Las mujeres tienen más efectos secundarios por la radiación en la pelvis de lo pensado
, por el Equipo del NCI
El NCI creó PRO-CTCAE, un sistema en línea para que las pacientes notifiquen efectos secundarios que sienten durante el tratamiento.
Según los resultados de un nuevo estudio clínico, las mujeres que reciben radioterapia para el cáncer de cuello uterino tienen una incidencia mucho mayor de efectos secundarios graves de lo pensado. Los encargados del estudio dijeron que esta información tal vez ayude a las mujeres y a sus médicos cuando consideran los beneficios y los daños que produce la radioterapia como terapia adyuvante.
En el estudio se usó un sistema llamado PRO-CTCAE™ diseñado para que las pacientes notifiquen efectos secundarios durante el tratamiento. Creado por el NCI, en PRO-CTCAE se describen 78 efectos secundarios frecuentes del tratamiento del cáncer que suelen ser notificados por los pacientes. Estos son síntomas que las pacientes pueden reconocer, a diferencia de los que signos que se identifican mediante pruebas médicas. Este sistema permite que las pacientes notifiquen la frecuencia y la gravedad de los efectos secundarios, así como el grado en que estos interfieren con sus actividades cotidianas.
En el estudio publicado el 19 de febrero en la Journal of Clinical Oncology, se observó que las mujeres que recibieron radiación en la zona de la pelvis notificaron efectos secundarios con mucha más frecuencia mediante la versión en línea de PRO-CTCAE que durante las conversaciones con sus médicos. En estas conversaciones, los médicos son quienes ingresan los efectos secundarios de las pacientes en la versión clínica del sistema, que se llama Criterios Terminológicos Comunes para Acontecimientos Adversos (CTCAE). Por ejemplo, el índice de incontinencia fecal que se registró mediante PRO-CTCAE fue 15 veces mayor que el captado por los médicos.
“No se trata de comparar un sistema de notificación con otro, sino que tanto PRO-CTCAE como CTCAE están diseñados para captar reacciones adversas que se presentan con una terapia específica contra el cáncer”, dijo la doctora y enfermera facultativa Sandra Mitchell, de la División de Control del Cáncer y Ciencias Demográficas del NCI, quien dirigió la creación de PRO-CTCAE, pero que no participó en el estudio.
“Lo que este estudio muestra es que PRO-CTCAE capta información importante sobre los síntomas de pacientes y que se podría usar para mejorar la comunicación entre la paciente y el médico que realiza la valoración”, concluyó la doctora Mitchell.
“Hay algunos síntomas que las pacientes no mencionarán con facilidad cuando hablan con el médico”, puntualizó la doctora Anamaria Yeung, de la Universidad de Florida, que dirigió el estudio. “Y, en ese caso, el médico supondrá que las pacientes no tienen esos síntomas”.
La doctora Mitchell explicó que, si sabencuáles son los efectos secundarios que sienten las pacientes con determinado tratamiento, los médicos pueden preparar mejor a las pacientes antes y, en algunos casos, ofrecer tratamiento antes de que aparezcan los síntomas.
Además, la doctora Mitchell dijo que, “si saben lo que es normal, lo que no lo es, y qué se mejora con el tiempo, es posible fomentar más confianza y disminuir el miedo que tienen las personas a los síntomas”.
Cálculos sobre riesgos y beneficios personales
Después de la cirugía del cáncer de cuello uterino, algunas mujeres con riesgo alto de que el cáncer recidive (vuelva) a veces reciben radioterapia en el área de la pelvis . La decisión de recibir radioterapia es, a menudo, muy personal, explicó la doctora Yeung, y para tomarla es necesario que una mujer considere la preocupación por los posibles daños del tratamiento y el riesgo de que el cáncer recidive.
“Lo que siempre les digo a las pacientes cuando las asesoro sobre esta situación es: ‘Someterla a radiación disminuirá la probabilidad de que el cáncer vuelva. Pero también es posible que le haga sentirse mal . Así que esta es una decisión que usted tiene que tomar, considerando los riesgos y beneficios’”, dijo la doctora Yeung. Sin embargo, agregó que las pacientes necesitan saber cuáles son los verdaderos riesgos de los efectos secundarios para tomar una decisión informada.
Para entender mejor las dificultades reales que las pacientes enfrentan al recibir radiación en la pelvis, la doctora Yeung y sus colegas realizaron un estudio clínico en el que asignaron aleatoriamente a más de 250 mujeres con riesgo alto de recidiva de cáncer de cuello uterino a recibir radioterapia de intensidad modulada (IMRT) o radioterapia estándar en la pelvis.
El objetivo principal del estudio era comparar los efectos secundarios gastrointestinales que notificaron las pacientes en los dos grupos durante el tratamiento de 5 semanas. Un objetivo secundario era comparar los efectos secundarios que notificaron las pacientes con los que notificaron los médicos durante el tratamiento y en intervalos periódicos hasta 5 años después del tratamiento.
Los investigadores usaron el sistema PRO-CTCAE para dar seguimiento a las experiencias de las participantes con varios de los posibles efectos secundarios de la radiación en el área de la pelvis, como dolor abdominal, diarrea e incontinencia fecal. A los médicos se les pidió que registraran la información sobre los mismos efectos secundarios con el sistema CTCAE durante las consultas de seguimiento en intervalos parecidos. Hubo datos disponibles para 234 pacientes.
Grandes discrepancias en la notificación
Según los datos obtenidos tanto de los médicos como de las pacientes mediante autonotificación, las mujeres que se sometieron a IMRT tuvieron menos dolor, diarrea e incontinencia fecal durante el tratamiento que las mujeres que recibieron la radioterapia estándar. Las diferencias entre los grupos disminuyeron o desaparecieron entre las 6 semanas y los 3 años, según el síntoma.
Sin embargo, en todo momento, las diferencias entre los síntomas que notificaron las mujeres y los que notificaron sus médicos fueron grandes. Mientras que el 36 % de las mujeres en general tuvieron dolor abdominal en algún momento según notificaron sus médicos mediante el CTCAE, en el sistema PRO-CTCAE se registró que el 80 % de las mujeres tuvieron dolor abdominal y que el 70 % tuvieron un dolor que interfirió al menos un poco en sus actividades normales.
El índice de diarrea fue del 75 % según el informe de los médicos y del 87 % según el de las pacientes. Sin embargo, en cuanto a la diarrea intensa, la discrepancia fue mucho mayor: menos del 3 % según el informe de los médicos y 43 % según el de las pacientes. El índice de incontinencia fecal que notificaron los médicos fue del 3 %, pero las pacientes notificaron directamente que fue más del 50 %.
La doctora Yeung, que es radioncóloga, no tenía ni idea de que esto era lo que sus pacientes estaban viviendo.
“No me di cuenta de que había un índice tan alto de incontinencia fecal en estas pacientes, así que no solía preguntarles sobre esto con regularidad”, dijo. “Pero si los médicos saben que este es un efecto secundario frecuente, es más probable que pregunten sobre esto”.
La doctora Mitchell explicó que, darles a las pacientes una manera de notificar síntomas en privado, en sus propios términos, también ofrece una manera para que los médicos comiencen conversaciones difíciles sobre síntomas que tal vez no mencionen por vergüenza.
“Si veo algo como síntomas sexuales en un [informe de la paciente], solo digo: ‘Vi que informó sobre eso. ¿Es eso algo de lo que le gustaría hablar conmigo o con alguien más aquí?’”, dijo. “Así las pacientes no tienen que sacar el tema ellas mismas, y el médico les da la oportunidad de iniciar la conversación”.
Iniciación de una mejor comunicación
La doctora Yeung explicó que el equipo médico siempre desempeñará una función importante en la documentación de los efectos secundarios de los tratamientos del cáncer. Además de los síntomas, la versión clínica de los CTCAE registra los resultados anormales que se obtienen de las pruebas de laboratorio y las mediciones objetivas de efectos secundarios observables, como una reacción de la piel en un sitio de inyección. Las pacientes no pueden evaluar ni calificar ese tipo de cosas.
La doctora Mitchell explicó que, aunque los informes de las pacientes a veces describen algunos síntomas con más precisión, lo que se debe hacer sobre esos síntomas durante el tratamiento necesita manejarse con una comunicación franca y abierta entre las pacientes y el equipo médico, que debe tener en cuenta los objetivos que establece la paciente para su tratamiento.
Dijo que, para que hablen abiertamente sobre los efectos secundarios que presentan, las pacientes necesitan saber que la información que dan no se usará para tomar decisiones de tratamiento sin pedirles su opinión.
Agregó que, “hay pacientes que me han dicho: ‘Si creo que me van a disminuir la [dosis de] quimioterapia porque notifico fatiga o cansancio extremo, no lo voy a mencionar’”. “Los resultados que las pacientes notifican deberían mejorar la comunicación y la toma de decisiones compartida. Nadie debería sentir que tiene que limitar su franqueza por miedo a cómo se usará la información”.
La doctora Yeung dijo que esas conversaciones serán diferentes según los objetivos de tratamiento que tenga cada paciente. “Cada paciente tiene una perspectiva distinta sobre la importancia de la calidad de vida cuando se trata de disminuir su riesgo de recidiva. Pienso que la información [como la que reunimos en este estudio] les da a las pacientes lo que necesitan para participar más en el proceso de tomar decisiones”.
Ampliación de la notificación por parte de la paciente
El sistema PRO-CTCAE™, patrocinado por el NCI, se encuentra disponible ahora en 26 idiomas, y habrá más de 40 versiones de idiomas validadas para finales del 2020. “Hemos estado tratando de entender mejor los obstáculos para el uso del sistema de medición de PRO-CTCAE”, dijo la doctora Mitchell.
Estos obstáculos antes incluían el idioma. Es posible que también se incluya el acceso a Internet. Los investigadores han puesto a prueba otras opciones de baja tecnología que son más accesibles para que los pacientes notifiquen síntomas, como los sistemas telefónicos interactivos. “Los adultos mayores y las [personas en] comunidades rurales aceptan muy bien” esos sistemas telefónicos, manifestó la doctora Mitchell. “Al igual que con todo lo demás, necesitamos ofrecer a las personas opciones que se adapten a sus preferencias, recursos y estilo de vida”.
“Disponible en varios idiomas, un nuevo módulo hace posible que los niños o sus cuidadores notifiquen por su cuenta, y con distintas tecnologías para obtener datos, casi todos pueden usar este instrumento”, concluyó la doctora.