Los linfomas cutáneos de células T, entre los que se incluyen la micosis fungoide y el síndrome de Sézary, son neoplasias malignas de linfocitos T que, por lo general, tienen el fenotipo de superficie de células auxiliares o inductoras y al inicio se presentan con compromiso cutáneo.[1] Los linfomas cutáneos de células T se deben diferenciar de otros linfomas de células T que comprometen la piel, como el linfoma anaplásico de células grandes (positivo para CD30), el linfoma periférico de células T (negativo para CD30, sin compromiso epidérmico) o la leucemia o linfoma de células T en adultos (por lo general, con compromiso sistémico).[2,3] Para obtener más información sobre estos tipos de linfomas de células T, consultar Tratamiento del linfoma no Hodgkin periférico de células T.
Por lo general, la evolución natural del linfoma cutáneo de células T es lenta (indolente).[4] Es posible que los síntomas de la enfermedad se presenten durante periodos prolongados, en un intervalo de 2 a 10 años, porque las erupciones cutáneas son episódicas antes de que se confirme la enfermedad mediante biopsia. Para los linfomas cutáneos de células T se utiliza tratamiento tópico, tratamiento sistémico o ambos. Sin embargo, ha resultado difícil encontrar modalidades curativas, con la posible excepción de los pacientes con enfermedad mínima limitada a la piel.
Por otra parte, muchas afecciones benignas o de crecimiento lento se confunden con la micosis fungoide. Es importante consultar con un patólogo con experiencia en la distinción de estas afecciones.[1]
El pronóstico de los pacientes con linfomas cutáneos de células T se basa en la extensión de la enfermedad (estadio) en el momento del cuadro clínico inicial.[5] La probabilidad de que haya linfadenopatía, compromiso de la sangre periférica y compromiso visceral aumenta con el empeoramiento del compromiso cutáneo, y define grupos de pronóstico precario.[5-8] El Cutaneous Lymphoma International Consortium llevó a cabo una revisión retrospectiva de 1275 pacientes y encontró que los siguientes 4 marcadores independientes de pronóstico indican una supervivencia más precaria:[9]
La mediana de supervivencia después del diagnóstico varía según el estadio. Los pacientes con enfermedad en estadio IA presentan una mediana de supervivencia de 20 años o más. La mayoría de las muertes en este grupo no se deben a la micosis fungoide ni se relacionan con esta.[10,11] En cambio, más del 50 % de los pacientes con enfermedad en estadios III a IV mueren por micosis fungoide; la mediana de supervivencia es de cerca de 5 años.[7,9,12,13] En el Cutaneous Lymphoma International Prognostic Index se usó el sexo masculino, la edad mayor de 60 años, la presencia de placas, ganglios linfáticos, compromiso sanguíneo y compromiso visceral como factores de pronóstico precario que sirven para predecir la supervivencia general (SG) y la supervivencia sin progresión para los grupos en estadio temprano y avanzado.[14]
En un informe de 1798 pacientes de la base de datos del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del Instituto Nacional del cáncer, se encontró un aumento de segundas neoplasias malignas en pacientes con micosis fungoide (razón de incidencia estandarizada, 1,32; intervalo de confianza [IC] 95 %, 1,15–1,52); en particular, linfoma de Hodgkin, linfoma no Hodgkin y mieloma.[15] En otro informe de 4459 pacientes de la base de datos SEER, se encontró que el 19,2 % de los pacientes afroamericanos con micosis fungoide presentaron una SG más reducida, lo que quizás se puede atribuir a las características de la enfermedad, el estado socioeconómico y el tipo de tratamiento (cociente de riesgos instantáneos, 1,47; IC 95 %, 1,25–1,74; P < 0,001).[16]
La enfermedad cutánea se puede manifestar en un estadio de mancha o placa eccematosa que cubre menos del 10 % de la superficie corporal (T1), un estadio en placas que cubren el 10 % o más de la superficie corporal (T2), o como tumores (T3) que con frecuencia sufren ulceración necrótica.[17,18] En varios estudios retrospectivos, se observó que el 20 % de los pacientes presentan una enfermedad que progresa desde los estadios I o II hasta los estadios III o IV.[19-21] Las manifestaciones iniciales del síndrome de Sézary son eritrodermia generalizada (T4) y compromiso de la sangre periférica. Sin embargo, no hay acuerdo sobre si la micosis fungoide y el síndrome de Sézary son, de hecho, variantes de la misma enfermedad.[22] En el mismo estudio retrospectivo con una mediana de seguimiento de 14,5 años, se encontró que solo un 3 % de 1422 pacientes presentaron progresión de micosis fungoide a síndrome de Sézary.[19]
El consenso indica que los pacientes con síndrome de Sézary (compromiso leucémico) tienen un pronóstico precario (mediana de supervivencia, 4 años), con eritrodermia generalizada típica o sin esta.[23,24] La transformación citológica de un linfoma de grado bajo a un linfoma de grado alto (transformación a células grandes) se presenta con poca frecuencia (<5 %) durante el curso de estas enfermedades y se relaciona con un pronóstico precario.[25-27] En un análisis retrospectivo de 100 casos de transformación a células grandes se encontró una supervivencia específica de enfermedad reducida con transformación extracutánea, aumento de la extensión de las lesiones cutáneas y negatividad para el CD30.[28] Una causa común de muerte durante la fase tumoral es la septicemia causada por una infección cutánea crónica por especies de estafilococos, herpes simple, herpes zóster e infecciones fúngicas de la piel.[29,30]
La micosis fungoide foliculotrópica es una variante de la micosis fungoide caracterizada por infiltrados neoplásicos foliculotrópicos en lugar de epidermotrópicos, con localización preferencial en el área de la cabeza y el cuello.[31] La micosis fungoide foliculotrópica en estadio de placas temprano tiene un pronóstico favorable de crecimiento muy lento (indolente), mientras que la enfermedad extracutánea presagia un pronóstico muy precario.[31]
Por lo general, el diagnóstico histológico de la micosis fungoide y otros linfomas cutáneos de células T es difícil de determinar en los estadios iniciales de la enfermedad y es posible que se necesite que un patólogo con experiencia revise múltiples biopsias.
Para lograr un diagnóstico definitivo a partir de una biopsia cutánea, se necesita la presencia de células de linfoma cutáneo de células T (linfocitos cerebriformes), un infiltrado dérmico superior en banda e infiltraciones epidérmicas con abscesos de Pautrier (acumulaciones de linfocitos neoplásicos). A veces, el diagnóstico definitivo del síndrome de Sézary se obtiene con un examen de la sangre periférica cuando las biopsias cutáneas son compatibles con el diagnóstico. La evidencia confirmatoria de la presencia de células de Sézary circulantes surge del análisis del gen del receptor de células T, la identificación de linfocitos atípicos con núcleos hiperlobulados o cerebriformes, y citometría de flujo con la deleción característica de los marcadores de superficie celular como el CD7 y el CD26. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es, por sí solo, patognomónico del linfoma.[1,2]
Los criterios establecidos para definir el síndrome de Sézary por lo general exigen la identificación de 1) un clon de células T circulantes con reordenamiento del receptor de células T y 2) una concentración sanguínea de células de Sézary de por lo menos 1000/μl.[3,4] Es menos claro si otros hallazgos (como un cociente de CD4:CD8 ≥10, o el uso de porcentajes en lugar de números absolutos para los linfocitos atípicos en la citometría de flujo) son datos de estadificación confiables en ausencia de concentraciones sanguíneas de células de Sézary de por lo menos 1000/μl.[5]
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático, metástasis) para definir los linfomas cutáneos de células T.[1] El compromiso de sangre periférica con células de linfoma cutáneo de células T se correlaciona con un estadio más avanzado en la piel, compromiso ganglionar y visceral, así como con supervivencia reducida.
