Estudio produce resultados que cambian la práctica para algunos niños y adultos jóvenes con leucemia
, por Equipo del NCI
Al agregar el fármaco nelarabina (Arranon) a la quimioterapia convencional, mejora la supervivencia en niños y adultos jóvenes con diagnóstico reciente de leucemia linfoblástica aguda de células T (LLA-T), de acuerdo con los nuevos resultados de un estudio clínico, patrocinado por el NCI, del Grupo Oncológico Infantil (COG).
Se trata del estudio más grande que se haya realizado para pacientes con diagnóstico reciente de LLA-T y linfoma linfoblástico de células T (LL-T).
Cuatro años después de iniciar el tratamiento, entre los pacientes con LLA-T que tenían un riesgo alto o moderado de que retornara su cáncer, en comparación con 83 % de quienes recibieron solo quimioterapia, 89 % de quienes recibieron nelarabina además de quimioterapia convencional no presentaron signos ni síntomas de leucemia.
"Estos resultados cambian nuestras prácticas e identifican un nuevo tratamiento convencional para niños con LLA-T", dijo el doctor Malcolm Smith de la División de Tratamiento y Diagnóstico de Cáncer, del NCI, la que colabora con el financiamiento del COG.
La LLA es el cáncer más común en niños, y representa aproximadamente 10 a 15 % de todos los diagnósticos de LLA en la infancia.
Una mejoría de la supervivencia sin enfermedad a cuatro años es destacable porque la mayoría de las recaídas de cánceres con células T ocurren en los primeros 3 o 4 años después del diagnóstico, dijo la autora principal doctora Kimberly Dunsmore de la Facultad de Medicina de Virginia Tech.
La doctora Dunsmore presentó los nuevos hallazgos en una rueda de prensa celebrada el 16 de mayo en antelación al congreso anual de 2018 de la Sociedad Americana de Oncología Clínica en Chicago.
Estudio diseñado para responder dos preguntas
El estudio COG AALL0434, que se inició en 2007, inscribió a 1895 pacientes con un intervalo de edad entre 1 y 30 años. La mayoría de pacientes en este estudio en fase 3 tenían LLA-T (94 % de los participantes); el resto tenía LL-T.
Todos los pacientes en el estudio recibieron quimioterapia convencional y radioterapia en la cabeza a fin de prevenir o tratar el cáncer que podría haberse diseminado (producido metástasis) al cerebro o al sistema nervioso central.
El estudio incluyó a cuatro grupos de tratamiento, reflejando el hecho de que se incluyeron dos aleatorizaciónes a fin de responder dos preguntas diferentes.
Primero, el estudio comparó dos maneras de administrar el fármaco metotrexato (Trexall, Rheumatrex) como parte de la fase de mantenimiento provisional de la quimioterapia. Los participantes del estudio fueron asignados al azar para recibir la dosis alta de metotrexato (que requiere hospitalización y medicamentos adicionales para reducir los efectos secundarios) o las dosis de metotrexato en aumento gradual (tratamiento que se inicia con una dosis baja que se aumenta en forma gradual con el tiempo y puede administrarse de manera ambulatoria).
Segundo, el estudio planteó el interrogante de que si agregar nelarabina a la terapia convencional es más beneficioso que la terapia convencional sola en pacientes con riesgo alto o moderado de recidiva del cáncer. Por eso se asignó también al azar a esos pacientes para recibir o no recibir ciclos de 5 días de nelarabina, fármaco que actúa específicamente sobre las células T.
Como notificaron anteriormente los investigadores del grupo COG, el índice de supervivencia sin enfermedad a 4 años fue más alto entre los pacientes que recibieron dosis de metotrexato en aumento gradual, que entre los pacientes que recibieron una dosis muy alta de metotrexato. Estos hallazgos fueron diferentes a los resultados de estudios previos, más pequeños.
Los pacientes en el estudio que recibieron nelarabina y la dosis de metotrexato en aumento gradual tuvieron los mejores resultados. Este grupo de pacientes presentó un índice de supervivencia sin enfermedad a cuatro años de 91 %, lo cual es "espectacular para casos de niños con LLA-T", dijo el doctor Smith.
Los pacientes con LLA-T que no entraron en remisión después de 29 días recibieron tratamiento con dosis altas de metotrexato y nelarabina. Esos pacientes tuvieron un índice de supervivencia sin enfermedad a 4 años de 55 %. "A fin de dar una perspectiva histórica a esos datos, los pacientes en [un gran número de] otros estudios tuvieron un índice de supervivencia sin enfermedad de 19 %", puntualizó la doctora Dunsmore.
Si bien nelarabina puede tener efectos secundarios graves, en particular en el sistema nervioso (neurotoxicidad), los efectos secundarios adversos en general no tuvieron una diferencia marcada entre los cuatro grupos de tratamiento del estudio. La neurotoxicidad, que incluyó neuropatía periférica y sensorial, ocurrió en 6 a 9 % de los participantes en los cuatro grupos de tratamiento, dijo la doctora Dunsmore.
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) otorgó en 2005 la aprobación acelerada de nelarabina para el tratamiento de leucemia de células T o linfomas que no hubiesen mejorado con otros tratamientos o que hubiesen presentado recidivas después de la quimioterapia inicial.
La aprobación provisional se basó en los resultados de dos estudios clínicos previos en fase dos financiados por el NCI, uno en niños y otro en adultos, dijo el doctor Smith. El estudio COG se diseñó con la esperanza de proporcionar pruebas para respaldar la aprobación completa de la FDA para nelarabina en pacientes con diagnóstico reciente, explicó el doctor.
Una mejora considerable de los resultados desde principios de la década de 1990
El doctor Smith detalló que, tan recientemente como a principios de la década de 1990, los índices de supervivencia sin enfermedad a 4 años en niños con LLA-T eran solo de aproximadamente 60 %. El doctor dijo que lograr una supervivencia sin enfermedad a 4 años de más de 90 % es "realmente un progreso extraordinario".
Aún más, 90 % de los pacientes en el estudio aún estaban vivos después de 4 años, independientemente del tratamiento que recibieron.
"Estos son los mejores resultados notificados hasta la fecha en un estudio COG de niños con este cáncer, y son equivalentes o mejores a los resultados que se han notificado a partir de [otros estudios clínicos] grupos en todo el mundo", dijo la doctora Dunsmore.
Hasta la fecha, los mejores índices de supervivencia sin enfermedad a 4 o 5 años de LLA-T rondaban en 80 %.
Si bien los pacientes en el estudio COG recibieron dosis más bajas de radiación que las usadas en el pasado, la mayoría de los oncólogos están dejando de usar cualquier tipo de radiación para tratar la LLA, cuando es posible, para evitar los riesgos de los efectos secundarios tardíos, dijo el doctor Smith. Estos efectos pueden incluir dificultades cognitivas, discapacidades de aprendizaje y problemas hormonales, así como nuevos cánceres que se forman en el área irradiada.
"Algunos médicos ya están usando nelarabina de manera similar a como se usó en este estudio y omiten la radiación", dijo el doctor Smith. Pero, agregó el doctor, "necesitamos realizar más investigaciones antes de garantizar que el tratamiento con nelarabina sin irradiación craneal pueda ser la atención convencional".
Los investigadores del COG tienen planificado hacer seguimiento a los pacientes en el estudio durante varios años más, "de la misma manera que lo hacemos en todos los estudios COG, a fin de que podamos asegurarnos de que los pacientes mantengan los resultados que hemos observado y para tratar de entender cuáles son las futuras complicaciones que podrían surgir", dijo la doctora Dunsmore.