Estudio examina el valor de cirugía de ganglios linfáticos en el cáncer avanzado de ovarios
, por Equipo del NCI
El cáncer de ovario puede diseminarse a órganos y ganglios linfáticos circundantes.
Cuando las mujeres se someten a una cirugía para tratar el cáncer avanzado de ovario, a menudo los cirujanos extirpan todos los ganglios linfáticos que se encuentran en el área alrededor del tumor (incluso si estos son normales en apariencia y al tacto), debido a que los ganglios linfáticos pueden albergar células cancerosas que se hayan diseminado del tumor original y que pueden ser resistentes a la quimioterapia, que es el siguiente paso. Pero, desde hace un tiempo, se viene debatiendo sobre el valor de esta práctica, conocida como linfadenectomía sistemática.
Ahora, los resultados de un estudio clínico de distribución al azar muestran que la linfadenectomía sistemática no mejoró la supervivencia en mujeres con cáncer avanzado de ovario que presentaban ganglios linfáticos de aspecto normal y a quienes se les extirparon quirúrgicamente todos los signos visibles de cáncer.
Aún más, el estudio halló que la linfadenectomía sistemática estaba asociada a una mayor frecuencia de complicaciones graves y a un índice de mortalidad más alto dentro de los 60 días siguientes a la cirugía.
"Este estudio bien diseñado destaca cómo podríamos estar perjudicando a las pacientes al extirpar ganglios linfáticos de aspecto normal", manifestó la doctora Yovanni Casablanca, ginecóloga oncóloga y cirujana en el Centro Médico Militar Nacional Walter Reed, quien no participó en el estudio. "Como cirujana, esto va a cambiar las recomendaciones que doy a mis pacientes".
Los resultados del estudio fueron publicados el 28 de febrero en New England Journal of Medicine.
Un debate de larga duración sobre linfadenectomía
Los ganglios linfáticos pueden ser un santuario para las células tumorales que se separan del tumor principal. Forman parte del sistema linfático, que puede ser un conducto para la diseminación de las células cancerosas a otras partes del organismo.
El tratamiento convencional para mujeres con cáncer avanzado de ovario es cirugía seguida de quimioterapia. El cirujano extirpa todo el tejido tumoral visible en el abdomen y la pelvis. Si la paciente tiene ganglios linfáticos agrandados o de aspecto anormal en el área alrededor del tumor, el cirujano extirpará también a esos ganglios.
"Se pensaba que si el cáncer se había diseminado en el abdomen, entonces podía haberse diseminado también a todos los ganglios linfáticos", explicó la doctora Christina Annunziata, de la Unidad de Malignidades en Mujeres del Centro de Investigación Oncológica del NCI, quien no participó en el estudio. Esto incluye a los ganglios linfáticos alrededor del tumor y en la parte superior del abdomen "que no estén visiblemente agrandados pero que pueden albergar el cáncer en forma microscópica o no detectable", dijo la doctora.
Lo que no queda claro es si la extirpación de esos ganglios linfáticos de aspecto normal produce mejores resultados para las pacientes, o si la quimioterapia postoperatoria eliminará todo trazo microscópico de cáncer que pudiera estar al acecho en esos ganglios linfáticos, manifestó la doctora Annunziata.
"El valor de este procedimiento en los ganglios linfáticos en pacientes con cáncer avanzado de ovario ha estado en discusión desde hace varias décadas", puntualizó el autor principal del estudio doctor Philipp Harter, del Departamento de Ginecología y Oncología Ginecológica en Kliniken Essen-Mitte en Alemania.
El doctor Harter dijo que en muchos hospitales la linfadenectomía sistemática, que implica extirpar alrededor de 60 a 100 ganglios linfáticos, ha sido el procedimiento convencional durante la cirugía para estas pacientes, a pesar de la falta de evidencia rigurosa que respaldara su uso.
Un estudio clínico diseñado en forma cuidadosa
Para el estudio, conocido como LION, el doctor Harter y sus colegas inscribieron a 650 mujeres con diagnóstico reciente de cáncer epitelial avanzado de ovario (cáncer que se ha diseminado fuera de los ovarios, de las trompas de Falopio y del útero) que se había clasificado como cáncer de ovario en estadio IIB a IV.
