Número estimado de casos nuevos y defunciones por sarcoma de tejido blando en los Estados Unidos para 2024:[1]
La incidencia internacional de sarcoma de tejido blando notificada oscila entre 1,8 y 5 casos por 100 000 personas por año.[2] La tasa de casos nuevos de cáncer de tejido blando en los Estado Unidos fue de 3,4 por 100 000 personas por año. La tasa de mortalidad fue de 1,3 por 100 000 personas por año. Estas tasas se ajustaron por edad y se calcularon a partir de los casos y las muertes desde 2016 hasta 2020.[3]
La mayoría de los sarcomas de tejido blando son esporádicos. Los factores de riesgo de este cáncer son los siguientes:[4-6]
Los sarcomas de tejido blando se presentan con mayor frecuencia en pacientes con los siguientes síndromes hereditarios:[4-6]
Los sarcomas de tejido blando son una familia heterogénea de tumores malignos que aparecen en casi en cualquier sistema o aparato del cuerpo. La distribución anatómica en los adultos es la siguiente:[5]
Se debe obtener suficiente tejido mediante una biopsia con aguja gruesa guiada por imagen o una biopsia por incisión (en determinados casos). Las muestras las debe examinar un patólogo con experiencia en el diagnóstico de sarcomas. Es importante una planificación cuidadosa de la biopsia inicial, en consulta entre especialistas en cirugía, radioncología y radiología intervencionista, para no afectar la resección curativa posterior. En general, las biopsias por incisión se reservan para los pacientes que obtuvieron resultados no diagnósticos en biopsias con aguja gruesa o cuando hay restricciones anatómicas que no permiten obtener una biopsia con aguja gruesa.
Antes de cualquier intervención, se obtienen imágenes para evaluar el sarcoma y determinar si hay metástasis. Se utilizan los siguientes métodos para obtener imágenes según la indicación clínica:
Los factores que repercuten en el pronóstico de los adultos con sarcoma de tejido blando son los siguientes:[4-15]
Los tumores pequeños de grado bajo, en especial en el tronco o las extremidades, se suelen curar con cirugía sola. Los sarcomas de grado alto se asocian con tasas elevadas de fracaso del tratamiento local y alto potencial metastásico.[16]
Se han creado nomogramas pronósticos (con variables específicas) para los sarcomas de tejido blando de retroperitoneo y extremidades.[11-14]
Las imágenes de PET y TC quizás tengan mayor sensibilidad que la TC contrastada cuando hay una sospecha de sarcoma recidivante. Se han observado recidivas tardías (más de 5 años desde el diagnóstico inicial) de algunos tipos histológicos como el sarcoma sinovial o el sarcoma alveolar de partes blandas.[17,18]
Evidencia (vigilancia con imágenes después del tratamiento):
Los resultados de este estudio respaldan el uso de la vigilancia con imágenes para la detección de las metástasis pulmonares. Las recidivas locales en el sitio primario a menudo se detectan en el examen clínico. No se conoce la repercusión de la detección de las metástasis en la supervivencia general o la calidad de vida.[19]
Los sarcomas de tejido blando son heterogéneos, se describen más de 100 entidades diferentes en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2020.[1]
Los sarcomas de tejido blando se clasifican por tipo histológico según el presunto tejido de origen. Las pruebas inmunohistoquímicas, de citometría de flujo, el perfil molecular y en casos infrecuentes, la microscopía electrónica, a veces permiten identificar subtipos específicos dentro de las categorías histológicas principales. Algunos subtipos de sarcomas se caracterizan por alteraciones genéticas como translocaciones cromosómicas (por ejemplo, translocación t(X;18)(p11;q11) en los sarcomas sinoviales, y translocación t(12;16)(q13;p11) en los liposarcomas mixoides).[2-4]
Además de las características histológicas, determinar la localización y el alcance de la enfermedad (por ejemplo, localizado, localmente avanzado, metastásico) es un componente importante para definir el tratamiento inicial más eficaz en pacientes con sarcoma de tejido blando.[1]
Las pruebas con imágenes usadas durante la evaluación para la estadificación son las siguientes:[1-5]
Algunos procedimientos de evaluación para la estadificación dependen de las características histológicas del tumor y el sitio, entre ellos, los siguientes:
Saber si hay diseminación intracompartimental o extracompartimental de los sarcomas de extremidades también es importante para tomar decisiones quirúrgicas. Para completar la estadificación, es esencial la revisión minuciosa de todas las muestras de biopsia, que incluyen las del tumor primario, los ganglios linfáticos y otras lesiones sospechosas. Aunque el compromiso ganglionar es infrecuente y se presenta en menos del 3 % de los pacientes con sarcoma, es más frecuente en determinados subtipos, como el rabdomiosarcoma, el angiosarcoma, el sarcoma sinovial, el sarcoma de células claras y el sarcoma epitelioide.[7,8]
El sistema de clasificación para la estadificación del cáncer de 2017 del American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la Union for International Cancer Control (UICC), recomienda el uso del modelo de clasificación por grados de tres etapas del grupo de sarcoma de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer [FNCLCC]. La FNCLCC definió los factores pronósticos necesarios para el agrupamiento por estadios. Las definiciones de los grados se indican en el Cuadro 6. La estadificación se usa sobre todo como un instrumento de investigación y no repercute de manera rutinaria en la toma de decisiones fuera de los factores mencionados antes (subtipo de sarcoma y grado, localización primaria, extensión de la enfermedad [localizada, localmente avanzado y metástasis a distancia]).
