Los tumores de encéfalo primarios, incluso los ependimomas, son un grupo diverso de enfermedades que, juntas, constituyen el tumor sólido más común en la niñez. Para el diagnóstico y la clasificación de los tumores, se usan cada vez más los análisis inmunohistoquímicos, los hallazgos citogenéticos y genético moleculares, y las mediciones de la actividad mitótica. Los tumores de encéfalo se clasifican según las características histológicas, pero la ubicación del tumor, el grado de diseminación, las características moleculares y la edad son factores importantes que afectan el tratamiento y el pronóstico.
De acuerdo con la revisión de 2021 de la clasificación de tumores del sistema nervioso central (SNC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los tumores ependimarios se clasifican en los siguientes diez subtipos principales en función de su localización anatómica y de sus características histopatológicas y moleculares:[1-3]
Los resúmenes de tratamiento del PDQ sobre los tumores de encéfalo infantiles se organizan sobre todo de acuerdo con la clasificación de los tumores del SNC establecida por la OMS.[1,3] Para obtener una descripción de la clasificación de los tumores del sistema nervioso y un enlace al resumen de tratamiento correspondiente a cada tipo de tumor encefálico, consultar Resumen de la clasificación de los tumores de encéfalo y médula espinal infantiles.
El ependimoma infantil abarca alrededor del 9 % de todos los tumores de encéfalo y de médula espinal en los niños, lo que representa cerca de 200 casos por año en los Estados Unidos.[4,5]
Los ependimomas surgen de los ependimocitos que revisten los ventrículos y los espacios en el encéfalo y el centro de la médula espinal (consultar la Figura 1). Los ependimocitos producen el líquido cefalorraquídeo (LCR). Los tumores ependimarios se clasifican como supratentoriales, de fosa posterior (infratentoriales) o de médula espinal. En los niños, del 65 % al 75 % de los ependimomas surgen en la fosa posterior, alrededor del cuarto ventrículo.[6] Con menor frecuencia, los ependimomas se presentan en el compartimento supratentorial. Los ependimomas de médula espinal son infrecuentes en la infancia.
El cuadro clínico inicial del ependimoma depende de la ubicación del tumor.
Todo paciente con diagnóstico de sospecha de ependimoma se evalúa con imágenes diagnósticas de todo el encéfalo y la médula espinal. El método más sensible para evaluar las metástasis subaracnoideas en la médula espinal consiste en las imágenes por resonancia magnética (IRM) de la médula espinal con gadolinio. En condiciones ideales, se obtienen las IRM antes de la cirugía para evitar confusión con la sangre posoperatoria. Si se utilizan IRM, por lo general se obtienen imágenes de toda la columna en al menos dos planos con cortes contiguos de la IRM después del realce con gadolinio.
Si es viable, se hace una evaluación citológica del LCR.[7] A pesar de que es frecuente encontrar enfermedad diseminada en el momento de la recidiva, la enfermedad metastásica en el momento de la presentación inicial no es habitual.[8][Nivel de evidencia C2]
A continuación, se enumeran los factores desfavorables que afectan el desenlace (excepto cuando se indica):
Los ependimomas de fosa posterior se subdividen en los siguientes dos grupos moleculares primarios a partir de perfiles característicos de expresión génica.[9-12]
Los ependimomas supratentoriales se dividen en los siguientes dos grupos moleculares principales a partir del estado de las fusiones génicas:
Los ependimomas de médula espinal se distinguen mediante estudios del metiloma, pero la clasificación molecular no proporciona ninguna ventaja clinicopatológica sobre la clasificación histopatológica para el ependimoma mixopapilar y el subependimoma. Sin embargo, la clasificación molecular es útil para identificar el ependimoma medular con amplificación de MYCN, que se ha relacionado con un pronóstico adverso. Los datos sobre la estratificación óptima del riesgo del ependimoma medular en niños son escasos, aunque se infiere, a partir de datos de adultos, que una resección completa acarrea un pronóstico favorable.
