Los tumores de glándulas salivales constituyen un grupo de neoplasias clínica y morfológicamente diverso, que presentan retos significativos para su diagnóstico y tratamiento. Estos tumores son poco frecuentes, con una incidencia general anual de aproximadamente 2,5 a 3,0 casos por 100 000 personas en el mundo occidental.[1] Las neoplasias malignas de glándulas salivales constituyen más del 0,5 % de todos los cánceres y cerca del 3 % al 5 % de todos los cánceres de cabeza y cuello.[1,2] La mayoría de los pacientes con tumores malignos de glándulas salivales tienen entre 50 y 70 años de edad.[3,4]
A pesar de que la exposición a la radiación ionizante se considera una causa del cáncer de glándulas salivales, no se puede determinar el origen de la mayoría de estos cánceres.[2,3,5,6] Entre las ocupaciones relacionadas con un aumento en el riesgo de cáncer de glándulas salivales se incluyen el trabajo en fábricas de productos de caucho, la minería de amianto, la plomería y algunos tipos de carpintería.[3]
Los tumores de glándulas salivales comprenden los tumores que surgen en las glándulas mayores (por ejemplo, parótida, submandibular y sublingual) y en las glándulas menores (por ejemplo, de la mucosa oral, el paladar, la úvula, el piso de la boca, la parte posterior de la lengua, el área retromolar y el área periamigdalina, la faringe, la laringe y los senos paranasales).[2,7] Las lesiones de las glándulas salivales menores se ven con mayor frecuencia en la cavidad oral.[2]
De todas las neoplasias de glándulas salivales, más del 50 % son benignas y alrededor del 70 % al 80 % se originan en la glándula parótida.[1,2,8] El paladar es el sitio más común de presentación de los tumores de glándulas salivales menores. La frecuencia de lesiones malignas varía según el lugar de presentación. Casi del 20 % al 25 % de los tumores de glándula parótida, del 35 % al 40 % de los tumores de glándula submandibular, del 50 % de los tumores de glándula palatina y más del 90 % de los tumores de glándula sublingual son malignos.[1,9]
Desde el punto de vista histológico, los tumores de glándulas salivales representan el grupo de tumores más heterogéneo de cualquier tejido corporal.[10] A pesar de que hay alrededor de 40 tipos histológicos de tumores epiteliales de glándulas salivales, algunos son muy poco frecuentes y, de ellos, hay pocos informes de casos.[1,11] El adenoma pleomórfico es el tumor benigno más común de las glándulas salivales mayores y menores, constituye casi el 50 % de todos los tumores de glándulas salivales y el 65 % de los tumores de glándula parótida.[1] El carcinoma mucoepidermoide es el tumor maligno más común de glándulas salivales mayores y menores, representa alrededor del 10 % de todas las neoplasias de glándulas salivales y casi el 35 % de las neoplasias malignas de glándulas salivales.[1,12] Esta neoplasia a menudo se presenta en la glándula parótida.[2,12,13] Para obtener más información sobre este y otros tipos histológicos de neoplasias de glándulas salivales, consultar la sección Clasificación celular del cáncer de glándulas salivales.
La mayoría de los pacientes con tumores benignos de glándulas salivales mayores o menores presentan hinchazón no dolorosa de las glándulas parótidas, submandibulares o sublinguales. Cuando se presentan signos neurológicos como debilidad o adormecimiento debidos a afectación nerviosa, esto por lo general es indicio de neoplasia maligna.[2] La debilidad en el nervio facial relacionada con un tumor de glándula parótida o glándula submandibular constituye un signo de mal pronóstico. El dolor facial persistente es un síntoma indicativo de una neoplasia maligna. Entre el 10 % y el 15 % de las neoplasias malignas de glándula parótida producen dolor.[8,14] Sin embargo, la presentación clínica de la mayoría de los tumores de glándula parótida, benignos y malignos, es de una masa asintomática en la glándula.[2,8] Para obtener más información, consultar El dolor y el cáncer.
Los tumores malignos de glándulas salivales en estadio temprano y de grado bajo por lo general se curan mediante una resección quirúrgica sola que sea apropiada. El pronóstico es más favorable cuando el tumor se encuentra en una glándula salival mayor. La glándula parótida es la más favorable seguida por la glándula submandibular. Los sitios primarios de pronóstico menos favorable son las glándulas sublinguales y las glándulas salivales menores. Los tumores voluminosos o de grado alto acarrean un pronóstico más precario y pueden tratarse mejor mediante resección quirúrgica combinada con radioterapia posoperatoria.[15] El pronóstico también depende de los siguientes factores:[16,17]
En general, el estadio clínico, en particular, el tamaño del tumor es un factor decisivo para determinar el desenlace del cáncer de glándulas salivales y quizás sea más importante que el grado histológico.[18]
Se puede presentar invasión perineural, en especial, en el carcinoma adenoide quístico de grado alto, y se debe identificar y tratar de manera específica.[19] Es posible que la radioterapia aumente las probabilidades de obtener control local y prolongue la supervivencia del paciente cuando no se pueden lograr márgenes adecuados.[20][Nivel de evidencia C2] Los tumores irresecables o recidivantes quizás respondan a la quimioterapia.[21-23] La radioterapia con haz de neutrones rápidos o los programas hiperfraccionados y acelerados con haz de fotones han sido eficaces en el tratamiento de tumores inoperables, irresecables o recidivantes.[24-26]
Entre las complicaciones del tratamiento quirúrgico para las neoplasias de glándula parótida se incluye la disfunción del nervio facial y el síndrome de Frey (también llamado síndrome de rubor y sudoración gustativa y síndrome auriculotemporal).[8] El síndrome de Frey se trata de forma eficaz con inyecciones de toxina botulínica A.[27-29]
Las neoplasias de glándulas salivales son reconocidas por su diversidad histológica. Estas neoplasias incluyen los tumores benignos y malignos de origen epitelial, mesenquimatoso y linfoide. Las neoplasias de glándulas salivales constituyen un reto particular para el especialista en patológica quirúrgica. La diferenciación entre tumores benignos y malignos es difícil; principalmente debido a la complejidad de la clasificación y la escasa frecuencia de varias entidades que tal vez exhiban una gama amplia de diversidad morfológica en las lesiones individuales.[1] En algunos casos, se observan lesiones híbridas.[2] La guía básica principal para establecer la naturaleza maligna de un tumor de glándula salival es la identificación de infiltrados en los márgenes.[1]
La siguiente clasificación celular se basa en gran medida en un esquema publicado por el Armed Forces Institute of Pathology (AFIP).[3] Las neoplasias malignas no epiteliales se incluyen en el esquema porque estas neoplasias constituyen una proporción significativa de las neoplasias de glándulas salivales que se observan en el entorno clínico. Para que el esquema sea exhaustivo, también se incluyen los tumores malignos secundarios.
Quizás haya sesgos donde se citan las estadísticas del AFIP sobre la incidencia o frecuencia relativa de tipos histopatológicos específicos, porque el AFIP es un servicio de referencia en patología y esto determina los métodos que utiliza para la inclusión de casos. Cuando resulta posible, se citan otras fuentes para los datos de incidencia. No obstante los datos del AFIP, se encontró que la incidencia por tipo histopatológico concreto varía mucho de acuerdo con el estudio citado. Es posible que esta variabilidad en los informes se deba, en parte, a la incidencia muy baja de varias neoplasias de glándulas salivales.
El médico debe saber que varias neoplasias epiteliales benignas de glándulas salivales tienen contrapartes malignas que se exponen a continuación:[3]
La gradación histológica de los carcinomas de glándulas salivales es importante para determinar el abordaje de tratamiento apropiado, aun cuando este no constituye un indicador independiente del curso clínico y debe considerarse en el contexto del estadio clínico. El estadio clínico, en particular, el tamaño del tumor, es un factor esencial para determinar el desenlace del cáncer de glándulas salivales y quizá sea más importante que el grado histológico.[1] Por ejemplo, los carcinomas mucoepidermoides de grado intermedio o de grado alto en estadio I se pueden tratar de manera exitosa, mientras que los carcinomas mucoepidermoides de grado bajo que están en estadio III en la presentación inicial, a veces tienen un curso clínico muy maligno.[4]
La gradación se utiliza principalmente en los carcinomas mucoepidermoides; los adenocarcinomas, sin otra indicación (SAI); los carcinomas adenoides quísticos y los carcinomas de células escamosas.[1,3] Otros carcinomas de glándulas salivales se clasifican según el grado histológico de la siguiente forma:[3,5-8]
Grado bajo
Grado bajo, intermedio y alto
Grado intermedio y alto
Grado alto
*[Nota: Algunos investigadores consideran que el carcinoma mucoepidermoide solo tiene dos grados: grado bajo y grado alto.5]
Carcinomas de glándulas salivales y tumores mixtos
El carcinoma mucoepidermoide es un tumor epitelial maligno que se compone de proporciones variables de células mucosas, epidermoides (por ejemplo, escamosas), intermedias, cilíndricas y claras, que a menudo exhibe un crecimiento quístico marcado. Es la neoplasia maligna más común en las glándulas salivales mayores y menores.[1,9] El carcinoma mucoepidermoide representa del 29 % al 34 % de los tumores malignos que se originan en las glándulas salivales mayores y menores.[3,5,10,11] En 2 grandes series retrospectivas, del 84 % al 93 % de los casos se originaron en la glándula parótida.[12,13] Entre los tumores malignos de glándulas salivales menores, el carcinoma mucoepidermoide muestra una fuerte predilección por el labio inferior.[3,14] En una revisión de la AFIP de casos en población civil, la media de edad de los pacientes fue de 47 años (intervalo, 8–92 años).[3] La exposición previa a radiación ionizante parece aumentar de manera substancial el riesgo de neoplasias malignas de glándulas salivales mayores, en especial, de carcinoma mucoepidermoide.[3,13]
La mayoría de los pacientes son asintomáticos y presentan al inicio una masa solitaria indolora. Los síntomas son dolor, otorrea ipsilateral, disfagia, trismo y parálisis facial.[3] Para obtener más información, consultar El dolor y el cáncer.
La gradación microscópica del carcinoma mucoepidermoide es importante en la determinación del pronóstico.[1,12,15] El carcinoma mucoepidermoide se clasifica en grado bajo, grado intermedio y grado alto. Los siguientes parámetros de otorgan valores para calcular el puntaje de gradación:
El puntaje total de 0 a 4 indica un grado bajo, de 5 a 6 indica un grado intermedio, y de 7 a 14 indica un grado alto.
En una revisión retrospectiva con 243 casos de carcinoma mucoepidermoide de glándulas salivales mayores, se observó una correlación estadísticamente significativa entre este sistema de gradación por puntaje y los desenlaces de los tumores de glándulas parótidas, pero no para los tumores de glándulas submandibulares.[12] En otro estudio retrospectivo en el que se utilizó este sistema de gradación histológico se indicó que el grado del tumor se correlacionaba bien con el pronóstico del carcinoma mucoepidermoide de glándulas salivales mayores, excepto para los tumores de glándulas submandibulares y de glándulas salivales menores.[13] Una modificación a este sistema de gradación tumoral puso más énfasis en las características de la invasión tumoral.[16] Sin embargo, a pesar de que el grado tumoral a veces es útil, el estadio parece ser un mejor indicador del pronóstico.[3,16]
Desde el punto de vista citogenético, el carcinoma mucoepidermoide se caracteriza por la translocación t(11;19)(q14–21;p12–13), que en ocasiones es la única alteración citogenética.[17-19] Esta translocación crea un producto de fusión nuevo, MECT1::MAML2, que interrumpe la vía de señalización Notch.[20] La vía de señalización Notch cumple una función en el desarrollo normal de muchos tejidos y tipos celulares, a través de diversos efectos en la diferenciación celular, supervivencia y proliferación, y quizás participe en una variedad amplia de neoplasias humanas.[21]
Raras veces el carcinoma mucoepidermoide se origina en los maxilares. Este tipo de tumor se le conoce como carcinoma mucoepidermoide central.[3] La predilección de mandibular a maxilar es aproximadamente de 3:1.[22]
El carcinoma adenoide quístico, antes conocido como cilindroma, es una neoplasia de crecimiento lento pero muy maligna con marcada capacidad de recidiva.[23] Desde el punto de vista morfológico, se describen tres patrones de crecimiento: cribiforme o de patrón clásico, tubular; y sólido o basaloide. Los tumores son clasificados acorde al patrón predominante.[3,23-25] El patrón cribiforme exhibe nidos de células epiteliales de conformación cilíndrica. La luz de estos espacios contiene secreciones mucopolisacáridas que se tiñen con ácido peryódico de Schiff (PAS). El patrón tubular revela estructuras tubulares cubiertas por epitelio cúbico estratificado. El patrón sólido exhibe grupos sólidos de células cúbicas. El patrón cribiforme es el más común y el patrón sólido es el menos común.[26] El carcinoma adenoide quístico sólido es una lesión de grado alto del que se informan tasas de recidiva de hasta el 100 % en comparación con el 50 % al 80 % de las variantes tubular y cribiforme.[25]
En una revisión de historias clínicas de casos, la AFIP encontró que el carcinoma adenoide quístico es el quinto más común entre los tumores epiteliales malignos de glándulas salivales después de los carcinomas mucoepidermoides; los adenocarcinomas, SAI; los carcinomas de células acinares y los adenocarcinoma polimorfo de grado bajo (APGB).[3] Sin embargo, en otras series se indica que el carcinoma adenoide quístico es el segundo tumor maligno más común con una incidencia o frecuencia relativa de cerca del 20 %.[1] En los datos de AFIP, esta neoplasia constituye aproximadamente el 7,5 % de todos los cánceres epiteliales y el 4 % de todos los tumores epiteliales de glándulas salivales benignos y malignos. La incidencia máxima de este tumor se encuentra entre los 40 y 60 años de edad.[3]
Los habitual es que esta neoplasia surja como una hinchazón de crecimiento lento en la región preauricular o submandibular. Con frecuencia se presenta dolor y parálisis facial durante el curso de la enfermedad, y es muy probable que esto se relacione con una incidencia alta de infiltración nerviosa.[3] Para obtener más información, consultar El dolor y el cáncer. Independientemente del grado histológico los carcinomas quísticos adenoides con su inusual lento crecimiento biológico, tienden a tener un curso prolongado y un desenlace precario, se informan tasas de supervivencia a 10 años inferiores al 50 % para todos los grados.[1,27] Es usual que estos carcinomas exhiban recidivas frecuentes y metástasis a distancia tardías.[1,28] El estadio clínico quizás sea un mejor indicador pronóstico que el grado histológico.[28,29] En una revisión retrospectiva de 92 casos, se determinó que el tamaño tumoral mayor de 4 cm se relacionó con un curso clínico desfavorable en todos los casos.[30]
El carcinoma de células acinares, también conocido como adenocarcinoma de células acinares, es una neoplasia epitelial maligna cuyas células neoplásicas que expresan diferenciación acinar. Según el uso convencional, el término carcinoma de células acinares se define mediante diferenciación citológica hacia células serosas, en lugar de células acinares mucosas, cuya cualidad característica es el hallazgo en el citoplasma de gránulos secretorios tipo cimógenos que se tiñen con PAS.[3] En los datos de la AFIP sobre las neoplasias de glándulas salivales, el carcinoma de células acinares ocupa el tercer lugar entre las neoplasias epiteliales de glándulas salivales más comunes, después del carcinoma y adenocarcinoma mucoepidermoide, SAI.[3] El carcinoma de células acinares constituyó un 17 % de los tumores malignos primarios de glándulas salivales o casi el 6 % de todas las neoplasias de glándulas salivales. Más del 80 % de estos tumores se presenta en las glándulas parótidas, las mujeres resultaron más afectadas que los hombres, y la media de edad fue de 44 años. En otros estudios se informó una frecuencia relativa del carcinoma de células acinares del 0 % al 19 % de las neoplasias malignas de glándulas salivales.[3]
Desde el punto de vista clínico, usualmente los pacientes presentan una masa de crecimiento lento en la región parotídea. El dolor es un síntoma que notifican más del 33 % de los pacientes. Para el carcinoma de células acinosas, el estadio del cáncer quizás es un mejor factor pronóstico del desenlace que el grado histológico.[3] En una revisión retrospectiva de 90 casos, las características de pronóstico precario fueron el dolor o la fijación; la infiltración macroscópica; y las características microscópicas de desmoplasia, atipia o actividad mitótica creciente. Ni el patrón morfológico ni la composición celular se consideraron características predictivas.[31] Para obtener más información, consultar El dolor y el cáncer.
El adenocarcinoma polimorfo de grado bajo (APGB) es un tumor epitelial maligno que básicamente se limita a las glándulas salivales menores y se caracteriza por núcleos simples y uniformes, además de una arquitectura característica pero diversa, crecimiento infiltrante e infiltración perineural.[3] En una serie de 426 pacientes con tumores de glándulas salivales menores, el APGB representó el 11 % de todos los tumores y el 26 % de los tumores malignos.[32] En las glándulas menores, el APGB es dos veces más frecuente que el carcinoma adenoide quístico; entre todas las neoplasias benignas y malignas de glándulas salivales, solo el adenoma pleomórfico y el carcinoma mucoepidermoide son más comunes que el APGB.[3] En la revisión de historias clínicas de casos de la AFIP, más del 60 % de los tumores se presentaron en la mucosa del paladar duro o blando, cerca del 16 % se presentaron en la mucosa yugal y el 12 % se presentaron en el labio superior. Se notificó una edad promedio de los pacientes de 59 años, el 70 % de los pacientes tenía entre 50 y 79 años de edad.[3] La proporción de mujer a hombre es de alrededor de 2:1, dicha proporción es mayor que para los tumores malignos de glándulas salivales en general.[3,33]
Lo habitual es que el APGB surja como una hinchazón firme e indolora de la mucosa en el paladar duro y el paladar blando (es decir, a menudo se encuentra en la unión de los paladares), la mejilla o el labio superior. En ocasiones, hay incomodidad, hemorragia, telangiectasia o ulceración de la mucosa que recubre el tumor.[3] Esta neoplasia de glándulas salivales por lo general tiene un curso de crecimiento moderadamente lento. En un estudio de 40 casos con seguimiento prolongado, la tasa de supervivencia general fue del 80 % a 25 años.[34] Dada la conducta impredecible del tumor, algunos investigadores consideran que el término calificativo de grado bajo es un tanto engañoso y prefieren el término adenocarcinoma polimorfo.[1]
El adenocarcinoma, sin otra indicación (SAI) es un carcinoma de glándulas salivales que exhibe diferenciación glandular o ductal, pero que carece de una predominancia de las características morfológicas típicas de los otros tipos de carcinoma más específicos. El diagnóstico del adenocarcinoma SAI es esencialmente de exclusión. En una revisión de casos de la AFIP, el adenocarcinoma SAI fue el segundo en orden de frecuencia tras el carcinoma mucoepidermoide entre todas las neoplasias malignas de glándulas salivales.[3] En otra serie se informó una incidencia del 4 % al 10 %.[1] En las historias clínicas de la AFIP, la media de edad de los pacientes fue de 58 años.[3] Aproximadamente del 40 % y el 60 % de los tumores se presentaron en las glándulas salivales mayores y menores, respectivamente. Entre los tumores de glándulas salivales mayores, el 90 % se presentaron en la glándula parótida. El grado del adenocarcinoma SAI se determina de forma similar a las lesiones extrasalivales de acuerdo con el grado de diferenciación.[1] Los grados del tumor son: grado bajo, grado intermedio y grado alto.[3]
Los pacientes con tumores de las glándulas salivales mayores, por lo general presentan masas solitarias indoloras.[35] En dos estudios retrospectivos se indicó que la supervivencia es mejor en los pacientes con tumores de cavidad oral que en pacientes con tumores de glándula parótida y glándula submandibular.[35,36] Estos estudios difieren en cuanto a la importancia pronóstica del grado tumoral.
El adenocarcinoma de células basales, también conocido como carcinoma salival basaloide, carcinoma ex-adenoma monomórfico, adenoma maligno de células basales, tumor maligno de células basales y carcinoma de células basales es una neoplasia epitelial, que desde el punto de vista citológico es similar al adenoma de células basales, pero es infiltrante y tiene una probabilidad baja potencial de producir metástasis.[3] En las historias clínicas de casos de la AFIP, que cubren un periodo de casi 11 años, los carcinomas de células basales constituyeron el 1,6 % de todas las neoplasias de glándulas salivales y el 2,9 % de los cánceres de glándulas salivales.[3] Casi el 90 % de los tumores se presentaron en la glándula parótida.[3,37] La edad promedio de los pacientes fue de 60 años.[3]
De forma similar a la mayoría de las neoplasias de glándulas salivales, la hinchazón es el único signo o síntoma.[37] En pocos pacientes ocurre aumento repentino de tamaño.[38] Los carcinomas de células basales son carcinomas infiltrantes de grado bajo, localmente destructivos y con tendencia a ser recidivantes. En ocasiones, estos carcinomas producen metástasis. En una serie retrospectiva de 29 pacientes, se presentaron recidivas en 7 pacientes y metástasis en 3 pacientes.[37] En otra revisión retrospectiva de 72 pacientes, 37 % de los pacientes presentaron recidivas locales.[38] El pronóstico general de los pacientes con este tipo de tumor es bueno.[37,38]
El carcinoma de células claras, también conocido como adenocarcinoma de células claras es una neoplasia epitelial maligna muy poco común compuesta de una población de células monomórficas de citoplasma claro al microscopio óptico cuando se usan las tinciones de hematoxilina y eosina, y ausencia de las características de otras neoplasias específicas. Debido a las contradicciones en los métodos para notificar las neoplasias de glándulas salivales, es difícil deducir tasas de incidencia útiles a partir de los datos publicados.[3] La mayoría de los casos afectan las glándulas salivales menores.[1,3,39-41] En la revisión de historias clínicas de casos de la AFIP, la media de edad de los pacientes es de cerca de 58 años.[3]
En la mayoría de los pacientes, la hinchazón es el único síntoma presente. El adenocarcinoma de células claras es una neoplasia de grado bajo. La AFIP informó que ningún paciente había fallecido a causa de este tumor hasta el año 1996.[3]
El cistoadenocarcinoma es un tumor epitelial maligno raro que se caracteriza, desde el punto de vista histológico, por un quiste prominente y con frecuencia crecimiento papilar, pero que carece de las características de las variantes quísticas de diversas neoplasias de glándulas salivales más comunes. También se conoce como cistoadenoma papilar maligno, adenocarcinoma papilar productor de moco o carcinoma no epidermoide; adenocarcinoma papilar del paladar de grado bajo o adenocarcinoma papilar. El cistoadenocarcinoma es la contraparte maligna del cistadenoma.[3]
En una revisión de 57 pacientes, la AFIP encontró que hombres y mujeres resultan afectados de la misma forma. La edad promedio de los pacientes fue casi de 59 años. Cerca del 65 % de los tumores se presentaron en las glándulas salivales mayores, en particular, la glándula parótida.[3] La mayoría de los pacientes presentan una masa asintomática de crecimiento lento. Desde el punto de vista clínico, esta neoplasia casi nunca se manifiesta con dolor o parálisis facial. El cistoadenocarcinoma se considera una neoplasia de grado bajo.[3]
El adenocarcinoma sebáceo es un tumor epitelial maligno poco frecuente compuestos de islas y capas celulares con núcleos morfológicamente atípicos, un patrón de crecimiento infiltrante y diferenciación focal sebácea. Este es un tumor muy infrecuente con pocos informes de casos publicados.[3] Casi todos los casos se presentan en la glándula parótida.[3] Se notificó una edad promedio de los pacientes de 69 años.[42]
Un número similar de pacientes presentan hinchazón indolora de crecimiento lento asintomática o una hinchazón dolorosa. Unos pocos presentan parálisis facial.[3] Es probable que la mayoría de los adenocarcinoma sebáceos sean neoplasias malignas de grado intermedio. El tumor es recidivante en el 33 % de los casos.[43,44]
El linfadenocarcinoma sebáceo es un tumor maligno muy infrecuente que representa una transformación carcinomatosa del linfadenoma sebáceo. El elemento carcinomatoso puede ser adenocarcinoma sebáceo o alguna otra forma específica o inespecífica de cáncer de glándulas salivales.[3] Solo se han notificado tres casos en la literatura médica.[43,45] Los tres casos se presentaron en la glándula parótida o alrededor de ella. Todos los pacientes estaban en la séptima década de vida. Dos de los tres pacientes eran asintomáticos. Uno de ellos exhibió dolor a la palpación. Los informes de casos indican que son neoplasias malignas de grado bajo y buen pronóstico.[44,45]
El carcinoma oncocítico, también conocido como adenocarcinoma oncocítico, es una neoplasia poco común predominantemente oncocítica, cuya naturaleza maligna se refleja en sus características morfológicas anormales y su crecimiento infiltrante. El carcinoma oncocítico representa menos del 1 % de los casi 3100 tumores de glándulas salivales incorporados en las historias clínicas de la AFIP durante un período de 10 años.[3] La mayoría de los casos se presentan en la glándula parótida. La edad promedio de los pacientes en la serie de la AFIP fue de 63 años.[3]
Aproximadamente el 33 % de los pacientes presentan masas parotídeas que ocasionan dolor o parálisis.[46] El carcinoma oncocítico es un carcinoma de grado alto. Los pacientes que presentan tumores que miden menos de 2 cm tienen mejor pronóstico que quienes presentan tumores más grandes.[6]
El carcinoma de conducto salival, también conocido como adenocarcinoma de conducto salival, es una neoplasia epitelial poco común típicamente maligna y de grado alto, compuesta de estructuras que se asemejan a los conductos de las glándulas salivales agrandados. Hay una variante de grado bajo.[47] Las tasas de incidencia varían dependiendo del estudio citado.[3] En las historias clínicas de la AFIP los carcinomas de conducto salival representan solo el 0,2 % de todos las neoplasias epiteliales de glándulas salivales. Más del 85 % de los casos surgen la glándula parótida y cerca del 75 % de los pacientes son hombres. Se informó que la incidencia máxima se presenta en la séptima y octava década de vida.[3]
Desde el punto de vista clínico, la hinchazón de la glándula parótida es el signo más común. La disfunción o parálisis del nervio facial se presenta en más del 25 % de los pacientes y a veces es la manifestación inicial.[3] La variante de grado alto de esta neoplasia es uno de los tipos más malignos de carcinoma de glándulas salivales y se caracteriza por invasión local, diseminación hematógena y linfática, y pronóstico precario.[3,7] En una revisión retrospectiva de 104 casos, el 33 % de los pacientes presentaron recidiva local y el 46 % de los pacientes presentaron metástasis a distancia.[48]
El adenocarcinoma mucinoso es una neoplasia maligna poco común que se caracteriza por una gran cantidad de mucina epitelial extracelular que contiene cordones y nidos de células epiteliales y células epiteliales solitarias. Se desconoce su incidencia. Datos limitados indican que la mayoría, si no todos los casos, se presentan en las glándulas salivales mayores donde la glándula submandibular es el sitio predominante.[3,49] Estos tumores a veces producen dolor sordo y dolor a la palpación.[3,49] Esta neoplasia puede considerarse de grado bajo.[3]
La clasificación de los tumores mixtos malignos incluye tres entidades clínicopatológicas específicas: carcinoma ex-adenoma pleomórfico, carcinosarcoma y tumor mixto metastásico. El carcinoma ex-adenoma pleomórfico representa la mayoría de los casos, mientras que el carcinosarcoma, un tumor mixto maligno verdadero, y el tumor mixto metastásico son muy infrecuentes.[3]
El carcinoma ex-adenoma pleomórfico, también conocido como carcinoma extumor mixto, exhibe indicios histológicos de origen en un adenoma pleomórfico benigno.[50] El diagnóstico requiere la identificación del tumor benigno en la muestra de tejido.[51] La incidencia o relativa frecuencia de este tumor varía mucho dependiendo del estudio citado.[1] En una revisión de documentos de la AFIP, se observó que el carcinoma ex-adenoma pleomórfico constituye el 8,8 % de todos los tumores mixtos y el 4,6 % de todos los tumores malignos de glándulas salivales. Este tumor se clasifica como el sexto en orden de frecuencia entre todos los tumores de glándulas salivales después del carcinoma mucoepidermoide; el adenocarcinoma, SAI; el carcinoma de células acinares; el adenocarcinoma polimorfo de grado bajo y el carcinoma adenoide quístico.[3] La neoplasia se presenta sobre todo en las glándulas salivales mayores.[52]
El cuadro clínico inicial más común consiste en una masa indolora.[3] Aproximadamente el 33 % de los pacientes presenta parálisis facial.[53] Dependiendo de la serie que se cite, las tasas de supervivencia varían significativamente: del 25 % al 65 % a 5 años, del 24 % al 50 % a 10 años, del 10 % al 35 % a 15 años y del 0 % al 38 % a 20 años.[3] Además del estadio del tumor, el grado histológico y el grado de infiltración ayudan a determinar el pronóstico.[54]
El carcinosarcoma, también conocido como tumor mixto maligno verdadero, es una neoplasia maligna de glándulas salivales que contiene ambos componentes, carcinoma y sarcoma. En los focos metastásicos se puede expresar un componente o ambos componentes. Algunos carcinosarcomas surgen de novo mientras que otros surgen al mismo tiempo que tumores mixtos benignos. Esta neoplasia es infrecuente; solo hay ocho casos en las historias clínicas de casos de la AFIP.[3] En una institución, solo se registraron 11 casos en el transcurso de 32 años.[8] La mayoría de los tumores se presentan en las glándulas salivales mayores.
Los hallazgos clínicos comunes son hinchazón, dolor, parálisis nerviosa y ulceración. El carcinosarcoma es una neoplasia de gran malignidad y de grado alto. En los 12 casos de la serie más grande publicada, el período de supervivencia promedio fue de 3,6 años.[8]
El tumor mixto metastásico es una neoplasia de glándulas salivales muy infrecuente que es de tipo histológico benigno, pero con metástasis inexplicables. A menudo hay un intervalo prolongado entre el diagnóstico del tumor primario y las metástasis. Las características histológicas están dentro del conjunto de características propias del adenoma pleomórfico.[3] La mayoría de estos tumores se presenta en las glándulas salivales mayores. La neoplasia primaria a menudo se presenta como una masa unitaria bien definida. Las recidivas, que pueden ser múltiples, se han presentado hasta 26 años después de la extirpación de la neoplasia primaria.[55]
El carcinoma primario de células escamosas, también conocido como carcinoma epidermoide primario, es una neoplasia epitelial maligna de glándulas salivales mayores compuesta de células escamosas (es decir, epidermoides). El diagnóstico requiere la exclusión de una enfermedad primaria localizada en cualquier otro sitio de la cabeza o el cuello; de hecho, la mayoría de los carcinomas de células escamosas de glándulas salivales mayores son una enfermedad metastásica.[3] En las glándulas salivales menores no se usa este diagnóstico porque es imposible diferenciarlo del carcinoma de células escamosas de mucosa (que es más común).[3] El antecedente de exposición a radiación ionizante aumenta el riesgo de esta neoplasia.[11,56,57] La mediana de tiempo transcurrido entre la radioterapia y el diagnóstico de la neoplasia es de alrededor de 15,5 años.[11] Se informó que la frecuencia de este tumor entre todos los tumores de glándulas salivales mayores varía del 0,9 % al 4,7 %.[3,10] En los casos recopilados por la AFIP entre 1985 a 1996, el carcinoma de células escamosas primario constituyó el 2,7 % de todos los tumores; el 5,4 % de los tumores malignos; el 2,5 % de todos los tumores de glándula parótida y el 2,8 % de los tumores de glándula submandibular.[3] La edad promedio de los casos de la AFIP fue de 64 años.[3] La frecuencia de esta neoplasia en la glándula parótida es casi 9 veces más alta que la frecuencia en la glándula submandibular.[3,57] Tienen una fuerte predilección por los varones.[3,11,57-59] Para este tumor se usan grados similares a los que se usan para lesiones extrasalivales de acuerdo con la diferenciación, es decir: grado bajo, grado intermedio y grado alto.[1]
La mayoría de los pacientes presentan una masa asintomática en la región parotídea. Otros síntomas que pueden presentarse son masa dolorosa y parálisis del nervio facial.[57] El pronóstico de esta neoplasia es precario. En un análisis retrospectivo de 30 años con 50 casos de carcinoma de células escamosas de glándulas salivales, las tasas de supervivencia a 5 y 10 años fueron del 24 % y el 18 %, respectivamente.[57]
El carcinoma epitelial-mioepitelial es una neoplasia epitelial de grado bajo poco frecuente, compuesta de proporciones variables de células mioepiteliales diferenciadas ductales y grandes que se observan claras en las tinciones. También se conoce como adenomioepitelioma, adenoma de células claras, adenoma sólido tubular, tumor monomórfico de células claras, adenoma rico en glucógeno, adenocarcinoma rico en glucógeno, carcinoma de células claras o carcinoma de conducto salival. El tumor representa alrededor del 1 % de todas las neoplasias epiteliales de glándulas salivales.[3,60] Este es predominantemente un tumor de glándula parótida. En las historias clínicas de casos de la AFIP, la edad promedio de los pacientes es de 60 años, y cerca del 60 % de los pacientes son mujeres.[3]
El único síntoma suele ser la hinchazón localizada, pero a veces los pacientes tienen dolor o debilidad facial.[61,62] En general, el carcinoma epitelial-mioepitelial es un carcinoma de grado bajo con recidivas frecuentes, tendencia a producir metástasis en los ganglios linfáticos periparotídeos y cervicales y, algunas veces, produce metástasis a distancia y muerte.[60,62-64]
El carcinoma anaplásico de células pequeñas de glándulas salivales se describió por primera vez en 1972.[65] Después se corroboró la naturaleza neuroendocrina del tumor a partir de estudios histoquímicos y de microscopía electrónica.[66,67] Cuando se observan al microscopio, las células tumorales tienen un núcleo oval hipercromático, citoplasma escaso, y están organizadas en capas, cadenas y nidos. La tasa mitótica es alta. El carcinoma neuroendocrino se encuentra con mayor frecuencia en las glándulas salivales menores. Los pacientes que presentan esta enfermedad tienen mejor tasa de supervivencia que quienes presentan carcinomas de células pequeñas de pulmón.[68] La contraparte no diferenciada de esta neoplasia es el carcinoma indiferenciado de células pequeñas.
Los carcinomas indiferenciados de glándulas salivales son un grupo de neoplasias epiteliales malignas poco comunes que carecen del aspecto morfológico al microscopio óptico que caracteriza otros tipos específicos de carcinomas de glándulas salivales. Desde el punto de vista histológico, estos carcinomas son similares a los carcinomas indiferenciados que surgen en otros órganos y tejidos. Por tanto, se presta especial atención en identificar un carcinoma metastásico durante el diagnóstico diferencial de estas neoplasias.[3]
El carcinoma indiferenciado de células pequeñas, también conocido como carcinoma de células en grano de avena, es un tumor maligno primario poco común. Cuando se observa al microscopio óptico convencional, este tumor está compuesto de células indiferenciadas, y no exhibe diferenciación neuroendocrina durante los estudios ultraestructurales o inmunohistoquímicos. Este es la contraparte indiferenciada del carcinoma anaplásico de células pequeñas. Para obtener más información, consultar la sección Carcinoma anaplásico de células pequeñas.
En una revisión de las historias clínicas de casos de la AFIP, el carcinoma de células pequeñas representó el 1,8 % de todos los cánceres malignos de glándulas salivales mayores; la media de edad de los pacientes fue de 56 años.[3] En el 50 % de los casos, los pacientes presentaron una masa parotídea asintomática de 3 meses o menos de duración.[68-70] Esta es una neoplasia de grado alto. En un análisis retrospectivo de 12 casos, el tamaño tumoral de más de 4 cm fue el factor más importante en predecir la conducta tumoral. En otra serie retrospectiva pequeña, las tasas estimadas de supervivencia a 2 y 5 años fueron del 70 % y el 46 %, respectivamente.[68]
El carcinoma indiferenciado de células grandes es un tumor que no tiene características de diferenciación acinar, ductal, epidermoide o mioepitelial al microscopio óptico, aunque en ocasiones, se encuentran estructuras mal formadas que parecen conductos. Esta neoplasia constituye alrededor del 1 % de todos las neoplasias epiteliales de glándulas salivales.[3,53,71,72] La mayoría de los tumores se presentan en la glándula parótida.[70,72] En los datos de la AFIP la incidencia máxima se registra en la séptima y octava década de la vida.[3]
El cuadro clínico inicial común es una hinchazón parotídea de crecimiento rápido.[59] Esta es una neoplasia de grado alto que hace metástasis con frecuencia y tiene un pronóstico precario. Los pacientes con neoplasias que miden 4 cm o más tienen un desenlace particularmente precario.[70,72]
El carcinoma linfoepitelial, también conocido como carcinoma indiferenciado con estroma linfoide y carcinoma ex-lesión linfoepitelial, es un tumor indiferenciado relacionado con estroma linfoide denso. En la población inuit hay una incidencia muy alta de este tumor.[3,73] Esta neoplasia se relaciona con la infección por el virus Epstein-Barr.[74,75] De todos los casos, 80 % se presentan en la glándula parótida.[3]
Además de la presencia de masa parotídea o submandibular, el dolor es un síntoma frecuente y se observa parálisis facial hasta en un 20 % de los pacientes.[76] Más del 40 % de los pacientes presentan metástasis en los ganglios linfáticos cervicales en el momento del cuadro clínico inicial, el 20 % desarrollan recidiva local o metástasis en los ganglios linfáticos y el 20 % desarrollan metástasis a distancia después de 3 años del tratamiento.[73,76-78] Para obtener más información, consultar El dolor y el cáncer.
El carcinoma mioepitelial es una neoplasia maligna de glándulas salivales poco común en la que hay células tumorales con diferenciación mioepitelial casi exclusiva. Esta neoplasia representa la contraparte maligna del mioepitelioma benigno.[3] La serie más grande constó de 25 casos.[79] Aproximadamente el 66 % de los tumores se presentan en la glándula parótida.[3,74] Se informa que la media de edad de los pacientes es de 55 años.[79]
En el cuadro clínico inicial, la queja principal de la mayoría de los pacientes es una masa indolora.[79] Este es un carcinoma de grado intermedio y alto.[3,79] El grado histológico no se correlaciona bien con el comportamiento clínico del tumor; tumores con apariencia histológica de grado bajo a veces tienen un comportamiento de gran malignidad.[79]
El carcinoma adenoescamoso es una neoplasia maligna muy infrecuente que surge de manera simultánea en el epitelio mucoso y en el epitelio de los conductos salivales. El carcinoma muestra características histopatológicas de carcinoma de células escamosas y de adenocarcinoma. Hay pocos informes que describan este tumor.[3]
Además de hinchazón, el carcinoma adenoescamoso produce cambios visibles en la mucosa, como eritema, ulceración e induración. Con frecuencia la ulceración se acompaña de dolor. Datos limitados indican que esta neoplasia es muy maligna y de pronóstico precario.[3]
Linfomas y lesiones linfoepiteliales benignas
De manera característica los linfomas de glándulas salivales mayores son del tipo no Hodgkin. En una revisión de las historias clínicas de casos de la AFIP, los linfomas no Hodgkin constituyeron el 16,3 % de todos los tumores malignos que se presentaron en las glándulas salivales mayores; la enfermedad en la glándula parótida constituyó casi el 80 % de todos los casos.[3]
Los pacientes con lesiones linfoepiteliales benignas (por ejemplo, enfermedad de Mikulicz), que son una manifestación de una enfermedad autoinmunitaria, el síndrome de Sjögren, tienen un riesgo alto de linfoma no Hodgkin.[80-84] La lesión linfoepitelial benigna se caracteriza clínicamente por un crecimiento bilateral difuso de las glándulas salivales y lacrimales.[23] Desde el punto de vista morfológico, una lesión de las glándulas salivales se compone de islas mioepiteliales prominentes rodeadas de una infiltración linfocítica. Con frecuencia se encuentran centros germinativos en el infiltrado linfocítico.[23] Desde el punto de vista inmunofenotípico y genotípico, el infiltrado linfocítico está compuesto de linfocitos B y linfocitos T, que son policlonales. En algunas ocasiones, el infiltrado de linfocitos B experimenta expansión clonal y se convierte en un linfoma no Hodgkin evidente. La mayoría de los linfomas no Hodgkin que surgen en lesiones linfoepiteliales benignas son linfomas de zona marginal de tejido linfoide asociado a mucosa (TLAM).[81-84] Los linfomas TLAM de glándulas salivales, al igual que sus contrapartes en otros sitios anatómicos, exhiben por lo general una conducta clínica típicamente de poca malignidad.[3,85]
En las glándulas salivales también se presentan linfomas primarios no TLAM, que parecen tener un pronóstico similar a los tumores de pacientes con linfomas nodulares histológicamente idénticos.[86,87] A diferencia de los linfomas no Hodgkin, el compromiso de las glándulas salivales mayores es muy infrecuente. La mayoría de los tumores se presentan en la glándula parótida.[3] Los tipos histológicos más comunes, son las variantes con esclerosis nodular y predominio linfocítico.[88,89]
Neoplasias mesenquimatosas
Las neoplasias mesenquimatosas representan entre el 1,9 % y el 5 % de todas las neoplasias que se presentan dentro de las glándulas salivales mayores.[90,91] Esta clasificación celular se refiere a los tumores de glándulas salivales mayores. Debido a que las glándulas salivales menores son pequeñas y están incrustadas en tejido conectivo fibroso, tejido adiposo y músculo esquelético, no se ha podido determinar el origen estromal de la neoplasia mesenquimatosa.[3] Entre los tipos de neoplasias mesenquimatosas benignas de glándulas salivales se incluyen los hemangiomas, los lipomas y los linfangiomas.
Entre las neoplasias mesenquimatosas malignas de glándulas salivales se incluyen los schwannomas, los hemangiopericitomas, los histiocitomas fibrosos malignos, los rabdomiosarcomas y los fibrosarcomas. En las glándulas salivales mayores, estas neoplasias representan alrededor del 0,5 % de todos los tumores benignos y malignos de glándulas salivales, y alrededor del 1,5 % de todos los tumores malignos.[90,92,93] Es importante establecer el origen primario en las glándulas salivales para estos tumores mediante la exclusión de la posibilidad de metástasis y diseminación directa desde otros sitios. Además, debe excluirse el diagnóstico de carcinosarcoma de glándulas salivales.[3] Los sarcomas primarios de glándulas salivales se comportan como su contraparte de tejido blando, es decir el pronóstico se relaciona con el tipo de sarcoma, el grado histológico, el tamaño del tumor y el estadio.[93,94] Para obtener más información, consultar Tratamiento del sarcoma de tejido blando. Se puede obtener una revisión sistemática de las neoplasias mesenquimatosas de glándulas salivales mayores en otras publicaciones.[95]
Las neoplasias malignas que se originan fuera de las glándulas salivales a veces comprometen las glándulas salivales mayores mediante los siguientes mecanismos:[3]
La infiltración directa en las glándulas salivales mayores de tumores que se originaron en otros sitios, ocurre principalmente de carcinomas de células escamosas y de células basales de la piel que los recubre.
Aproximadamente el 80 % de las metástasis a las glándulas salivales mayores provienen de tumores primarios en otros lugares de la cabeza y el cuello; el 20 % restante proviene de sitios infraclaviculares.[96,97] La glándula parótida es un sitio metastásico en el 80 % al 90 % de los casos; el resto compromete la glándula submandibular.[97,98] La AFIP notificó que en la experiencia acumulada durante un periodo de más de 10 años, los tumores metastásicos constituyeron cerca del 10 % de las neoplasias malignas de glándulas salivales mayores, excepto los linfomas malignos.[3] La mayoría de los tumores malignos primarios que metastatizan en las glándulas salivales mayores son carcinomas de células escamosas y melanomas de cabeza y cuello que presuntamente llegan a la glándula parótida por el sistema linfático; los tumores primarios infraclaviculares, como los tumores de pulmón, riñón y mama, alcanzan las glándulas salivales por vía hematógena.[97-99] La incidencia máxima de los tumores metastásicos en las glándulas salivales se presenta, según los informes, durante la séptima década de vida.[3]
En general, los tumores que surgen en las glándulas salivales mayores se estadifican según el tamaño, la diseminación extraparenquimatosa, el compromiso ganglionar (en tumores de glándula parótida, depende del compromiso del nervio facial), y la presencia de metástasis.[1-4]Los tumores que surgen en las glándulas salivales menores se estadifican según el sitio anatómico de origen (por ejemplo, cavidad oral y senos paranasales).
El estadio clínico, en especial, el tamaño del tumor, es un factor esencial para determinar el desenlace de los cánceres de glándulas salivales y quizás sea más importante que el grado histológico.[5,6] Los estudios de diagnóstico por imagen se pueden emplear para la estadificación. Con una resolución espacial excelente y un contraste de tejido blando superior, las imágenes por resonancia magnética (IRM) ofrecen ventajas sobre las tomografías computarizadas para la detección y localización de tumores de cabeza y cuello. En general, la IRM es la modalidad preferida para la evaluación cuando se sospecha la presencia de neoplasias de glándulas salivales.[7]
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el cáncer de glándulas salivales.[5]
| Estadio | TNbM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Major salivary glands (parotid, submandibular, and sublingual). En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 95–101. | ||
| bEn ocasiones, se usa la designación U o L para cualquier categoría N con el fin de indicar metástasis por encima del borde inferior del cricoides (U) o por debajo del borde inferior del cricoides (L). De modo similar, la diseminación extraganglionar (ENE) clínica o patológica se deberá registrar como sin ENE (ENE–) o con ENE (ENE+). | ||
| 0 | Tis, N0, M0 | Tis = carcinoma in situ. |
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNbM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Major salivary glands. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 95–101. | ||
| bEn ocasiones, se usa la designación U o L para cualquier categoría N con el fin de indicar metástasis por encima del borde inferior del cricoides (U) o por debajo del borde inferior del cricoides (L). De modo similar, la diseminación extraganglionar (ENE) clínica o patológica se deberá registrar como sin ENE (ENE–) o con ENE (ENE+). | ||
| cLa diseminación extraparenquimatosa se define por hallazgos clínicos o macroscópicos de invasión en los tejidos blandos. Los hallazgos microscópicos solos no se usan para definir la diseminación extraparenquimatosa en esta clasificación. | ||
| I | T1, N0, M0 | T1 = tumor ≤2 cm en su mayor dimensión, sin diseminación extraparenquimatosa.c |
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNbM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Major salivary glands. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 95–101. | ||
| bEn ocasiones, se usa la designación U o L para cualquier categoría N con el fin de indicar metástasis por encima del borde inferior del cricoides (U) o por debajo del borde inferior del cricoides (L). De modo similar, la diseminación extraganglionar (ENE) clínica o patológica se deberá registrar como sin ENE (ENE–) o con ENE (ENE+). | ||
| cLa diseminación extraparenquimatosa se define por hallazgos clínicos o macroscópicos de invasión en los tejidos blandos. Los hallazgos microscópicos solos no se usan para definir la diseminación extraparenquimatosa en esta clasificación. | ||
| II | T2, N0, M0 | T2 = tumor >2 cm, pero ≤4 cm en su mayor dimensión, sin diseminación extraparenquimatosa.c |
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNbM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; ENE = diseminación extraganglionar. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Major salivary glands. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 95–101. | ||
| bEn ocasiones, se usa la designación U o L para cualquier categoría N con el fin de indicar metástasis por encima del borde inferior del cricoides (U) o por debajo del borde inferior del cricoides (L). De modo similar, la diseminación extraganglionar (ENE) clínica o patológica se deberá registrar como sin ENE (ENE–) o con ENE (ENE+). | ||
| cLa diseminación extraparenquimatosa se define por hallazgos clínicos o macroscópicos de invasión en los tejidos blandos. Los hallazgos microscópicos solos no se usan para definir la diseminación extraparenquimatosa en esta clasificación. | ||
| III | T3, N0, M0 | T3 = tumor >4 cm o tumor con diseminación extraparenquimatosa.c |
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| T0, T1, T2, T3, N1, M0 | T0 = sin indicios de tumor primario. | |
| T1 = tumor ≤2 cm en su mayor dimensión, sin diseminación extraparenquimatosa.c | ||
| T2 = tumor >2 cm, pero ≤4 cm en su mayor dimensión, sin diseminación extraparenquimatosa.c | ||
| T3 = tumor >4 cm o tumor con diseminación extraparenquimatosa.c | ||
| N1= metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE–. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNbM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; ENE = diseminación extraganglionar. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Major salivary glands. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 95–101. | ||
| bEn ocasiones, se usa la designación U o L para cualquier categoría N con el fin de indicar metástasis por encima del borde inferior del cricoides (U) o por debajo del borde inferior del cricoides (L). De modo similar, la ENE clínica o patológica se deberá registrar como sin ENE (ENE–) o con ENE (ENE+). | ||
| cLa diseminación extraparenquimatosa se define por hallazgos clínicos o macroscópicos de invasión en los tejidos blandos. Los hallazgos microscópicos solos no se usan para definir la diseminación extraparenquimatosa en esta clasificación. | ||
| IVA | T4a, N0, N1, M0 | T4a = enfermedad moderadamente avanzada. Tumor con invasión a la piel, la mandíbula, el canal auditivo o el nervio facial. |
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| N1= metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE–. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| T0, T1, T2, T3, T4a, N2, M0 | T0, T1, T2, T3, T4a = consultar las descripciones del estadio IVB en este cuadro. | |
| N2 = metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE+; o >3 cm pero ≤6 cm en su mayor dimensión y ENE–; o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno >6 cm en su mayor dimensión y ENE–; o en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno >6 cm en su mayor dimensión y ENE–. | ||
| –N2a = metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral o contralateral ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE+ o un solo ganglio linfático ipsilateral >3 cm pero ≤6 cm en su mayor dimensión y ENE–. | ||
| –N2b = metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno >6 cm en su mayor dimensión y ENE–. | ||
| –N2c = metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno >6 cm en su mayor dimensión y ENE–. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| IVB | Cualquier T, N3, M0 | TX = tumor primario no evaluable. |
| T0 = sin indicios de tumor primario. | ||
| Tis = carcinoma in situ. | ||
| T1 = tumor ≤2 cm en su mayor dimensión, sin diseminación extraparenquimatosa.c | ||
| T2 = tumor >2 cm, pero ≤4 cm en su mayor dimensión, sin diseminación extraparenquimatosa.c | ||
| T3 = tumor >4 cm o tumor con diseminación extraparenquimatosa.c | ||
| T4 = enfermedad moderadamente avanzada o muy avanzada. | ||
| –T4a = enfermedad moderadamente avanzada. Tumor con invasión a la piel, la mandíbula, el canal auditivo o el nervio facial. | ||
| –T4b = enfermedad muy avanzada. Tumor con invasión a la base del cráneo o las láminas pterigoideas, o que atrapa la arteria carótida. | ||
| N3 = metástasis en un ganglio linfático >6 cm en su mayor dimensión y ENE–; o metástasis en uno o más ganglios linfáticos y ENE+ manifiesta desde el punto de vista clínico. | ||
| –N3a = metástasis en un ganglio linfático >6 cm en su mayor dimensión y ENE–. | ||
| –N3b = metástasis en uno o más ganglios linfáticos con ENE+ manifiesta desde el punto clínico. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| T4b, cualquier N, M0 | T4b = enfermedad muy avanzada. Tumor con invasión a la base del cráneo o las láminas pterigoideas, o que atrapa la arteria carótida. | |
| NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables. | ||
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| N1= metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE–. | ||
| N2 = metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE+; o >3 cm pero ≤6 cm en su mayor dimensión y ENE–; o metástasis en múltiples ganglios ipsilaterales, ninguno >6 cm en su mayor dimensión y ENE–; o metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno >6 cm en su mayor dimensión y ENE–. | ||
| –N2a = metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral o contralateral ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE+ o un solo ganglio linfático ipsilateral >3 cm pero ≤6 cm en su mayor dimensión y ENE–. | ||
| –N2b = metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno >6 cm en su mayor dimensión y ENE–. | ||
| –N2c = metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno >6 cm en su mayor dimensión y ENE–. | ||
| N3 = metástasis en un ganglio linfático >6 cm en su mayor dimensión y ENE–; o metástasis en uno o más ganglios linfáticos y ENE+ manifiesta desde el punto de vista clínico. | ||
| –N3a = metástasis en un ganglio linfático >6 cm en su mayor dimensión y ENE–. | ||
| –N3b = metástasis en uno o más ganglios linfáticos con ENE+ manifiesta desde el punto clínico. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| IVC | Cualquier T, cualquier N, M1 | Cualquier T = consultar las descripciones del estadio IVB en este cuadro. |
| Cualquier N = consultar las descripciones del estadio IVB en este cuadro. | ||
| M1 = metástasis a distancia. | ||
La terapia mínima para los pacientes que presentan neoplasias malignas de grado bajo de la porción superficial de la glándula parótida consiste en una parotidectomía superficial. Para el resto de las lesiones, a menudo se indica una parotidectomía total. Se debe extirpar el nervio facial o sus ramas si hay compromiso tumoral; se puede efectuar reparación en forma simultánea. La evidencia indica que la radioterapia postoperatoria mejora el resultado de la resección quirúrgica, en particular para las neoplasias de grado alto, cuando los márgenes son estrechos o están comprometidos, cuando los tumores son grandes o cuando hay indicios histológicos de metástasis ganglionares.[1-8] En ensayos clínicos que se hicieron en los Estados Unidos e Inglaterra se indicó que la radioterapia con haz de neutrones rápidos mejora la supervivencia sin enfermedad y la supervivencia general de los pacientes con tumores irresecables o neoplasias recidivantes.[9-12] Hay pocos establecimientos que prestan el servicio de radioterapia con haz de neutrones rápidos en los Estados Unidos. La radioterapia con haz de fotones hiperfraccionada acelerada también produjo tasas altas de control regional local a largo plazo.[13,14] El uso de quimioterapia para tumores malignos de glándulas salivales continua en evaluación clínica.[15-19]
Las opciones de tratamiento para los tumores de glándulas salivales mayores de grado bajo en estadio I son las siguientes:
Los tumores de glándulas salivales mayores de grado bajo en estadio I son curables con cirugía sola.[1-3] Se puede usar la radioterapia para tumores cuya extirpación produciría un efecto apreciable cosmético o funcional, o se usa como un adyuvante de la cirugía cuando los márgenes son positivos para compromiso tumoral.[4] La terapia con haz de neutrones es eficaz en el tratamiento de pacientes con tumores malignos de glándulas salivales que tienen un pronóstico precario.[5-7]
Las opciones de tratamiento para los tumores de glándulas salivales mayores de grado alto en estadio I son las siguientes:
Son adecuados lo ensayos clínicos en los que se evalúan nuevos métodos para el control local.
Los tumores de glándulas salivales de grado alto en estadio I que están limitados a la glándula de origen se pueden curar con cirugía sola. A veces se emplea radioterapia adyuvante, en especial, cuando hay márgenes positivos para compromiso tumoral.
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Las opciones de tratamiento para los tumores de glándulas salivales mayores de grado bajo en estadio II son las siguientes:
Los tumores de glándulas salivales mayores de grado bajo en estadio II se pueden curar con cirugía sola.[3-5] Es posible usar la radioterapia como tratamiento primario para tumores cuya extirpación produciría un efecto apreciable cosmético o funcional, o se usa como adyuvante de la cirugía cuando los márgenes son positivos.[6]
Las opciones de tratamiento para los tumores de glándulas salivales mayores de grado alto en estadio II son las siguientes:
Son adecuados lo ensayos clínicos en los que se evalúan nuevas formas de mejorar el control local con radioterapia y radiosensibilizadores.
Los tumores de glándulas salivales de grado alto en estadio II que se limitan a la glándula de origen se pueden curar con cirugía sola, aunque a veces se emplea radioterapia adyuvante, en especial, cuando hay márgenes positivos para compromiso tumoral. La radioterapia primaria se puede administrar para tumores inoperables, irresecables o recidivantes. En este entorno clínico, se demostró que la radioterapia con haz de neutrones rápidos mejora la supervivencia sin enfermedad y la supervivencia general.[11,13,14]
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Las opciones de tratamiento para los tumores de glándulas salivales mayores de grado bajo en estadio III son las siguientes:
Los pacientes con tumores de glándulas salivales de grado bajo en estadio III se pueden curar con cirugía sola.[5-7] En general, no se requiere emplear radioterapia como tratamiento primario, pero se puede emplear para tumores cuya extirpación implicaría un efecto apreciable cosmético o funcional, o como adyuvante de la cirugía cuando los márgenes son positivos para compromiso tumoral.[8] Los pacientes con tumores de grado bajo que se diseminaron a los ganglios linfáticos se pueden curar con la resección del tumor primario y los ganglios linfáticos comprometidos, con o sin radioterapia. La terapia con haz de neutrones es eficaz en el tratamiento de pacientes con tumores que se diseminaron a los ganglios linfáticos locales.
Las opciones de tratamiento para los tumores de glándulas salivales mayores de grado alto en estadio III son las siguientes:
Los pacientes con tumores de glándulas salivales de grado alto en estadio III que se limitan a la glándula de origen se pueden curar con cirugía sola, aunque a veces se emplea radioterapia adyuvante postoperatoria, en especial, cuando hay márgenes positivos. La radioterapia primaria convencional puede atenuar el dolor en los pacientes con tumores irresecables. En este entorno clínico, se informó que la radioterapia con haz de neutrones rápidos aumenta la supervivencia sin enfermedad y la supervivencia general.[1,16,17] Los pacientes con tumores que se diseminaron a los ganglios linfáticos regionales deben someterse a una linfadenectomía regional, como parte del procedimiento quirúrgico inicial. Es posible que la radioterapia adyuvante para estos tumores reduzca la tasa de recidiva local.
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
La terapia estándar no es curativa para los pacientes con tumores diseminados a sitios distantes.
Las opciones de tratamiento para los tumores de glándulas salivales mayores de grado alto en estadio IV son las siguientes:
Los pacientes con cáncer de glándulas salivales en estadio IV deben considerar la participación en ensayos clínicos. A veces estos pacientes responden bien a las combinaciones intensivas de quimioterapia y radioterapia. Los pacientes con cualquier lesión metastásica podrían considerar la participación en ensayos clínicos. La quimioterapia con doxorrubicina, cisplatino, ciclofosfamida y fluorouracilo en monoterapia o en combinaciones diversas produce tasas de respuesta modestas.[6-14]
El gen DPYD codifica la enzima que cataboliza las pirimidinas y las fluoropirimidinas, como la capecitabina y el fluorouracilo. Se estima que entre el 1 % y el 2 % de la población tiene variantes defectuosas de DPYD que reducen la función de la proteína DPD y la acumulación de pirimidinas y fluoropirimidinas en el cuerpo.[15,16] Los pacientes con la variante DPYD*2A que reciben fluoropirimidinas quizás presenten efectos tóxicos graves que ponen en riesgo la salud, y a veces son mortales. Se han identificado muchas otras variantes de DPYD, con diferentes efectos clínicos.[15-17] Es posible que se recomiende evitar la fluoropirimidina o reducir la dosis al 50 % según el genotipo DPYD del paciente y el número de alelos funcionales de DPYD.[18-20] Las pruebas genéticas para DPYD cuestan menos de $200, pero la cobertura del seguro varía debido a la falta de directrices nacionales.[21] Además, es posible que las pruebas retrasen el tratamiento por 2 semanas, lo que no sería aconsejable en casos de urgencia. Este tema es objeto de controversia y requiere evaluación adicional.[22]
El pronóstico para cualquier paciente oncológico con cáncer de glándulas salivales progresivo o recidivante es precario, independientemente del tipo celular o del estadio. La selección de tratamiento posterior depende de varios factores, como el tipo específico de cáncer, el tratamiento previo, el sitio de la recidiva y las consideraciones individuales de cada paciente. La radioterapia con haz de neutrones rápidos produce resultados superiores a los que se observan con la radioterapia convencional y puede ser curativa para pacientes seleccionados de enfermedad recidivante.[1]
Los pacientes con tumores malignos de glándulas salivales inoperables, irresecables o recidivantes tratados con radioterapia con haz de neutrones rápidos tienen tasas de supervivencia sin enfermedad y de supervivencia general mejores que quienes reciben radioterapia convencional.[2-5] Es conveniente la participación en ensayos clínicos y se debe considerar cuando sea posible.
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Tratamiento del cáncer de glándulas salivales mayores en estadio IV
Se añadió Administración de fluorouracilo como subsección nueva.
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