El cáncer de células de transición de pelvis renal representa solo el 7 % de todos los tumores renales, y el cáncer de células de transición de uréter, representa solo el 4 % de los tumores de vías urinarias altas. Estos cánceres son curables en más del 90 % de los pacientes si son superficiales y se limitan a la pelvis renal o el uréter. Los pacientes que tienen tumores con invasión profunda limitados a la pelvis renal o el uréter tienen una probabilidad de curación del 10 % al 15 %. Los pacientes con tumores que penetran la pared urotelial o que presentan metástasis a distancia por lo general no son curables con las formas de tratamiento disponibles.
El factor pronóstico de mayor importancia al momento de diagnosticar el cáncer de células de transición de vías urinarias altas es la profundidad de infiltración en la pared uroepitelial o a través de ella.
La mayoría de los tumores superficiales tienden a ser bien diferenciados, mientras que los tumores infiltrantes tienden a ser precariamente diferenciados. La incidencia de los cánceres contralaterales sincrónicos o metacrónicos de vías urinarias altas oscila del 2 % al 4 %; la incidencia de cáncer de vejiga subsiguiente después de un antecedente de cáncer de células de transición de vías urinarias altas oscila del 30 % al 50 %.[1] Cuando la afección de las vías urinarias altas es difusa (se afecta tanto la pelvis renal como el uréter), la probabilidad de cáncer de vejiga subsecuente aumenta al 75 %. La ploidía de ADN no contribuye con información pronóstica importante además de la información que se obtiene del estadio y el grado.[2]
Aún si la ureteroscopia y la pieloscopia se ejecutan de forma exitosa, es difícil la evaluación precisa de la profundidad de la invasión.
Se recomienda la extirpación total del uréter con un manguito vesical, de la pelvis renal y el riñón para obtener una mayor probabilidad de cura.
La mayoría de los tumores uroepiteliales de vías urinarias altas tienen características histológicas de células de transición. Los carcinomas de células escamosas (CCE) de vías urinarias constituyen menos del 15 % de los tumores de pelvis renal y un porcentaje menor de los tumores ureterales. A menudo se relacionan con enfermedades crónicas por cálculos e infección.
En general, se ha encontrado que el grado del cáncer de células de transición de vías urinarias altas se correlaciona con el estadio. Los tumores superficiales son por lo general de grado I o II, mientras que la mayoría de los tumores infiltrantes son de grado III y IV. El pronóstico es más precario en los pacientes con tumores de grado alto (grados III y IV) que en aquellos con tumores de grado bajo (grados I y II).
Aunque el sistema de estadificación es comparable en varios aspectos con los sistemas de clasificación descritos para el cáncer de vejiga, ciertos aspectos estructurales únicos de la pelvis renal y el uréter conllevan varias diferencias en el esquema de clasificación de los tumores que afectan las vías urinarias altas. La estadificación clínica se basa en una combinación de procedimientos radiográficos (por ejemplo, pielograma intravenoso y tomografía axial computarizada) y, más recientemente, ureteroscopia y biopsia.
El advenimiento de técnicas ureteroscópicas rígidas y flexibles ha permitido el acceso endoscópico al uréter y a la pelvis renal. Esto permite definir con mayor exactitud preoperatoria el estadio y el grado de una neoplasia de vías urinarias altas. Además, la fulguración y el acceso endourológico permiten la resección o coagulación con rayos láser de lesiones de los uréteres muy específicas en estadios bajos y de grados bajos.[1] Sin embargo, este abordaje aún se encuentra en evaluación clínica porque existe la posibilidad de efectuar una evaluación incorrecta del estadio y la diseminación de la enfermedad; además, no se han definido aún la eficacia o los riesgos de dicho tratamiento.[2-5]
Debido a la inaccesibilidad anatómica del uréter y la pelvis, para lograr una estadificación correcta se requiere efectuar un análisis patológico de la pieza quirúrgica extirpada.
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el carcinoma de pelvis renal y de uréter.[6]
| Estadio | TNM | Definición |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Renal pelvis and ureter. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 749–55. | ||
| 0a | Ta, N0, M0 | Ta = carcinoma papilar no invasivo. |
| N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| 0is | Tis, N0, M0 | Tis = carcinoma in situ. |
| N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNM | Definición |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Renal pelvis and ureter. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 749–55. | ||
| I | T1, N0, M0 | T1 = tumor con invasión del tejido conjuntivo subepitelial. |
| N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNM | Definición |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Renal pelvis and ureter. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 749–55. | ||
| II | T2, N0, M0 | T2 = tumor con invasión de la capa muscular de la mucosa. |
| N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNM | Definición |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Renal pelvis and ureter. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 749–55. | ||
| III | T3, N0, M0 | T3 = solo para la pelvis renal: tumor con invasión que se extiende más allá de la capa muscular de la mucosa hasta la grasa peripélvica o el parénquima renal. Solo para el uréter: tumor con invasión que se extiende más allá de la capa muscular de la mucosa hasta la grasa periureteral. |
| N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNM | Definición |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Renal pelvis and ureter. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 749–55. | ||
| IV | T4, N0, M0 | T4 = tumor con invasión a órganos adyacentes, o invasión hasta la grasa perinéfrica a través del riñón. |
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Cualquier T, N1, M0 | TX = tumor primario no evaluable. | |
| T0 = sin indicios de tumor primario. | ||
| Ta = carcinoma papilar no invasivo. | ||
| Tis = carcinoma in situ. | ||
| T1 = tumor con invasión del tejido conjuntivo subepitelial. | ||
| T2 = tumor con invasión de la capa muscular de la mucosa. | ||
| T3 = solo para la pelvis renal: tumor con invasión que se extiende más allá de la capa muscular de la mucosa hasta la grasa peripélvica o el parénquima renal. Solo para el uréter: tumor con invasión que se extiende más allá de la capa muscular de la mucosa hasta la grasa periureteral. | ||
| T4 = tumor con invasión a órganos adyacentes, o invasión hasta la grasa perinéfrica a través del riñón. | ||
| N1 = metástasis en un solo ganglio linfático que mide ≤2 cm en su mayor dimensión. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Cualquier T, N2, M0 | Cualquier T = consultar las descripciones previas en este cuadro para estadio IV, cualquier T, N1, M0. | |
| N2 = metástasis en un solo ganglio linfático que mide >2 cm; o en múltiples ganglios linfáticos. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Cualquier T, cualquier N, M1 | Cualquier T = consultar las descripciones previas en este cuadro para estadio IV, cualquier T, N1, M0. | |
| NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables. | ||
| N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales. | ||
| N1 = metástasis en un solo ganglio linfático que mide ≤2 cm en su mayor dimensión. | ||
| N2 = metástasis en un solo ganglio linfático que mide >2 cm; o en múltiples ganglios linfáticos. | ||
| M1 = metástasis a distancia. | ||
Los pacientes también se clasifican según presenten enfermedad localizada, regional o metastásica de la siguiente manera:
Localizada
Los pacientes con enfermedad localizada se clasifican en tres grupos:
Regional
Metastásico
Cada una de estas clasificaciones se divide en categorías de unicentricidad o policentricidad. La última categoría indica una diátesis tumoral más penetrante y un curso menos favorable.
Aunque las clasificaciones enumeradas antes tienen importancia pronóstica, éstas se determinan solo en el momento de efectuar una nefroureterectomía, el tratamiento predilecto en pacientes con esta enfermedad. Debido a la alta incidencia de recidiva tumoral a nivel intramural en el uréter en los pacientes con extirpación incompleta de esta área, la nefroureterectomía debe incluir todo el uréter y un margen de mucosa del orificio periureteral (es decir, el manguito vesical).
Se demostró que el sistema de estadificación TNM permite predecir con exactitud la supervivencia. El sistema de estadificación TNM quizá sea un mejor método para establecer el pronóstico que el sistema de gradación tumoral, a pesar de que ambos son sumamente eficaces para predecir la supervivencia. En un informe, se describió que la mediana de supervivencia de los pacientes con tumores limitados al tejido conectivo subepitelial fue de 91,1 meses comparada con 12,9 meses para los pacientes con tumores con invasión de la capa muscular de la mucosa y más allá de esta área. El análisis de citometría de flujo identifica los tumores en estadio bajo y de grado bajo que presentan un riesgo alto de recidiva por virtud de los histogramas aneuploides.[7,8]
La mayoría de los pacientes con cánceres de células de transición de pelvis renal y de uréter se someten a una nefroureterectomía total con manguito vesical. Se administra este tratamiento debido a que la neoplasia de pelvis renal bilateral sincrónica es poco común, la incidencia de presentación asincrónica de tumores de la vía urinaria alta contralateral es baja y el riesgo de recidivas tumorales distales en el uréter ipsilateral al tumor pélvico original es alto.
Si se contempla la posibilidad de una extirpación subtotal, se deberá considerar el riesgo de recidiva tumoral en cualquier parte de las vías urinarias altas. Para tumores diferentes a los unifocales de pelvis renal, de bajo grado y en estadio bajo, la posibilidad de compromiso extenso de sitios contiguos y distantes se supone haría innecesaria la opción de una extirpación segmentaria que implica riesgo importante. Sin embargo, una de las posibilidades quirúrgicas es la extirpación segmentaria de una lesión específica. Si el grado de un tumor se puede determinar durante la evaluación intraoperatoria, y el diagnóstico histológico de la sección congelada confirma un tumor unifocal de grado bajo y de tamaño limitado, entonces es posible efectuar una extirpación segmentaria. No obstante, este abordaje se deberá reservar para pacientes cuidadosamente seleccionados, como aquellos con riñón único o que tienen disminución del funcionamiento renal y que requieren la máxima conservación del tejido renal. La probabilidad de recidiva tumoral en este entorno y de diseminación de la enfermedad fuera de la pelvis renal una vez que la pelvis ha sido violada, constituye un riesgo grave que se deberá evaluar con mucho cuidado antes de ofrecérselo al paciente como alternativa terapéutica.
Para el cáncer de células de transición de uréter se puede ofrecer pronto la posibilidad de extirpación segmentaria si se logra documentar que no hay enfermedad proximal. En este entorno, la atención está centrada en la facilidad de la reconstrucción del uréter y la restauración de la continuidad ureterovesical. Este tratamiento se torna muy factible cuando el cáncer se encuentra en el uréter distal. Si es posible efectuar una ureterectomía parcial y se ha descartado la enfermedad proximal, es posible llevar a cabo una extirpación segmentaria con reimplantación ureteral.
No se ha observado que la disección sistemática de los ganglios linfáticos regionales junto con la nefroureterectomía o la extirpación segmentaria mejore la eficacia de la cirugía si los tumores son de grado alto o estadio alto, porque en estos casos los resultados generales son bastante precarios. De la misma forma, es poco común el compromiso de los ganglios linfáticos en la enfermedad en estadio bajo, y no es probable que se pueda extraer una cantidad de tumor adicional durante una linfadenectomía. La disección de ganglios linfáticos en el momento de efectuar una nefrectomía ofrece información pronóstica, pero tiene pocos beneficios terapéuticos, o ninguno.
Las opciones de tratamiento del cáncer de células de transición de pelvis renal y de uréter localizado son las siguientes:
La formulación de instrumental nuevo para el tratamiento endourológico del cáncer de células de transición de vías urinarias altas ha proporcionado nuevas alternativas para el tratamiento regional de estos cánceres. La introducción de instrumentos de electrofulguración y resección o de sondas láser para uso transureteral o percutáneo tal vez permita la destrucción de un cáncer primario. También se ha introducido el uso de citotóxicos. Aunque se puede obtener una biopsia con fines de estadificación, aún está por determinarse su exactitud. La eficacia del tratamiento con estos procedimientos no se ha establecido.
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El éxito del tratamiento para la enfermedad regional extensa con radiación o quimioterapia sistémica no está bien documentado. Los pacientes con enfermedad regional extensa deben considerar la participación en ensayos clínicos.
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El pronóstico de cualquier paciente con cáncer de células de transición metastásico o recidivante es precario. El tratamiento apropiado de la recidiva depende de los sitios de recidiva, la extensión del tratamiento previo y las consideraciones individuales del paciente. Los regímenes quimioterapéuticos que han sido eficaces para el cáncer metastásico de vejiga por lo general se usan para los cánceres de células de transición que surgen de otros sitios. Los pacientes con metástasis a distancia tienen un pronóstico precario y se les puede ofrecer tratamiento en un ensayo clínico.
En los pacientes con carcinoma de células de transición de vejiga metastásico o recidivante, la quimioterapia combinada ha producido tasas altas de respuesta y, en ocasiones, respuestas completas.[1,2] En los resultados de un ensayo aleatorizado en el que se comparó metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino (M-VAC) con monoterapia de cisplatino para el cáncer de vejiga en estadio avanzado, se observó una ventaja significativa de M-VAC tanto en la tasa de respuesta como en la mediana de supervivencia. La tasa de respuesta general de M-VAC en este ensayo de grupo cooperativo fue del 39 %.[3]
Otros fármacos quimioterapéuticos que han mostrado actividad en el cáncer de células de transición metastásico son los siguientes:[4-8][Nivel de evidencia C3]
La ifosfamida, el nitrato de galio y el pemetrexed han mostrado una actividad limitada en pacientes tratados antes con cisplatino.
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