Los sofocos y los sudores nocturnos son frecuentes en los sobrevivientes de cáncer, en especial, en las mujeres, pero también se presentan en los hombres. Los mecanismos fisiopatológicos son complejos. Las opciones de tratamiento son amplias e incluyen productos hormonales, farmacoterapias no hormonales y diversas modalidades de medicina integral.[1]
Los sofocos se presentan en alrededor de dos tercios de las mujeres posmenopáusicas con antecedentes de cáncer de mama y se relacionan con sudores nocturnos en un 44 % de los casos.[2,3] La intensidad de los sofocos en pacientes con cáncer de mama se ha relacionado con dificultades para dormir, mayor intensidad del dolor y funcionamiento psicológico precario.[4] En las sobrevivientes de cáncer de mama premenopáusicas, los síntomas vasomotores (entre ellos, los sofocos y los sudores nocturnos) se relacionan con depresión, un efecto que quizás está mediado por las alteraciones en el sueño.[5] Para la mayoría de pacientes con cáncer de mama o cáncer de próstata, los sofocos tienen una intensidad entre moderada y grave. La sudoración a veces forma parte del complejo del sofoco (crisis vasomotora) que caracteriza la inestabilidad vasomotora de la menopausia. Desde el punto de vista fisiológico, el sudor regula la temperatura corporal central al provocar la pérdida transdérmica de calor por evaporación.[6,7] Los sofocos que se acompañan de sudoración durante las horas del sueño a menudo se llaman sudores nocturnos.[8] Otro sinónimo de los sofocos que se encuentra en la literatura es el término oleadas de calor.
Casi el 20 % de las mujeres sin cáncer de mama acuden al médico debido a los síntomas posmenopáusicos, como los relacionados con la inestabilidad vasomotora.[9] Los síntomas vasomotores se resuelven de manera espontánea en la mayoría de las pacientes de esta población y solo un 20 % de las mujeres afectadas notifican sofocos importantes 4 años después de su última menstruación.[9] No se disponen de datos comparables para las mujeres con cáncer de mama metastásico. Tres cuartos de los hombres con cáncer de próstata localmente avanzado o metastásico tratados con orquiectomía médica o quirúrgica presentan sofocos.[10]
En este resumen, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con la evidencia científica y las prácticas referidas a los adultos. La evidencia y la aplicación a la práctica referida a los niños a veces difieren bastante de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.
Las causas de los sofocos menopáusicos son la menopausia natural, la menopausia quirúrgica o la menopausia química. En el paciente de cáncer, la menopausia química a veces obedece a los siguientes aspectos:
Entre las causas de la menopausia masculina se encuentran las siguientes:
Las causas farmacológicas de sofocos y sudores nocturnos en hombres y mujeres incluyen el uso de los siguientes fármacos:
Es posible que las mujeres que metabolizan rápido el tamoxifeno debido al CYP2D6 presenten sofocos más intensos que las metabolizadoras lentas;[1] sin embargo, los datos sobre este tema son contradictorios.[2]
El reemplazo de estrógeno controla de manera eficaz los sofocos relacionados con estados posmenopáusicos biológicos o vinculados con el tratamiento en las mujeres. El mecanismo de acción propuesto para la terapia de reemplazo de estrógeno es que alivia los sofocos al aumentar el umbral de sudoración de la temperatura corporal central;[1][Nivel de evidencia: I] sin embargo, muchas mujeres tienen contraindicaciones relativas o absolutas para el reemplazo de estrógeno. Los médicos y las sobrevivientes de cáncer de mama suelen pensar que hay un riesgo más alto de recidiva del cáncer de mama o de aparición de una neoplasia maligna de mama nueva cuando se usan terapias de reemplazo hormonal, y por este motivo posponen el uso de esta opción para el control de los síntomas posmenopáusicos. Hay poca información metodológica sólida sobre la evaluación del riesgo de cáncer de mama relacionado con la terapia de reemplazo hormonal en mujeres sanas, a pesar de que hay consideraciones científicas básicas contundentes que indican la posibilidad de ese riesgo.[2]
En mayo de 2002 se suspendió de manera prematura el Women's Health Initiative, un gran ensayo aleatorizado controlado con placebo sobre los riesgos y beneficios del estrógeno con una progestina en mujeres posmenopáusicas saludables, después de una media de seguimiento de 5,2 años (±1,3) debido a la detección de un aumento en el riesgo de cáncer de mama de 1,26 veces (intervalo de confianza [IC] 95 % 1,00–1,59) en las mujeres que recibían terapia de reemplazo hormonal. Los tumores de las mujeres del grupo que recibió terapia de reemplazo hormonal fueron un poco más grandes y estaban en estadios más avanzados que los tumores de las mujeres del grupo de placebo, con un aumento considerable y estadísticamente significativo del porcentaje de mamografías anómalas en el primer examen de detección anual; un aumento como este a veces dificulta el diagnóstico de cáncer de mama y puede ser la causa del diagnóstico en estadios más avanzados.