Modificación de la quimioterapia mejora resultados del cáncer pancreático en estadio inicial
, por Equipo del NCI
En el cáncer pancreático en estadio IIA, la enfermedad no se ha diseminado y el tumor puede extraerse mediante cirugía.
Actualización: El 27 de enero de 2022 se publicaron los resultados a largo plazo del PREOPANC-1 en la Journal of Clinical Oncology. Los resultados indicaron que las personas con cáncer pancreático en estado inicial tratadas con quimioterapia y radioterapia antes de la cirugía vivieron 1,5 meses más que las personas que se trataron primero con cirugía. Después de casi 5 años de seguimiento, el 20,5 % de las personas tratadas con quimioterapia y radioterapia neoadyuvante seguían vivas, en comparación con el 6,5 % de las que se trataron primero con cirugía.
Se espera que los resultados de dos estudios clínicos mejoren el resultado para personas con diagnóstico de cáncer pancreático en estadio inicial que puede tratarse con cirugía.
En el primer estudio, los cambios del esquema de un solo fármaco a varios fármacos en el tipo de quimioterapia administrada después de la cirugía, mejoró la supervivencia de los pacientes en forma notable. Los pacientes en el estudio tratados con el esquema de varios fármacos sobrevivieron durante un promedio de 4,5 años después del tratamiento, considerablemente más tiempo que el esperado.
Una supervivencia de tan larga duración en pacientes con cáncer de este tipo de malignidad "es algo que nunca pensé que iba a ver en mi vida", dijo el doctor Colin Weekes, del Hospital General de Massachusetts, quien no participó en el estudio.
En otro estudio, la administración de quimioterapia y radiación antes de la cirugía (terapia neoadyuvante), además de la quimioterapia después de la cirugía (terapia adyuvante), aumentaron el número de pacientes a quienes se les pudo extirpar el tumor completo con éxito. Las personas en el grupo que recibió terapia neoadyuvante, vivieron también por más tiempo sin que regresara el cáncer después de la cirugía, que quienes recibieron solo quimioterapia después de la cirugía.
Los resultados de ambos estudios se presentaron a principios de este mes en el congreso anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica en Chicago.
"Ahora tenemos datos que muestran que si hacemos algo completamente diferente de lo que hacíamos antes, vamos a obtener mejores resultados", comentó la doctora Allyson Ocean, una oncóloga gastrointestinal de Weill Cornell Medicine y NewYork-Presbyterian, quien no participó en ninguno de los estudios.
Resultados que cambian nuestras prácticas para el cáncer pancreático en estadio inicial
Desde la década de 1990, el fármaco de quimioterapia gemcitabina (Gemzar) ha sido el tratamiento básico para personas con cáncer pancreático que puede extraerse mediante cirugía (resecable). Tradicionalmente, gemcitabina se ha administrado como quimioterapia adyuvante después de que el paciente se ha recuperado de la cirugía, que para muchos pacientes es un procedimiento agotador denominado procedimiento Whipple. Más recientemente, gemcitabina se combinó en ocasiones con el fármaco de quimioterapia capecitabina (Xeloda).
Un esquema quimioterapéutico alternativo denominado FOLFIRINOX, que consiste en cuatro fármacos diferentes, es la primera opción de tratamiento en el momento del diagnóstico para pacientes cuyos cánceres ya se han diseminado a partes distantes del cuerpo (metástasis).
Aunque FOLFIRINOX es más eficaz que gemcitabina en pacientes con cáncer metastático pancreático, los doctores pensaron que podría tener demasiados efectos secundarios debilitantes como terapia adyuvante para los pacientes que se habían sometido de manera reciente a una cirugía y aún estaban en recuperación, explicó el doctor Udo Rudloff del Centro de Investigación Oncológica del NCI, quien no participó en ninguno de los estudios.
El estudio PRODIGE 24, llevado a cabo en Europa, probó si, en realidad, ese era el caso. En el estudio se inscribieron aproximadamente 500 pacientes; todos estaban relativamente sanos y tenían menos de 80 años de edad. Los participantes fueron asignados al azar para recibir gemcitabina durante 6 meses después de la cirugía, o para recibir durante 6 meses una versión menos tóxica de FOLFIRINOX (mFOLFIRINOX).
Sin embargo los pacientes que recibieron mFOLFIRINOX tuvieron más efectos secundarios que los pacientes que recibieron gemcitabina y fue menos probable que finalizaran toda la quimioterapia, los resultados fueron mejores en el grupo que recibió mFOLFIRINOX. En comparación con gemcitabina, mFOLFIRINOX casi duplicó la mediana de duración del tiempo que los pacientes vivieron sin que la enfermedad regresara, informó el doctor Thierry Conroy, del Instituto de Oncología de Lorraine en Francia, quien dirigió el estudio. Después de 3 años, 63,5 % de los pacientes que habían recibido mFOLFIRINOX aún estaban vivos, en comparación con 48,6 % de los pacientes que habían recibido gemcitabina.
"Realmente creo que estos son datos que cambiarán nuestras prácticas", comentó la doctora Ocean. La doctora cambió el tratamiento planificado para uno de sus pacientes el día después de que se presentaron los resultados del estudio PRODIGE 24, unas pocas horas antes de que el paciente comenzara la quimioterapia con gemcitabina y capecitabina.
A pesar de esto la mayoría de los pacientes que se someten a una cirugía para cáncer pancreático en estadio inicial no están tan saludables como los pacientes en el estudio, la doctora Ocean piensa que de todas maneras es probable que a muchos de ellos los médicos indiquen mFOLFIRINOX, o una versión con mayores modificaciones, y verifiquen si pueden tolerar el tratamiento.
La doctora dijo que "si no estamos seguros, siempre lo mejor es hablarlo con los pacientes y ver si desean correr el riesgo con el esquema de mayor intensidad". "La mayoría de las veces lo hacen".
¿Hay ventajas en la administración de la quimioterapia antes de la cirugía?
Si bien la quimioterapia adyuvante ha demostrado extender la supervivencia de pacientes con cáncer pancreático en estadio inicial, el doctor Rudloff señaló que esperar hasta después de la cirugía para administrar quimioterapia presenta posibles problemas y podría conducir a resultados menos satisfactorios. El doctor dijo que "cuando se someten a la cirugía primero, una proporción de los pacientes padecen complicaciones y ya no están lo suficientemente sanos para recibir quimioterapia, o se produce una demora significativa en el comienzo de la quimioterapia".
Cuando se determina el diagnóstico, es probable que casi todos los pacientes con la enfermedad en estadio inicial tengan, en otros órganos, pequeños depósitos indetectables de células de cáncer pancreático, denominadas micrometástasis, agregó el doctor Rudloff. Por lo tanto, si los pacientes no están lo suficientemente sanos para recibir quimioterapia después de la cirugía, correrán un mayor riesgo de que su enfermedad regrese más temprano y de tener peores resultados, explicó el doctor.
El doctor Geertjan van Tienhoven, del Centro Médico Académico de Amsterdam, quien presentó los resultados del estudio de quimioterapia neoadyuvante en ASCO, dijo que, además, en algunos pacientes el tumor está demasiado cerca de los vasos sanguíneos como para hacer una extracción completa sin peligro (cáncer pancreático resecable limítrofe). Administrar quimioterapia antes de la cirugía puede encoger lo suficiente dichos tumores para que la extracción completa sea segura.
En ese estudio, denominado PREOPANC-1, los investigadores inscribieron a 246 pacientes, aproximadamente la mitad de los cuales presentaban tumores resecables limítrofes. Los participantes fueron asignados al azar a uno de los dos grupos. El grupo neoadyuvante recibió radioterapia y gemcitabina antes de la cirugía, y recibió también gemcitabina después de la cirugía. El grupo de tratamiento convencional recibió gemcitabina solo después de la cirugía y no recibió radiación ni quimioterapia antes de la cirugía. A ambos grupos se les administró la misma dosis total de gemcitabina.
El estudio PREOPANC-1 aún está en curso, por lo que los resultados son preliminares, explicó el doctor Tienhoven. No obstante, a más del doble de pacientes en el grupo neoadyuvante (en relación al grupo adyuvante) se les extirpó con éxito el tumor completo. Además, los pacientes en el grupo neoadyuvante vivieron durante una mediana de 11,2 meses sin que empeorara la enfermedad, en comparación con 7,9 meses en pacientes del grupo que recibió la quimioterapia convencional. Dos años después del inicio del tratamiento, 42 % de los pacientes en el grupo neoadyuvante aún estaban vivos, en comparación con 30 % en el grupo de la quimioterapia convencional.
Muchos oncólogos que tratan el cáncer pancreático ya han estado administrando tratamientos neoadyuvantes, con la esperanza de permitir que más pacientes puedan someterse a la cirugía, explicó la doctora Ocean. La doctora dijo que "ahora tenemos datos para demostrar que eso es lo que debemos hacer".
Mayores mejoras en el tratamiento de cáncer pancreático
En conjunto, de los dos estudios surgieron inmediatamente preguntas adicionales, dijo el doctor Rudloff. Estas preguntas incluyen si mFOLFIRINOX debe reemplazar a gemcitabina como terapia neoadyuvante y si, en tratamientos neoadyuvantes, se pueden mejorar aún más los resultados al usar tipos más nuevos de radioterapia, como la radioterapia estereotáctica corporal.
Mientras esperan por otros estudios, es probable que más oncólogos comiencen a usar mFOLFIRINOX en ámbitos neoadyuvantes y adyuvantes, especuló la doctora Ocean. "El reto consistirá en predecir con exactitud cuáles pacientes podrán tolerar este esquema más intensivo, en particular después de una cirugía mayor como la resección Whipple o del cáncer pancreático", dijo la doctora.
De aquí en adelante, agregó el doctor Rudloff, son necesarios más estudios de laboratorio y estudios clínicos a fin de formular terapias completamente nuevas para el cáncer pancreático.
"Sin lugar a duda, lo que necesitamos en referencia al cáncer pancreático son mejores fármacos", dijo el doctor. "Y aunque estos estudios representan un progreso, se trata de un avance gradual. Existe mucho margen para mejorar".