Por lo general, después del tratamiento del ependimoma se recomienda la vigilancia con neuroimágenes y evaluaciones clínicas. En un informe de 198 pacientes con ependimoma, 90 de ellos experimentaron una recaída. Los pacientes cuyo tumor recidivante se detectó por medio de imágenes de vigilancia sistemática tuvieron una segunda SSP superior a la de los pacientes cuyo tumor recidivante se detectó mediante sintomatología clínica. Estos últimos tenían más probabilidad de presentar enfermedad metastásica en el momento de la recaída. Se desconoce si estos pacientes también presentaban enfermedad más agresiva en cuanto a las características biológicas, aunque la mediana del tiempo transcurrido hasta la recaída y la mediana del tiempo desde la última imagen de vigilancia fueron las mismas para ambos grupos.[42]
La mayoría de los médicos obtienen IRM del encéfalo o la médula espinal durante los siguientes intervalos:[43][Nivel de evidencia B4]
En los estudios de caracterización molecular iniciales se identificaron 9 subgrupos moleculares de ependimoma, 6 de los cuales predominan en niños. Los subgrupos se identificaron a partir de los perfiles característicos de metilación del DNA y de expresión génica, y también por una variedad exclusiva de alteraciones genómicas (consultar la Figura 2).[1-4]
Se añadió un nuevo ependimoma definido a nivel molecular a la clasificación de tumores del sistema nervioso central de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2021: ependimoma medular con amplificación de MYCN. En la clasificación de 2021 se describió con más detalle los tumores ependimarios definidos por la localización anatómica y las características histológicas, pero no por la alteración molecular. Estos tumores se denominan ependimoma de fosa posterior (PF-EPN), ependimoma supratentorial (ST-EPN) y ependimoma medular (SP-EPN). Estos tumores contienen una alteración molecular exclusiva (sin clasificar), o bien su análisis molecular falló o no se obtuvo (sin especificar).[5]
El subependimoma (supratentorial, infratentorial o medular) incluye las otras tres variantes moleculares que son bastante infrecuentes en niños.
El ependimoma de fosa posterior A (PF-EPN-A) es el subgrupo más común que se caracteriza por los siguientes aspectos:
En un estudio en el que se incluyeron más de 600 casos de PF-EPN-A, se usaron perfiles de matrices de metilación para dividir a la población en dos subgrupos característicos: PFA-1 y PFA-2.[13] El perfil de expresión génica indicó que estos dos subtipos quizás surjan en localizaciones anatómicas diferentes en el rombencéfalo. Dentro de los grupos PFA-1 y PFA-2, es posible que se identifiquen subtipos secundarios característicos, lo que indica heterogeneidad. Se necesitan más estudios para definir la importancia clínica de estos subtipos.
En niños, el subgrupo de ependimoma de fosa posterior B (PF-EPN-B) es menos común que el subgrupo PF-EPN-A, representa entre 15 y 20 % de todos los ependimomas de fosa posterior, y se caracteriza por los siguientes aspectos:
El subgrupo de ependimomas supratentoriales con fusiones de ZFTA (ST-EPN-ZFTA) es el tipo más numeroso de ependimoma supratentorial infantil que se caracteriza por fusiones génicas que afectan a RELA,[19,20] un factor de transcripción importante para la actividad de la vía NF-κB. El subgrupo ST-EPN-ZFTA se caracteriza por los siguientes aspectos:
El subgrupo de ependimomas supratentoriales con fusiones de YAP1 (ST-EPN-YAP1) es el segundo tipo menos común de ependimomas supratentoriales y exhibe fusiones que afectan el gen YAP1 en el cromosoma 11; se caracteriza por los siguientes aspectos:
Los ependimomas supratentoriales sin fusiones de ZFTA o YAP1 (en el cromosoma 11) son una entidad que no se ha definido y no se conoce su importancia. Mediante análisis de metilación del DNA, estas muestras a menudo se agrupan con otras entidades como los gliomas de grado alto y los tumores embrionarios. Por ejemplo, en un análisis de metilación retrospectivo de tumores de encéfalo supratentoriales se identificó un grupo de tumores diferente al de los ependimomas supratentoriales que albergan fusiones de PLAGL1 recurrentes.[24] El linaje histológico de estos tumores con alteración de PLAGL1 no está claro aún. De los 32 tumores, 19 (59 %) se habían notificado antes como ependimomas. Se debe tener cuidado al diagnosticar un ependimoma supratentorial que no presenta una fusión que afecte el cromosoma 11.[6,25,26]
El ependimoma medular con amplificación de MYCN (SP-EPN-MYCN) es poco frecuente; solo se han notificado 27 casos.[27-30]
La clasificación de tumores del sistema nervioso central (SNC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2016 incorporó por primera vez los hallazgos genotípicos en la clasificación de determinados tumores del SNC. Con esta clasificación integrada se intenta definir entidades clínicas más homogéneas a fin de mejorar la exactitud del diagnóstico, perfeccionar el pronóstico y llegar a conclusiones más fidedignas sobre las estrategias de tratamiento.
En la clasificación de la OMS de 2021 se sigue categorizando a los tumores ependimarios en función de su localización anatómica (es decir, supratentorial, de fosa posterior o de médula espinal), las características histopatológicas (es decir, subependimoma, ependimoma mixopapilar o ependimoma) y características moleculares (es decir, ependimoma supratentorial con fusiones ZFTA [antes llamado C11orf95] o YAP1, de fosa posterior A o B, y ependimoma medular con amplificación de MYCN). La clasificación actualizada también incluye los tumores ependimarios definidos por su localización anatómica y sus características histológicas, pero no por su alteración molecular. Algunos ejemplos son los casos en los que el tumor contiene una alteración molecular única (en estos casos, se usa el término "sin clasificar" [SC]) o cuando el análisis molecular falla o no es factible (en estos casos, se usa el término "sin otra indicación" [SAI]).[1]
En la actualidad, los tumores ependimarios se clasifican en los siguientes tres subtipos histológicos principales:[1,2]
Es difícil determinar la incidencia real de los subependimomas (grado 1 de la OMS). Con frecuencia, estos tumores son asintomáticos y a veces se encuentran de manera fortuita durante las autopsias. Es probable que los subependimomas abarquen menos del 5 % de los tumores ependimarios.
El diagnóstico de subependimoma en los niños es cuestionable y se debe considerar una evaluación adicional o análisis molecular.[3]
En la revisión de la OMS de 2016, el ependimoma anaplásico se eliminó como subtipo. En la revisión de la OMS de 2021, el ependimoma papilar, el de células claras y el tanicítico se eliminaron como subtipos porque carecían de utilidad desde el punto de vista clinicopatológico. En la actualidad se incluyen como patrones al describir las características histopatológicas de un ependimoma.
La clasificación del ependimoma ha tenido muchos problemas de reproducibilidad y utilidad clínica, en especial cuando el ependimoma se define de manera molecular. Por lo tanto, la clasificación de la OMS de 2021 solo permite un diagnóstico, definido desde el punto de vista histológico, de ependimoma en el diagnóstico integrado (es decir, ya no se permite el ependimoma anaplásico), pero el patólogo puede optar por asignar el grado 2 o 3 de la OMS en función de las características histopatológicas. El ependimoma de grado 3, en comparación con el ependimoma de grado 2, muestra mayor celularidad y actividad mitótica, a menudo relacionadas con la proliferación microvascular y necrosis. La diferenciación entre la enfermedad de grado 2 y la enfermedad de grado 3 tiene una variabilidad interobservador importante y carece de uniformidad en los estudios de los grupos cooperativos.[5]
El ependimoma definido desde el punto de vista histológico puede a su vez clasificarse por sus características moleculares, de la siguiente manera:
Desde el punto de vista clínico y patológico, los subependimomas y los ependimomas mixopapilares suelen considerarse tumores diferentes a los ependimomas de médula espinal.
Aunque se cree que los ependimomas supratentoriales e infratentoriales surgen de las células neurogliales radiales, estos tipos de ependimomas exhiben diferencias en las características genómicas, los panoramas genómicos, la expresión génica y las firmas inmunohistoquímicas de cada uno.[6-9] Los tumores supratentoriales se caracterizan con más frecuencia por diferenciación neuronal.[7] Está claro que los ependimomas supratentoriales e infratentoriales se deben considerar entidades biológicas separadas.[6,9-12]
El ependimoblastoma ya no se incluye en la clasificación de la OMS y en la actualidad se clasifica como un tumor embrionario con rosetas de capas múltiples. Para obtener más información, consultar Tratamiento del meduloblastoma y otros tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil.
Aunque no hay un sistema de estadificación formal, los ependimomas se dividen en tumores supratentoriales, de fosa posterior (infratentoriales) y de médula espinal. Alrededor del 20 % de los ependimomas infantiles surgen en la columna vertebral y 80 % surgen en el encéfalo (un 30 % en la región supratentorial y un 70 % en la región de la fosa posterior).[1]
Por lo general, los ependimomas se originan en el revestimiento ependimario de los ventrículos, en el canal central o en el ventrículo terminal de la médula espinal, y entran al líquido cefalorraquídeo. Por lo tanto, es posible que estos tumores se diseminen por todo el sistema nervioso central, aunque la diseminación leptomeníngea se observa en menos del 10 % de los pacientes con ependimomas intracraneales en el momento del diagnóstico inicial.
Es posible que el ependimoma mixopapilar se disemine,[2,3] y el ependimoma medular con amplificación de MYCN tiene una alta tasa de metástasis; la diseminación leptomeníngea en el momento de la presentación se observa en hasta un 50 % de los pacientes pediátricos.[4]
En el momento del diagnóstico se realiza una resonancia magnética del encéfalo y de toda la columna vertebral, junto con una punción lumbar para análisis citológico, a fin de evaluar la presencia de enfermedad metastásica.
Muchos de los avances en la supervivencia de los pacientes con cáncer infantil se han logrado como resultado de ensayos clínicos en los que se ha intentado superar el mejor tratamiento aceptado disponible. Los ensayos clínicos en el ámbito pediátrico se diseñan para comparar un tratamiento nuevo con el tratamiento actual aceptado como estándar. Es posible realizar esta comparación en un ensayo aleatorizado con dos grupos de tratamiento, o mediante la evaluación de un solo tratamiento nuevo, al confrontar los resultados con los obtenidos antes por medio del tratamiento vigente.
Debido a que el cáncer infantil es relativamente poco frecuente, todos los pacientes con tumores de encéfalo de gran malignidad se deben considerar aptos para ingresar en un ensayo clínico. Con el fin de determinar y poner en práctica un tratamiento óptimo, la revisión de cada caso debe estar a cargo de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores de encéfalo infantiles. La radioterapia para los tumores de encéfalo infantiles es muy difícil desde el punto de vista técnico y se debe administrar en centros con experiencia pediátrica a fin de garantizar resultados óptimos.
El tratamiento del ependimoma infantil comienza con cirugía. El tipo de terapia adyuvante que se administra, como una segunda cirugía, quimioterapia o radioterapia, depende de los siguientes aspectos:
En el Cuadro 1 se describen las opciones de tratamiento estándar del ependimoma infantil recién diagnosticado y del ependimoma infantil recidivante.
Grupo de tratamiento | Opciones de tratamiento estándar | |
---|---|---|
OMS = Organización Mundial de la Salud. | ||
Ependimoma mixopapilar infantil recién diagnosticado (grado 2 de la OMS) | Cirugía con radioterapia adyuvante o sin esta | |
Ependimoma medular no mixopapilar infantil recién diagnosticado | Cirugía | |
Radioterapia | ||
Ependimoma intracraneal (supratentorial o de fosa posterior) infantil recién diagnosticado: | Cirugía | |
Terapia adyuvante: | ||
Sin enfermedad residual, sin enfermedad diseminada | —Radioterapia | |
Enfermedad residual, sin enfermedad diseminada | —Cirugía de revisión | |
—Radioterapia | ||
—Quimioterapia antes de la irradiación | ||
Enfermedad diseminada por el sistema nervioso central | —Radioterapia (no se considera un tratamiento estándar) | |
—Quimioterapia (no se considera un tratamiento estándar) | ||
Niños menores de 1 año | —Quimioterapia | |
—Radioterapia diferida | ||
Ependimoma infantil recidivante | Cirugía | |
Radioterapia o quimioterapia |
Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2020, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de un 50 %.[1-3] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso, ya que es posible que los efectos secundarios del tratamiento del cáncer persistan o se presenten meses o años después de este. Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.
El ependimoma mixopapilar, que se considera un subtipo histológico de ependimoma, tiene una incidencia relativamente alta de diseminación tumoral por el sistema nervioso central (SNC) en el momento del diagnóstico y durante el seguimiento. Se indican las imágenes de todo el eje encefalomedular en el momento del diagnóstico y durante el seguimiento.[1,2] Según la clasificación de tumores del SNC de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2021, el ependimoma mixopapilar se considera en la actualidad como de grado 2 de la OMS, en lugar de grado 1, porque su tasa de recidiva es similar a la del ependimoma medular convencional y supera la tasa característica de los tumores de grado 1.[3]
La opción de tratamiento estándar del ependimoma mixopapilar infantil recién diagnosticado es la siguiente:
Tradicionalmente, el tratamiento del ependimoma mixopapilar consistió en un intento de resección tumoral en bloque sin necesidad de otro tratamiento si se lograba una resección macroscópica total.[4]; [5][Nivel de evidencia C2] No obstante, en la actualidad algunos médicos prefieren administrar radioterapia después de la resección quirúrgica de la masa primaria. Esta práctica se fundamenta en que haya diseminación tumoral a otras partes del sistema nervioso central, en particular cuando no se logra una resección completa, y hay evidencia de que la radioterapia focal a veces mejora la supervivencia sin progresión (SSP).[1,4]; [6-8][Nivel de evidencia C2]
Con la excepción de una resección macroscópica total en bloque, en la que se ha debatido la utilidad de la radioterapia adyuvante, la radioterapia se suele considerar para pacientes con una resección macroscópica que no sea total, una resección incompleta o enfermedad local recidivante después de la cirugía sola. En una revisión retrospectiva de una sola institución participaron 18 pacientes pediátricos con ependimoma mixopapilar.[9]
Sin embargo, en dos informes se apoyo el uso de radioterapia para pacientes con ependimoma mixopapilar espinal multifocal. En el primer estudio participaron 12 niños (<21 años de edad) que recibieron tratamiento con un volumen limitado de radioterapia de protones sin compromiso del encéfalo. La mediana de edad de los pacientes fue de 13,5 años. La radioterapia se administró como terapia adyuvante tras la cirugía primaria en 5 pacientes y para la recidiva en 7 pacientes. No se había administrado radioterapia a ningún paciente antes. De los 12 pacientes, 11 (92 %) presentaban evidencia de enfermedad macroscópica en el momento de la radioterapia, y todos menos 1 recibieron radioterapia a una dosis de eficacia biológica relativa (EBR) de 54 Gy.[10]
En un estudio retrospectivo multiinstitucional secundario de 60 pacientes que tuvieron cáncer durante la niñez, adolescencia o juventud también se indicó beneficio de la radioterapia (2000–2020). La mediana de edad en el momento de recibir la radioterapia fue de 14,8 años (intervalo, 7,1–26,5 años). La población se consideró de riesgo alto porque las indicaciones para la radioterapia incluyeron enfermedad macroscópica residual, enfermedad microscópica residual, o enfermedad multifocal o recidivante.[11]
Las opciones de tratamiento estándar del ependimoma medular no mixopapilar infantil recién diagnosticado son las siguientes:
Aunque en los estudios se indica que la cirugía sola puede ser adecuada para muchos tumores de grado 1, la radioterapia adyuvante tal vez mejore la supervivencia en pacientes con tumores no mixopapilares de grado alto (2/3); un informe bicéntrico de la University of Florida y el Massachusetts General Hospital respalda el uso de la radioterapia para el control tumoral.[1-3]
Entre 2008 y 2019, 14 pacientes pediátricos con ependimomas medulares no metastásicos y no mixopapilares de grado 2 (n = 6) y grado 3 (n = 8) recibieron tratamiento con dosis de radioterapia entre 50,4 Gy (eficacia biológica relativa [RBE]) y 54 Gy (RBE) (protones). La mediana de edad de los pacientes en el momento de la radioterapia era de 14 años (intervalo, 1,5–18 años). Antes de la radioterapia, 3 pacientes se sometieron a resección subtotal y 11 a resección macroscópica total o casi total.[4]
Las opciones de tratamiento estándar del ependimoma intracraneal infantil recién diagnosticado son las siguientes:
Por lo general, todos los pacientes se someten a cirugía para extirpar el tumor. La administración de tratamiento adicional depende del subtipo de ependimoma, la edad del niño, el grado de resección del tumor y la presencia de enfermedad diseminada.
Con la cirugía se pretende conseguir la máxima reducción del tumor. La evidencia indica que la resección quirúrgica más extensa se relaciona con una mejor tasa de supervivencia.[1-5]; [6,7][Nivel de evidencia C2] Se obtienen imágenes por resonancia magnética (IRM) posoperatorias a fin de corroborar el alcance de la resección. Si no se realiza antes de la operación, se toma una IRM de todo el sistema nervioso central y un análisis citopatológico del líquido cefalorraquídeo con el fin de evaluar la diseminación de la enfermedad.
Los pacientes de todos los subtipos moleculares que tienen tumor residual o enfermedad diseminada se consideran pacientes en riesgo alto de recaída, y tal vez se deban tratar con protocolos diseñados de manera específica para ellos. Los pacientes sin indicios de tumor residual tienen un riesgo de recaída alrededor del 20 % al 40 %, a pesar de recibir radioterapia posoperatoria.[8][Nivel de evidencia B4]
La experiencia anecdótica indica que, en determinados casos, la cirugía sola es el abordaje terapéutico apropiado para el tratamiento de los tumores supratentoriales de grado 2 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) completamente resecados y de los ependimomas medulares.[9-13][Nivel de evidencia C2]
Evidencia (cirugía):
El análisis retrospectivo de los desenlaces de pacientes con ependimoma de fosa posterior B indica que la resección macroscópica completa podría ser un tratamiento suficiente por sí solo,[7] pero este abordaje no se ha sometido a prueba en un ensayo clínico aleatorizado prospectivo.
El tratamiento posquirúrgico estándar para estos pacientes ha sido la radioterapia con de 54 Gy a 59,4 Gy dirigidos al lecho tumoral en niños de 3 años y más.[5,14] En el estudio ACNS0121 (NCT00027846) se amplió el uso de radioterapia (54 Gy) a los pacientes de hasta 1 año de edad, lo que produjo tasas de SSC y SG similares, en comparación con los niños mayores de 3 años.[8][Nivel de evidencia B4]
No es necesario tratar todo el SNC (encéfalo y médula espinal) porque es habitual que la primera recidiva de estos tumores sea local, aunque a veces los ependimomas de fosa posterior están diseminados en el momento de la recidiva, en especial, los tumores con ganancia de 1q.[15]; [16][Nivel de evidencia C1]
Evidencia (radioterapia):
En algunos centros, la preocupación por la toxicidad en el tronco encefálico en niños muy pequeños (edad <3 años) después de la terapia de protones dirigida a la fosa posterior ha motivado el uso de dosis más moderadas para estos niños.[21-23]
Cuando sea posible, los pacientes pediátricos deben recibir tratamiento en un centro con experiencia en la administración de radioterapia conformada tridimensional (incluso radioterapia de intensidad modulada o radioterapia con partículas cargadas [por ejemplo, radioterapia de protones]) para minimizar efectos secundarios a largo plazo.
Los abordajes actuales de tratamiento no incluyen la quimioterapia como un componente estándar para el tratamiento primario de niños con un ependimoma recién diagnosticado totalmente resecado. La utilidad de la quimioterapia adyuvante se estudió en el finalizado ensayo del COG ACNS0831 (NCT01096368) . Está pendiente la publicación de los resultados de este ensayo. No hay evidencia de que la quimioterapia mieloablativa [25] mejore los desenlaces de los pacientes con ependimomas totalmente resecados que no se han diseminado.
Se deberá considerar la cirugía de revisión porque los pacientes sometidos a una resección completa seguida de irradiación obtienen mejor control de la enfermedad.[26] En algunos casos, se hace otra cirugía después del intento de resección inicial si el neurocirujano pediatra cree que se podría obtener una resección macroscópica total mediante un abordaje quirúrgico alternativo del tumor. En otros casos, no se prevé que otra cirugía permita obtener una resección macroscópica total; por lo tanto, la terapia adyuvante se inicia teniendo en cuenta una posible cirugía de revisión posterior.[8]
La base teórica para la radioterapia, como se describió antes en la sección Tratamiento de pacientes sin enfermedad residual ni diseminada, también corresponde al tratamiento de los niños con ependimoma residual no diseminado. En los pacientes con resección subtotal, el tratamiento con radioterapia produce una tasa de SSP a 5 años del 25 % y el desenlace es particularmente precario en los pacientes con PF-EPN-A,[8] aunque quizás sea mejor en los pacientes con tumor residual dentro del canal medular.[27]
La justificación para usar quimioterapia en los pacientes con tumor residual es intentar lograr un estado de ausencia de indicios de enfermedad antes de recibir la radioterapia, ya sea al obtener una respuesta completa (RC) a la quimioterapia sola o aumentando la probabilidad de una resección macroscópica total en el momento de la cirugía de revisión después de la quimioterapia. Está en investigación el beneficio de la quimioterapia para un tumor residual después de la cirugía inicial.
Evidencia (quimioterapia antes de la irradiación con cirugía o sin esta):
No hay evidencia de que la quimioterapia de dosis altas con rescate de células madre produzca ningún beneficio.[30]; [31][Nivel de evidencia B4]
Con independencia del grado de resección quirúrgica, los pacientes con enfermedad diseminada al SNC por lo general reciben radioterapia dirigida a todo el encéfalo y la médula espinal, junto con refuerzos dirigidos a la enfermedad local y a las áreas macroscópicas de enfermedad diseminada. Las dosis tradicionales de radiación local posoperatoria para estos pacientes son de 54 Gy a 55,8 Gy. También se administran dosis de alrededor de 36 Gy dirigidas a todo el sistema nervioso central (es decir, todo el encéfalo y la médula espinal), aunque es posible modularlas de acuerdo con la edad del paciente.[32] Se deberán administrar refuerzos de 41,4 Gy y 50,4 Gy dirigidos a las áreas de enfermedad macroscópica en la médula espinal, con dosis ajustadas a la edad del paciente y la localización del tumor. Sin embargo, no hay estudios contemporáneos publicados que respalden este abordaje.
Aunque la quimioterapia se utiliza a menudo debido a cierto grado de respuesta, se necesita evidencia que demuestre una mejora en la SSC y la SG.[33]
Algunos regímenes quimioterapéuticos producen respuestas objetivas en niños menores de 3 años con ependimomas recién diagnosticados.[34-37] El objetivo de la quimioterapia es evitar la radiación, diferirla hasta que el niño sea mayor o alcanzar un estado de ausencia de indicios de enfermedad antes de someterse a radioterapia (RC a la quimioterapia o resección macroscópica total en el momento de la cirugía de revisión después de la quimioterapia). Hasta un 25 % de los lactantes y niños pequeños con enfermedad totalmente resecada logran una supervivencia a largo plazo. En estos estudios no se hizo ninguna caracterización molecular y no está claro qué pacientes obtienen beneficio de los regímenes de quimioterapia sola. Es posible que los sobrevivientes que recibieron protocolos de quimioterapia sola con el tiempo reciban radioterapia de rescate.[38]; [39][Nivel de evidencia B4]
Tradicionalmente, la radioterapia posoperatoria se omitió en los niños menores de 3 años con ependimomas. En dos estudios del COG (POG-9233 y ACNS0121 [NCT00027846]) y en muchos estudios posteriores, se redujo el límite de edad para la radioterapia posoperatoria hasta 1 año en un intento por mejorar los desenlaces de estos niños pequeños. En el ensayo ACNS0121 se observó que la radiación conformada en niños con tumores completamente resecados produjo mejoras significativas en los desenlaces, en comparación con los pacientes que recibieron quimioterapia sola.[8][Nivel de evidencia B4]
No queda claro qué pacientes se benefician de los abordajes de reducción de la radiación. Sin embargo, en la comparación de los resultados del ensayo POG-9233 con los resultados del ensayo ACNS0121 (NCT00027846) se indicó una mejora del 50 % al 60 % en la supervivencia de los pacientes tratados con radioterapia.[8,38] Una evaluación prospectiva de los marcadores moleculares quizás permita identificar a los lactantes que se pueden tratar de manera inocua con abordajes de reducción de la radiación, y a los pacientes que quizás se beneficien de la quimioterapia.