La estadificación del AJCC designa los estadios a partir de los siguientes criterios:[1-5]
Para obtener información sobre los sitios y tipos histológicos atípicos, consultar la 8.a edición del AJCC Cancer Staging Manual,[1] donde se indica que el sistema de clasificación TNMG incluye diferentes criterios de estadificación T y grupos pronósticos de acuerdo con el sitio del tumor primario (consultar el Cuadro 1). Los marcadores moleculares característicos de algunos sarcomas no se han incorporado de manera oficial en el sistema de estadificación en espera de que se evalúe más su repercusión pronóstica.[2-5]
Los sarcomas recidivantes se vuelven a estadificar con el mismo sistema de los tumores primarios, pero se aclara que el tumor es recidivante.
| Categoría T | Sarcoma de tejido blando de tronco, extremidades y retroperitoneo | Sarcoma de tejido blando de cabeza y cuello | Sarcoma de tejido blando de órganos abdominales y torácicos |
|---|---|---|---|
| aAdaptado de O'Sullivan et al.,[2] Yoon et al.,[3] Raut et al.,[4] y Pollock et al.[5] | |||
| TX | Tumor primario no evaluable. | Tumor primario no evaluable. | Tumor primario no evaluable. |
| T0 | Sin indicios de tumor primario. | ||
| T1 | Tumor ≤5 cm en su mayor dimensión. | Tumor ≤2 cm. | Tumor limitado al órgano. |
| T2 | Tumor >5 cm y ≤10 cm en su mayor dimensión. | Tumor >2 cm y ≤4 cm. | Diseminación del tumor a tejido fuera del órgano. |
| –T2a | Invasión de la serosa o el peritoneo visceral. | ||
| –T2b | Diseminación fuera de la serosa (mesenterio). | ||
| T3 | Tumor >10 cm y ≤15 cm en su mayor dimensión. | Tumor >4 cm. | Invasión de otro órgano. |
| T4 | Tumor >15 cm en su mayor dimensión. | Tumor con invasión de estructuras adyacentes. | Compromiso multifocal. |
| –T4a | Tumor con invasión orbitaria, invasión de la base del cráneo o la duramadre, invasión del compartimiento visceral, compromiso de los huesos de la cara o invasión de los músculos pterigoideos. | Multifocal (2 sitios). | |
| –T4b | Tumor con invasión del parénquima encefálico, atrapamiento de la arteria carótida, invasión muscular prevertebral o compromiso del sistema nervioso central por diseminación perineural. | Multifocal (3–5 sitios). | |
| –T4c | Multifocal (>5 sitios). | ||
| Categoría N | Sarcoma de tejido blando de tronco, extremidades y retroperitoneo | Sarcoma de tejido blando de cabeza y cuello | Sarcoma de tejido blando de órganos abdominales y torácicos |
|---|---|---|---|
| aAdaptado de O'Sullivan et al.,[2] Yoon et al.,[3] Raut et al.,[4] y Pollock et al.[5] | |||
| N0 | Sin metástasis ganglionares regionales o no se conoce el estado de los ganglios linfáticos. | Sin metástasis ganglionares regionales o no se conoce el estado de los ganglios linfáticos. | Sin compromiso ganglionar regional o no se conoce el estado de los ganglios linfáticos. |
| N1 | Metástasis ganglionares regionales. | Metástasis ganglionares regionales. | Con compromiso ganglionar. |
| Categoría M | Sarcoma de tejido blando de tronco, extremidades y retroperitoneo | Sarcoma de tejido blando de cabeza y cuello | Sarcoma de tejido blando de órganos abdominales y torácicos |
|---|---|---|---|
| aAdaptado de O'Sullivan et al.,[2] Yoon et al.,[3] Raut et al.,[4] y Pollock et al.[5] | |||
| M0 | Sin metástasis a distancia. | Sin metástasis a distancia. | No hay metástasis. |
| M1 | Metástasis a distancia. | Metástasis a distancia. | Metástasis. |
El grado histológico del sarcoma es un factor importante en la estadificación de todos los sarcomas de tejido blando. El grado se determina con los siguientes tres parámetros:
El propósito de la clasificación por grados es predecir futuras metástasis de manera que se identifiquen los pacientes que se beneficiarían de la quimioterapia posoperatoria.[9,10] Cada parámetro recibe un puntaje, y luego se suman los puntajes para determinar el grado histológico de la FNCLCC (consultar el Cuadro 5 y el Cuadro 6).