[3,4][Nivel de evidencia: I] Estos resultados se respaldaron en un estudio poblacional de casos y controles en el que se indicó un aumento en el riesgo de cáncer de mama de 1,7 veces (IC 95 %, 1,3–2,2) en las mujeres que utilizan terapia de reemplazo hormonal combinada. El riesgo de carcinoma lobulillar invasivo aumentó 2,7 veces (IC 95 %, 1,7–4,3), el riesgo de carcinoma ductal invasivo aumentó 1,5 veces (IC 95 %, 1,1–2,0) y el riesgo de cáncer de mama positivo para receptores de estrógeno o progesterona aumentó 2,0 veces (IC 95 %, 1,5–2,7). El aumento de riesgo fue más alto para los tumores lobulillares invasivos y en las mujeres que usaron terapia de reemplazo hormonal por períodos más prolongados. No se observó aumento del riesgo con la terapia de estrógeno sin oposición.[5]
Los pocos datos disponibles no indican un aumento del riesgo de recidiva del cáncer de mama con el uso de estrógeno en monoterapia en pacientes con antecedentes de cáncer de mama.[6,7] En una serie de ensayos con enmascaramiento doble controlados con placebo, se indicó que el acetato de megestrol en dosis bajas es un fármaco prometedor para el tratamiento de los sofocos en esta población.[8][Nivel de evidencia: I];[9][Nivel de evidencia: II] Hay datos limitados que indican que los ciclos cortos de acetato de medroxiprogesterona intramuscular también cumplen una función en el control de los sofocos.[10][Nivel de evidencia: I] No se conoce el riesgo relacionado con el uso de una progestina.[2]
En el Cuadro 1 se resumen los ejemplos de tratamientos farmacológicos hormonales para los síntomas vasomotores.
| Categoría farmacológica | Medicamento | Dosis | Comentario | Referencia |
|---|---|---|---|---|
| IM = intramuscular; VO = vía oral. | ||||
| Estrógeno | Ejemplo: 17-betaestradiol | 0,5 mg VO cada 24 horas | Múltiples vías de administración disponibles; considerar el uso de productos con una combinación de estrógeno y progestina para las mujeres con útero intacto. | [11]; [12][Nivel de evidencia: I] |
| Progestina | Acetato de megestrol | 20 mg VO cada día | Se ha estudiado en hombres y mujeres. | [8][Nivel de evidencia: I]; [9][Nivel de evidencia: III] |
| Medroxiprogesterona | 400 mg IM dosis única | [13][Nivel de evidencia: I]; [14][Nivel de evidencia: III] | ||
Se han evaluado numerosas intervenciones farmacológicas no estrogénicas para el control de los sofocos en mujeres con antecedentes de cáncer de mama y en algunos hombres sometidos a terapia de privación androgénica. Entre las opciones cuya eficacia se notificó, se encuentran las siguientes:[15-17][Nivel de evidencia: I]
El uso de muchos de estos fármacos se ve limitado por una eficacia inferior, la falta de estudios definitorios grandes y los posibles efectos secundarios.
Entre los fármacos que resultaron útiles en ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo grandes, se incluyen los siguientes:[15-17]
Los fármacos que producen una reducción del 55 al 60 % de los sofocos son la venlafaxina de liberación prolongada,[18] la paroxetina de liberación controlada [19,20][Nivel de evidencia: I] o de liberación inmediata,[21] la gabapentina,[22-25][Nivel de evidencia: I];[26][Nivel de evidencia: II] y la pregabalina.[27][Nivel de evidencia: I] Otros fármacos eficaces que disminuyen los sofocos en cerca del 50 % son el citalopram [28][Nivel de evidencia: I] y la fluoxetina.[29][Nivel de evidencia: I] La clonidina transdérmica [30] o por vía oral,[31][Nivel de evidencia: I] a veces reduce los sofocos en alrededor de un 40 %.
En un estudio, se comparó la eficacia para reducir los sofocos y la preferencia del paciente por 75 mg de venlafaxina 1 vez por día y 300 mg de gabapentina 3 veces por día. En el entorno de un diseño sin anonimato, 66 mujeres con antecedentes de cáncer de mama se asignaron al azar a recibir venlafaxina o gabapentina durante 4 semanas, y después de un período de reposo farmacológico de 2 semanas recibieron el tratamiento opuesto por 4 semanas más. Ambos tratamientos redujeron los puntajes de sofocos (intensidad multiplicada por frecuencia) en alrededor de un 66 %. Sin embargo, un número significativamente más alto de mujeres prefirió la venlafaxina a la gabapentina (68 % vs. 32 %, respectivamente).[22]
En un estudio en el que se utilizó citalopram, se analizó el grado de reducción de los sofocos que era necesario para obtener un efecto positivo sobre la calidad de vida relacionada con las actividades de la vida cotidiana y la calidad de vida relacionada con la salud general.[32] Los autores notificaron que los sofocos se debían reducir por lo menos en un 46 % para que las mujeres informaran mejorías importantes del grado de molestia en las actividades cotidianas.
En un estudio aleatorizado de paroxetina vs. placebo en mujeres posmenopáusicas sobrevivientes de cáncer ginecológico, la paroxetina redujo de manera significativa la intensidad y la frecuencia de los sofocos y despertares nocturnos atribuidos a los síntomas vasomotores y se notificó mejoría de la duración del sueño.[20][Nivel de evidencia: I]
Los fármacos que se evaluaron en ensayos de fase II, pero que no han mostrado eficacia, son bupropión,[33] aprepitant,[34] y desipramina.[35][Nivel de evidencia: II] Es interesante que estos fármacos no son moduladores primarios de la serotonina. Además, los ensayos clínicos aleatorizados de sertralina no proporcionaron pruebas fehacientes de su eficacia para controlar los sofocos.[36-38][Nivel de evidencia: I]
En el Cuadro 2 se resumen los ejemplos de tratamientos farmacológicos no hormonales para los síntomas vasomotores.
| Categoría farmacológica | Medicamento | Dosis | Comentario | Referencia |
|---|---|---|---|---|
| GABA = ácido γ-aminobutírico; LC = liberación controlada; LP = liberación prolongada; LI = liberación inmediata; SVM = síntomas vasomotores; VO = vía oral. | ||||
| Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina | Citalopram | 10–20 mg VO cada 24 horas | Resultados de eficacia variables | [28][Nivel de evidencia: I] |
| Escitalopram | 10–20 mg VO cada 24 horas | Se estudió en población de pacientes no oncológicos | [39,40][Nivel de evidencia: I] | |
| Fluoxetina | 20 mg VO cada 24 horas | [29][Nivel de evidencia: I] | ||
| Paroxetina | LI: 10–20 mg VO cada 24 horas | Productos de la marca Brisdelle para los SVM, 7,5 mg VO al acostarse | [19-21][Nivel de evidencia: I] | |
| LC: 12,5-25 mg VO cada 24 horas | ||||
| Sertralina | 50 mg VO cada 24 horas | Se observaron beneficios en comparación con un placebo en un diseño cruzado, pero no en la comparación con SVM iniciales | [36][Nivel de evidencia: I] | |
| Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y norepinefrina | Venlafaxina | 37,5–150 mg/d (dosis diaria de LP o dividida en 2–3 dosis de LI >37,5 mg) | [11]; [18,41,42][Nivel de evidencia: I] | |
| Duloxetina | 30 mg cada mañana durante 1 semana y luego 60 mg cada mañana | Equivalente al escitalopram (10 mg cada mañana durante 1 semana, luego 20 mg cada mañana) para disminuir la intensidad y frecuencia de los sofocos y los síntomas depresivos | [43][Nivel de evidencia: I] | |
| Antidepresivo antagonista adrenérgico α-2 | Mirtazapina | 7,5–30 mg VO al acostarse | Estudio piloto pequeño, dosis objetivo, 15–30 mg | [44][Nivel de evidencia: II] |
| Anticonvulsivo, análogo de GABA | Gabapentina | Al inicio 300 mg al acostarse; se ajusta hasta 900 mg/día en dosis divididas | Resultados contradictorios según el grupo de comparación; se estudió en hombres y mujeres | [22-24,26][Nivel de evidencia: I] |
| Pregabalina | 50 mg al acostarse, luego 50–150 mg VO dos veces por día | El ajuste posológico se debe hacer cada semana hasta alcanzar la dosis objetivo de 75 mg VO 2 veces por día | [11]; [27][Nivel de evidencia: I] | |
| Agonista adrenérgico α-2 | Clonidina | 0,1 mg cada 24 horas por vía transdérmica; 0,1 mg VO cada 24 horas | La interrupción súbita a veces provoca hipertensión grave; no se ha demostrado eficacia en hombres con sofocos después de orquiectomía | [31,45][Nivel de evidencia: I] |
Si los sofocos o los sudores son un problema durante la noche, pero no hay muchas molestias durante el día, se deben utilizar estrategias para mejorar al mismo tiempo el sueño y los sofocos. Hay datos limitados relacionados con los tratamientos eficaces que sirven para ambos síntomas. En un ensayo piloto se evaluó la mirtazapina (un antidepresivo tetracíclico que afecta de manera primaria la serotonina) para los sofocos porque a menudo se receta para el insomnio. Un grupo de 22 mujeres recibieron una dosis ajustada de hasta 30 mg por día de mirtazapina al acostarse durante un período de 3 semanas; luego, podían elegir 15 o 30 mg diarios al acostarse durante la cuarta semana. Los sofocos se redujeron en cerca de un 53 % en este ensayo no aleatorizado y las mujeres tuvieron una satisfacción estadísticamente significativa del control de los sofocos.[44] Sin embargo, solo 16 de las 22 mujeres tomaron el fármaco durante todo el período de estudio debido a aturdimiento excesivo. Aunque se podría seguir estudiando este fármaco en un ensayo aleatorizado más grande, sería muy importante evaluar la relación entre el riesgo y el beneficio.
A corto plazo, los efectos secundarios de los antidepresivos en las dosis que se usan para el tratamiento de los sofocos son mínimos e incluyen a los siguientes:
A largo plazo, se desconoce la prevalencia de la disminución del funcionamiento sexual con los ISRS en las dosis usadas para el tratamiento de los sofocos. Los anticonvulsivos gabapentina y pregabalina a veces producen sedación, mareos y dificultad para concentrarse, mientras que la clonidina a veces causa boca seca, sedación, estreñimiento e insomnio.[25,27,46][Nivel de evidencia: I] La respuesta de los pacientes es individual en relación con la eficacia y la toxicidad de los diferentes fármacos. Por lo tanto, se necesita una evaluación cuidadosa y un tratamiento personalizado, seleccionado de manera conjunta entre el proveedor sanitario y el paciente.
Los datos indican que, si un medicamento no es eficaz, quizá valga la pena cambiar a otro medicamento, ya sea un antidepresivo diferente o la gabapentina. En un ensayo de fase III (NCCTG-N03C5), se administró gabapentina sola versus gabapentina con un antidepresivo a mujeres con control inadecuado de sus sofocos con un antidepresivo solo,[47][Nivel de evidencia: I] la gabapentina produjo una mediana de reducción de casi el 50 % en la frecuencia y el puntaje de los sofocos, con independencia de la continuación del antidepresivo. En otras palabras, en las mujeres que estaban usando antidepresivos solo para el tratamiento de los sofocos y cuyo control era inadecuado, el inicio de gabapentina y la descontinuación del antidepresivo arrojó los mismos resultados que la terapia combinada, lo que indica menor necesidad de medicamentos. De forma similar, en un estudio piloto con mujeres que no obtuvieron suficiente beneficio de reducción de los sofocos mientras tomaban la venlafaxina, el cambio a 20 mg diarios de citalopram (sin anonimato) condujo a una reducción del 50 % en la frecuencia y la intensidad de los sofocos.[48]
Muchos ISRS inhiben las enzimas del citocromo P450 que participan en el metabolismo del tamoxifeno y que, con frecuencia, se utiliza para tratar el cáncer de mama. Cuando se usan los ISRS, se toman en consideración las interacciones farmacológicas. El tamoxifeno, se metaboliza mediante el sistema enzimático del citocromo P450, de manera específica el CYP2D6. El CYP2D6 natural metaboliza el tamoxifeno a un metabolito activo, el 4-hidroxi-N-desmetil-tamoxifeno, que también se conoce como endoxifeno. En un ensayo prospectivo en el que se evaluaron los efectos de la administración conjunta de tamoxifeno y paroxetina, un inhibidor del CYP2D6, sobre el metabolismo del tamoxifeno, se encontró que la administración conjunta de paroxetina disminuyó las concentraciones de endoxifeno. La magnitud de la reducción fue mayor en las mujeres con el genotipo CYP2D6 natural que en las que expresaban un genotipo variante (P = 0,03).[49][Nivel de evidencia: II]
En un estudio prospectivo de observación con 80 mujeres que iniciaban terapia adyuvante con tamoxifeno para un cáncer de mama de diagnóstico reciente, los genotipos variantes de CYP2D6 y el uso simultáneo de los ISRS que son inhibidores de CYP2D6 redujeron las concentraciones de endoxifeno. Los genotipos variantes de CYP2D6 no producen enzimas CYP2D6 funcionales.[50][Nivel de evidencia: II] Desde que se publicó este estudio, varios investigadores han evaluado las consecuencias clínicas de este hallazgo.[51];[52-54][Nivel de evidencia: II] En un estudio, se dio seguimiento a más de 1300 mujeres durante una mediana de 6,3 años y se concluyó que las mujeres metabolizadoras lentas o metabolizadoras rápidas o intermedias heterocigóticas (por tanto, con menor actividad de CYP2D6) tenían tasas de recidiva más altas, además de supervivencia sin complicaciones y supervivencia sin enfermedad más precarias que las metabolizadoras rápidas.[53] De modo similar, los autores de un estudio retrospectivo de cohortes con más de 2400 mujeres en Ontario, Canadá, que recibían tratamiento con tamoxifeno coincidente con un ISRS concluyeron que las mujeres que usaron de manera simultánea paroxetina y tamoxifeno tuvieron un riesgo de muerte más alto, que fue proporcional al tiempo de uso de estos fármacos juntos.[54][Nivel de evidencia: II]
Las consecuencias clínicas de estos cambios y de otros genotipos de CYP2D6 [55] todavía no se han dilucidado, pero la interacción farmacocinética entre el tamoxifeno y los nuevos antidepresivos utilizados para tratar los sofocos, amerita más estudio.[56] De la misma forma, todavía no se ha esclarecido el riesgo del uso de fitoestrógenos de la soja en la recidiva o progresión del cáncer de mama. Los fitoestrógenos de soja son estrógenos débiles que se encuentran en los alimentos de origen vegetal. Los modelos in vitro indican que estos compuestos tienen un efecto bifásico en la proliferación de células mamarias, que depende de las concentraciones intracelulares de fitoestrógeno y estradiol.[57]
Los datos sobre la fisiopatología y el tratamiento de los sofocos en los hombres con cáncer de próstata son escasos. La tasa de sofocos en los hombres que reciben terapia de privación androgénica es de alrededor del 75 %.[58] Los pocos datos indican que los sofocos en los hombres se relacionan con cambios en las concentraciones de hormonas sexuales que causan inestabilidad en el centro termorregulador hipotalámico. Esto es análogo al mecanismo propuesto para los sofocos en las mujeres. Al igual que en las mujeres con cáncer de mama, los sofocos afectan la calidad de vida de los hombres con cáncer de próstata que reciben terapia de privación androgénica. Un neuropéptido vasodilatador, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, quizás sea decisivo en el origen de los sofocos.[58]
En un análisis secundario planeado con anterioridad de un ensayo clínico de cáncer de próstata, el 93 % de los hombres que recibieron terapia de privación androgénica durante 12 meses presentaron sofocos. Los sofocos ocurrieron cuando las concentraciones de testosterona estaban en el nivel de castración y cesaron justo antes de la recuperación completa de las concentraciones de testosterona en la mayoría de los hombres: un 99 % indicó que los sofocos desaparecieron.[59][Nivel de evidencia: I]
La terapia cognitivo conductual (TCC) se ha estudiado para el tratamiento de los sofocos en hombres que reciben terapia de privación androgénica para el cáncer de próstata.[60][Nivel de evidencia: I] Se asignó a los pacientes al azar a un régimen de TCC de autoayuda guiada que incluyó el uso de un folleto y una grabación en CD con ejercicios de respiración y relajación, o al tratamiento habitual. A las 6 semanas, aquellos asignados a TCC presentaron una reducción significativa del 40 % en los síntomas de sofoco y sudores nocturnos versus un 12 % de reducción en los pacientes que recibieron el tratamiento habitual. La reducción de los síntomas continuó, pero no fue estadísticamente significativa a las 32 semanas. El cumplimiento con la TCC fue adecuado, el 88 % leyó todo el folleto o más de la mitad y el 79 % usó la grabación de relajación.
A excepción de la clonidina, los fármacos mencionados antes que fueron eficaces para el tratamiento de los sofocos en mujeres mostraron tasas de eficacia similares en los hombres. Para obtener más información, consultar la sección Otras intervenciones farmacológicas. Las modalidades de tratamiento para los hombres incluyeron las siguientes:[61]
En un estudio multicéntrico grande de Francia,[62] se asignaron al azar a hombres que tomaban leuprorelina para el cáncer de próstata a recibir 75 mg de venlafaxina, 100 mg de acetato de ciproterona (antiandrógeno) o 20 mg de acetato de medroxiprogesterona cuando notificaban por lo menos 14 sofocos por semana. Los 3 tratamientos redujeron de manera significativa los sofocos: el acetato de ciproterona produjo una mediana de reducción del 100 %, la medroxiprogesterona produjo una reducción del 97 % y la venlafaxina produjo una reducción del 57 % a las 8 semanas. Se notificaron más efectos adversos con el acetato de ciproterona, incluso un efecto adverso grave (disnea) atribuible al fármaco. La venlafaxina no se relacionó con efectos adversos graves y, en general, tuvo una tasa de efectos adversos del 20 %. La medroxiprogesterona fue el fármaco mejor tolerado, con una tasa de efectos adversos del 12 %, pero con un efecto grave: la urticaria. Los efectos secundarios más frecuentes de todos los fármacos fueron problemas gastrointestinales: náuseas, estreñimiento, diarrea y dolor abdominal.[62]
A partir de la eficacia en mujeres, la combinación de venlafaxina y soja se estudió para la reducción de los sofocos en hombres con privación androgénica.[63][Nivel de evidencia: I] Se asignó al azar a los pacientes a recibir venlafaxina y un producto de soja; venlafaxina y un placebo de proteína de leche; proteína de soja con un placebo; o dos placebo durante un periodo de 12 semanas. La cantidad y gravedad de los sofocos disminuyó en todos los grupos durante el periodo del estudio, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos. Los autores concluyeron que ninguno de los compuestos se debería usar para el tratamiento de los sofocos en hombres, que hay un efecto de placebo significativo en el estudio del tratamiento de los sofocos y que los productos que demuestran eficacia en las mujeres quizás no sean eficaces en los hombres.
En una pequeña revisión retrospectiva multicéntrica se evaluó el uso de dos dosis intramusculares de acetato de medroxiprogesterona (400 mg y 150 mg) como dosis única para el tratamiento y prevención de los sofocos relacionados con la terapia con agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante para el cáncer de próstata.[14][Nivel de evidencia: III] De los 48 hombres estudiados, el 91 % presentó mejora en los síntomas de los sofocos, y el 46 % notificó resolución de los sofocos. El ensayo no tuvo una potencia estadística suficiente para detectar una diferencia entre las dos dosis; sin embargo, los autores concluyeron que deberían usar dosis de 400 mg.
En los estudios piloto sobre la eficacia de los ISRS, paroxetina y fluvoxamina, se indica que estos fármacos disminuyen la frecuencia e intensidad de los sofocos en hombres con cáncer de próstata.[64,65] Al igual que en las mujeres con tumores sensibles a las hormonas, preocupan los efectos del uso de hormonas en el desenlace clínico del cáncer de próstata, además de otros efectos secundarios descritos antes de manera completa.[58]
Se han formulado y evaluado intervenciones no farmacológicas integrales por su capacidad para reducir los sofocos, los sudores nocturnos y la percepción relacionada con la carga o los problemas. Por lo general, estas intervenciones incluyen las siguientes:[66-69]
Las intervenciones conductuales como modalidad primaria o complementaria a veces también cumplen una función en el control de los sofocos. Se ha observado que la temperatura corporal central aumenta antes de un sofoco;[70] en consecuencia, las intervenciones dirigidas a controlar la temperatura corporal quizás mejoren el control de los sofocos. Algunos métodos para controlar la temperatura corporal son los siguientes:
Debido a que la serotonina quizás sea factor desencadenante central de los sofocos, es posible que las intervenciones conductuales, como el control del estrés, modulen la concentración de serotonina y reduzcan los sofocos.
En ensayos pilotos controlados, inicialmente se encontró que las técnicas de relajación y de respiración pausada disminuyen la intensidad de los sofocos entre un 40 % y un 50 %;[71,72] sin embargo, en ensayos aleatorizados con grupos de control en los que se usó un ritmo diferente de respiración, no se demostró un beneficio significativo de las intervenciones de respiración pausada.[73,74]
Se completaron 3 estudios grandes,[67-69] de intervenciones similares en grupos de comparación: sin tratamiento, tratamiento habitual, y de control en una lista de espera. Si bien en todos los estudios se demostró una reducción significativa en los puntajes de los problemas o molestias relacionados con los sofocos y los sudores nocturnos, en ninguno se observaron reducciones reales en la frecuencia de los sofocos. En solo uno de los tres estudios se observaron algunas mejoras significativas en los sudores nocturnos en algunos momentos de la evaluación.[68] Se obtuvieron resultados similares en un gran ensayo aleatorizado de TCC virtual en Internet con un terapeuta de apoyo o sin este.[75][Nivel de evidencia: I] Las intervenciones cognitivo conductuales quizás sean una adición importante al tratamiento farmacológico para mejorar el estado general del paciente con síntomas relacionados con los sofocos. Sin embargo, los datos no han respaldado el uso exclusivo de la TCC para reducir los sofocos.
La hipnosis médica es una intervención más reciente para los sofocos que ha demostrado ser útil. En la hipnosis médica, el proveedor facilita un estado de relajación y trance profundo en el paciente y le proporciona sugerencias al subconsciente para mitigar el síntoma o problema que se aborda. Para los sofocos, en la hipnosis médica se utilizan sugerencias de enfriamiento y reducción del estrés para evitar aumentos de la temperatura corporal y disminuir la activación simpática. A partir de datos sólidos de estudios piloto, en un ensayo controlado aleatorizado con 187 mujeres posmenopáusicas se utilizó una comparación de control de la atención y se demostraron reducciones significativamente mayores de los sofocos en el grupo de hipnosis que en el grupo control. La intervención de hipnosis duró 5 semanas. En la semana 6, la frecuencia de los sofocos se redujo en un 64 % en el grupo de hipnosis en comparación con una reducción del 9 % en el grupo de control. En la semana 12, la reducción en el grupo de hipnosis fue del 75 % en comparación con una reducción del 17 % en el grupo de control.[76] En este estudio, no participaron sobrevivientes de cáncer pero, en investigaciones previas, no se demostró que las intervenciones tuvieran un efecto diferencial en los sofocos de acuerdo con los antecedentes de cáncer de mama.
Es posible que la creación de herramientas de evaluación psicométricamente sólidas, como la Hot Flash Related Daily Interference Scale, que permite evaluar el efecto de los sofocos en una gama amplia de actividades diarias, facilite las investigaciones futuras.[77]
El consumo de numerosas hierbas y suplementos alimentarios para reducir los sofocos es popular. Varias de estas sustancias no se han estudiado bien en ensayos clínicos rigurosos. Además, aún no se ha determinado la actividad biológica, ni hay estandarización de varios suplementos de venta libre. Algunas de las sustancias más estudiadas son el fitoestrógeno de soja, la hierba sonajero y la vitamina E.
La vitamina E, 400 UI 2 veces por día, parece ofrecer una reducción moderada de los sofocos, pero solo es un poco mejor que un placebo. La reducción de los sofocos es de cerca de un 35 % a un 40 %.[78,79][Nivel de evidencia: I]
La soja ha sido un suplemento alimentario de interés para reducir los síntomas menopáusicos y el cáncer de mama. El interés se origina de manera primaria en estudios de asociación entre un régimen alimentario abundante en soja y la reducción de los síntomas de cáncer de mama o de la menopausia en Asia. La soja es una fuente abundante de isoflavonas que forman parte de una clase mucho más grande de compuestos vegetales llamados flavonoides. Las isoflavonas que contienen los productos de soja tienen los siguientes tres compuestos causantes de efectos hormonales: genisteína, daidzeína, gliciteína.
Las isoflavonas se denominan, a menudo, fitoestrógenos o estrógenos vegetales porque, en estudios de líneas celulares y con animales, se observó que se unen al receptor de estrógeno.[80]
Hay algo de confusión con respecto a los mecanismos de acción y la inocuidad de estos estrógenos vegetales. Las isoflavonas tienen efectos estrogénicos en algunas células, al estimular la proliferación (multiplicación y crecimiento). Sin embargo, en otras células, las isoflavonas detienen o bloquean los efectos del estrógeno e inhiben la proliferación de células indeseables o las destruye. Todavía se debaten los siguientes aspectos:[81]
Si bien no se conocen las respuestas definitivas a estas preguntas, los fitoestrógenos se siguen investigando por sus propiedades quimiopreventivas. Por otra parte, la soja se ha estudiado bien en numerosos ensayos aleatorizados controlados con placebo por sus efectos en la reducción de los sofocos.[82-86][Nivel de evidencia: I] En la mayoría de ensayos, se observa que la soja no es mejor que un placebo para reducir los sofocos.[87][Nivel de evidencia: I];[88] Aunque los indicios clínicos indican la inocuidad general de los productos de soja, no hay datos convincentes que incentiven el uso de esta para el control de los sofocos.
En los ensayos clínicos de buen diseño, aleatorizados y controlados con placebo sobre la hierba sonajero, se encontró que la hierba sonajero no es mejor que un placebo para reducir los sofocos.[86,89,90][Nivel de evidencia: I] Además, en un metanálisis que incluyó 14 ensayos controlados aleatorizados sobre la hierba sonajero se concluyó que no hay comprobación científica que apoye su uso para el tratamiento de los sofocos.[91]
Se solía pensar que la hierba sonajero tenía propiedades estrogénicas, pero ahora se sabe que actúa sobre los receptores de serotonina. En un ensayo aleatorizado con enmascaramiento doble, se evaluó el uso de hierba sonajero, trébol rojo, estrógeno y progesterona, y un placebo.[92][Nivel de evidencia: I] Los grupos de tratamiento fueron pequeños (n = 22); sin embargo, en un período de 12 meses, se redujeron los sofocos en un 34 % con la hierba sonajero, en un 57 % con el trébol rojo, en un 63 % con el placebo y en un 94 % con la terapia hormonal. Es de notar, que las tasas de cumplimiento terapéutico notificadas fueron de alrededor del 89 % en los 4 grupos durante este estudio a largo plazo. A los 12 meses, los marcadores fisiológicos, como el espesor del endometrio, el estradiol, la estrona, la hormona foliculoestimulante, la globulina de fijación a las hormonas sexuales y las pruebas del funcionamiento hepático no fueron estadísticamente diferentes en quienes recibieron la hierba sonajero o el trébol rojo en comparación con quienes recibieron un placebo. Sin embargo, debido a que estos grupos fueron pequeños, no se notificó la potencia de este análisis secundario y es probable que no fuera suficiente como para detectar diferencias importantes.
La linaza es una planta que pertenece al género Linum, nativo del área del Mediterráneo oriental y la India. La linaza es una fuente abundante de fibra, lignanos y ácidos grasos omega -3. Los lignanos que se encuentran en la linaza son secoisolariciresinol diglucósido y ácido α-linolénico. Los lignanos son un tipo de fitoestrógeno (estrógeno vegetal) que al igual que la soja se piensa que tienen efectos agonistas y antagonistas del estrógeno, así como propiedades antioxidantes. Las bacterias del colon convierten los lignanos en enterodiol y enterolactona, que son metabolitos que se cree que tienen propiedades fisiológicas importantes, como la disminución de la proliferación celular, y la inhibición de la acción de la aromatasa, la 5-α reductasa y la 17-β hidroxiesteroide. Los estudios de línea celular revelaron propiedades de inhibición de la aromatasa con la enterolactona, pero menos con el enterodiol.[93] Se piensa que estas propiedades pueden reducir el riesgo de cánceres sensibles a las hormonas.[94-96] Además, los estudios mostraron que la linaza disminuye las concentraciones de estrógeno por excreción urinaria.[97,98]
Después de obtener los resultados de las pruebas preliminares sobre el efecto de la linaza en los sofocos y otros criterios de valoración relacionados,[99,100][Nivel de evidencia: I] se evaluó en un estudio piloto sin anonimato si 40 g de linaza reducían los sofocos. En este estudio de 30 mujeres, se observó una reducción del 57 % en los puntajes de sofocos y una reducción del 50 % en la frecuencia de sofocos durante un período de 6 semanas.[101] Sin embargo, en un ensayo controlado aleatorizado de seguimiento de fase III dirigido por el North Central Cancer Treatment Group en 188 mujeres, no se logró demostrar beneficio de una barra de linaza con 410 mg de lignanos comparada con un placebo.[102][Nivel de evidencia: I]
De manera similar, a partir de dos estudios piloto en los que se indicó que el consumo de suplementos de óxido de magnesio disminuye de manera significativa los sofocos, se realizó un ensayo aleatorizado controlado con placebo y con enmascaramiento doble sobre óxido de magnesio 800 a 1200 mg al día versus placebo en mujeres posmenopáusicas con antecedentes de cáncer y sofocos sintomáticos.[103][Nivel de evidencia: I] No se observaron beneficios del óxido de magnesio.
Muchas otras plantas y productos naturales se promocionan o anuncian como remedios para los sofocos. Algunos de estos productos, como el trébol rojo, contienen fitoestrógenos y algunos tienen propiedades desconocidas. Estas sustancian incluyen el dong quai, el cardo mariano, el regaliz y la baya de árbol casto. Se sabe poco sobre las características biológicas de estas sustancias y si su consumo afecta el riesgo de cáncer de mama o la recidiva de manera favorable o desfavorable. Los datos indican que estas plantas tienen diferentes efectos, que dependen no solo de la dosis usada sino, también, del estado hormonal de una mujer cuando los toma. Poco se sabe acerca de estas sustancias y se necesita tener cautela con respecto a su administración cuando una mujer debe evitar los suplementos de estrógeno.[104-107]
Hay ensayos piloto y ensayos aleatorizados simulados en los que se ha evaluado la acupuntura para el tratamiento de los sofocos.[108-112][Nivel de evidencia: I] Es difícil realizar investigaciones sobre acupuntura debido a la carencia de una metodología novedosa; en particular, es un problema definir un grupo de control adecuado. Además, la filosofía que rodea la práctica de la acupuntura es bastante personalizada, en cuanto a que dos mujeres con sofocos no necesariamente recibirían el mismo tratamiento. Sería importante estudiar la acupuntura usando procedimientos clínicos pertinentes; hasta la fecha, se carece de métodos de investigación aceptables para lograrlo. En consecuencia, los datos sobre los efectos de la acupuntura en los sofocos son mixtos. Sin embargo, en un metanálisis de 2016 de 12 ensayos en los que se estudió la acupuntura para el tratamiento de los sofocos en pacientes con cáncer de mama se encontró que no tenía efectos o estos eran limitados.[113] El metanálisis incluyó ensayos de 10 a 84 pacientes, con 5 a 16 sesiones de tratamiento y 1 a 24 meses de seguimiento. Los grupos de comparación incluyeron terapia hormonal, técnicas de relajación, acupuntura simulada y antidepresivos. Los autores concluyeron que no se logró demostrar un efecto significativo en la frecuencia de los sofocos en la población de pacientes con cáncer de mama.
En contraste, en un ensayo controlado aleatorizado que no se incluyó en el metanálisis de 2016 se observó una reducción estadísticamente significativa en el puntaje de sofocos con acupuntura.[114][Nivel de evidencia: I] En el ensayo se asignó al azar a las mujeres a 10 sesiones de acupuntura con autocuidado reforzado versus autocuidado reforzado solo. Se incluyeron mujeres con antecedentes de cáncer de mama y sofocos de intensidad por lo menos moderada, definidos como 6 o más sofocos al día, y un puntaje de 15 o mayor en la Greene Climacteric Scale. La asignación al azar a la acupuntura produjo menos sofocos y más calidad de vida. La reducción en el puntaje de sofocos persistió en las visitas de seguimiento a los 3 y 6 meses.
En un ensayo controlado aleatorizado, las sobrevivientes de cáncer de mama con sofocos (120 mujeres) se asignaron al azar a recibir electroacupuntura (con una unidad de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea para inducir una corriente entre dos puntos de acupuntura) o gabapentina 900 mg al día, con electroacupuntura simulada (agujas que no atraviesan la piel ni tienen corriente eléctrica) y cápsulas de placebo en el grupo de control.[24] La electroacupuntura produjo la mayor reducción en los síntomas de sofoco, seguida de la acupuntura simulada, la gabapentina y las cápsulas de placebo. En un análisis secundario predeterminado publicado de manera separada sobre los desenlaces de sueño en mujeres asignadas a los grupos de tratamiento activo, la electroacupuntura fue comparable a la gabapentina para mejorar la calidad del sueño; se observaron relaciones significativas entre la disminución de la gravedad y frecuencia de los sofocos, y mejora en la latencia y calidad del sueño en la muestra completa.[115]
Para obtener más información, consultar la sección Síntomas vasomotores en el sumario Acupuntura.
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