Más del 15 % de los casos se detectan antes del nacimiento.[1] Es el tumor de riñón más común que se encuentra en los lactantes menores de 6 meses, con una mediana de edad en el momento del diagnóstico de 1 a 2 meses.[2] Se diagnostica el doble de hombres que mujeres. Se debe cuestionar el diagnóstico cuando los pacientes son mayores de 2 años.[1]
Cuando el diagnóstico se establece en los primeros 7 meses de vida, la tasa de supervivencia sin complicaciones a 5 años es del 94 % y la tasa de supervivencia general (SG) es del 96 %.[3] En un informe del Reino Unido de 50 niños con nefroma mesoblástico estudiados en ensayos clínicos, y de 80 casos del registro nacional en el mismo período, no se presentaron muertes.[1] No obstante, en una revisión bibliográfica integral, se notificaron 12 muertes; de estas 12 muertes, 7 fueron a causa de complicaciones quirúrgicas en lactantes.[4][Nivel de evidencia C2]
A simple vista, los nefromas mesoblásticos son masas solitarias, unilaterales e indistinguibles de un nefroblastoma. Cuando se observan al microscópico, se componen de células mesenquimatosas fusiformes. El nefroma mesoblástico se subdivide en los siguientes 3 subtipos histológicos:
Una alteración genética frecuente es la translocación t(12;15)(q13;q25), que produce una fusión de los genes ETV6 y NTRK3 en 15p15, que ocurre casi en forma exclusiva en el nefroma mesoblástico de tipo celular. En una cohorte de 79 nefromas mesoblásticos analizados para la translocación, todos los nefromas mesoblásticos clásicos (n = 38) y mixtos (n = 12) dieron negativo para la translocación.[8] Otras variantes poco frecuentes en el nefroma mesoblástico congénito celular son las fusiones EML4::NRTK3 y LMNA::NRTK1, así como las duplicaciones internas de BRAF, fusiones de RET y fusiones de ALK.[9,10] El nefroma mesoblástico congénito clásico también puede albergar duplicaciones internas en tándem de EGFR.[11] El nefroma mesoblástico congénito celular comparte las características genéticas y morfológicas del fibrosarcoma infantil ya que, en ambos tipos de tumores, se notificaron variantes de NRTK3 y BRAF.[12]
El riesgo de recidiva en pacientes con nefroma mesoblástico se relaciona en forma estrecha con la presencia de un subtipo celular y con el estadio III.[5] En una serie de la International Society of Pediatric Oncology (SIOP) de 79 pacientes con nefroma mesoblástico congénito, los pacientes del subgrupo celular con tumores positivos para una translocación tuvieron una tasa de supervivencia sin recaída (SSR) significativamente superior a la de los pacientes negativos para la fusión génica (100 vs. 73 %, respectivamente).[8]
Para obtener más información sobre las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los tumores renales infantiles, consultar las secciones Características clínicas del tumor de Wilms y Evaluación diagnóstica y estadificación del tumor de Wilms.
La SG de los pacientes con nefroma mesoblástico congénito es excelente. Sin embargo, las causas notificadas de muerte se relacionan con el tratamiento en cerca de la mitad de los casos. Además, la mayoría de estos pacientes eran muy jóvenes (mediana de edad, <1 año).[4] Esto recalca el cuidado especial que requieren los lactantes con tumores renales, con respecto al momento y el tipo de tratamiento, además de la importancia de la atención en un entorno especializado en oncología pediátrica.
Las opciones de tratamiento estándar del nefroma mesoblástico congénito en estadios I y II (80 % de los pacientes), y estadio III (subtipos clásicos y mixtos) son las siguientes:
Evidencia (nefrectomía):
Se recomendó quimioterapia adyuvante para los pacientes con nefroma mesoblástico congénito de subtipo celular en estadio III de 3 años o más de edad en el momento del diagnóstico.[5] En un estudio de nefroma mesoblástico congénito de tipo celular en estadio III, se presentó recaída en 7 de 12 pacientes tratados solo con cirugía, en comparación con 4 de 14 pacientes tratados con quimioterapia adyuvante (sobre todo con dactinomicina y vincristina, a veces, doxorrubicina).[1,5,13] La ciclofosfamida y la ifosfamida se combinaron con estos fármacos y demostraron actividad.[14]
Es posible que los lactantes menores de 2 meses con enfermedad en estadio III con resección incompleta no necesiten quimioterapia.[1]
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
Para la mayoría de los pacientes con formas de cáncer infantil recidivante se debe considerar la participación en ensayos clínicos de fase I y II disponibles. A continuación se analizan otras opciones de tratamiento para el nefroma mesoblástico congénito recidivante.