| Tipo histológico | Puntaje |
|---|---|
| aReproducción autorizada de AJCC: Introduction to Soft Tissue Sarcoma. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 489–496. | |
| Tumor lipomatoso atípico y liposarcoma bien diferenciado | 1 |
| Liposarcoma mixoide | 2 |
| Liposarcoma de células redondas | 3 |
| Liposarcoma pleomórfico | 3 |
| Liposarcoma desdiferenciado | 3 |
| Fibrosarcoma | 2 |
| Mixofibrosarcoma | 2 |
| Sarcoma pleomórfico indiferenciado (antes conocido como histiocitoma fibroso maligno de tipo pleomórfico) | 3 |
| Leiomiosarcoma bien diferenciado | 1 |
| Leiomiosarcoma convencional | 2 |
| Leiomiosarcoma pobremente diferenciado, pleomórfico o epitelioide | 3 |
| Sarcoma sinovial monofásico o bifásico | 3 |
| Sarcoma sinovial pobremente diferenciado | 3 |
| Rabdomiosarcoma pleomórfico | 3 |
| Condrosarcoma mesenquimatoso | 3 |
| Osteosarcoma extraesquelético | 3 |
| Sarcoma de Ewing y tumor neuroectodérmico primitivo (TNEP) | 3 |
| Tumor rabdoide maligno | 3 |
| Sarcoma indiferenciado, sin otra indicación. | 3 |
| Determinantes y puntajes | Descripción |
|---|---|
| FNCLCC = Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer; CGA = campo de gran aumento. | |
| aAdaptación de Pollock et al.[11] | |
| Diferenciación tumoral | |
| Puntaje 1 | Sarcoma que se asemeja mucho al tejido mesenquimatoso normal del adulto (por ejemplo, liposarcoma de grado bajo) |
| Puntaje 2 | Sarcomas con tipificación histológica indiscutible (por ejemplo, liposarcoma mixoide o de células redondas) |
| Puntaje 3 | Sarcomas indiferenciados y embrionarios, sarcomas de tipo dudoso, sarcomas sinoviales, osteosarcoma de tejido blando, sarcoma de Ewing y tumor neuroectodérmico primitivo (TNEP) de tejido blando. |
| Recuento de mitosis | |
| Puntaje 1 | 0–9 mitosis por 10 CGA |
| Puntaje 2 | 10–19 mitosis por 10 CGA |
| Puntaje 3 | ≥20 mitosis por 10 CGA |
| Necrosis tumoral | |
| Puntaje 0 | Sin necrosis |
| Puntaje 1 | <50 % de necrosis tumoral |
| Puntaje 2 | ≥50 % de necrosis tumoral |
| G | Definición G |
|---|---|
| FNCLCC = Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer. | |
| aReproducción autorizada de AJCC: Soft tissue sarcoma of the head and neck. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 499–505. | |
| GX | Grado no evaluable. |
| G1 | Puntaje total de diferenciación tumoral, recuento mitótico y necrosis de 2 o 3. |
| G2 | Puntaje total de diferenciación tumoral, recuento mitótico y necrosis de 4 o 5. |
| G3 | Puntaje total de diferenciación tumoral, recuento mitótico y necrosis de 6, 7 u 8. |
No existe una agrupación por estadio pronóstico recomendada para los sarcomas de tejido blando de abdomen, órganos torácicos y cabeza y cuello.
| Estadio | Tumor | Ganglio | Metástasis | Grado |
|---|---|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; G = grado. | ||||
| aAdaptado de Yoon et al.[3] y Pollock et al.[5] | ||||
| bEstadio IIIB del sarcoma de tejido blando de retroperitoneo; estadio IV del sarcoma de tejido blando de tronco y extremidades. | ||||
| IA | T1 | N0 | M0 | GX, G1 |
| IB | T2, T3, T4 | N0 | M0 | GX, G1 |
| II | T1 | N0 | M0 | G2, G3 |
| IIIA | T2 | N0 | M0 | G2, G3 |
| IIIB | T3, T4 | N0 | M0 | G2, G3 |
| IIIBb/IVb | Cualquier T | N1 | M0 | Cualquier G |
| IV | Cualquier T | Cualquier N | M1 | Cualquier G |
Es necesario que un equipo de especialistas en cáncer efectúe una estadificación completa y planifique el tratamiento para poder determinar el abordaje óptimo de los pacientes con sarcoma de tejido blando. En la mayoría de los casos, se usa un abordaje de modalidad combinada con radioterapia preoperatoria (RTpre) o posoperatoria (RTPO), en lugar de un procedimiento quirúrgico radical como una amputación. En determinados casos es posible realizar una cirugía sin administrar RTPO. No está bien definida la función de la radioterapia.
Hay evidencia de que los desenlaces clínicos favorables se relacionan con la derivación a un centro especializado en el tratamiento de sarcomas.
Evidencia (derivación a un centro especializado en el tratamiento de sarcomas):
La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para los sarcomas de tejido blando.
En algunos casos de tumores pequeños de grado bajo en las extremidades o el tronco es posible llevar a cabo solo cirugía y evitar la radioterapia. La evidencia de este abordaje se limita a una serie de casos relativamente poco numerosa de una institución o [3-5] al análisis de los desenlaces del registro de tumores Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program del Instituto Nacional del cáncer.[6] Estas comparaciones se hicieron con una potencia estadística baja y diferentes tasas de evaluación lo que quizás introdujo sesgos.[3]
Los factores de selección de pacientes quizás varíen entre cirujanos. En general, la cirugía sola se considera para los pacientes que tienen tumores de grado bajo en las extremidades o la superficie del tronco que miden 5 cm o menos de diámetro (T1) y que tienen márgenes quirúrgicos sin compromiso tumoral microscópico. En estos pacientes, el control tumoral local a largo plazo es de cerca del 90 %[7]
La base de un tratamiento eficaz para los tumores en las extremidades, siempre que sea posible, es una extirpación quirúrgica con conservación de la función y márgenes amplios. A veces, esto se logra con una cirugía reconstructiva de tejidos blandos, que por lo general permite obtener márgenes más amplios que los obtenidos con un plan quirúrgico que incluya el cierre directo del sitio de extirpación.[8] La incisión dentro de la masa tumoral o la extirpación marginal del tumor macroscópico se asocia con riesgo alto de recidiva local. Los sarcomas de tejido blando de extremidades se pueden tratar de forma eficaz conservando el miembro, incluso cuando la enfermedad es de grado alto, mediante un tratamiento de modalidad combinada con RTpre o RTPO a fin de reducir la recidiva local.[9] Para obtener más información, consultar la sección Radioterapia.
Evidencia (amputación vs. cirugía con conservación del miembro):
El control local de los sarcomas de tejido blando de grado alto de tronco y cabeza y cuello se puede lograr con cirugía combinada con radioterapia.[12] En determinados casos es posible realizar una cirugía sin administrar RTPO. Un centro de referencia especializado en el tratamiento del sarcoma informó de una serie de casos para la que seleccionaron 74 pacientes con tumores primarios de extremidades y tronco, de 5 cm o menos, que no tenían compromiso histológico de los márgenes quirúrgicos.[3] Estos pacientes se sometieron a observación sin radioterapia; la tasa de recidiva local después de 10 años fue del 11 %.[3][Nivel de evidencia C3]
El tratamiento eficaz de los sarcomas retroperitoneales exige extirpar toda la enfermedad macroscópica mientras se conserva la integridad de las vísceras adyacentes que no están invadidas por el tumor. El pronóstico de los pacientes con sarcomas retroperitoneales de grado alto es menos favorable que el de los pacientes con tumores en otros sitios, en parte por la dificultad en completar la resección, y por la toxicidad que limita el uso de dosis altas de radioterapia dirigida a las vísceras.[13-16]
El control de la enfermedad local es fundamental para los pacientes con sarcomas retroperitoneales. Se notificó mortalidad específica de la enfermedad causada por recidiva local (sin metástasis sincrónicas) en hasta el 77 % de los pacientes con sarcomas retroperitoneales en comparación con el 9 % de los pacientes con sarcomas de extremidades o tronco.[17] Otra consideración en el caso de sarcomas retroperitoneales es el alcance de la cirugía.
Evidencia (extirpación quirúrgica ampliada):
El abordaje quirúrgico ampliado se debe sopesar teniendo en cuenta el aumento de la morbilidad (por las complicaciones quirúrgicas) y la mortalidad.[20-23]
Cuando hay metástasis a distancia, es posible que la cirugía se vincule con una supervivencia sin enfermedad (SSE) a largo plazo en los pacientes con metástasis pulmonares y características biológicas óptimas del tumor. Esto abarca a los pacientes con un número limitado de metástasis y un crecimiento lento del nódulo, sometidos a extirpación completa del tumor primario o que se someterán a dicha cirugía.[24-26] No queda claro el grado en que los desenlaces favorables son atribuibles a la eficacia de la cirugía o a la selección cuidadosa de los pacientes a partir de los factores asociados con una enfermedad menos agresiva.
Se llevó a cabo un estudio de modelos de atención con datos del SEER, donde se identificaron pacientes sometidos a cirugía por sarcomas de tejido blando de tronco y extremidades entre 2004 y 2009.[27] De 5075 pacientes, el 50 % recibió radioterapia. En una proporción significativa de los pacientes en tratamiento por sarcoma de tejido blando en los Estados Unidos no se administró la radioterapia según la pauta recomendada. Aunque no se recomienda la administración rutinaria de radioterapia en los pacientes con enfermedad en estadio I, el 25 % de ellos la recibió. Por otro lado, a pesar de que se recomienda que los pacientes con tumores en estadio II y III reciban radioterapia de manera rutinaria, solo el 60 % de ellos la recibió. En el análisis multivariante, los factores de predicción de la eficacia de la radioterapia fueron los siguientes:[27][Nivel de evidencia C2]
Los pacientes con sarcoma de tejido blando en estadio III que recibieron radioterapia tuvieron una supervivencia específica de la enfermedad a los 5 años superior a la de los pacientes que no recibieron radioterapia (68 % vs. 46 %, P < 0,001).
En ocasiones, no se puede hacer una extirpación quirúrgica durante la atención inicial de los sarcomas de tejido blando debido a que la tasa de morbilidad sería inaceptable o es imposible llevar a cabo la extirpación debido a la cercanía de órganos vitales. En tales circunstancias, se usa la radioterapia como el tratamiento primario;[28] sin embargo, esta se debe considerar como un abordaje de último recurso. La experiencia sobre la radiación como tratamiento primario se limita a series de casos retrospectivos de centros independientes.[28][Nivel de evidencia C3]
La radiación desempeña una función importante en el tratamiento con conservación de miembro. Se demostró que el uso de radioterapia pre y posoperatoria disminuye el riesgo de recidiva local. En ensayos prospectivos no se ha demostrado que estos métodos mejoren la SG; pero se usan para evitar la amputación en casi todos los casos, excepto los tumores más localmente avanzados o cuando en la extremidad hay compromiso vascular grave lo que hace imposible la conservación funcional. En el caso de la radioterapia externa (RTE), se evita la irradiación del perímetro completo del miembro con el fin de evitar las estructuras nerviosas y vasculares, que son de suma importancia para conservar el funcionamiento del miembro.