Para ser incluidas en el estudio, las mujeres debían haberse sometido con éxito a una extirpación quirúrgica de todos los signos visibles de cáncer en el abdomen y en el peritoneo, el tejido que reviste la pared abdominal y cubre la mayoría de los órganos en el abdomen. Además, las pacientes no podían presentar ganglios linfáticos de aspecto anormal en el área alrededor del tumor, y debían estar en buen estado físico después de la extirpación del tejido tumoral.
Una vez que el equipo quirúrgico hubiese confirmado los criterios de inclusión, las pacientes que cumplían con los requisitos fueron asignadas al azar, mientras aún estaban en cirugía, para someterse a la linfadenectomía sistemática o no someterse a este procedimiento.
Esta parte del diseño del estudio fue importante porque, en estudios previos, fue difícil distinguir si la linfadenectomía tuvo un efecto independiente en la supervivencia de la paciente o si los efectos de este procedimiento en la supervivencia reflejaban que generalmente se hacía como parte de una cirugía más integral para extirpar todo el tejido tumoral visible, escribieron los doctores Eric Eisenhauer, del Hospital General de Massachusetts, y Dennis Chi, del Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering, en un editorial adjunto.
El doctor Harter dijo que otro aspecto importante del diseño del estudio fue que los hospitales debían pasar por un proceso de calificación que evaluaba su destreza en la realización de linfadenectomías completas antes de ser autorizados a participar en el estudio. Los 52 centros participantes del estudio estaban en Europa.
La linfadenectomía no mejora la supervivencia
"Mostramos que las pacientes sometidas a procedimientos quirúrgicos exitosos en tales centros especializados presentan un pronóstico relativamente favorable", puntualizó el doctor Harter.
No hubo diferencias en la supervivencia general entre los dos grupos. Las mujeres del grupo que no recibió linfadenectomía vivieron una mediana de 69,2 meses después de la asignación al azar, y las del grupo que recibió linfadenectomía vivieron 65,5 meses.
La mediana de supervivencia sin avance, que es la cantidad de tiempo desde la asignación al azar hasta que reaparece el cáncer o sucede la muerte, fue de 25,5 meses en ambos grupos.
Cuando los patólogos examinaron los ganglios linfáticos extirpados de las mujeres del grupo de linfadenectomía, encontraron cáncer metastático microscópico en casi 56 % de estas pacientes.
La supervivencia general similar en los dos grupos de este estudio indica que la incapacidad de controlar la enfermedad en el abdomen es la causa más frecuente de enfermedad y muerte relacionadas con el cáncer de ovario, más que la presencia de enfermedad residual en los ganglios linfáticos, afirmaron los doctores Eisenhauer y Chi en el editorial.
Más complicaciones
Las mujeres del grupo de linfadenectomía presentaron complicaciones más frecuentemente durante y después de la cirugía que las mujeres del grupo que no se sometió a la linfadenectomía. Además, aproximadamente 3 % de las pacientes del grupo de linfadenectomía murieron dentro de los 60 días siguientes a la cirugía, en comparación con aproximadamente 1 % en el grupo que no se sometió a la linfadenectomía.
La doctora Casablanca puntualizó que la linfadenectomía generalmente agrega una hora más a la cirugía, que ya de por sí es larga (entre 4 y 5 horas) y compleja.
La doctora dijo que una conclusión importante del estudio es que "el extirpar más ganglios linfáticos y hacer que la cirugía se lleve más tiempo resulta en mayores daños".
El "novedoso diseño del estudio resolvió las críticas de muchos estudios previos" que trataban de evaluar la linfadenectomía sistemática en mujeres con cáncer avanzado de ovario a quienes se les habían extirpado en forma quirúrgica todos los signos visibles de tejido tumoral, escribieron los autores del editorial.
Además de mejorar los resultados para estas pacientes, concluyen los autores, "quizá hayamos aprendido también algo [a partir del estudio LION] sobre lo difícil que puede ser dejar a un lado nuestras suposiciones sin un estudio de diseño debidamente controlado".