Se hacen menos cirugías mínimamente invasivas para tratar el cáncer de cuello uterino en estadio temprano
, por el equipo del NCI
Según los resultados de un nuevo estudio, ahora es más común que las histerectomías radicales se hagan con cirugía abierta que con cirugía mínimamente invasiva para tratar el cáncer de cuello uterino en estadio temprano.
Hace casi 3 años, se obtuvieron los resultados de un estudio clínico grande sobre el uso de técnicas laparoscópicas (por incisión en el abdomen) para el cáncer de cuello uterino, que se llama LACC. Para las mujeres con cáncer de cuello uterino en estadio temprano, se observó que la cirugía mínimamente invasiva es menos eficaz que la cirugía abierta tradicional. En el estudio LACC, fue más probable que el cáncer volviera en las mujeres con cáncer de cuello uterino en estadio temprano que tuvieron cirugías menos invasivas (como la cirugía robótica) que las mujeres que tuvieron cirugías abiertas. Además, fue menos probable que sobrevivieran más de 3 años después de la cirugía.
Según se indica en un nuevo estudio, parece que los resultados del estudio LACC cambiaron las decisiones sobre el tratamiento que los cirujanos en los Estados Unidos ofrecen a las mujeres con cáncer de cuello uterino en estadio temprano. Durante los 18 meses después de la publicación de los resultados del estudio LACC, el porcentaje de mujeres que tuvieron cirugías mínimamente invasivas para la histerectomía radical (por la que se extirpan el útero y las estructuras anatómicas que lo rodean) disminuyó del 58 % al 43 %, informaron los investigadores el 29 de abril en la New England Journal of Medicine.
Los resultados coinciden con los de otro estudio publicado el año pasado, en el que se observó una disminución similar en la cantidad de mujeres con cáncer de cuello uterino en estadio temprano que tuvieron histerectomías radicales mínimamente invasivas desde principios de 2018, cuando los resultados del estudio LACC se presentaron por primera vez en un congreso de investigación grande.
En el nuevo estudio, también se encontró que la cantidad de histerectomías radicales mínimamente invasivas disminuyó muchísimo más en los centros médicos académicos grandes que en los hospitales más pequeños.
Aunque esta diferencia no fue totalmente inesperada, "nos da la oportunidad de mejorar los resultados clínicos" para las mujeres con cáncer de cuello uterino en estadio temprano, publicaron el codirector del estudio, doctor Patrick Lewicki, del New York-Presbyterian Hospital, y sus colegas.
En otros estudios grandes se vinculó la histerectomía radical mínimamente invasiva con un riesgo más alto de que el cáncer recidive (que vuelva) y de muerte en las mujeres con cáncer de cuello uterino en estadio temprano, señaló el investigador principal del estudio LACC, doctor Pedro Ramírez, profesor de ginecología oncológica del Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas.
Por este motivo, las directrices clínicas de varios grupos médicos europeos y estadounidenses ahora recomiendan usar la laparotomía (una cirugía abierta en el abdomen) como el método estándar para las histerectomías radicales en las mujeres con cáncer de cuello uterino en estadio temprano, explicó el doctor Ramírez.
Agregó que, en este momento y para este grupo de pacientes, "no creo que la cirugía mínimamente invasiva cumpla una función fuera de los estudios clínicos".
Pero esto no significa que la cirugía mínimamente invasiva nunca sirva para tratar el cáncer de cuello uterino en estadio temprano, recalcó la doctora Emma Rossi, una ginecólogo oncólogo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte.
"Los resultados del estudio LACC son válidos y reales", dijo la doctora Rossi, pero además señaló que se comprobó que las cirugías mínimamente invasivas, en particular las que se hacen con sistemas robóticos, son seguras y eficaces para el tratamiento de muchos problemas ginecológicos. Agregó que aunque en el estudio LACC y en otros estudios se constatan peores resultados con esta cirugía en el cáncer de cuello uterino, "no se explicó por qué".
La doctora piensa que se deben hacer más investigaciones «para ver si podemos encontrar… maneras de seguir ofreciendo [cirugías mínimamente invasivas] sin los efectos negativos".
Datos de comparación entre las histerectomías radicales mediante cirugía abierta y cirugía mínimamente invasiva
Gracias a la eficacia de los programas de detección y prevención, el cáncer de cuello uterino pasó a ser una enfermedad bastante rara en los Estados Unidos, con alrededor de 14 000 mujeres que reciben el diagnóstico cada año. Casi la mitad de los diagnósticos de cáncer de cuello uterino se determinan en los estadios tempranos de la enfermedad, es decir, cuando los tumores son pequeños y aún no se diseminaron fuera del cuello uterino.
Aunque hay otras opciones de tratamiento, la histerectomía radical es el tratamiento más común para los estadios tempranos de la enfermedad, y la tasa de curación es de alrededor del 80 %.
La cirugía mínimamente invasiva, que también se llama cirugía laparoscópica, se usó durante décadas en las histerectomías radicales de mujeres con cáncer de cuello uterino en estadio temprano. Se trata de un procedimiento mínimamente invasivo que se hace a mano o mediante sistemas robóticos.
La doctora Rossi explicó que aumentó el uso de las histerectomías radicales de forma considerable a finales de las décadas de los años 2000 y 2010. Esa tendencia ocurrió porque hubo mayor disponibilidad de cirugía robótica y de datos que indicaban que la eficacia era comparable a la de la cirugía abierta y que tenía algunas ventajas para las pacientes, como un riesgo menor de complicaciones durante la cirugía y hospitalizaciones postoperatorias más breves.
Cuando se publicaron los resultados del estudio LACC en noviembre de 2018, las cirugías robóticas se usaban en la mayor parte de las histerectomías radicales en las mujeres con cáncer de cuello uterino en estadio temprano, explicó el doctor Ramírez.
No obstante, la mayoría (el 84 %) de los procedimientos mínimamente invasivos en el estudio LACC se hicieron con cirugía laparoscópica tradicional y no con cirugía robótica. Eso llevó a que algunos oncólogos que se especializan en el tratamiento de cánceres ginecológicos plantearan que el estudio no reflejó la práctica clínica de la vida real.
En dos estudios basados en la población, que se hicieron en Suecia y Dinamarca, se respaldan un poco estas críticas. En ninguno de los dos estudios se relacionó la histerectomía radical robótica con un mayor riesgo de recidiva o de muerte en las pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio temprano.
Pero en la mayoría de los otros estudios, los resultados coinciden con los del estudio LACC. En un estudio grande en los Estados Unidos con 2400 mujeres y en otro estudio en los Estados Unidos realizado en tres hospitales de la Mayo Clinic, se llegó a la misma conclusión: las mujeres que tuvieron histerectomías radicales robóticas para el cáncer de cuello uterino en estadio temprano tuvieron un mayor riesgo de que el cáncer volviera y una supervivencia menor.
Los resultados del estudio LACC fueron sorprendentes para muchos ginecólogos oncólogos, señaló la doctora Rossi. Por otra parte, no se puede descartar la congruencia de los resultados con los de los otros estudios de población y, debido a la atención que recibió la investigación por parte de la comunidad médica y en las noticias, señaló la doctora, la reacción de los médicos y las pacientes era de esperarse.
Cambio rápido pero desigual en las opciones de cirugía
Para el nuevo estudio, el doctor Lewicki y sus colegas analizaron los datos de casi 2500 mujeres con cáncer de cuello uterino en estadio temprano provenientes de una base de datos grande que representa alrededor del 25 % de los hospitales en los Estados Unidos.
Este análisis incluyó a mujeres que recibieron tratamiento entre noviembre de 2015 y marzo de 2020, un período que abarca varios años antes y cerca de un año y medio después de la publicación de los resultados del estudio LACC. Para compensar el tiempo que le lleva a los médicos obtener más información sobre resultados de investigaciones de publicación reciente, en el análisis se excluyeron los 3 meses justo después de la publicación de los resultados del estudio.
En el período anterior al que se publicaron los resultados, el 58 % de las histerectomías radicales para el cáncer de cuello uterino en estadio temprano se hacían con cirugía mínimamente invasiva. En marzo de 2020, el uso del procedimiento mínimamente invasivo disminuyó un 45 %.
La probabilidad de cambiar las prácticas clínicas fue mayor en los centros académicos, donde se observó una mayor disminución en las histerectomías radicales mínimamente invasivas en comparación con lo observado en los hospitales locales más pequeños.
Es probable que a los cirujanos en hospitales más pequeños les lleve más tiempo cambiar la práctica clínica, explicó el doctor David Sheyn, de la Facultad de Medicina de la Universidad Case Western Reserve, integrante del equipo de investigación.
"A veces pasan de 5 a 6 años hasta que los resultados [de la investigación] lleguen a los entornos comunitarios", señaló el doctor Sheyn. Aún así, es menos probable que algunos cirujanos que consideran que obtienen los mejores resultados con el procedimiento robótico cambien los patrones de atención médica habituales, continuó el doctor, o al menos no los cambiarán tan rápido.
El ritmo de cambio más lento en los centros de atención fuera del ámbito académico también refleja el entorno diferente de la práctica clínica en los hospitales más pequeños, explicó la doctora Rossi. Esto ocurre porque la educación continua y los proyectos de colaboración son menos comunes que en los consejos de caracterización tumoral.
¿Por qué empeora la supervivencia con la cirugía mínimamente invasiva?
Una pregunta candente para muchos investigadores es por qué la cirugía mínimamente invasiva sería menos eficaz que la cirugía abierta en esta situación en particular y no para otras enfermedades ginecológicas (por ejemplo, el cáncer de útero).
Una de las teorías más prominentes señala como culpables a los dispositivos llamados manipuladores uterinos, que a veces se usan durante los procedimientos mínimamente invasivos para que el cirujano tenga un mayor acceso y vea mejor el útero y las estructuras que lo rodean. Se piensa que al tocar el útero algunas células cancerosas se desprenden y pasan a las áreas cercanas.
Los doctores Ramírez y Sheyn concuerdan con que esta idea de que las células cancerosas se desprenden y diseminan es una teoría difícil de probar.
La doctora Rossi opina lo mismo que propusieron otros ginecólogos oncólogos: el problema tal vez sea el cirujano. A diferencia de los medicamentos, que se fabrican y administran con uniformidad, "la cirugía no es así", señaló la doctora. "Los cirujanos pueden tener distintos desenlaces clínicos, incluso cuando usan la misma técnica".
Además, en comparación con la cirugía abierta, la histerectomía radical mínimamente invasiva es un proceso mucho más difícil desde el punto de vista técnico, añadió la doctora, y planteó la pregunta: "¿Es posible que sea un efecto debido a la técnica?"
Es un tema sobre el que se debe hacer más investigación, comentó la doctora Rossi, con la que se podría abrir camino para volver a usar la cirugía mínimamente invasiva para el cáncer de cuello uterino en estadio temprano "de manera segura".
¿Aumentar las cirugías abiertas en los hospitales más pequeños?
Por el momento, recalcó el doctor Ramírez, los datos abrumadores de que hay peores desenlaces clínicos con la cirugía mínimamente invasiva para las mujeres con cáncer de cuello uterino en estadio temprano hacen que el cambio en la práctica clínica sea urgente.
Al doctor le preocupa la transición lenta en los hospitales más pequeños para pasar de histerectomías radicales mínimamente invasivas a abiertas. ¿Qué hace falta para que el cambio sea más rápido?
El doctor Ramírez dijo que "debemos seguir informando al público y a los médicos". "También es la responsabilidad de los hospitales garantizar que se cumplan las prácticas clínicas estándar".
El doctor Sheyn comentó que espera que los cirujanos en los hospitales más pequeños sigan disminuyendo el uso de procedimientos mínimamente invasivos para el cáncer de cuello uterino en estadio temprano. Sin embargo, por distintos motivos, explicó el doctor, "habrá quienes lo seguirán resistiendo".
La doctora Rossi señaló que una fuente importante de cambio son los cirujanos más jóvenes. Como muchos cirujanos jóvenes en hospitales más pequeños a menudo reciben su capacitación en centros académicos grandes, es posible que se les enseñe a hacer cirugías abiertas para este procedimiento en particular.
"Esto me dice que así es como lograremos el efecto duradero", concluyó la doctora Rossi, porque en los centros académicos "es donde los futuros [cirujanos ginecológicos] recibirán su capacitación".