Evidencia (radioterapia posoperatoria):
Por lo general, se administra RTpre en lugar de RTPO, dirigida a campos más pequeños o en dosis más bajas. En un ensayo aleatorizado multicéntrico, se comparó de manera directa la RTpre con la RTPO en sarcomas de tejido blando de extremidades, no se encontró una diferencia significativa en las tasas de control local o SG.[30-32]
Evidencia (radioterapia preoperatoria vs. radioterapia posoperatoria):
También se investigó la braquiterapia como tratamiento adyuvante para los sarcomas de tejido blando. Aunque la braquiterapia tiene posibles ventajas de conveniencia y menos radiación dirigida a los tejidos normales circundantes en relación con la RTE, no se ha hecho una comparación directa de estas estrategias terapéuticas en términos de eficacia o morbilidad. Sin embargo, la braquiterapia adyuvante se comparó con la cirugía sin radiación.
Evidencia (cirugía seguida de braquiterapia vs. cirugía sola):
La radioterapia de intensidad modulada (RTIM) se ha usado para administrar RTpre o RTPO a pacientes con sarcoma de tejido blando de extremidades de manera que se evita dirigir toda la dosis de radiación prescrita hacía el fémur, las articulaciones y otros tejidos normales específicos. Este abordaje también sirve para mantener el control local con posible reducción de la morbilidad por radioterapia. En informes de una sola institución se indica que es posible obtener tasas altas de control local con algo de reducción de la morbilidad cuando se usa RTIM.[35,36]
En una comparación retrospectiva de RTIM, radioterapia tridimensional y radioterapia conformada, se observó que la recidiva local de los sarcomas de tejido blando primarios de extremidades fue peor en el grupo que no recibió RTIM.[37][Nivel de evidencia C3]
Los datos retrospectivos respaldan el uso de RTpre o RTPO versus cirugía sola para el tratamiento de los sarcomas retroperitoneales.
Evidencia (radioterapia preoperatoria o radioterapia posoperatoria vs. cirugía sola):
Se estableció una comparación de 2196 pacientes que recibieron RTPO y 2196 controles emparejados.
Se estableció la comparación de los 563 pacientes que recibieron RTpre y 1126 controles emparejados.[38]
La función de la quimioterapia adyuvante es controvertida. Se deben considerar todos los posibles beneficios en el contexto de los efectos tóxicos de la quimioterapia a corto y largo plazo.
En varios ensayos prospectivos aleatorizados no se logró determinar de manera concluyente si la quimioterapia adyuvante a base de doxorrubicina beneficia a los adultos con sarcomas de tejido blando resecables. En la mayoría de los estudios solo se inscribieron números pequeños de pacientes y no se observó beneficio de la quimioterapia adyuvante en la supervivencia sin metástasis o en la SG.[12] Se observó gran variabilidad en los ensayos publicados, como diferencias en los regímenes terapéuticos, dosis farmacológicas, tamaños de muestra, sitios tumorales y grados histológicos.
Evidencia (quimioterapia adyuvante a base de doxorrubicina):
Después se realizaron ensayos quimioterapéuticos de combinaciones de ifosfamida con una antraciclina para pacientes que tenían sobre todo sarcomas de tejido blando de extremidades o tronco. Los datos son contradictorios.
Evidencia (antraciclina e ifosfamida o combinaciones de ciclofosfamida):
En resumen, el cierre temprano del ensayo llevó a una potencia estadística baja, los resultados promisorios iniciales que llevaron al cierre anticipado del estudio disminuyeron a medida que el ensayo maduró.
En resumen, el efecto de la quimioterapia adyuvante en la supervivencia todavía es controvertido, pero es probable que sea pequeño en términos de magnitud absoluta.
En estudios prospectivos, la quimioterapia neoadyuvante con radioterapia o sin esta demostró tasas de respuesta del 17 % al 32 %, tasas de SSR a 10 años de hasta el 58 %, y tasas de SG a 10 años de hasta el 64 %.[46,52-56]
En estudios retrospectivos, la quimioterapia neoadyuvante con radioterapia, o sin esta, produjo tasas de SSE del 80 % al 90 % en comparación con casi el 60 % en el grupo de controles históricos.[57-59]
En el análisis combinado del estudio RTOG-9514 (NCT00002791) de quimiorradiación neoadyuvante, y en el estudio RTOG-0630 (NCT00589121) de radioterapia neoadyuvante, se observaron tasas de respuesta patológica completa del 27,5 % en los pacientes de quimiorradiación neoadyuvante y del 19,4 % en los pacientes de radioterapia adyuvante en 123 pacientes evaluables. Después de una mediana de seguimiento de más de 5 años, la tasa de SG fue del 100 % en los pacientes que lograron respuestas patológicas completas; las tasas de supervivencia a 5 años fueron del 76,5 % (RTOG-9514) y del 56,4 % (RTOG-0630) en los pacientes que no alcanzaron respuestas patológicas completas.[60]
Evidencia (quimioterapia neoadyuvante adaptada al histotipo vs. quimioterapia estándar):
Se notificaron los siguientes resultados:
Las antraciclinas todavía constituyen la clase de medicamentos de primera línea para el tratamiento sistémico de la mayoría de los sarcomas de tejido blando localmente avanzados y metastásicos.[61]
Otros regímenes aprobados para el uso de segunda línea o posteriores, son los siguientes:
Taxanos o combinaciones de taxanos para los pacientes con angiosarcomas.
