Más opciones emergentes de tratamiento para algunos hombres con cáncer metastático de próstata
, por Equipo del NCI
La enzalutamida y la apalutamida bloquean a los receptores de andrógenos en las células cancerosas, debilitando la capacidad de los andrógenos para alimentar el crecimiento del cáncer de próstata.
El panorama de tratamiento para el cáncer metastático de próstata está cambiando y se está extendiendo aún más, de acuerdo con los nuevos resultados de dos estudios clínicos grandes presentados en la reunión anual de 2019 de la American Society of Clinical Oncology (Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica).
El estudio ENZAMET evaluó el fármaco enzalutamida (Xtandi) y el estudio TITAN evaluó apalutamida (Erleada) en hombres cuyo cáncer sigue siendo sensible a las terapias de supresión hormonal también llamado cáncer de próstata sensible a la castración. En ambos estudios, que combinaron los fármacos respectivos con la terapia de privación andrógenica (ADT) mejoraron sustancialmente en general lo que vivieron los hombres y lo largo que vivieron sin que empeorara su cáncer.
Los resultados de ambos estudios se publicaron también simultáneamente en el New England Journal of Medicine.
Enzalutamida y apalutamida ya fueron aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos para tratar el cáncer de próstata que ya no responde a los tratamientos que reducen las concentraciones de la hormona andrógeno, conocida como enfermedad resistente a las hormonas (o resistente a la castración). Se espera que estas aprobaciones se extiendan con base a esos nuevos datos.
Desde una perspectiva de tratamiento, los hallazgos de los estudios significan "ahora que hay más opciones de tratamiento para los pacientes", dijo el doctor William Dahut, director clínico del Centro para la Investigación del Cáncer del NCI, que se especializa en el tratamiento de cáncer de próstata, pero no estuvo involucrado en ninguno de los dos estudios.
Hablando en la reunión de la ASCO, la doctora Tanya Dorff, jefa del programa de cánceres genitourinarios en el Centro Oncológico City of Hope en California, estuvo de acuerdo. Los estudios confirman también el valor de la intensificación del tratamiento en hombres con cáncer metastático de próstata sensible a las hormonas, dijo la doctora Dorff, "en lugar de estar reservado para pacientes resistentes a la castración".
En cinco años, un importante cambio de tratamiento
En los hombres diagnosticados con cáncer metastático de próstata sensible a las hormonas, el cáncer suele estar impulsado a crecer y diseminarse por los andrógenos que se producen principalmente en los testículos. Durante muchos años, los tratamientos que bloquean la producción de andrógenos han sido un pilar para los hombres inicialmente diagnosticados con cáncer metastático de próstata.
A partir de 2014, eso comenzó a cambiar después que un estudio clínico grande demostró que la adición de quimioterapia con docetaxel a la ADT mejoraron cuánto tiempo vivían los hombres con enfermedad sensible a las hormonas. Poco después, otro estudio clínico demostró que la adición de abirateron (Zytiga) a la ADT mejoró también la supervivencia en estos hombres, aunque principalmente en hombres con muchos tumores metastáticos, lo que se conoce como enfermedad de alto volumen.
Sin embargo, el docetaxel, que trabaja directamente en la destrucción de las células cancerosas, puede tener importantes efectos secundarios, y algunos pacientes no están lo suficientemente sanos como para tolerarlo. Y abiraterone, que bloquea la producción de andrógenos en todo el cuerpo, puede también causar efectos secundarios, incluyendo los que afectan al hígado. También tiene que administrarse en combinación con la prednisona esteroide, lo cual tiene su propia toxicidad.
La enzalutamida y la apalutamida bloquean al receptor de andrógenos en las células cancerosas, lo que mitiga la capacidad de los andrógenos (A) para alimentar el crecimiento del cáncer de próstata. La eficacia de los fármacos hormonales en el cáncer metastático de próstata resistente a las hormonas a llevado a los investigadores a probarlos en hombres con enfermedad menos avanzada. El objetivo era ver si podían "proveer una reducción más completa de señalización de andrógenos" en células cancerosas de próstata sensibles a las hormonas, explicó el doctor Kim Chi, de la Agencia de Cáncer en BC en Vancouver, un investigador principal en el estudio TITAN.
Al hacerlo, el doctor Chi dijo, durante una presentación de los datos en TITAN en la reunión de la ASCO, si podría ayudar a frenar el desarrollo inevitable de cáncer típicamente resistente a las hormonas, el cual es más difícil de tratar y un impulsor clave de muertes por cáncer de próstata.
Mejorar el tiempo que viven los pacientes
El estudio ENZAMET, financiado en parte por el fabricante del fármaco, Astellas Pharma, así como por dependencias gubernamentales de salud en Canadá y en Australia—inscribieron a más de 1100 hombres (en gran medida fuera de los Estados Unidos) con cáncer metastático de próstata sensible a las hormonas. Los hombres fueron asignados aleatoriamente a ADT combinada con enzalutamida o con cualquiera de los otros tres fármacos bloqueadores de andrógenos.
Con una mediana de seguimiento de casi 3 años, los hombres que recibieron ADT más enzalutamida tenían un riesgo 33 % menor de muerte, estando 80 % todavía vivos en comparación con 72 % de los hombres tratados con ADT más otro fármaco antiandrógeno, informó el investigador principal del estudio, doctor Christopher Sweeney, del Instituto Oncológico Dana-Farber.