Evidencia (radioterapia):
Los abordajes de radioterapia conformada, como la radioterapia conformada tridimensional, que reducen al mínimo el daño al tejido encefálico normal, y la radioterapia con partículas cargadas, como la terapia con haz de protones, se encuentran en evaluación para los lactantes y niños con ependimomas.[17,43] Cuando se analizan los desenlaces neurológicos después del tratamiento de los niños pequeños con ependimomas, es importante tener en cuenta que no todos los déficits a largo plazo se pueden atribuir a la radioterapia, porque estos a veces se presentan en niños pequeños antes de que comience el tratamiento.[17] Por ejemplo, la presencia de hidrocefalia en el momento del diagnóstico se relaciona con un coeficiente intelectual más bajo medido después de la resección quirúrgica y antes de la administración de radioterapia.[44]
Tal vez haya ensayos clínicos terapéuticos de fase inicial para pacientes seleccionados. Es posible que estos ensayos estén disponibles a través del COG, el Pediatric Brain Tumor Consortium u otras entidades. La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
La recidiva de ependimomas de todos los grados es frecuente y es posible que se presente muchos años después del tratamiento inicial.[1,2] Se notificaron recidivas tardías después de 10 a 15 años.[3] Por lo general, la enfermedad recidiva en el sitio del tumor primario, aunque a veces también se observa diseminación simultánea en el sistema nervioso central. La recaída sistémica es muy infrecuente.
En el momento de la recaída, se indica una evaluación completa de la extensión de la recidiva para todos los pacientes.
Las opciones de tratamiento del ependimoma infantil recidivante son las siguientes:
La utilidad de una intervención quirúrgica adicional se individualiza a partir de la extensión y ubicación del tumor. En un estudio de 53 pacientes con ependimoma recidivante se demostró una mejora de la tasa de supervivencia general (SG) a 5 años del 48,7 % en pacientes con resecciones macroscópicas totales o casi totales en el momento de la cirugía, en comparación con el 5,3 % en pacientes con resecciones no macroscópicas totales o casi totales.[4][Nivel de evidencia B4]
En algunos casos, las lesiones de acceso quirúrgico fácil se tratan de manera alternativa con radioterapia.
En los pacientes con ependimomas recidivantes se deben considerar las siguientes modalidades de tratamiento:[5][Nivel de evidencia C1]
El pronóstico de los pacientes con recidiva es precario, con independencia de la estrategia terapéutica.[1] Se debe considerar la participación en estudios de abordajes terapéuticos nuevos.
Tal vez haya ensayos clínicos terapéuticos de fase inicial para pacientes seleccionados. Es posible que estos ensayos estén disponibles a través del Children’s Oncology Group (COG), el Pediatric Brain Tumor Consortium u otras entidades. La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.
Información general sobre el ependimoma infantil
Se añadió texto para indicar que en un estudio multicéntrico retrospectivo se compararon las muestras emparejadas de cada paciente de tumores primarios con las de tumores recidivantes. En el estudio se notificó que las características de riesgo alto de ganancia de 1q y pérdida de 6q fueron más frecuentes en los tumores recidivantes que en los tumores primarios, y estas características se siguen relacionando con un pronóstico más precario (se citó a Donson et al. como referencia 21).
Características moleculares del ependimoma infantil
Se añadió Tumores que se confunden con ependimomas supratentoriales como subsección nueva.
El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico es responsable de la redacción y actualización de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisión independiente de la bibliografía médica y no representa las políticas del NCI ni de los NIH. Para obtener más información sobre las políticas relativas a los resúmenes y la función de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualización, consultar Información sobre este resumen del PDQ e Información del PDQ® sobre el cáncer dirigida a profesionales de la salud.
Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre el tratamiento del ependimoma infantil. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.
El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa este resumen de manera periódica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de política del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:
Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.
Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del ependimoma infantil son:
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responderán consultas de manera individual.
Algunas de las referencias bibliográficas de este resumen se acompañan del nivel de evidencia. El propósito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico emplea un sistema de jerarquización formal para asignar los niveles de evidencia científica.
PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el uso del texto de los documentos del PDQ; sin embargo, no se podrá identificar como un resumen de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que el resumen se reproduzca en su totalidad y se actualice de manera periódica. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el resumen del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del resumen]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Tratamiento del ependimoma infantil. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cerebro/pro/tratamiento-ependimoma-infantil-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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Según la solidez de la evidencia, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar para justificar decisiones sobre reembolsos de seguros. Para obtener más información sobre la cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer en Cancer.gov/espanol.
Para obtener más información sobre las opciones para comunicarse con el NCI, incluso la dirección de correo electrónico, el número telefónico o el chat, consultar la página del Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer.