Número estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer de vesícula biliar (y otros cánceres biliares) en los Estados Unidos para 2023:[1]
El cáncer que surge en la vesícula biliar es poco frecuente.
Los síntomas más comunes que causa el cáncer de vesícula biliar son ictericia, dolor y fiebre.
En los pacientes con cáncer superficial (T1 o limitado a la mucosa) que se descubre durante el examen patológico del tejido después de extirpar la vesícula biliar por otras razones, la enfermedad suele curarse sin otro tratamiento. En los pacientes que presentan síntomas, el tumor pocas veces se diagnostica de forma preoperatoria.[2] En estos casos, la enfermedad es incurable ya que no se puede extraer el tumor por completo mediante métodos quirúrgicos; aunque las medidas paliativas quizás ayuden a estos pacientes. Para los pacientes con enfermedad T2 o mayor, una opción es la resección amplia con hepatectomía parcial y disección ganglionar portal.[3,4]
La colelitiasis es una afección conexa en la mayoría de los casos, pero menos del 1 % de los pacientes con colelitiasis presenta este cáncer.
Algunos tipos histológicos de cáncer de vesícula biliar acarrean mejor pronóstico que otros. Los carcinomas papilares tienen el mejor pronóstico. Los tipos histológicos de cáncer de vesícula biliar son los siguientes:[1]
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el cáncer de vesícula biliar.[1]
| Estadio | TNM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Gallbladder. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 303-9. | ||
| 0 | Tis, N0, M0 | Tis = carcinoma in situ. |
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Gallbladder. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 303-9. | ||
| I | T1, N0, M0 | T1 = tumor con invasión de la lámina propia o la capa muscular. |
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Gallbladder. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 303-9. | ||
| IIA | T2a, N0, M0 | T2a = tumor con invasión del tejido conjuntivo perimuscular en el lado peritoneal, sin compromiso de la serosa (peritoneo visceral). |
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Gallbladder. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 303-9. | ||
| IIB | T2b, N0, M0 | T2b = tumor con invasión del tejido conjuntivo perimuscular en el lado hepático, sin extensión al hígado. |
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Gallbladder. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 303-9. | ||
| IIIA | T3, N0, M0 | T3 = tumor con perforación de la serosa (peritoneo visceral), o invasión directa del hígado o de otro órgano o estructura adyacente, como el estómago, el duodeno, el colon, el páncreas, el epiplón o las vías biliares extrahepáticas. |
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Gallbladder. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 303-9. | ||
| IIIB | T1–3, N1, M0 | T1 = tumor con invasión de la lámina propia o la capa muscular. |
| –T1a = tumor con invasión de la lámina propia. | ||
| –T1b = tumor con invasión de la capa muscular. | ||
| T2 = tumor con invasión del tejido conjuntivo perimuscular en el lado peritoneal, sin compromiso de la serosa (peritoneo visceral). O tumor con invasión del tejido conjuntivo perimuscular en el lado hepático, sin extensión al hígado. | ||
| –T2a = tumor con invasión del tejido conjuntivo perimuscular en el lado peritoneal, sin compromiso de la serosa (peritoneo visceral). | ||
| –T2b = tumor con invasión del tejido conjuntivo perimuscular en el lado hepático, sin extensión al hígado. | ||
| T3 = tumor con perforación de la serosa (peritoneo visceral), o invasión directa del hígado o de otro órgano o estructura adyacente, como el estómago, el duodeno, el colon, el páncreas, el epiplón o las vías biliares extrahepáticas. | ||
| N1 = metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Gallbladder. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 303-9. | ||