Los hombres en el grupo de enzalutamida tuvieron también una mejor supervivencia sin avance(SLP), lo que el equipo de investigación definió como el tiempo hasta el regreso de síntomas relacionados con la enfermedad, la detección de nuevas metástasis enestudios con imágenes, o el inicio de otro tratamiento oncológico para el cáncer de próstata, lo que ocurriera primero. A los 3 años, 63 % de los hombres en el grupo de enzalutamida sobrevivieron sin avance clínico de la enfermedad, en comparación con 33 % en el grupo de tratamiento convencional.
Aunque la enzalutamida pareció ser eficaz, independientemente de si los hombres tenían enfermedad de alto o bajo volumen, un factor de diferencia fue el tratamiento con docetaxel previsto al principio. Casi la mitad de los hombres en ambos grupos recibieron tratamiento inicial con docetaxel y, en el caso de esos hombres, la enzalutamida no estaba asociada con una mayor supervivencia en general .
Los efectos secundarios y los efectos secundarios graves fueron más comunes en los hombres tratados con enzalutamida, incluyendo el aumento de la presión sanguínea y el cansancio. En los hombres que recibieron docetaxel también, el índice de neuropatía periférica se triplicó más en el grupo de enzalutamida. Siete hombres tratados con enzalutamida experimentaron convulsiones, en comparación con ningún hombre del grupo de tratamiento convencional, y general, más del doble de los hombres que recibieron enzalutamida detuvieron el tratamiento (33 contra 14).
Desde el punto de vista de la eficacia, resultados similares se observaron en el estudio con apalutamida TITAN. Financiado por el fabricante del fármaco, Janssen Pharmaceuticals, el estudio inscribió a más de 1000 hombres con cáncer metastático de próstata sensible a las hormonas, habiéndose asignado al azar a los participantes a recibir ADT junto con un placebo o ADT más apalutamida.
A los 2 años de seguimiento, aproximadamente 82 % de los hombres que recibieron ADT más apalutamida seguían vivos, en comparación con 74 % en los hombres tratados con ADT más placebo, una reducción de 33 % en el riesgo de muerte. La otra medida principal del estudio fue el tiempo que vivieron los hombres sin evidencia en las exploraciones con imágenes de que su enfermedad había avanzado, lo que se conoce como PFS radiográfica. Con una mediana de seguimiento de casi 2 años, los hombres tratados con ADT más apalutamida tenían una mejora de 50 % de mejora en la PFS radiográfica que los hombres tratados con ADT sola.
La erupción fue uno de los efectos secundarios más comunes entre los hombres tratados con apalutamida, habiéndo experimentado este problema más de 25 %. Para la mayoría de los hombres, la erupción no causó síntomas, pero siguió siendo la razón principal para que se detuviera el tratamiento con apalutamida, dijo el doctor Chi.
El fármaco pareciò también ser eficaz en los diferentes subgrupos de pacientes, incluyendo a hombres con un volumen bajo y alto de cáncer. En el último análisis de datos, el doctor Chi señaló que aproximadamente dos tercios de los hombres en el grupo de apalutamida seguían tomando el fármaco..
¿Cómo elegir?
Más opciones de tratamiento requieren también que más médicos y más pacientes tomen más decisiones. En el caso de apalutamida y de enzalutamida, dijo el doctor Dahut, ambos fármacos "pueden ser particularmente buenas opciones para los hombres con enfermedad de bajo volumen, quienes podrían rehuir al docetaxel" debido a las preocupaciones acerca de los efectos secundarios.
A diferencia de docetaxel, que debe administrarse por vía intravenosa en el hospital, apalutamida, enzalutamida y abiraterone son fármacos orales que pueden tomarse en casa, por lo que también ofrecen una mayor comodidad para los pacientes. Por otro lado, muchos de los pacientes toleran bien docetaxel, observó el doctor Dahut, y se administra por un período fijo, no en forma continua como los otros fármacos.
El costo podría ser también una consideración cuando se trata de los tres fármacos de tratamiento hormonal, explicó el doctor Michael Carducci, quien se especializa en el tratamiento del cáncer de próstata en el Centro Oncológico Sidney Kimmel de la Universidad Johns Hopkins.
"Nuestros pacientes con seguro deficiente han luchado para cubrir el costo de esos medicamentos", dijo él.
Hablando durante un período de sesiones de los resultados del TITAN, el doctor Carducci agregó que otros factores, como la edad, pueden influir en las decisiones de tratamiento. Cuando los pacientes de mayor edad "oyen acerca de algunos de los efectos secundarios de estos [fármacos], no quieren sentirse viejos o débiles", dijo él. Así, mientras ellos están dispuestos a someterse a ADT, "la idea de agregar más tratamiento … sigue siendo un problema".
Los investigadores siguen identificando posibles biomarcadores específicos o factores clínicos que pueden identificar a los pacientes como mejores candidatos para un determinado tratamiento, indicó la doctora Dorff. Mientras tanto, dijo ella, "los médicos necesitarán compartir, tomar decisiones con nuestros pacientes basadas en la información".
Y, aunque existe la posibilidad de combinar estos diferentes tratamientos, destacó ella, "las combinaciones todavía no han demostrado ser beneficiosas y no deben ofrecerse fuera de un estudio clínico".