Los linfomas cutáneos de células T también cuentan con un sistema de estadificación oficial propuesto por la International Society for Cutaneos Linfomas (ISCL) y la European Organisation for Research and Treatment of Cancer.[2,3]
| Clasificación EORTC | Sistema holandés | Clasificación NCI-VA |
|---|---|---|
| DL = linfoadenopatía dermatopática; EORTC = European Organization of Research and Treatment; LN = ganglios linfáticos; N = ganglio linfático regional; NCI = Instituto Nacional del Cáncer; VA = Departamento de Asuntos de los Veteranos de los Estados Unidos. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Primary cutaneous lymphomas. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8.ª edición Nueva York, NY: Springer, 2017, pag. 967-72. | ||
| N1 | Grado 1: DL | LN0: sin linfocitos atípicos. |
| LN1: linfocitos atípicos ocasionales y aislados (no están dispuestos en conglomerados). | ||
| LN2: muchos linfocitos atípicos o linfocitos en conglomerados de 3 a 6 células. | ||
| N2 | Grado 2: DL; compromiso temprano por micosis fungoide (presencia de núcleos cerebriformes <7,5 µm [micrómetros]). | LN3: agregados de linfocitos atípicos; arquitectura ganglionar conservada. |
| N3 | Grado 3: borramiento parcial de la arquitectura ganglionar; muchas células mononucleares cerebriformes atípicas. | LN4: borramiento parcial o completo de la arquitectura ganglionar por linfocitos atípicos o células francamente neoplásicas. |
| Grado 4: borramiento completo. | ||
| Estadio | TNM | Descripción | B | Criterios de compromiso de sangre periférica |
|---|---|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; B = compromiso de sangre periférica. | ||||
| aReproducción autorizada de AJCC: Primary cutaneous lymphomas. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8.ª edición Nueva York, NY: Springer, 2017, pag. 967-72. | ||||
| Las explicaciones de los superíndices b a f están al final del Cuadro 5. | ||||
| IA | T1, N0, M0 | T1 = manchas limitadas,b pápulas o placasc que cubren <10 % de la superficie de la piel. | B0,1 | B0 = ausencia de compromiso sanguíneo importante: ≤5 % de los linfocitos en sangre periférica son células atípicas (Sézary).d |
| –T1a = T1a (mancha sola). | ||||
| –T1b = T1b (placa con o sin mancha). | –B0a = negativo para clones.e | |||
| –B0b = positivo para clones.e | ||||
| N0 = sin ganglios linfáticos periféricos anormales desde el punto de vista clínico;f no se indica biopsia. | B1 = carga tumoral baja en sangre: >5 % de los linfocitos en sangre periférica son células atípicas (Sézary) pero no cumplen con el criterio B2. | |||
| M0 = sin compromiso de órganos viscerales. | –B1a = negativo para clones.e | |||
| –B1b = positivo para clones.e | ||||
| IB | T2, N0, M0 | T2 = manchas, pápulas o placas que cubren ≥10 % de la superficie cutánea. | B0,1 | Consultar las descripciones de B0, B1 en este cuadro, estadio IA. |
| –T2a = T2a (mancha sola). | ||||
| –T2b = T2b (placa con o sin mancha). | ||||
| N0 = sin ganglios linfáticos periféricos anormales desde el punto de vista clínico;f no se indica biopsia. | ||||
| M0 = sin compromiso de órganos viscerales. | ||||
| Estadio | TNM | Descripción | B | Criterios de compromiso de sangre periférica |
|---|---|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; B = compromiso de sangre periférica; LN = ganglios linfáticos; NCI = Instituto Nacional del Cáncer. | ||||
| aReproducción autorizada de AJCC: Primary cutaneous lymphomas. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8.ª edición Nueva York, NY: Springer, 2017, pag. 967-72. | ||||
| Las explicaciones de los superíndices e a g están al final del Cuadro 5 | ||||
| IIA | T1,2; N1,2; M0 | Consultar las descripciones de T1–2 en el Cuadro 2, estadios IA, IB. | B0,1 | Consultar las descripciones de B0, B1 en el Cuadro 2, estadio IA. |
| N1= ganglios linfáticos periféricos anormales desde el punto de vista clínico; grado histopatológico holandés 1 o NCI LN0–2. | ||||
| –N1a = negativo para clones.e | ||||
| –N1b = positivo para clones.e | ||||
| N2= ganglios linfáticos periféricos anormales desde el punto de vista clínico; grado histopatológico holandés 2 o NCI LN3. | ||||
| –N2a = negativo para clones.e | ||||
| –N2b = positivo para clones.e | ||||
| M0 = sin compromiso de órganos viscerales. | ||||
| IIB | T3, N0–2, M0 | T3 = uno o más tumoresg (≥1 cm de diámetro). | B0,1 | Consultar las descripciones de B0, B1 en el Cuadro 2, estadio IA. |
| –T3a = múltiples lesiones que afectan 2 regiones corporales no contiguas. | ||||
| –T3b = múltiples lesiones que afectan ≥3 regiones corporales. | ||||
| N0 = sin ganglios linfáticos periféricos anormales desde el punto de vista clínico;f no se indica biopsia. | ||||
| Consultar las descripciones de N1–2 en este cuadro, estadio IIA. | ||||
| M0 = sin compromiso de órganos viscerales. | ||||
| Estadio | TNM | Descripción | B | Criterios de compromiso de sangre periférica |
|---|---|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; B = compromiso de sangre periférica. | ||||
| aReproducción autorizada de AJCC: Primary cutaneous lymphomas. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8.ª edición Nueva York, NY: Springer, 2017, pag. 967-72. | ||||
| III | T4, N0–2, M0 | T4 = confluencia de eritema que cubre ≥80 % del área de superficie corporal. | B0,1 | Consultar las descripciones de B0, B1 en el Cuadro 2, estadio IA. |
| Consultar las descripciones de N0–2 en el Cuadro 3, estadios IIA, IIB. | ||||
| M0 = sin compromiso de órganos viscerales. | ||||
| IIIA | T4, N0–2, M0 | T4 = confluencia de eritema que cubre ≥80 % del área de superficie corporal. | B0 | Consultar la descripción de B0 en el Cuadro 2, estadio IA. |
| Consultar las descripciones de N0–2 en el Cuadro 3, estadios IIA, IIB. | ||||
| M0 = sin compromiso de órganos viscerales. | ||||
| IIIB | T4, N0–2, M0 | T4 = confluencia de eritema que cubre ≥80 % del área de superficie corporal. | B1 | Consultar la descripción de B1 en el Cuadro 2, estadio IA. |
| Consultar las descripciones de N0–2 en el Cuadro 3, estadios IIA, IIB. | ||||
| M0 = sin compromiso de órganos viscerales. | ||||
| Estadio | TNM | Descripción | B | Criterios de compromiso de sangre periférica |
|---|---|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; B = compromiso de sangre periférica; LN = ganglios linfáticos; NCI = Instituto Nacional del Cáncer. | ||||
| aReproducción autorizada de AJCC: Primary cutaneous lymphomas. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8.ª edición Nueva York, NY: Springer, 2017, pag. 967-72. | ||||
| bEn la piel, la mancha se refiere a una lesión cutánea de cualquier tamaño sin elevación o induración de importancia. Se debe registrar la presencia o ausencia de hipo o hiperpigmentación, escamas, costras o poiquilodermia. | ||||
| cEn la piel, placa se refiere a cualquier lesión cutánea elevada o indurada. Se debe registrar la presencia o ausencia de escamas, costras o poiquilodermia. Es importante documentar las características histológicas como el foliculotropismo, la transformación a células grandes (>25 % de células grandes), la positividad o negatividad para CD30, y las características clínicas como ulceración. | ||||
| dEn la sangre, las células de Sézary se definen como linfocitos con núcleos cerebriformes hiperlobulados. Si no es posible usar las células de Sézary para determinar la carga tumoral de B2, entonces se podría usar uno de los siguientes criterios modificados de la ISCL junto con un resultado positivo de una prueba de reordenamiento clonal del receptor de células T (TCR): 1) expansión de células CD4+ o CD3+ con proporción CD4/CD8 >10 o 2) expansión de células CD4+ con inmunofenotipo anómalo que incluye pérdida de CD7 (>40 %) o CD26 (>30 %). | ||||
| eUn clon de célula T se define mediante reacción en cadena de la polimerasa o análisis con la técnica de Southern para el gen del TCR. | ||||
| fEn los ganglios linfáticos, una o más adenopatías periféricas anómalas se refiere a cualquier ganglio periférico palpable que sea firme, irregular, agrupado o fijo en el examen físico, o que mida ≥1,5 cm de diámetro. Los grupos ganglionares que se examinan son los cervicales, supraclaviculares, epitrocleares, axilares e inguinales. Los ganglios centrales, que por lo general no son susceptibles de evaluación patológica, ya no se tienen en cuenta para la clasificación ganglionar a menos que se usen para establecer N3 por análisis histopatológico. | ||||
| gEn la piel, tumor indica una lesión sólida o nodular de por lo menos 1 cm de diámetro con indicios de crecimiento profundo o vertical. Se documenta el número total de lesiones, el volumen total de las lesiones, la lesión de mayor tamaño y la parte del cuerpo afectada. Asimismo, se documenta si hay indicios histológicos de transformación a células grandes. Se recomienda identificar el fenotipo de CD30. | ||||
| hEn las vísceras, es posible usar criterios de imágenes para diagnosticar el compromiso esplénico o hepático. | ||||
| IVA1 | T1–4, N0–2, M0 | Consultar las descripciones de T1−2 en el Cuadro 2, estadios IA, IB. | B2 | B2 = carga tumoral alta en sangre: ≥1000 μg/l de células de Sézaryd o >40 % CD4+/CD7- o un aumento >30 % de células CD4+/CD26- y resultado positivo para clones .e |
| T3 = uno o más tumoresg (≥1 cm de diámetro). | ||||
| –T3a = múltiples lesiones que afectan 2 regiones corporales no contiguas. | ||||
| –T3b = múltiples lesiones que afectan ≥3 regiones corporales. | ||||
| T4 = confluencia de eritema que cubre ≥80 % del área de superficie corporal. | ||||
| Consultar las descripciones de N0–2 en el Cuadro 3, estadios IIA, IIB. | ||||
| M0 = sin compromiso de órganos viscerales. | ||||
| IVA2 | T1–4, N3, M0 | Consultar las descripciones de T1−2 en el Cuadro 2, estadios IA, IB, y las descripciones de T3–4 en este cuadro, estadio IVA1. | B0–2 | Consultar las descripciones de B0, B1 en el Cuadro 2, estadio IA, y la descripción de B2 en este cuadro, estadio IVA1. |
| N3 = ganglios linfáticos periféricos anormales desde el punto de vista clínico; grado histopatológico holandés 3–4 o NCI LN4; positivo o negativo para clones. | ||||
| M0 = sin compromiso de órganos viscerales. | ||||
| IVB | T1–4, N0–3, M1 | Consultar las descripciones de T1−2 en el Cuadro 2, estadios IA, IB, y las descripciones de T3–4 en este cuadro, estadio IVA1. | B0–2 | Consultar las descripciones de B0, B1 en el Cuadro 2, estadio IA, y la descripción de B2 en este cuadro, estadio IVA1. |
| Consultar las descripciones de N0–2 en el Cuadro 3, estadios IIA, IIB. | ||||
| N3 = ganglios linfáticos periféricos anormales desde el punto de vista clínico; grado histopatológico holandés 3–4 o NCI LN4; positivo o negativo para clones. | ||||
| M1 = compromiso visceral (se debe confirmar mediante estudio histopatológicoh y se debe especificar el órgano afectado). | ||||
Es posible observar respuestas anecdóticas, algunas de las cuales duran meses, con un tratamiento antibiótico intensivo contra el Staphylococcus aureus, con la correspondiente disminución de la expresión de los receptores de interleucina-2, la señalización de STAT y la proliferación de células T.[1][Nivel de evidencia C3]
Estos tipos de tratamiento producen remisiones, pero las remisiones a largo plazo son poco frecuentes. El tratamiento se considera paliativo para la mayoría de los pacientes, aunque con frecuencia se logran grandes mejoras de los síntomas. La supervivencia de más de 8 años es común para los pacientes en estadios tempranos de la enfermedad. Todos los pacientes con linfomas cutáneos de células T son aptos para participar en ensayos clínicos que evalúen nuevos abordajes de tratamiento.
| Estadio (Definiciones TNM) | Opciones de tratamiento |
|---|---|
| Micosis fungoide en estadio I y estadio II | Terapia fotodinámica |
| Radioterapia | |
| Terapia biológica | |
| Quimioterapia | |
| Otras terapias farmacológicas | |
| Terapia dirigida | |
| Micosis fungoide y síndrome de Sézary en estadio III y estadio IV | Terapia fotodinámica |
| Radioterapia | |
| Terapia biológica | |
| Quimioterapia | |
| Otras terapias farmacológicas | |
| Terapia dirigida | |
| Inhibidores de puntos control | |
| Micosis fungoide y síndrome de Sézary recidivantes | Radioterapia |
| Terapia fotodinámica | |
| Quimioterapia | |
| Otras terapias farmacológicas | |
| Terapia biológica | |
| Trasplante de células madre alogénico | |
| Terapia dirigida | |
| Linfoma anaplásico de células grandes cutáneo primario | Radioterapia |
| Terapia dirigida | |
| Quimioterapia | |
| Linfoma subcutáneo de células T similar a la paniculitis | Inmunodepresión |
| Quimioterapia | |
| Terapia dirigida | |
| Trasplante de células madre alogénico | |
| Linfoma cutáneo primario de células T γ-δ | Quimioterapia |
| Trasplante de células madre alogénico | |
| Linfoma cutáneo primario agresivo epidermotrópico de células T positivas para CD8 | Quimioterapia |
| Trasplante de células madre alogénico |
Varios métodos de tratamiento resuelven por completo las lesiones cutáneas en los estadios I y II, por lo que la elección de la terapia depende de la experiencia local y las instalaciones disponibles. Con el tratamiento, se espera que la supervivencia de los pacientes con enfermedad en estadio IA sea la misma que para los controles emparejados por edad y sexo.[1-3]
No hay tratamiento curativo ni diferencias claras en la supervivencia general (SG) entre las opciones de tratamiento de los pacientes con micosis fungoide en estadio I y estadio II.
En un estudio aleatorizado de 103 pacientes, se comparó la radioterapia total de la piel con haz de electrones (TSEB) administrada con quimioterapia combinada y tratamientos tópicos secuenciales.[4] En este último grupo, se reservó la quimioterapia combinada para pacientes con enfermedad extracutánea sintomática o enfermedad resistente al tratamiento tópico. Se consideraron aptos para participar pacientes de cualquier estadio. Aunque la tasa de respuesta completa fue más alta para la terapia combinada, los efectos tóxicos fueron más numerosos; asimismo, no se observaron diferencias en la supervivencia sin enfermedad (SSE) o la SG entre los dos grupos.[4][Nivel de evidencia A1]
Las opciones de tratamiento para la micosis fungoide en estadios I y II son las siguientes:[5]
Las respuestas a los fármacos de quimioterapia por lo general son cortas. En una revisión retrospectiva de 198 pacientes con enfermedad en estadio avanzado, la mediana de TTNT fue de 4 meses.[23] Sin embargo, es posible que haya confusión en estas comparaciones por el orden de inicio de los fármacos.
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Micosis fungoide
No hay tratamiento curativo y tampoco diferencias claras para la supervivencia general (SG) entre las opciones de tratamiento de los pacientes con micosis fungoide en estadio III y estadio IV.
El uso de alquilantes en monoterapia produjo respuestas objetivas en el 60 % de los pacientes, pero estas respuestas duraron menos de 6 meses. Otros alquilantes (por ejemplo, clormetina, ciclofosfamida o clorambucilo) o el antimetabolito metotrexato son las opciones empleadas con mayor frecuencia. Ningún paciente se ha curado con monoterapia; los datos son insuficientes para determinar si alguno de estos fármacos prolonga la supervivencia. La quimioterapia combinada no es definitivamente mejor que una monoterapia farmacológica. Incluso en pacientes con enfermedad en estadio IV, el tratamiento que se dirige a la piel quizás produzca una paliación importante.
En un ensayo aleatorizado con 103 pacientes, se comparó la radioterapia total de la piel con haz de electrones (TSEB) administrada con quimioterapia combinada y un tratamiento de conservación que consistió en terapias tópicas administradas en secuencia.[1] En este último grupo, la quimioterapia combinada se reservó para los pacientes con enfermedad extracutánea sintomática o enfermedad resistente al tratamiento tópico. Se consideraron aptos para participar pacientes de cualquier estadio. Aunque la tasa de respuesta completa fue más alta para la terapia combinada, los efectos tóxicos fueron más numerosos; asimismo, no se observaron diferencias en la supervivencia sin enfermedad (SSE) o la SG entre los dos grupos.[1][Nivel de evidencia A1]
Síndrome de Sézary
El síndrome de Sézary es una variante leucémica rara del linfoma cutáneo de células T. Se caracteriza por eritrodermia, células de Sézary con núcleos cerebriformes en la circulación, linfadenopatías y prurito.[2] Por lo general, esta afección progresa rápido y la duración de la respuesta a la mayoría de los tratamientos es muy corta. En una revisión retrospectiva de 176 pacientes con síndrome de Sézary, se identificaron los siguientes factores de pronóstico precario:[3]
Es posible que después de obtener remisiones con fotoforesis extracorpórea, interferón α o retinoides, se siga con un trasplante alogénico de células madre. En una serie anecdótica de 16 pacientes con síndrome de Sézary después del trasplante alogénico, 9 pacientes estaban en remisión completa al cabo de 4 años.[4]
Las opciones de tratamiento para la micosis fungoide y el síndrome de Sézary en estadio III y estadio IV son las siguientes (cabe notar que, en este entorno clínico, la piel se lesiona con facilidad y cualquier tratamiento tópico se debe administrar con extremo cuidado):[2,5]
Las respuestas a los fármacos de quimioterapia por lo general son cortas. En una revisión retrospectiva de 198 pacientes con enfermedad en estadio avanzado, la mediana de TTNT fue de 4 meses.[29] Sin embargo, es posible que haya confusión en estas comparaciones por el orden de inicio de los fármacos.
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
El tratamiento de los pacientes con micosis fungoide y síndrome de Sézary en recaída implica la toma de decisiones conjuntas entre el dermatólogo, el oncólogo y el radioncólogo. Es posible volver a tratar las áreas localizadas recidivantes en la piel con más radioterapia de haz de electrones o repetir la radioterapia total de la piel con haz de electrones (TSEB).[1] La radiación con fotones dirigida a masas cutáneas o ganglionares voluminosas a veces es beneficiosa. Si no es posible usar estas opciones, entonces quizás esté indicado continuar el tratamiento tópico con otras modalidades como clormetina o psoraleno y radiación ultravioleta A (PUVA) con el fin de aliviar los síntomas cutáneos.
Los pacientes deben considerar los ensayos clínicos como una opción terapéutica.
Las opciones de tratamiento en evaluación clínica para la micosis fungoide y el síndrome de Sézary recidivantes son las siguientes:[2,3]
Por lo general, en los pacientes que se van a someter a un TCM alogénico, se evita el uso de mogamulizumab de acuerdo con los datos de un estudio japonés en el que se observó un aumento del riesgo de enfermedad de injerto contra huésped (EICH) grave en pacientes que se trataron de antemano con este medicamento.[49] Aún falta determinar la relevancia de estos hallazgos en otros países y el efecto de diferentes regímenes profilácticos de la EICH en estos pacientes.
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
El linfoma anaplásico de células grandes cutáneo primario se presenta solo en la piel sin enfermedad linfoproliferativa preexistente ni sitios de compromiso extracutáneos.[1-3] Los pacientes con este tipo de linfoma presentan variantes de la enfermedad que abarcan desde una papulosis linfomatoide clínicamente benigna caracterizada por nódulos localizados que a veces desaparecen solos, hasta una enfermedad progresiva y sistémica que exige la administración de quimioterapia combinada intensiva a base de doxorrubicina. El conjunto de estas afecciones se denominan trastorno linfoproliferativo cutáneo primario de células T positivas para CD30.
Los pacientes con enfermedad localizada por lo general se someten a radioterapia. Cuando hay una mayor diseminación, se usa la observación cautelosa o la quimioterapia combinada a base de doxorrubicina.[1-3]
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
El linfoma subcutáneo de células T similar a la paniculitis se localiza en el tejido subcutáneo y en ocasiones se relaciona con linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH).[1-4] En informes anecdóticos se indica que la presencia de LHH, o la ausencia de esta, es un factor pronóstico importante.[5] Los pacientes con linfoma subcutáneo de células T similar a la paniculitis tienen células que expresan fenotipo α-β.
Los pacientes con fenotipo γ-δ tienen una evolución clínica más maligna que se clasifica, en su lugar, como linfoma cutáneo primario de células T γ-δ.[6-8] Para obtener más información, consultar Tratamiento del linfoma no Hodgkin periférico de células T.
El tratamiento del linfoma subcutáneo de células T similar a la paniculitis depende del cuadro clínico inicial (incluso la gravedad de los síntomas y la presencia o ausencia de citopenias y LHH), así como de la trayectoria y la malignidad de la enfermedad manifiesta. Los casos asintomáticos o de crecimiento lento (indolentes) a menudo se tratan con inmunodepresores, como metotrexato [9] o ciclosporina orales.[10] Por el contrario, las formas de crecimiento más rápido omás agresivas a menudo se tratan con una combinación de quimioterapia como la CHO(E)P (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona, con etopósido o sin este) que, según informes anecdóticos, presentan respuestas variables.[11] El inhibidor de JAK2 ruxolitinib también se ha usado para el tratamiento de pacientes con linfoma subcutáneo de células T similar a la paniculitis que presentan una LHH asociada, incluso hay informes anecdóticos sobre respuestas de pacientes con enfermedad que no respondieron a la terapia con CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona).[12] En los casos de enfermedad de gran malignidad, muy agresiva o en recaída, también se ha usado la consolidación con trasplante de células madre alogénico.[13,14]
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El linfoma cutáneo primario de células T γ-δ es una forma rara y muy maligna de linfoma cutáneo de células T que tiene un pronóstico precario. En ocasiones, estos pacientes presentan compromiso de la epidermis, la dermis, la región subcutánea, o la mucosa con ulceración o sin esta. El tratamiento del linfoma cutáneo primario de células T γ-δ es similar al de los linfomas periféricos de células T de mayor malignidad, con el régimen CHO(E)P (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona, con etopósido o sin este).[1-5] Para los pacientes que logran la remisión, hay informes que indican supervivencia prolongada después de la consolidación con trasplante de células madre alogénico.[6]
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El linfoma cutáneo primario agresivo epidermotrópico de células T positivas para CD8 es otra forma de linfoma cutáneo de células T rara y especialmente maligna. Los pacientes por lo general presentan placas ulcerosas o tumores y, con frecuencia, compromiso de la mucosa. Las células neoplásicas se caracterizan por la expresión de CD8 y un fenotipo citotóxico.[1] Por lo general, se usa la quimioterapia multimodal, como CHO(E)P (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona, con etopósido o sin este). Los desenlaces son, en su mayoría, precarios, y las remisiones prolongadas son muy infrecuentes si los pacientes no se someten a un trasplante de células madre alogénico.[2]
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Los miembros del Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos seleccionaron estas referencias bibliográficas por su importancia en el entorno del tratamiento de la micosis fungoide y otros linfomas cutáneos de células T. Esta lista se proporciona para informar a los interesados sobre estudios importantes que han ayudado a conformar la comprensión actual sobre las opciones de tratamiento para la la micosis fungoide y el síndrome de Sézary. A continuación, se indican las secciones del resumen en las que se citaron las referencias.
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Clasificación celular de la micosis fungoide y otros linfomas cutáneos de células T
Se agregó texto para indicar que los criterios establecidos para definir el síndrome de Sézary por lo general exigen la identificación de 1) un clon de células T circulantes con reordenamiento del receptor de células T y 2) una concentración sanguínea de células de Sézary de por lo menos 1000/μl. t (se citó a 2007 Olsen et al. como referencia 3 y 2022 Olsen et al. como referencia 4). Es menos claro si otros hallazgos son datos de estadificación confiables en ausencia de concentraciones sanguíneas de células de Sézary de por lo menos 1000/μl (se citó a Chrisman et al. como referencia 5).
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PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento de la micosis fungoide y otros linfomas cutáneos de células T. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/linfoma/pro/tratamiento-micosis-fungoide-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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