El beneficio clínico de añadir otros fármacos al régimen de monoterapia con doxorrubicina es controvertido.
En estudios aleatorizados, no se demostró que la combinación de doxorrubicina con ifosfamida fuera superior a la doxorrubicina sola en términos de SG, pero es posible considerar esta combinación para casos específicos cuando el principal objetivo del tratamiento es mejorar la respuesta terapéutica, a pesar de la toxicidad más alta.[52,67]
Las opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando en estadio I son las siguientes:
Para obtener más información sobre la cirugía y la radioterapia, consultar la sección Aspectos generales de las opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando.
Debido al bajo potencial metastásico de estos tumores, la quimioterapia por lo general no se administra a los pacientes con sarcoma de tejido blando en estadio I.[1,2]
Los sarcomas de tejido blando de grado bajo tienen poco potencial metastásico, pero son propensos a recidivar a nivel local. El tratamiento de elección para los pacientes con sarcoma en estadio temprano (tumores ≤5 cm de diámetro) es la extirpación quirúrgica con márgenes de tejido negativos (1 cm a 2 cm o más grandes) en todas las direcciones.[3-10]
La técnica quirúrgica de Mohs es una alternativa a la extirpación quirúrgica ampliada para los sarcomas primarios de piel bien diferenciados que son muy infrecuentes, cuando los resultados cosméticos se consideran importantes, ya que permite asegurar los márgenes con extirpación mínima de tejido normal.[11]
Es posible que esté indicada una extirpación quirúrgica con radioterapia preoperatoria (RTpre) o con radioterapia posoperatoria (RTPO). La radioterapia disminuye el riesgo de recidiva local, pero no aumenta la supervivencia general.[12-14]
Las opciones de tratamiento para los tumores de retroperitoneo, tronco, o cabeza y cuello son las siguientes:
Es posible usar las dosis más altas de radioterapia con intención curativa para los tumores irresecables.[17] La radioterapia de dosis alta administrada de manera rigurosa con un método de campo en disminución es beneficiosa en casos como los siguientes:[18]
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Las opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando en estadio II y el sarcoma de tejido blando en estadio III sin compromiso ganglionar son las siguientes:
Para obtener más información sobre la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia consultar la sección Aspectos generales de las opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando.
La extirpación quirúrgica completa (es decir, la resección del tumor macroscópico completo) es el factor más importante para prevenir la recidiva local, y en muchos casos, exige la extirpación de vísceras adyacentes. La extirpación quirúrgica con márgenes de tejido negativos en todas las direcciones, por lo general, se restringe a los tumores de grado bajo de las extremidades (≤5 cm en diámetro) o tumores superficiales del tronco con márgenes quirúrgicos sin compromiso microscópico.[1-5]
La extirpación quirúrgica completa de los sarcomas retroperitoneales a menudo es difícil por su gran tamaño en el momento de la detección y la localización anatómica.[6,7] La recidiva local es la causa más común de muerte en estos pacientes.
Los sarcomas de tejido blando localizados de grado alto tienen mayor posibilidad de recidiva local y metástasis. Es posible que para los sarcomas de extremidades se logre un control local comparable al que se obtiene con la amputación, cuando se usa una cirugía con conservación del miembro que implica una extirpación local amplia y radioterapia preoperatoria (RTpre) o posoperatoria (RTPO). La radiación disminuye el riesgo de recidiva local, pero no aumenta la supervivencia general.[8-11]
En una revisión retrospectiva se comparó la cirugía con RTpre o sin esta para los sarcomas retroperitoneales lo que indica que la adición de RTpre se asoció con mejora de la supervivencia sin recidiva local, pero no de la supervivencia sin enfermedad.[12]
En algunas situaciones, la radioterapia, la quimioterapia o una combinación de ambas, antes de la cirugía se utiliza para convertir un tumor apenas resecable en uno que se pueda resecar de forma adecuada con conservación del miembro. A veces este tratamiento va seguido de RTPO.
Si el tumor es irresecable, es posible administrar radioterapia de dosis alta, pero lo más probable es que se produzca insuficiente control local.[13]
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Las opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando en estadio III avanzado (N1) son las siguientes:
Para obtener más información sobre la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia consultar la sección Aspectos generales de las opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando.
El compromiso de ganglios linfáticos regionales en los sarcomas de tejido blando en adultos es infrecuente, pero a veces se presenta en algunos tipos de sarcomas. Los tipos de sarcoma que con mayor frecuente se diseminan a los ganglios linfáticos son los siguientes:[1]
La extirpación quirúrgica y la linfadenectomía con radioterapia posoperatoria o sin esta quizás esté indicada en los pacientes con compromiso ganglionar.[1]
A veces se debe considerar la quimioterapia neoadyuvante con radioterapia o sin esta, o la radioterapia sola, en determinados casos cuando se aconseja realizar una cirugía con conservación del miembro o cuando es alta la probabilidad de obtener una extirpación quirúrgica con márgenes positivos para el compromiso tumoral.[2-7]
Es posible considerar la quimioterapia adyuvante, pero no se ha observado que mejore la supervivencia general.[1,8-11] Se debe considerar la participación en los ensayos clínicos disponibles.
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Las opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando en estadio IV son las siguientes:
Para obtener más información sobre la cirugía y la quimioterapia, consultar la sección Aspectos generales de las opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando.
Durante varias décadas, la doxorrubicina ha sido el tratamiento sistémico estándar para el sarcoma de tejido blando metastásico.[1-6] Otros fármacos que quizás exhiban actividad clínica en monoterapia o combinados con doxorrubicina son ifosfamida, otras antraciclinas (epirrubicina, doxorrubicina liposomal pegilada), gemcitabina, trabectedina, eribulina, pazopanib, dacarbazina y taxanos.[4-10] A pesar de las tasas de respuesta mejoradas de las combinaciones de antraciclinas, la toxicidad es mucho más alta, sin mejora de la supervivencia general (SG) en los pacientes con sarcoma de tejido blando, excepto para algunos subtipos específicos.[11] Por lo tanto, el uso secuencial de fármacos en monoterapia es la estrategia preferida en la mayoría de los entornos clínicos.
Se han empleado una variedad de regímenes, pero ninguno mostró aumentar la SG cuando se lo comparó con la doxorrubicina sola.[1,2]
Hay cierta evidencia que indica que la adición de la ifosfamida (con mesna) a la doxorrubicina aumenta las tasas de respuesta y la supervivencia sin progresión (SSP), pero no se ha observado ninguna mejora de la SG.[11] Hay cierta evidencia de que la adición de la trabectedina a la doxorrubicina mejora la SSP en pacientes con leiomiosarcoma metastásico o irresecable.[12]
Evidencia (doxorrubicina e ifosfamida vs. doxorrubicina sola):
Evidencia (doxorrubicina y trabectedina vs. doxorrubicina sola en el leiomiosarcoma):
La combinación de gemcitabina y docetaxel es una terapia de segunda línea que se usa para el tratamiento del sarcoma de tejido blando. En determinados casos, esta combinación también se puede considerar como tratamiento de primera línea.[5,14] La toxicidad aumenta con el uso de la quimioterapia combinada. Sin embargo, en ningún estudio de calidad de vida se ha comparado el uso de una monoterapia con una terapia combinada.
Evidencia (gemcitabina y docetaxel vs. gemcitabina sola):
Evidencia (gemcitabina y docetaxel vs. doxorrubicina sola):
Si bien tradicionalmente la doxorrubicina sola se ha considerado el estándar de comparación para nuevos fármacos o regímenes en el entorno de ensayos clínicos de fase III, algunos subtipos de sarcoma exhiben mayor sensibilidad a determinados fármacos. En el Cuadro 9 se dan ejemplos de fármacos específicos que se usan como tratamiento de primera línea para determinados subtipos de sarcoma.
| Subtipo de sarcoma | Fármaco específico |
|---|---|
| ALK = cinasa del linfoma anaplásico; mTOR = blanco de la rapamicina en los mamíferos; PEComa = tumor de células epitelioides perivasculares; ITC = inhibidor de tirosina–cinasas. | |
| Sarcoma alveolar de partes blandas | ITC, incluso sunitinib [16] and pazopanib [17] |
| Inmunoterapia, incluso atezolizumab [18] and pembrolizumab [19] | |
| Angiosarcoma | Taxanos [20] |
| Dermatofibrosarcoma protuberante | Imatinib [21,22] |
| Tumor miofibroblástico inflamatorio | Inhibidores de ALK[23] |
| PEComa | Inhibidores de mTOR [24], including nab-sirolimus [25] |
| Sarcomas relacionados con una fusión de NTRK | Larotrectinib [26] |
| Sarcoma epitelioide | Tazemetostat [27] |
| Tumores desmoides | Inhibidores de γ–secretasa, incluso nirogacestat [28] |
| ITC, incluso sorafenib [29] | |
Si el tumor primario está controlado, la extirpación de los tumores pulmonares metastásicos a veces produce supervivencia sin enfermedad a largo plazo en los pacientes con características biológicas óptimas de la enfermedad, como un número limitado de metástasis y crecimiento tumoral lento.[30-32] No está claro si los desenlaces favorables se atribuyen a la eficacia de la cirugía o a un sesgo de selección de pacientes.[30-32]
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
El tratamiento de los pacientes con sarcoma de tejido blando recidivante depende de la presentación clínica de la enfermedad y el tratamiento previo.
Las opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando recidivante son las siguientes:
Para obtener más información sobre la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia consultar la sección Aspectos generales de las opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando.
Los pacientes que presentan recidiva local a menudo pueden recibir tratamiento local, como una extirpación quirúrgica acompañada de radioterapia (después de tratamiento mínimo) o amputación (después de tratamiento intensivo).[1-7] La extirpación de metástasis pulmonares limitadas quizás se asocie con una supervivencia sin enfermedad favorable.[8-10][Nivel de evidencia C3] Sin embargo, se desconoce la repercusión de los factores de selección, como una carga tumoral baja, crecimiento tumoral lento, e intervalos sin enfermedad prolongados, en estos desenlaces favorables.
La quimioterapia de un solo fármaco a veces se usa con otros fármacos en monoterapia para la enfermedad recidivante.[11-16] Los fármacos como la ifosfamida o la gemcitabina se pueden administrar en secuencia en el momento de la recidiva o progresión.[13-15,17][Nivel de evidencia C3] No obstante, ninguno de estos fármacos ha demostrado mejorar la supervivencia general (SG) en este entorno; por lo tanto, la participación en ensayos clínicos es una opción apropiada.
La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado el uso de eribulina, trabectedina y pazopanib para el tratamiento de los sarcomas de tejido blando después del fracaso de un régimen de quimioterapia de primera línea.
La eribulina es un inhibidor de microtúbulos que la FDA aprobó en 2016 para el tratamiento de los pacientes con liposarcoma irresecable o metastásico que habían recibido quimioterapia con antraciclinas.
Evidencia (eribulina):
La trabectedina es una opción aprobada por la FDA para el tratamiento de segunda línea de los pacientes con liposarcoma y leiomiosarcoma en estadio avanzado.
Evidencia (trabectedina):
En estudios de fase II se ha observado una tasa de respuesta particularmente alta a la trabectedina en pacientes con liposarcoma mixoide o de células redondas, con tasas de respuesta general de hasta el 51 %, y una tasa de SSP a los 6 meses del 88 %.[20]
El pazopanib es un inhibidor de molécula pequeña de administración oral multidirigido a varias tirosina–cinasas, como los receptores 1, 2 y 3 del factor de crecimiento endotelial vascular, los receptores α y β del factor de crecimiento derivado de plaquetas; y el receptor 1 y 2 del factor de crecimiento de fibroblastos.
Evidencia (pazopanib):
A partir de los datos descritos antes, la FDA aprobó en 2012 el uso de pazopanib en el tratamiento de los pacientes con sarcomas de tejido blando (excepto los subtipos adipocíticos) que recibieron quimioterapia antes.
Después de la quimioterapia de primera línea, se pueden considerar otros fármacos, como los siguientes:
Los inhibidores de puntos de control inmunitario pembrolizumab, nivolumab e ipilimumab se han evaluado en dos ensayos. Si bien se observó algo de actividad en subtipos específicos de sarcoma de tejido blando, se desconocen los factores que sirven para predecir la actividad al tratamiento de los inhibidores de puntos de control, y no se puede recomendar su uso habitual.
Evidencia (inhibidores de puntos control inmunitario):
Se observaron respuestas en los siguientes subtipos:
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este resumen a partir de la fecha arriba indicada.
Tratamiento del sarcoma de tejido blando en estadio IV
Se revisó el texto para indicar que hay evidencia que indica que la adición de la ifosfamida (con mesna) a la doxorrubicina aumenta las tasas de respuesta y la supervivencia sin progresión (SSP), pero no se ha observado una mejora de la supervivencia general. Hay cierta evidencia de que la adición de la trabectedina a la doxorrubicina mejora SSP en pacientes con leiomiosarcoma metastásico o irresecable (se citó a 2022 Pautier et al. como referencia 12).
Se añadió texto sobre los resultados un ensayo de fase III, aleatorizado, sin enmascaramiento en el que se evaluó la combinación de doxorrubicina y trabectedina en comparación con doxorrubicina sola en pacientes con leiomiosarcoma metastásico e irresecable. También se añadió texto sobre el análisis final del ensayo que se presentó en el congreso de la European Society of Medical Oncology en 2023 (se citó a 2023 Pautier et al. como referencia 13).
Se añadió Tratamiento de inmunoterapia o terapia dirigida específico para el tipo histológico como subsección nueva.
Tratamiento del sarcoma de tejido blando recidivante
Se añadió texto para indicar que después de la quimioterapia de primera línea, se pueden considerar otros fármacos, incluso ifosfamida con etopósido o sin este, dacarbazina, temozolomida, vinorelbina y regorafenib.
El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos es responsable de la redacción y actualización de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisión independiente de la bibliografía médica y no representa las políticas del NCI ni de los NIH. Para obtener más información sobre las políticas relativas a los resúmenes y la función de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualización, consultar Información sobre este resumen del PDQ e Información del PDQ® sobre el cáncer dirigida a profesionales de la salud.
Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre el tratamiento del sarcoma de tejido blando. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.
El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa este resumen de manera periódica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de política del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:
Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.
Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del sarcoma de tejido blando son:
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responderán consultas de manera individual.
Algunas de las referencias bibliográficas de este resumen se acompañan del nivel de evidencia. El propósito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para asignar los niveles de evidencia científica.
PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el uso del texto de los documentos del PDQ; sin embargo, no se podrá identificar como un resumen de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que el resumen se reproduzca en su totalidad y se actualice de manera periódica. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el resumen del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del resumen]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del sarcoma de tejido blando. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/sarcoma-de-tejido-blando/pro/tratamiento-tejido-blando-adultos-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
Las imágenes en este resumen se reproducen con autorización del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los resúmenes del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este resumen o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.
Según la solidez de la evidencia, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar para justificar decisiones sobre reembolsos de seguros. Para obtener más información sobre la cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer en Cancer.gov/espanol.
Para obtener más información sobre las opciones para comunicarse con el NCI, incluso la dirección de correo electrónico, el número telefónico o el chat, consultar la página del Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer.