Hay tres tipos principales de cáncer de piel:

Los CCB y los CCE son las formas más comunes de cáncer de piel y, en conjunto, se los denomina cánceres de piel no melanoma. En este resumen se aborda el tratamiento de los CCB y CCE de piel, así como la queratosis actínica, que es la lesión no invasiva relacionada. Para obtener información sobre el tratamiento del melanoma, consultar Tratamiento del melanoma.

Características anatómicas

Ampliar

Para diagnosticar y estadificar el carcinoma de párpado, se realiza un examen o evaluación oftálmica.

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En la octava edición del AJCC Cancer Staging Manual del American Joint Committee on Cancer (AJCC), hay sistemas de estadificación separados para el carcinoma de párpado, y para el carcinoma cutáneo de cabeza y cuello. El sistema de estadificación para el carcinoma cutáneo aborda el carcinoma de células escamosas (CCE) y el carcinoma de células basales (CCB) cutáneos.[1,2] El sistema de estadificación para el carcinoma de párpado contempla los carcinomas de todas las características histológicas.

Se deberán examinar en forma rutinaria los ganglios linfáticos regionales en todos los casos de CCB, en especial, en los siguientes casos:

Como el CCB rara vez hace metástasis, en general no se necesitan pruebas complementarias para determinar si hay metástasis.

Hay varios factores que se correlacionan con un pronóstico precario de recidiva o metástasis. Se aplican sobre todo a pacientes de CCE y a un subgrupo más maligno de carcinoma de piel no melanoma, pero rara vez a pacientes de CCB, e incluyen lo siguiente:[1]

Aunque el tumor sea pequeño, los CCE en pacientes inmunodeprimidos tienden a exhibir un comportamiento más maligno que los CCE en pacientes no inmunodeprimidos. A pesar de que la inmunodepresión no es una parte formal del sistema de estadificación del AJCC, se recomienda que los centros que realizan estudios prospectivos de los CCE registren la presencia y el tipo de inmunodepresión.

Cuadro 5. Grupos de estadios pronósticos del American Joint Committee on Cancer para el carcinoma cutáneo de cabeza y cuelloa

Estadio	T	N	M	Imagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Cutaneous carcinoma of the head and neck. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 171–81.
0	Tis	N0	M0	Ampliar
I	T1	N0	M0	Ampliar
II	T2	N0	M0	Ampliar
III	T1	N1	M0	Ampliar Ampliar
	T2	N1	M0
	T3	N0	M0
	T3	N1	M0
IV	T1	N2	M0	Ampliar Ampliar
	T2	N2	M0
	T3	N2	M0
	T4	Cualquier N	M0
	Cualquier T	N3	M0
	Cualquier T	Cualquier N	M1	Ampliar

Bibliografía

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Los tratamientos del carcinoma de células escamosas y el carcinoma de células basales se describen en el Cuadro 10.

Hay una gama amplia de abordajes de tratamiento del carcinoma de células basales de la piel (CCB), incluso escisión, radioterapia, criocirugía, electrodesecación y curetaje, exposición fotodinámica o exposición a la luz de rayo láser y terapias tópicas. Cada uno de estos abordajes es útil en situaciones clínicas específicas. Según la selección de casos, estos abordajes tienen tasas sin recidiva que oscilan entre el 85 % y el 95 %.[1-9]

Se publicó una revisión sistemática de 27 ensayos controlados aleatorizados en la que se compararon varios tratamientos para el CCB.[10] Se publicaron 18 estudios completos y 9 solo en forma de resumen. Se analizaron solo 19 de los 27 ensayos según los criterios de intención de tratamiento. Dado que la tasa de letalidad por CCB es tan baja, el criterio principal de valoración de la mayoría de los ensayos es respuesta completa o tasa de recidiva después del tratamiento. La mayoría de los estudios identificados no fueron de calidad alta y tuvieron períodos de seguimiento cortos que conducirán a una sobrestimación del control tumoral; solo un estudio tuvo un período de seguimiento de 4 años. En una revisión bibliográfica de tasas de recidiva en series de casos con seguimiento a largo plazo después del tratamiento de CCB, se indicó que solo el 50 % de las recidivas se presentaron en los 2 primeros años, el 66 % después de 3 años y el 18 % después de 5 años.[11] Un hallazgo común fue que las tasas de recidivas a 10 años fueron de cerca del doble de las tasas de recidiva a 2 años.

Tratamiento del carcinoma de células basales de piel (enfermedad localizada)

Las opciones de tratamiento para el CCB de la piel (enfermedad localizada) son las siguientes:

1. Escisión quirúrgica con evaluación de los márgenes.
2. Cirugía micrográfica de Mohs.
3. Radioterapia.
4. Curetaje y electrodesecación.
5. Criocirugía.
6. Terapia fotodinámica.
7. Fluorouracilo tópico.
8. Terapia tópica con imiquimod.
9. Rayos láser con dióxido de carbono.

Escisión quirúrgica con evaluación de los márgenes

Este tratamiento quirúrgico tradicional suele depender de márgenes quirúrgicos que oscilen de 3 a 10 mm, según el diámetro del tumor. Es posible que sea necesaria una nueva escisión si se encuentra que el margen quirúrgico del corte en parafina es insuficiente. Por ejemplo, en un ensayo, se extirparon de modo incompleto 35 de 199 CCB primarios (18 %) durante la cirugía inicial y se sometieron a otra escisión.[12] Además, en muchos laboratorios se realiza un examen patológico de solo una pequeña fracción del margen total del tumor. En consecuencia, la indicación de márgenes sin compromiso tumoral puede estar sujeta a un error de muestreo.[13]

En ensayos clínicos, la escisión se comparó con radioterapia, cirugía micrográfica de Mohs, terapia fotodinámica (TFD) y criocirugía.

Evidencia (escisión quirúrgica con evaluación de los márgenes):

1. En un ensayo de un solo centro, se asignó al azar a 360 pacientes de CCB faciales de menos de 4 cm de diámetro a escisión quirúrgica o radioterapia (55 % a braquiterapia intersticial, 33 % a radioterapia de contacto y 12 % a radioterapia de haz externo [RHE] convencional).[14][Nivel de evidencia B1] Los márgenes de escisión, evaluados mediante cortes congelados durante el procedimiento en el 91 % de casos, debían ser de por lo menos 2 mm, con una nueva escisión si era necesario. Trece pacientes no se trataron y se excluyeron del análisis.
   • A los 4 años (mediana de seguimiento de 41 meses), las tasas actuariales de fracaso (confirmadas por un tumor persistente o recidivante) fueron de 0,7 en el grupo de cirugía y del 7,5 % en el grupo de radioterapia (P = 0,003).[15][Nivel de evidencia B1]
   • Tanto los pacientes como los dermatólogos y tres profesionales independientes, clasificaron como mejores los resultados cosméticos después de la cirugía. A los 4 años, el 87 % de los pacientes sometidos a cirugía clasificaron el resultado cosmético como bueno en comparación con el 69 % de los pacientes sometidos a radioterapia.[15]
2. En un análisis por intención de tratar llevado a cabo en dos centros, se asignó al azar a 374 pacientes con 408 CCB primarios faciales a someterse a escisión quirúrgica o cirugía micrográfica de Mohs con un mínimo de 3 mm de margen alrededor del tumor visible hasta que no hubiera márgenes positivos en ninguno de los casos.[12][Nivel de evidencia B1]
   • Después de 30 meses de seguimiento, la tasa de recidiva fue de 5 de 171 tumores (3 %) en el grupo de escisión y de 3 de 160 tumores (2 %) en el grupo de cirugía micrográfica de Mohs (diferencia absoluta, 1 %; intervalo de confianza [IC] 95 %, -2,5 a +3,7 %; P = 0,724). No hubo diferencia en las tasas de complicaciones y los resultados cosméticos generales fueron similares.[12][Nivel de evidencia B1]
   • Los costos operativos totales fueron casi dos veces más altos en el grupo de Mohs (405,79 euros vs. 216,86 euros (P < 0,001).
3. En un ensayo multicéntrico aleatorizado se incluyeron 101 adultos sin tratamiento previo de CCB nodular de la piel, con exclusión de lesiones en la parte media de la cara, áreas orbitarias y orejas. Los pacientes se trataron con escisión (márgenes de por lo menos 5 mm) o TFD con crema de aminolevulinato de metilo tópico (160 mg/g) seguida de 2 exposiciones a luz roja (longitud de onda 570–670 nm, 75 J/cm22), con un intervalo de 7 días.[16][Nivel de evidencia B3] Se realizó un análisis por protocolo y por lesión de los 97 pacientes sometidos a escisión o por lo menos 1 ciclo de TFD.
   • A los 3 meses, la tasa de respuesta completa (RC) en el grupo de cirugía fue del 98 % de las lesiones (51 de 52) versus el 91 % de las lesiones (48 de 53) en el grupo de TFD (P = 0,25). Las tasas de RC evaluadas a los 12 meses fueron del 96 % en el grupo de cirugía versus el 83 % en el grupo de TFD (P = 0,15).[16][Nivel de evidencia B3] Los investigadores interpretaron los resultados como que la TFD no fue inferior, pero la potencia del estudio tal vez fue insuficiente.
   • Tanto los investigadores como los pacientes calificaron los resultados cosméticos como excelentes o buenos en una proporción más alta de tratamientos con TFD en cada momento del seguimiento. A los 12 meses, las calificaciones de los pacientes como excelentes o buenas fueron del 98 % en el grupo de TDF versus el 84 % en el grupo de cirugía (P = 0,03) y las calificaciones de los investigadores fueron de 79 versus el 38 % (P = 0,001).
4. En un ensayo aleatorizado de un solo centro, se asignaron 96 CCB primarios (el número de pacientes no está claro) de menos de 2 cm de diámetro con compromiso del área de la cabeza y el cuello, a escisión con un margen de seguridad de 3 mm o a criocirugía (es decir, curetaje más dos ciclos de congelamiento y descongelamiento con un pulverizador de nitrógeno líquido).[17][Nivel de evidencia B3]
   • Después de un año, no hubo recidivas en el grupo de escisión versus 3 recidivas en el grupo de criocirugía (P = NS [no significativa]), pero este es un período muy corto de seguimiento.[17][Nivel de evidencia B3]
   • Los pacientes y cinco profesionales independientes que ignoraban el grupo de tratamiento clasificaron los resultados cosméticos. Las evaluaciones generales favorecieron la escisión.

Cirugía micrográfica de Mohs

La cirugía micrográfica de Mohs es una forma de escisión tumoral que incluye el seccionamiento radial progresivo y el examen en tiempo real de los márgenes de resección hasta lograr márgenes adecuados no comprometidos, evitando márgenes mayores que los necesarios. Se trata de una técnica especializada que se utiliza para lograr los márgenes más estrechos necesarios para evitar la recidiva tumoral y, al mismo tiempo, preservar al máximo el aspecto cosmético. El tumor se delinea al microscopio con resección radial seriada hasta que se elimina por completo a medida que se evalúan las secciones congeladas en tiempo real. En series de casos no controladas, se indicó que las tasas de control de la enfermedad fueron superiores a otros métodos de tratamiento para el CCB.[18-20] Sin embargo y, como se indicó en la sección Escisión quirúrgica con evaluación de los márgenes, no es evidente que la tasa de control de la enfermedad fue mejor cuando se la comparó directamente con la escisión quirúrgica de CCB faciales en un ensayo aleatorizado de CCB primarios.[12]

Ampliar

Esta cirugía es la más conveniente para el tratamiento de tumores que recidivaron después de la escisión inicial o que están en áreas cosméticas delicadas (por ejemplo, el área periorbitaria del párpado, el surco nasogeniano, el ángulo entre la nariz y la mejilla, el surco posterior de la mejilla, el pabellón auricular, el conducto auditivo externo, la frente, el cuero cabelludo, los dedos y los genitales).[19,21] También se usa para tratar tumores con bordes clínicos mal definidos.

Radioterapia

En particular, la radioterapia es útil para el tratamiento de pacientes con lesiones primarias que de otra forma necesitarían someterse a una cirugía difícil o extensa (por ejemplo, en la nariz y las orejas).[22] La radioterapia elimina la necesidad de un injerto de piel cuando la cirugía podría resultar en un defecto extenso. Los resultados cosméticos a menudo son buenos, con poca hipopigmentación o telangiectasia en la vía de tratamiento. La radioterapia también se puede usar para lesiones que recidivan después de un abordaje quirúrgico primario.[23]

Se evita administrar radioterapia a pacientes con afecciones que los predisponen a cánceres inducidos por radiación, como el xeroderma pigmentoso o el síndrome del nevo basocelular.

Evidencia (radioterapia):

1. Como se indicó antes, se comparó la radioterapia con la escisión en un ensayo aleatorizado que mostró mejor respuesta y aspecto cosmético relacionados con la cirugía.[14,15][Nivel de evidencia B1]
2. En un ensayo de un solo centro, se asignó al azar a 93 pacientes de CCB a recibir RHE (130 kw de rayos X, con dosimetría de acuerdo con el tamaño de la lesión) o crioterapia (dos ciclos de congelamiento-descongelamiento con un pulverizador de nitrógeno líquido). Se excluyó a los pacientes con lesiones en la nariz o la oreja debido a que los investigadores consideraron que la terapia con haz de electrones es el tratamiento preferido en estas localizaciones.[24][Nivel de evidencia B3]
   • La radiación fue superior a la crioterapia en términos de control local a los 2 años.
   • Después de 1 año, la tasa de recidiva fue del 4 % en el grupo de radiación y del 39 % en el grupo de crioterapia según un análisis de acuerdo con el protocolo. Los investigadores no realizaron un análisis estadístico, pero los autores de una revisión sistemática de la bibliografía calcularon un riesgo relativo de 0,11 en favor de la radiación (IC 95 %, 0,03–0,43).[10][Nivel de evidencia B3]

Curetaje y electrodesecación

El curetaje y la electrodesecación componen un método ampliamente empleado para extirpar CCB primarios; en particular, lesiones superficiales en el cuello, el tronco y las extremidades que se consideran que tienen riesgo bajo de recidiva. Se usa una cureta afilada para raspar completamente el tumor hasta su base, seguida de electrodesecación de la base de la lesión. Aunque es un método rápido de destrucción tumoral, lo adecuado del tratamiento no se puede evaluar de inmediato ya que el cirujano no puede detectar visualmente la profundidad de la invasión microscópica del tumor. Este procedimiento a veces se llama electrocirugía.

Evidencia (curetaje y electrodesecación):

1. En una revisión sistemática de Cochrane Collaboration no se encontraron ensayos aleatorizados que compararan este método de tratamiento con otros abordajes.[10]
2. En una serie de casos numerosos en un solo centro, la tasa de recidiva a 5 años de 2314 CCB del cuello, tronco y extremidades sin tratamiento previo tratados con curetaje y electrodesecación en una unidad importante de un centro de cáncer de piel fue del 3,3 %. Sin embargo, las tasas aumentaron mucho para los tumores mayores de 6 mm de diámetro en otros sitios anatómicos.[25][Nivel de evidencia C2]

Criocirugía

La criocirugía se considera en ocasiones para pacientes con tumores primarios pequeños, clínicamente bien definidos.[26-28] No se usa con frecuencia para el tratamiento de CCB, pero puede ser útil para pacientes con afecciones que impiden otros tipos de cirugía.[8,29-35] Las contraindicaciones para la criocirugía son las siguientes:

• Tolerancia anormal al frío.
• Crioglobulinemia o criofibrinogenemia.
• Enfermedad de Raynaud (para lesiones en las manos o los pies).
• Trastornos por deficiencia de plaquetas.
• Tumores en el cuero cabelludo, ala de la nariz, surco nasogeniano, trago, surco posauricular, margen libre del párpado, borde bermellón del labio superior y las piernas.
• Tumores cercanos a los nervios.

También se deberá tener cuidado antes de tratar una neoplasia nodular ulcerosa de más de 3 cm de diámetro, carcinomas fijados al hueso o cartílago subyacentes, tumores situados en los márgenes laterales de los dedos y en la fosa cubital del codo, o carcinomas recidivantes después de una escisión quirúrgica. Es inevitable la pérdida permanente de pigmento en el sitio de tratamiento, de modo que el tratamiento no es adecuado para pacientes de piel oscura.

El edema es común después del tratamiento, en especial alrededor de la región periorbitaria, la sien y la frente. Por lo general, los tumores tratados exudan material necrótico y después se forma una escara que persiste durante cerca de cuatro semanas. Se notificaron atrofia y cicatrización hipertrófica, así como casos de neuropatía motora y sensorial.

Evidencia (criocirugía):

1. Como se indicó antes en la sección Radioterapia, en un ensayo pequeño con 93 pacientes en el que se comparó la criocirugía con la radioterapia, después de solo 1 año de seguimiento se observó una tasa de recidiva significativamente más alta con criocirugía que con radioterapia (39 vs. 4 %).[24][Nivel de evidencia B3]
2. En un estudio aleatorizado pequeño realizado en un solo centro, se asignó a 88 pacientes a someterse a dos ciclos de criocirugía con congelamiento y descongelamiento, o a TFD con ácido aminolevulínico como fotosensibilizador y 635 nm de longitud de onda de luz con 60 J/cm2 de energía administrados con láser granate de itrio y aluminio dopado con neodimio (Nd:YAG).[36][Nivel de evidencia B1]
   • La eficacia clínica general en las lesiones evaluables luego de un año fue similar (5 de 39 recidivas con criocirugía vs. 2 de 44 recidivas con TFD), pero fue necesario repetir el tratamiento con TFD para lograr respuestas completas.[36][Nivel de evidencia B1]
   • Los resultados cosméticos favorecieron la TFD (93 % buenos o excelentes después de la TFD vs. 54 % después de la criocirugía, P < 0,001).
3. En otro estudio aleatorizado de 118 pacientes, notificado en forma de resumen, se comparó la criocirugía con la TFD usando ácido aminolevulínico metílico.[37,38][Nivel de evidencia B3]
   • Las tasas de control tumoral a 3 años fueron similares (74 %), pero los resultados cosméticos fueron mejores en el grupo de TFD. Estas comparaciones entre criocirugía y TFD se notificaron por protocolo y no por intención de tratar.[37,38][Nivel de evidencia B3]

Terapia fotodinámica

La terapia fotodinámica (TFD) con fotosensibilizadores se usa para el tratamiento de un grupo amplio de tumores epiteliales superficiales.[39] Se aplican en el tumor fotosensibilizadores tópicos como el 5-ácido aminolevulínico o el aminolevulinato de metilo y luego se expone a una luz de longitud de onda específica (ya sea láser o de banda ancha), según las características de absorción del fotosensibilizador. En el caso de CCB múltiples, se investigó el uso de fotosensibilizadores sistémicos de corta duración (intravenosos) como la verteporfina.[40] Una vez activado por la luz, el fotosensibilizador reacciona con el oxígeno del tejido para formar radicales de oxígeno de especie simple que produce la destrucción local de células.

Evidencia (terapia fotodinámica):

1. En series de casos, la TFD se relacionó con tasas de RC iniciales altas. Sin embargo, se notificaron tasas importantes de rebrote de hasta el 50 % con un seguimiento a largo plazo.[39]
2. En la sección Escisión quirúrgica con evaluación de los márgenes, se describe un ensayo aleatorizado de TFD versus escisión.[16]
3. Dos ensayos pequeños, uno de ellos notificado en forma de resumen, en los que se comparó la TFD con la criocirugía se resumieron antes en la sección Criocirugía; en ambos ensayos se obtuvo una eficacia antitumoral similar, pero mejor aspecto cosmético con la TFD.[36-38]

Fluorouracilo tópico

El fluorouracilo (5-FU) tópico en forma de crema al 5 % resulta útil en circunstancias específicas limitadas. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó este tratamientos para CCB superficiales en pacientes para quienes no son prácticos los tratamientos convencionales; por ejemplo, personas con lesiones múltiples o con sitios de tratamiento difíciles. No se ha establecido la inocuidad o la eficacia para otras indicaciones.[41,42][Nivel de evidencia C3] Debido a la naturaleza superficial de los efectos del 5-FU tópico, es posible que persista el compromiso dérmico no visible, que da una falsa impresión de éxito del tratamiento. Además, la enérgica inflamación con la que se acompaña en ocasiones causa una toxicidad importante en la piel y malestar en una gran proporción de los pacientes.

Tratamiento tópico con imiquimod

El imiquimod es un agonista de los receptores tipo toll 7 u 8, que induce una cascada de citocinas de las células T auxiliares y producción de interferón. Según se informa, actúa como inmunomodulador.

Aunque la FDA aprobó el imiquimod para el tratamiento de los CCB superficiales, algunos investigadores en el campo no lo recomiendan como monoterapia inicial para el CCB. En ocasiones se reserva para pacientes con lesiones pequeñas en sitios de riesgo bajo que no pueden recibir tratamiento con terapias más establecidas.[42] El imiquimod en crema al 5 % se usa en cronogramas que oscilan entre 2 veces por semana y 2 veces por día durante 5 a 15 semanas. La mayor parte de la experiencia se limita a series de casos de CCB con un área menor de 2 cm2 y que no se encuentran en sitios de riesgo alto (por ejemplo, dentro de 1 cm de la línea del nacimiento del cabello, los ojos, la nariz, la boca o las orejas; o en la región anogenital, las manos o los pies).[42] Los períodos de seguimiento en general fueron cortos. Las tasas notificadas de RC varían mucho entre el 40 % y el 100 %.[42][Nivel de evidencia C3]

Se realizaron varios ensayos aleatorizados de imiquimod.[43-48] Sin embargo, los diseños de todos los ensayos hacen imposible interpretar su eficacia a largo plazo. La mayoría fueron estudios patrocinados por la industria para establecer las dosis, con números reducidos de pacientes que recibieron cualquiera de los regímenes administrados; además, solo se siguieron a los pacientes durante 6 a 12 semanas, momento en que se realizó la escisión para determinar la respuesta histológica.[42][Nivel de evidencia B3]

Rayos láser con dióxido de carbono

Este método se usa con muy poca frecuencia para el tratamiento de los CCB por su dificultad para controlar los márgenes tumorales.[49] Pocos médicos tienen una experiencia extensa con la técnica para el tratamiento de un CCB. No hay ensayos aleatorizados que lo comparen con otras modalidades.

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El carcinoma de células escamosas (CCE) localizado de piel es una enfermedad sumamente curable.[1] Hay una variedad de abordajes de tratamiento para los CCE localizados; por ejemplo, escisión, radioterapia, criocirugía, y electrodesecación y curetaje.

La evidencia es escasa o de calidad insuficiente como para permitir la comparación directa de los desenlaces para pacientes de CCE esporádicos, clínicamente localizados, tratados con terapias locales. En una revisión sistemática de la literatura, se encontró solo un ensayo controlado aleatorizado para el tratamiento de este tipo de pacientes; en ese ensayo se comparó el tratamiento adyuvante con la observación después del tratamiento local inicial en lugar de diferentes terapias locales.[2] En ese ensayo pequeño de un solo centro, 66 pacientes con CCE de riesgo alto y clínicamente localizado se asignaron al azar, después de la escisión quirúrgica del tumor primario (con radiación o sin esta, según la valoración clínica), para recibir isotretinoína combinada (1 mg/kg oral por día) e interferón α (3 × 106 U subcutáneas 3 veces por semana) durante 6 meses o a someterse a observación.[3] Después de una mediana de seguimiento de 21,5 meses a 65 pacientes evaluables, no hubo diferencia en el criterio de valoración combinado (primario) para la recidiva del CCE o un segundo tumor primario (45 vs. 38 %; cociente de riesgos instantáneos = 1,13; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,53–2,41), ni en cualquiera de los componentes individuales del criterio principal de valoración.[3][Nivel de evidencia B1]

El cemiplimab y el pembrolizumab, inhibidores del receptor de muerte programada 1 (PD-1), son las únicas terapias sistémicas para el tratamiento del CCE cutáneo localmente avanzado o metastásico. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó estos medicamentos a partir de las tasas de respuesta (TR) objetiva de estudios de fase temprana.[4-6][Nivel de evidencia C3] Se notificaron efectos tóxicos relacionados con los inhibidores de puntos de control, incluso la muerte. Se recomienda llevar a cabo ensayos clínicos para definir el tratamiento óptimo. Hay ensayos en curso que incluyen inhibidores de PD-1 en entornos de tratamiento neoadyuvante, adyuvante y avanzado/metastásico, en monoterapia y en combinaciones.

Tratamiento del carcinoma de células escamosas de piel (enfermedad localizada)

Las opciones de tratamiento del carcinoma de células escamosas de piel (enfermedad localizada) son las siguientes:

1. Escisión quirúrgica con evaluación de los márgenes.
2. Cirugía micrográfica de Mohs.
3. Radioterapia.
4. Curetaje y electrodesecación.
5. Criocirugía.

Escisión quirúrgica con evaluación de los márgenes

La escisión es quizás el tratamiento más común para un CCE.[7] Este tratamiento quirúrgico tradicional suele depender de márgenes quirúrgicos que oscilan entre 4 y 10 mm, según el diámetro del tumor y el grado de diferenciación. En una serie de casos prospectivos de 141 CCE, un margen de 4 mm fue adecuado para abarcar toda la diseminación tumoral microscópica subclínica en más del 95 % de los tumores bien diferenciados de hasta 19 mm de diámetro. Se necesitaron márgenes mayores de 6 a 10 mm para tumores más grandes y tumores menos diferenciados en localizaciones de riesgo alto (por ejemplo, cuero cabelludo, orejas, párpados, nariz y labios).[8] Es posible que sea necesario realizar otra escisión si el margen quirúrgico del corte en parafina no es suficiente.

Cirugía micrográfica de Mohs

La cirugía micrográfica de Mohs es una forma de escisión tumoral que incluye el seccionamiento radial progresivo y el examen en tiempo real de los márgenes de resección hasta lograr márgenes adecuados no comprometidos, evitando márgenes mayores que los necesarios. Se trata de una técnica especializada que se utiliza para lograr los márgenes más estrechos necesarios para evitar la recidiva tumoral y, al mismo tiempo, preservar al máximo el aspecto cosmético. El tumor se delinea al microscopio con resección radial seriada hasta que se elimina por completo a medida que se evalúan los cortes congelados en tiempo real. No obstante, ya que con esta técnica se elimina el tumor que crece en contigüidad, y en ocasiones se omiten las micrometástasis cutáneas en tránsito no contiguas, algunos profesionales eliminan un margen adicional de la piel en las lesiones de riesgo alto, incluso después de que el procedimiento quirúrgico de Mohs confirma que los márgenes no están comprometidos.[7][Nivel de evidencia C3] En series de casos, la cirugía de Mohs se relacionó con una tasa más baja de recidiva que con otras modalidades locales,[9] pero no se dispone de ensayos aleatorizados que permitan una comparación directa.[2]

Ampliar

Esta cirugía es más adecuada para el tratamiento de tumores en áreas cosméticamente sensibles (por ejemplo, área periorbitaria del párpado, surco nasogeniano, ángulo entre la nariz y la mejilla, surco posterior de la mejilla, pabellón auditivo, conducto auditivo, frente, cuero cabelludo, dedos y genitales) o para tumores que recidivaron después de la escisión inicial.[10,11] La cirugía micrográfica de Mohs también se usa a menudo para tratar tumores de riesgo alto con bordes clínicos pobremente definidos o con invasión perineural.

Radioterapia

La radioterapia es una elección lógica de tratamiento; en particular, para pacientes con lesiones primarias que exigen una cirugía más difícil o extensa (por ejemplo, lesiones en la nariz, los labios o las orejas).[7,12] La radioterapia elimina la necesidad de un injerto de piel cuando la cirugía podría resultar en un defecto extenso. Los resultados cosméticos en general son buenos, con una cantidad pequeña de hipopigmentación o telangiectasia en la vía de tratamiento. La radioterapia también se usa en ocasiones para lesiones que recidivan después de un abordaje quirúrgico primario.[13]

Se evita administrar radioterapia a pacientes con afecciones que los predisponen a cánceres inducidos por radiación, como el xeroderma pigmentoso o el síndrome del nevo basocelular.

Aunque la radioterapia, con escisión del tumor primario o sin esta, se utiliza para metástasis de ganglios linfáticos confirmadas clínicamente mediante pruebas histológicas y se relacionó con tasas favorables de supervivencia sin enfermedad, el carácter retrospectivo de estas series de casos hace que sea difícil conocer el efecto de la radiación ganglionar en la supervivencia.[14,15][Nivel de evidencia C2]

Curetaje y electrodesecación

El curetaje y la electrodesecación se usan para tratar el CCE de piel. Se usa una cureta afilada para raspar por completo el tumor hasta su base, y luego se aplica electrodesecación en la base de la lesión. Aunque el curetaje y la electrodesecación son un método rápido de destrucción tumoral, no es posible evaluar la idoneidad del tratamiento de inmediato ya que el cirujano no puede detectar visualmente la profundidad de la invasión microscópica del tumor. Su uso se limita a tumores pequeños (<1 cm), bien definidos y bien diferenciados.[7][Nivel de evidencia C2] Este procedimiento a veces recibe el nombre de electrocirugía.

Criocirugía

La criocirugía se considera a veces para pacientes con tumores primarios pequeños, clínicamente bien definidos. Es posible que sea útil para pacientes con afecciones que impiden otros tipos de cirugía.[16,17] Las contraindicaciones para la criocirugía son las siguientes:

• Tolerancia anormal al frío.
• Crioglobulinemia o criofibrinogenemia.
• Enfermedad de Raynaud (para lesiones en las manos o los pies).
• Trastornos por deficiencia de plaquetas.
• Tumores en el cuero cabelludo, ala de la nariz, surco nasogeniano, trago, surco posauricular, margen libre del párpado, borde bermellón del labio superior y las piernas.
• Tumores cercanos a los nervios.

También se deberá tener cuidado antes de tratar una neoplasia nodular ulcerosa de más de 3 cm de diámetro, carcinomas fijados al hueso o cartílago subyacentes, tumores situados en los márgenes laterales de los dedos y en la fosa cubital del codo, o carcinomas recidivantes después de una escisión quirúrgica. Es inevitable la pérdida permanente de pigmento en el sitio de tratamiento, de modo que el tratamiento no es muy adecuado para pacientes de piel oscura.

El edema es común después del tratamiento, en especial alrededor de la región periorbitaria, la sien y la frente. Por lo general, los tumores tratados exudan material necrótico, después de lo que se forma una escara que persiste durante cerca de 4 semanas. Se notificaron atrofia y cicatrización hipertrófica, así como casos de neuropatía motora y sensorial.

Tratamiento del carcinoma de células escamosas in situ (enfermedad de Bowen)

El tratamiento de un CCE in situ (enfermedad de Bowen) es similar al de un CCE de riesgo bajo. No obstante, dado que la enfermedad de Bowen no es invasiva, la escisión quirúrgica —incluso la cirugía micrográfica de Mohs— no suele ser necesaria. Además, se logran tasas altas de respuesta completa (RC) con terapia fotodinámica (TFD).

Evidencia (TFD):

1. En un ensayo multicéntrico, 229 pacientes (209 evaluados mediante análisis por protocolo por lesión), se asignaron al azar para recibir TFD (aminolevulinato de metilo + 570–670 nm de luz roja; n = 91), placebo en crema con luz roja (n = 15) o tratamiento a elección del médico (crioterapia, n = 77, fluorouracilo [5-FU] tópico, n = 26).[18][Nivel de evidencia B1]
   • Las tasas de respuesta clínica completa sostenida a los 12 meses fueron del 80 % en el grupo de TDF, del 67 % en el grupo de placebo en crema con luz roja y del 69 % para el grupo de tratamiento a elección del médico (P = 0,04 para la comparación entre los grupos de TFD y los grupos combinados de tratamiento a elección de los médicos).[18][Nivel de evidencia B1]
   • Los resultados cosméticos fueron mejores en el grupo de TFD. (Con fines de comparación, las tasas de RC a los 3 meses fueron del 93 % para la TFD y del 21 % para el placebo/TFD).

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Las queratosis actínicas se suelen presentar en regiones de la piel expuestas en forma crónica al sol, como la cara y la parte dorsal de las manos. La queilitis actínica es una afección relacionada que se suele presentar en el labio inferior.[1] Estas afecciones representan una transformación epitelial temprana que, con el tiempo, quizás se convierta en un carcinoma de células escamosas (CCE) invasivo.

Las queratosis actínicas no son lesiones invasivas. La tasa de progresión es bajísima. Como en un estudio prospectivo la tasa de progresión de los CCE fue de menos de 1 en 1000 por año, se pone en duda la eficacia en función del costo del tratamiento de todas las queratosis actínicas para prevenir los CCE.[2] Por otro lado, en un estudio poblacional de tipo longitudinal, hubo una tasa de cerca del 26 % de regresión espontánea de queratosis solares dentro de 1 año de un examen de detección.[3] Por consiguiente, los estudios diseñados para probar la eficacia de cualquier tratamiento para la progresión de la queratosis actínica a un CCE son imprácticos (o imposibles). No obstante, se ha examinado una variedad de abordajes de tratamiento.[4]

Las opciones de tratamiento de las queratosis actínicas dependen de que las lesiones sean aisladas o de que haya lesiones múltiples en el mismo campo.

Las opciones de tratamiento de la queratosis actínica (que no se enumeran de forma jerárquica) son las siguientes:

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