| IVA | T4, N0–1, M0 | T4 = tumor con invasión de la vena porta principal o la arteria hepática, o invasión de dos o más órganos o estructuras extrahepáticas. |
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| N1 = metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Gallbladder. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 303-9. | ||
| IVB | Cualquier T, N2, M0 | TX = tumor primario no evaluable. |
| T0 = sin indicios de tumor primario. | ||
| Tis = carcinoma in situ. | ||
| T1 = tumor con invasión de la lámina propia o la capa muscular. | ||
| –T1a = tumor con invasión de la lámina propia. | ||
| –T1b = tumor con invasión de la capa muscular. | ||
| T2 = tumor con invasión del tejido conjuntivo perimuscular en el lado peritoneal, sin compromiso de la serosa (peritoneo visceral). O tumor con invasión del tejido conjuntivo perimuscular en el lado hepático, sin extensión al hígado. | ||
| –T2a = tumor con invasión del tejido conjuntivo perimuscular en el lado peritoneal, sin compromiso de la serosa (peritoneo visceral). | ||
| –T2b = tumor con invasión del tejido conjuntivo perimuscular en el lado hepático, sin extensión al hígado. | ||
| T3 = tumor con perforación de la serosa (peritoneo visceral), o invasión directa del hígado o de otro órgano o estructura adyacente, como el estómago, el duodeno, el colon, el páncreas, el epiplón o las vías biliares extrahepáticas. | ||
| T4 = tumor con invasión de la vena porta principal o la arteria hepática, o invasión de dos o más órganos o estructuras. | ||
| N2 = metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Cualquier T, cualquier N, M1 | TX = tumor primario no evaluable. | |
| T0 = sin indicios de tumor primario. | ||
| Tis = carcinoma in situ. | ||
| T1 = tumor con invasión de la lámina propia o la capa muscular. | ||
| –T1a = tumor con invasión de la lámina propia. | ||
| –T1b = tumor con invasión de la capa muscular. | ||
| T2 = tumor con invasión del tejido conjuntivo perimuscular en el lado peritoneal, sin compromiso de la serosa (peritoneo visceral). O tumor con invasión del tejido conjuntivo perimuscular en el lado hepático, sin extensión al hígado. | ||
| –T2a = tumor con invasión del tejido conjuntivo perimuscular en el lado peritoneal, sin compromiso de la serosa (peritoneo visceral). | ||
| –T2b = tumor con invasión del tejido conjuntivo perimuscular en el lado hepático, sin extensión al hígado. | ||
| T3 = tumor con perforación de la serosa (peritoneo visceral), o invasión directa del hígado o de otro órgano o estructura adyacente, como el estómago, el duodeno, el colon, el páncreas, el epiplón o las vías biliares extrahepáticas. | ||
| T4 = tumor con invasión de la vena porta principal o la arteria hepática, o invasión de dos o más órganos o estructuras. | ||
| NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables. | ||
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| N1 = metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales. | ||
| N2 = metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales. | ||
| M1 = metástasis a distancia. | ||
Cáncer de vesícula biliar localizado y localmente avanzado
Los pacientes con enfermedad en estadio I tienen cáncer limitado a la pared de la vesícula biliar que se puede resecar por completo. Los pacientes con tumores en estadio I que se descubren de manera fortuita y se extirpan durante una colecistectomía de rutina tienen tasas de supervivencia a 5 años de casi el 100 %.[2]
Los pacientes con enfermedad en estadio II o III tienen tumores con diseminación directa a la capa muscular, la serosa o los órganos adyacentes, con compromiso ganglionar locorregional o sin este.
Cáncer de vesícula biliar irresecable
Los pacientes con enfermedad que se diseminó más allá de los ganglios linfáticos locorregionales o a órganos distantes presentan tumores irresecables, y el tratamiento estándar tiene fines paliativos. Es posible que la cirugía no se considere apropiada para los pacientes con enfermedad en un estadio más temprano cuyo estado funcional es precario o que tienen afecciones comórbidas importantes.
El cáncer de vesícula biliar que no se sospechaba antes y que se descubre de manera fortuita en la mucosa durante el examen patológico de la vesícula biliar se cura en más de un 80 % de los pacientes. Sin embargo, el cáncer de vesícula biliar sintomático que se sospecha desde antes de la cirugía por lo general ya penetró la capa muscular y la serosa. Este tipo de cáncer de vesícula es curable en menos de un 5 % de los pacientes.
En un estudio se observó la distribución de la diseminación ganglionar del cáncer de vesícula biliar y el desenlace de 111 pacientes con metástasis ganglionares que se sometieron a cirugía en la misma institución de manera consecutiva entre 1981 y 1995.[1][Nivel de evidencia C1] El procedimiento quirúrgico estándar fue la resección de la vesícula biliar, resección de una cuña del hígado, resección de las vías biliares extrahepáticas y resección de los ganglios linfáticos regionales (N1 y N2). El cálculo de Kaplan-Meier para las tasas de supervivencia a 5 años fue del 42,5 % ± 6,5 % en los pacientes con tumores de clasificación patológica T2 a T4 sin compromiso ganglionar y del 31 % ± 6,2 % en los pacientes con tumores de clasificación semejante, pero con compromiso ganglionar.
Las opciones de tratamiento para el cáncer de vesícula biliar localizado y localmente avanzado son las siguientes:
En los pacientes en los que no se sospecha un cáncer de vesícula biliar, pero este se descubre en la pieza quirúrgica después de una operación rutinaria de vesícula biliar y está limitado a la mucosa (T1), la enfermedad se cura en la mayoría de los casos.[2,3] Durante la extirpación laparoscópica de un cáncer insospechado, es posible que se implante un carcinoma en todos los puertos de entrada (incluso el de la cámara).[4] Todos los puertos de entrada se suelen extirpar por completo, aun en los tipos de cáncer en estadio I.
La necesidad de una segunda exploración con el fin de ampliar la extirpación cuando la enfermedad T1b se descubre de manera fortuita, es objeto de controversia. En una revisión retrospectiva multicéntrica, se identificó metástasis ganglionar en el 12 % de los pacientes que se sometieron a una segunda resección después de la colecistectomía, pero no hay datos prospectivos sobre el desenlace relativo en los pacientes que se someten a una segunda cirugía.[5][Nivel de evidencia C2]
Los pacientes con enfermedad T2 o T3 tienen tasas más altas de enfermedad invasiva insospechada en el momento del diagnóstico. Se realizó una revisión retrospectiva multicéntrica en pacientes que se sometieron a una segunda resección después de que se descubriera un carcinoma de manera fortuita. Se observó enfermedad residual en el 57 % de los pacientes con enfermedad T2 (entre ellos, un 31 % con compromiso ganglionar y un 10 % con compromiso hepático) y en el 77 % de los pacientes con enfermedad T3 (entre ellos, un 46 % con metástasis ganglionares y un 36 % con compromiso hepático).[5] A partir de estas observaciones, es posible que los pacientes que cumplen los requisitos se sometan a una segunda exploración para extirpar el tejido hepático cercano al lecho de la vesícula biliar, los ganglios linfáticos portales y el tejido linfático en el ligamento hepatoduodenal. En análisis retrospectivos, se observó que una segunda resección amplia retrasa las recidivas y es posible que mejore la supervivencia.[6-8][Nivel de evidencia C2]
En ocasiones, la resección radical produce supervivencia sin enfermedad a largo plazo en los pacientes con compromiso ganglionar locorregional (conducto cístico, conducto colédoco, arteria hepática y vena porta). En los pacientes con ictericia (estadio III o estadio IV), se debe considerar el drenaje biliar transhepático percutáneo preoperatorio para aliviar la obstrucción biliar.
La cirugía con intención curativa no se considera posible en los pacientes con diseminación metastásica más allá de los ganglios linfáticos locorregionales o a órganos distantes.
Se observó que el uso de radioterapia de haz externo (RHE) con quimioterapia o sin esta como tratamiento primario controló la enfermedad a corto plazo en pequeños grupos de pacientes. También se observó un beneficio similar de la radioterapia con quimioterapia o sin esta cuando se administró después de la resección.[9,10]
No hay estudios de fase III que respalden el uso de la radioterapia adyuvante, incluso en pacientes con enfermedad localizada de riesgo alto.
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Los cánceres de vesícula biliar irresecables, metastásicos o recidivantes no tienen cura. Es posible lograr una gran mejora de los síntomas al aliviar la obstrucción biliar. Unos cuantos pacientes presentan tumores de crecimiento muy lento y viven por muchos años. Siempre que sea posible, se debe considerar la inscripción en ensayos clínicos de pacientes con cáncer de vesícula biliar irresecable, metastásico o recidivante. Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Las opciones de tratamiento para el cáncer de vesícula biliar irresecable, metastásico o recidivante son las siguientes:
El alivio de la obstrucción biliar se justifica cuando síntomas como el prurito y la disfunción hepática sobrepasan otros síntomas del cáncer. El abordaje preferido es el drenaje transhepático percutáneo o los implantes colocados de manera endoscópica.[1] A veces, es adecuado el uso de una anastomosis quirúrgica cuando estos abordajes no son factibles.
La radioterapia paliativa después de una derivación biliar o intubación tal vez sea beneficiosa. Es posible que los pacientes cumplan con los requisitos para participar en ensayos clínicos en los que se exploren formas de mejorar los efectos de la radioterapia con diversos radiosensibilizadores como hipertermia, fármacos radiosensibilizadores o sustancias quimioterapéuticas citotóxicas.
La terapia sistémica es apropiada para determinados pacientes con estado funcional adecuado y funcionamiento orgánico pleno. Las fluoropirimidinas, la gemcitabina, las sustancias con platino y el docetaxel produjeron remisiones parciales transitorias en algunos pacientes. La incidencia del cáncer de vesícula biliar es baja, y a menudo en los ensayos clínicos se incluyen pacientes con todos los subtipos de cáncer biliar. Por lo tanto, se debe interpretar con cuidado la información cuando se aplica, en específico, a pacientes con cáncer de vesícula biliar. En la práctica clínica, los algoritmos de tratamiento para la enfermedad avanzada a menudo derivan de aquellos usados para el cáncer de vías biliares, sobre la base de la extrapolación de los datos de otros ensayos. En esta sección, se han resumido expresamente solo los estudios de referencia activos, o aquellos en los que, de manera específica, se incluyeron pacientes con cáncer de vesícula biliar. Para obtener más información, consultar Tratamiento del cáncer de vías biliares (colangiocarcinoma).
El gen DPYD codifica la enzima que cataboliza las pirimidinas y las fluoropirimidinas, como la capecitabina y el fluorouracilo. Se estima que entre el 1 % y el 2 % de la población tiene variantes defectuosas de DPYD que reducen la función de la proteína DPD y la acumulación de pirimidinas y fluoropirimidinas en el cuerpo.[2,3] Los pacientes con la variante DPYD*2A que reciben fluoropirimidinas quizás presenten efectos tóxicos graves que ponen en riesgo la salud, y a veces son mortales. Se han identificado muchas otras variantes de DPYD, con diferentes efectos clínicos.[2-4] Es posible que se recomiende evitar la fluoropirimidina o reducir la dosis al 50 % según el genotipo DPYD del paciente y el número de alelos funcionales de DPYD.[5-7] Las pruebas genéticas para DPYD cuestan menos de $200, pero la cobertura del seguro varía debido a la falta de directrices nacionales.[8] Además, es posible que las pruebas retrasen el tratamiento por 2 semanas, lo que no sería aconsejable en casos de urgencia. Este tema es objeto de controversia y requiere evaluación adicional.[9]
Evidencia (terapia sistémica):
Hasta que se hagan más ensayos clínicos, el uso de cisplatino y gemcitabina se considera la quimioterapia de base estándar de referencia para los pacientes con cáncer de vesícula biliar irresecable, metastásico o recidivante. A partir de la extrapolación de los resultados de los ensayos TOPAZ-1 y KEYNOTE-966 sobre el cáncer de vías biliares, la incorporación de un inhibidor de puntos de control (durvalumab o pembrolizumab) a la terapia de primera línea se ha convertido en el tratamiento estándar. Los posibles regímenes alternativos son gemcitabina con capecitabina, GEMOX y XELOX. Todos los pacientes deben considerar la participación en ensayos clínicos.
Todos los pacientes con enfermedad irresecable, metastásica o recidivante que aún no hayan recibido tratamiento con inhibidores de puntos de control se deben someter a pruebas moleculares de deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento (dMMR) o de inestabilidad microsatelital (MSI-H). Según la extrapolación de los datos de un subgrupo de pacientes con tumores gastrointestinales y hepatopancreatobiliares de los estudios I-PREDICT (NCT02534675) y KEYNOTE-158 (NCT02628067), para los pacientes con tumores que exhiben dMMR o MSI-H se puede considerar el tratamiento con pembrolizumab.[15,16][Nivel de evidencia C3]
Es posible que se encuentren dianas terapéuticas adicionales para ensayos clínicos mediante el uso de otras pruebas de mutaciones en IDH1, fusiones de FGFR2 y expresión de HER2. En la práctica clínica, los tratamientos dirigidos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos como tratamientos de segunda línea para pacientes con colangiocarcinoma podrían usarse para tratar a determinados pacientes con cáncer de vesícula biliar. Las opciones de tratamiento que se ajusten a estos pacientes son escasas. Para obtener más información, consultar la sección Terapia dirigida en Tratamiento del cáncer de vías biliares (colangiocarcinoma).
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.
Tratamiento del cáncer de vesícula biliar irresecable, metastásico o recidivante
Se añadió texto para indicar que en la práctica clínica, los algoritmos de tratamiento para la enfermedad avanzada a menudo derivan de aquellos usados para el cáncer de vías biliares, sobre la base de la extrapolación de los datos de otros ensayos. En esta sección, se han resumido expresamente solo los estudios de referencia activos, o aquellos en los que, de manera específica, se incluyeron pacientes con cáncer de vesícula biliar.
Se añadió Oh et al. como referencia 11.
Se añadió texto sobre el ensayo KEYNOTE-966 de 1069 con cáncer de vías biliares irresecable, localmente avanzado o metastásico, para el que no habían recibido tratamiento. Los pacientes se asignaron de manera aleatoria a recibir pembrolizumab o placebo por un máximo de 35 ciclos, en combinación con gemcitabina (sin una duración máxima) y cisplatino por un máximo de 8 ciclos (se citó a Kelley et al. como referencia 12 y un nivel de evidencia A1).
Se revisó el texto para indicar que cisplatino con gemcitabina se considera la quimioterapia de base estándar de referencia para los pacientes con cáncer de vesícula biliar irresecable, metastásico o recidivante. A partir de la extrapolación de los resultados de los ensayos TOPAZ-1 y KEYNOTE-966 de cáncer de vías biliares, la incorporación de un inhibidor de puntos de control (durvalumab o pembrolizumab) a la terapia de primera línea se ha convertido en el tratamiento estándar.
Se revisó el texto para indicar que todos los pacientes con enfermedad irresecable, metastásica o recidivante que aún no hayan recibido tratamiento con inhibidores de puntos de control se deben someter a pruebas moleculares de deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento o de inestabilidad microsatelital.
Se revisó el texto para indicar que es posible que se encuentren dianas terapéuticas adicionales para ensayos clínicos mediante el uso de otras pruebas de mutaciones en IDH1, fusiones de FGFR2 y expresión de HER2.
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