Los cuidados paliativos siguen siendo un enfoque central del tratamiento, con independencia de si se sigue con la terapia dirigida a la enfermedad en el momento de la progresión. Esto garantiza que se aumenta al máximo la calidad de vida mientras se intenta reducir el estrés de la enfermedad terminal.
Se notificaron recaídas en 4 % de los pacientes con nefroma mesoblástico congénito; todas las recaídas ocurrieron dentro de los 12 meses del diagnóstico. La mayoría de las recaída fueron locales, aunque se notificaron recaídas metastásicas.[4] Alrededor del 70 % de los pacientes en recaída sobrevivieron con tratamientos personalizados de combinaciones de cirugía, quimioterapia y radioterapia.[4]
Se debe tener en cuenta la terapia dirigida para los pacientes con enfermedad recidivante o resistente al tratamiento que tengan la fusión ETV6::NTRK3. El larotrectinib y el entrectinib son inhibidores de NTRK aprobados para el uso en adultos y niños con tumores sólidos que tienen una fusión génica de NTRK sin una variante de resistencia adquirida conocida, siempre que presenten metástasis o sea probable que la resección quirúrgica acarree morbilidad grave, así como aquellos para los que no haya tratamientos alternativos satisfactorios o cuyo cáncer haya progresado después del tratamiento.[15,16]
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El sarcoma de Ewing (antes conocido como tumor neuroepitelial) de riñón es muy raro (<5 % de los tumores renales) y muestra una proclividad única por adultos jóvenes. Es una neoplasia muy maligna que se presenta, más a menudo, como tumores grandes, perforación de la cápsula renal y extensión en la vena renal.[1,2] En una revisión bibliográfica de 362 pacientes, la tasa metastásica fue del 53,2 %. Se observó compromiso ganglionar en el 24 % de los casos (13,9 % en pacientes <18 años vs. 28,4 % en pacientes adultos; P = 0,07). En todos los grupos de edad se observó una predilección masculina del compromiso ganglionar, las diferencias por sexo fueron significativas en los grupos de adolescentes y adultos jóvenes y los grupos de adultos (P = 0,007 y P = 0,002, respectivamente). La tasa de mortalidad fue del 21,5 % al cabo de 1 año del diagnóstico y del 59,7 % a los 3 años del diagnóstico.[3][Nivel de evidencia C1]
El sarcoma de Ewing de riñón se caracteriza por positividad para CD99 (MIC-2) y la detección de transcritos de la fusión EWS::FLI1. Se han observado características histológicas focales atípicas, como sarcoma de células claras, tumor rabdoide, tumores malignos de vaina de nervio periférico y paraganglioma.[1,4]
No hay consenso para el tratamiento óptimo del sarcoma de Ewing de riñón porque faltan datos. El abordaje de tratamiento actual se extrapoló de la experiencia en el tratamiento del sarcoma de Ewing en otros sitios con terapia multimodal que consiste en quimioterapia multifarmacológica, cirugía o radioterapia para el control local. El MD Anderson Cancer Center notificó su experiencia con 30 pacientes (mediana de edad, 30,5 años) con sarcoma de Ewing de riñón durante un período de 23 años.[5]
Se debe considerar el tratamiento de acuerdo con los protocolos del sarcoma de Ewing.[1]
Para obtener más información, consultar Tratamiento del sarcoma de Ewing y los sarcomas indiferenciados de células redondas pequeñas de hueso y tejido blando.
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Los carcinomas mioepiteliales son neoplasias malignas muy agresivas que afectan los tejidos blandos y, en ocasiones, tienen un origen visceral. Cerca del 20 % de todos los casos notificados se describieron en niños y se relacionan con un desenlace muy desfavorable, aparición frecuente de metástasis y supervivencia general corta.[1]
Dos casos de carcinoma mioepitelial renal primario ocurrieron en niños y ambos tenían una translocación que afectaba el gen EWSR1 y un compañero de fusión nuevo, el gen KLF15, un factor de transcripción que solo es funcional dentro del riñón. Las características útiles para establecer el diagnóstico incluyen la coexpresión de citoqueratinas, S-100, marcadores de músculo liso y la documentación de reordenamientos de EWSR1.[2]
Aunque no se ha establecido un tratamiento estándar, se ha utilizado la resección quirúrgica del tumor primario y los nódulos pulmonares (si están presente), además de la quimioterapia y la radioterapia.[2]
El nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado es una variante quística rara del tumor de Wilms (1 %) con características patológicas y clínicas distintivas. La mediana de edad en el momento de la presentación es de 12 meses. No se notificaron pacientes con enfermedad metastásica. Se presentó enfermedad bilateral (4,4 %). También se notificó que se presenta en combinación con el tumor de Wilms contralateral. De 113 pacientes identificados en la literatura, 2 tenían tumores previos, concomitantes o posteriores.[1] Se compone en su totalidad de quistes y sus tabiques delgados son la única parte sólida del tumor. Los tabiques contienen cantidades variables de células blastémicas con células estromales embrionarias o células epiteliales, o sin estas. Varias características patológicas distinguen esta neoplasia del tumor de Wilms típico. No se ha informado de variantes de DICER1 en el nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado, lo que sustenta una diferenciación entre los nefromas quísticos multiloculados y el nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado.[2] Se notificó hiperdiploidía somática en pacientes no sindrómicos (7 de 8 casos cariotipados).[1]
Se notificó recidiva después de un derrame tumoral durante la cirugía.[3][Nivel de evidencia C1]
Para obtener más información sobre las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los tumores renales infantiles, consultar las secciones Características clínicas del tumor de Wilms y Evaluación diagnóstica y estadificación del tumor de Wilms.
La cirugía es el tratamiento principal. Se notificó la administración de quimioterapia preoperatoria en 20 de 98 pacientes. Ninguno de los pacientes tratados antes de la operación mostró respuesta a la quimioterapia en las imágenes o en el examen histológico.[1]
Las opciones de tratamiento estándar del nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado son las siguientes:
Los nefromas quísticos multiloculares son lesiones benignas poco frecuentes compuestas de quistes revestidos de epitelio renal. Estas lesiones se caracterizan por una distribución bimodal por edad, afectan a lactantes o niños pequeños, y a mujeres adultas. En los 167 casos notificados en la bibliografía, la mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 16 meses, y osciló desde el diagnóstico prenatal hasta los 16 años de edad.[1] Estas lesiones se pueden presentar de manera bilateral (5,3 %) y se notificó una distribución familiar. Se notificó que ocurren en combinación con el tumor de Wilms contralateral.[1]
Se identificaron variantes de DICER1 (germinales o somáticas) en 33 de 35 casos analizados. En la serie de 167 pacientes con nefromas quísticos, 10 de los 12 pacientes con variantes germinales de DICER1 presentaron antes o después otros tumores además del nefroma quístico.[1] El nefroma quístico multilocular se relacionó con el blastoma pleuropulmonar y la variante de DICER1. El sarcoma anaplásico de riñón también se vincula con la variante de DICER1.[2] Lo contrario ocurre en los nefromas quísticos en adultos, que carecen de variantes de DICER1, lo que respalda la diferencia entre los casos en adultos y niños. Se debe considerar el asesoramiento genético, las pruebas de variante de DICER1 y los exámenes de detección de lesiones pulmonares de naturaleza sólida o quística.[1,3-6]
Para obtener más información sobre las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los tumores renales infantiles, consultar las secciones Características clínicas del tumor de Wilms y Evaluación diagnóstica y estadificación del tumor de Wilms.
El tratamiento estándar del nefroma quístico multilocular es la cirugía.
El sarcoma anaplásico de riñón, una neoplasia relacionada con DICER1, es un tumor renal raro que es distinto del tumor de Wilms y es similar al blastoma pleuropulmonar (BPP). Se han notificado 47 casos.[1] El sarcoma anaplásico de riñón se diagnostica sobre todo en mujeres, con una proporción mayor que la observada en pacientes con tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles. La edad promedio de presentación es de 11,6 años. La mediana de edad de presentación es de 8,7 años. La edad de presentación más temprana fue de 7 meses y la mayor edad notificada fue de 41 años.[1,2]
Los pacientes con sarcoma anaplásico de riñón presentan una masa renal. Los sitios más comunes de metástasis son el abdomen (hígado y ganglios linfáticos regionales), los pulmones y los huesos. A diferencia del BPP, no se han descrito casos de metástasis en el encéfalo relacionados con el sarcoma anaplásico de riñón. Se produjeron metástasis óseas en 5 de 47 pacientes. Tras la estadificación inicial, 8 de 47 pacientes presentaron metástasis pulmonares, lo que indica que se debe considerar el seguimiento continuo de la enfermedad metastásica pulmonar.[1] Para obtener más información sobre las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los tumores renales infantiles, consultar las secciones Características clínicas del tumor de Wilms y Evaluación diagnóstica y estadificación del tumor de Wilms.
La relación entre el sarcoma anaplásico de riñón y DICER1 se estableció en un estudio en el que se demostró que los nefromas quísticos tenían variantes somáticas de DICER1. Estas variantes no están presentes en el nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado ni en el tumor de Wilms.[3] En otros estudios se demostró que, al igual que el BPP, el sarcoma anaplásico de riñón tiene el potencial de progresar desde una lesión quística (es decir, nefroma quístico) a un sarcoma primitivo multipatrón de grado alto similar al BPP.[2,4,5] Se han identificado variantes patogénicas de DICER1 en el sarcoma anaplásico de riñón.[6-8]
Los sarcomas anaplásicos de riñón comparten eventos oncogenéticos con otras neoplasias relacionadas con DICER1. Por ejemplo, ambos pueden progresar más allá de las lesiones quísticas. La anaplasia y las variantes de aminoácido de TP53 están presentes en los BPP de tipo II y III. En la mayoría de los casos de sarcoma anaplásico de riñón del International PPB/DICER1 Registry se observó una fuerte expresión de TP53 (detectada mediante inmunohistoquímica).[1,6] Se han descrito variantes BRAF V600E y variantes de PDGFRA en pacientes con sarcoma anaplásico de riñón.[9,10] Para obtener más información sobre el blastoma pleuropulmonar, consultar Tratamiento del blastoma pleuropulmonar infantil.
Los pacientes que reciben un diagnóstico de sarcoma anaplásico de riñón deben considerar la posibilidad de recibir asesoramiento genético y someterse a pruebas de DICER1 (tanto pruebas somáticas tumorales como pruebas genéticas de la línea germinal).[1] También se debe considerar el uso de exámenes de detección de lesiones pulmonares de naturaleza sólida o quística según la edad, así como pruebas de variante de DICER1.[3]
No hay una opción de tratamiento estándar para el sarcoma anaplásico de riñón.
En una serie de 40 pacientes con sarcoma anaplásico de riñón de los que se disponía de datos de estadificación, 13 presentaban enfermedad en estadio I, 12 en estadio II, 10 en estadio III y 5 en estadio IV.[1]
En el entorno posterior a la terapia, se debe considerar la vigilancia del BPP, tumores tiroideos o tumores ováricos. Las estrategias de vigilancia dependerán de la variante germinal de DICER1 que se detecte y de si existe mosaicismo.[1,11].
El sarcoma sinovial primario de riñón es un subconjunto del sarcoma embrionario de riñón que se presenta con más frecuencia del lado derecho en adultos jóvenes (mediana de edad, 36,2 años).[1] En cuanto a sus características histológicas, es similar al sarcoma sinovial de células fusiformes monofásico y contiene estructuras quísticas derivadas de túbulos renales obstruidos y dilatados. Se considera un tumor agresivo y los desenlaces de los pacientes son adversos en más de 50 % de los casos (n = 16).[2] El sarcoma sinovial primario de riñón se caracteriza por la translocación t(x;18)(p11;q11) SS18::SSX. También se identificó una segunda variación alternativa de la fusión génica, SS18::NEDD4.
Para obtener más información sobre las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los tumores renales infantiles, consultar las secciones Características clínicas del tumor de Wilms y Evaluación diagnóstica y estadificación del tumor de Wilms.
Aunque no existen directrices de tratamiento estándar, la cirugía se considera el tratamiento de elección. La quimioterapia (ifosfamida con doxorrubicina o epirrubicina) se ha utilizado en cerca del 31 % de los casos en el entorno adyuvante.[1] Los regímenes quimioterapéuticos utilizados difieren de los que se usan tradicionalmente para el tumor de Wilms.[3]
Algunos restos nefrogénicos multifocales se vuelven hiperplásicos, lo que quizás lleve a la producción de una corteza gruesa de células blastémicas o tubulares que agrandan el riñón. Los estudios radiológicos ayudan a diferenciar la nefroblastomatosis perilobular difusa del tumor de Wilms, que por lo general es muy difícil. En las imágenes por resonancia magnética, los restos nefrogénicos se ven homogéneos e hipointensos con el contraste, mientras que el tumor de Wilms exhibe una ecogenicidad mixta y apariencia heterogénea. Las biopsias por incisión son difíciles de interpretar, y es fundamental que la biopsia incluya la unión entre la lesión y el parénquima renal circundante.[1] La diferenciación a veces ocurre después de la administración de la quimioterapia.
Se notificó que si no reciben tratamiento, todos los pacientes con nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa presentan tumores de Wilms.[1,2] Aunque la mayoría de los casos de nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa son bilaterales, se notificaron algunos casos unilaterales.[1] Hasta hace poco, ninguno de los grupos de oncología pediátrica había estudiado de manera prospectiva la nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa. Como resultado, los pacientes se han tratado de varias maneras (observación, múltiples fármacos quimioterapéuticos administrados de manera no estándar o radioterapia dirigida al flanco).[2] Además, no se ha aplicado de manera uniforme una definición coherente de nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa a todos los casos.
Las opciones de tratamiento de la nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa incluyen los siguientes procedimientos:
Evidencia (quimioterapia preoperatoria y cirugía):
El cáncer en niños y adolescentes es raro, aunque desde 1975 se ha observado un aumento gradual de la incidencia general.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con equipos multidisciplinarios de especialistas en oncología con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este equipo multidisciplinario incorpora la pericia de los siguientes profesionales de atención de la salud y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados médicos de apoyo y la rehabilitación que les permitan lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas:
Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los resúmenes de Cuidados médicos de apoyo y cuidados paliativos.
La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes con cáncer infantil.[2] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar a la mayoría de los pacientes y familiares. Por lo general, los ensayos clínicos para los niños y adolescentes con cáncer se diseñan a fin de comparar un tratamiento que parece mejor con el tratamiento estándar actual. La mayoría de los avances en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se lograron mediante ensayos clínicos. Para obtener información sobre los ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.
Se añadió texto para indicar que el objetivo de la vigilancia es identificar los nefromas quísticos cuando son pequeños y todavía es posible realizar una cirugía para preservar la nefrona, ya que los tumores que progresan a sarcoma anaplásico de riñón tienen tasas de morbilidad más elevadas. Dado que el sarcoma anaplásico de riñón se diagnostica en intervalos de edad más amplios que el nefroma quístico, debe considerarse la posibilidad de ampliar la detección mediante ecografía abdominal hasta los 12 años. Este intervalo de tiempo es el período de mayor riesgo para el sarcoma anaplásico de riñón (se citó a Schoettler et al. como referencia 156).
Se añadió texto sobre los desenlaces de pacientes con anaplasia y tumor de Wilms bilateral en el estudio AREN0534 (se citó a Romao et al. como referencia 290).
Esta sección fue objeto de amplia revisión.
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PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Tratamiento del tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/rinon/pro/tratamiento-wilms-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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