Durante años, los investigadores han observado estrés, tensión o síntomas relacionados con el trauma, como comportamientos de evitación, pensamientos intrusivos y aumento de la activación neurológica en los sobrevivientes de cáncer.[1-4] Estos síntomas se asemejan a los que se observan en personas que han vivido acontecimientos traumáticos, como los siguientes:[5]
Estos síntomas en los sobrevivientes de cáncer pertenecen a la categoría de "Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés" del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5.a edición (DSM-5). Esta categoría incluye el trastorno de estrés agudo, los trastornos de adaptación y el trastorno de estrés postraumático (TEPT).[5]
En revisiones se señala que el estrés postraumático (EPT) se ha estudiado en varios tipos de cáncer, como los siguientes:[6]
Hasta ahora, en la mayoría de los estudios se usaron los criterios del DSM, cuarta edición (DSM-IV), porque datan de antes de la publicación del DSM-5. En este resumen se mencionan principalmente los estudios en los que se usaron los criterios del DSM-IV.
En los estudios varía la evaluación de los pacientes, en algunos se evaluó el síndrome completo de TEPT (es decir, que cumple todos los criterios del DSM) y en otros se evaluaron algunos de los síntomas relacionados con el TEPT (por ejemplo, pensamientos intrusivos según los mide la Impact of Event Scale). Por lo tanto, las tasas de incidencia varían.
No se han estudiado bien los factores que indican cuáles pacientes tienen un riesgo alto de EPT y TEPT; sin embargo, en un estudio de mujeres con cáncer de mama en estadio temprano [7] se observó una relación entre la presencia de síntomas similares al TEPT y las siguientes características de las pacientes:
En otro estudio de hombres y mujeres que recibieron trasplante de médula ósea[8], se observó una correlación significativa entre un grado más bajo de apoyo social y el uso de la evitación como mecanismo de afrontamiento con un número más alto de síntomas similares al TEPT. En un estudio alemán,[9] en el que se evaluó la presencia del TEPT y el trastorno de estrés agudo (TEA) en pacientes con cáncer de mama, se concluyó que era más probable que los pacientes con TEPT de por vida (8,7 %) presentaran TEA o TEPT relacionados con el cáncer (oportunidad relativa, 14,1).
Aunque no se ha establecido un tratamiento específico para los síntomas del EPT en el entorno oncológico, las modalidades de tratamiento que se utilizan en otras personas con TEPT a veces son útiles para aliviar el sufrimiento de pacientes y sobrevivientes de cáncer.
En este resumen, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con la evidencia científica y las prácticas referidas a los adultos. La evidencia y la aplicación a la práctica referida a los niños a veces difieren bastante de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.
En revisiones de la bibliografía médica [1] se señala que el estrés postraumático (EPT) se ha estudiado en varios tipos de cáncer, como los siguientes:
La incidencia del síndrome completo de trastorno de estrés postraumático (TEPT) (que cumple todos los criterios diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales [DSM]) oscila del 3 al 4 % en los pacientes con diagnóstico reciente de una enfermedad en estadio temprano, hasta el 35 % en los pacientes evaluados después del tratamiento. Cuando se mide la incidencia de síntomas similares al TEPT (que no cumplen con todos los criterios diagnósticos), las tasas son más altas y fluctúan entre el 20 % en los pacientes con cáncer en estadio temprano, y el 80 % en pacientes con cáncer recidivante.
La investigación más temprana (antes del DSM o cuarta edición [DSM-IV]) sobre el EPT en los sobrevivientes de cáncer se concentró en la prevalencia y las características del trastorno durante el tratamiento y después, así como en adultos y niños sobrevivientes de cáncer y sus familiares. Se estudiaron bastantes tipos de cáncer, como la leucemia,[2] el cáncer de mama, y los cánceres de cabeza y cuello.[3] Gran parte de la investigación inicial se hizo con sobrevivientes de la enfermedad de Hodgkin, probablemente porque se dispuso de una población de estudio más numerosa gracias al diagnóstico a una edad temprana y tasas más altas de supervivencia.[4] Se encontró que estos sobrevivientes tienen sobre todo una prevalencia elevada de pensamientos intrusivos y comportamientos de evitación, incluso muchos años después del tratamiento.[5-7] En la mayoría de estos estudios se investigaron síntomas similares al TEPT, en lugar del trastorno mental completo con todos sus criterios diagnósticos.
En el primer estudio con pacientes oncológicos en el que se utilizaron los criterios diagnósticos del DSM-IV, se examinó un grupo de 27 pacientes (la mayoría con cáncer de mama) cuyo diagnóstico se había establecido por lo menos 3 años antes y que ya no recibían tratamiento oncológico. Se encontró una prevalencia del 4 % para TEPT activo y del 22 % para la prevalencia de por vida.[8] Se indicó que quienes cumplían con los criterios de prevalencia de por vida tenían grados más altos de sufrimiento psicológico general, lo que indica que las personas con antecedentes de TEPT tienen un riesgo considerable de dificultades emocionales a largo plazo.
En los estudios en los que se usó la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM (SCID),[9] se encontró una prevalencia de TEPT de entre el 3 % y el 10 % en adultos con cáncer. En la mayoría de estos estudios se examinaron mujeres con cáncer de mama en estadio temprano, quienes fueron evaluadas desde pocos meses después del tratamiento oncológico hasta años después del tratamiento. De manera similar, en un estudio prospectivo de 115 pacientes con cáncer de mama en todos los estadios atendidas en un centro de oncológico integral, el 4 % cumplió con todos los criterios diagnóstico de TEPT y el 41 % cumplió con los criterios subsindrómicos de TEPT (miedo intenso, impotencia u horror después del diagnóstico de cáncer). Este conjunto de criterios subsindrómicos fue un predictor débil de TEPT (12 %), pero fue útil para predecir el trastorno depresivo mayor, el trastorno de ansiedad generalizada, y el antecedente de trastorno depresivo mayor, por lo tanto, quizás este conjunto de criterios sirva como indicador de elevado sufrimiento o malestar.[10]
En pocos estudios con pacientes que recibieron trasplante de médula ósea, se notificaron prevalencias un poco más altas del 5 %,[11] 12 %, 19 %[12] y hasta el 35 %.[13] La amplitud de la prevalencia cambia según el momento de la evaluación (tasas más altas a mayor tiempo transcurrido desde el trasplante) y el método de evaluación. En los estudios en los que se notifican tasas más bajas por lo general se usó un cuestionario autonotificado,[14] mientras que en los estudios en los que se notifican tasas más altas [13] se usó la SCID y se evaluaron los síntomas en múltiples momentos desde el diagnóstico (es decir, prevalencia durante toda la vida). Los cambios de la quinta edición del DSM (DSM-5) incluyen la eliminación de la respuesta subjetiva de "miedo intenso, horror o impotencia" que se había añadido al Criterio A en el DSM-IV.[15]
Como ejemplo de las diferencias entre estas herramientas, en un estudio alemán se evaluó la presencia de TEPT en un grupo de pacientes con cáncer de mama (n = 127), inmediatamente después de la cirugía y al cabo de 6 meses de la primera evaluación.[16] En estas evaluaciones se usaron instrumentos de detección de trastorno de estrés agudo (TEA) y TEPT, como la Impact of Event Scale-Revised (IES-R) y la PTSD Checklist-Civilian (PCL-C). La primera evaluación también incluyó una entrevista semiestructurada en a partir de la SCID. De acuerdo con la SCID, el 2,4 % de las participantes cumplieron con los criterios de TEPT relacionado con el cáncer leve a moderado y el 2,4 % recibieron un diagnóstico de TEA. Sin embargo, los instrumentos de detección IES-R y PCL-C identificaron TEPT en el 18,5 % de las participantes en la primera evaluación, y entre el 11,2 % y el 16,3 % de las participantes en la segunda evaluación. Los autores del estudio indican que a diferencia de la SCID, los instrumentos de detección IES-R y PCL-C miden sufrimiento emocional difuso y problemas de adaptación, pero no los síntomas específicos del TEPT.
La disfunción causada por los síntomas es uno de los aspectos diferenciales más importantes entre las mediciones que parten de los síntomas, como el PCL-C y el diagnóstico concreto basado en la SCID. Los síntomas son más bien comunes, pero solo un porcentaje muy pequeño de personas sufren discapacidad a causa de los síntomas.
Se ha investigado una diversidad de variables sociodemográficas, variables relacionadas con la enfermedad y variables psicológicas para determinar su relación con el estrés postraumático (EPT) en personas con cáncer. Todavía no hay un panorama claro sobre el conjunto de personas que tienen un aumento en el riesgo de EPT después del diagnóstico o el tratamiento de un cáncer.
Pocas características de los pacientes predicen el EPT. Un grado elevado de sufrimiento psicológico se correlaciona con síntomas de estrés [1-3] y el diagnóstico del síndrome completo de trastorno de estrés postraumático (TEPT) en sobrevivientes adultos.[1] Además, la presencia de un rasgo de ansiedad predijo los síntomas postraumáticos en los progenitores de sobrevivientes de cáncer infantil.[4] Las mujeres sobrevivientes de cáncer y con diagnóstico de TEPT de por vida tienden a presentar antecedentes de traumas.[1,5] Las características demográficas como edad, sexo y nivel de escolaridad en el momento del diagnóstico no son predictores confiables de los síntomas de estrés.[1,6,7]
Las variables relacionadas con la enfermedad que acarrean una incidencia más alta de TEPT en pacientes que recibieron un trasplante de médula ósea son la enfermedad avanzada y una estadía hospitalaria más prolongada.[8] En otros estudios, no se ha encontrado asociación entre el tiempo transcurrido desde el diagnóstico y el tratamiento, la gravedad de la enfermedad ni el tipo de tratamiento oncológico.[1,9,10] Además, no se ha estudiado de manera adecuada la relación entre el estadio de la enfermedad y los síntomas postraumáticos. Aunque en la mayoría de los estudios no se ha identificado una asociación, los estudios a menudo abarcan un intervalo pequeño de estadios de enfermedad o incluyen pacientes con cáncer en estadio temprano.[11]
El tiempo transcurrido desde el diagnóstico y el tratamiento se correlaciona con los síntomas postraumáticos y predicen estos síntomas en sobrevivientes de sarcoma osteogénico [2] y linfoma de Hodgkin.[7,12] En particular, las personas evaluadas en momentos más lejanos desde el diagnóstico y el tratamiento presentaron menos síntomas. Sin embargo, este efecto no se corroboró en estudios de pacientes con recidivas recientes,[13] en sobrevivientes de cáncer de mama [1] ni en sobrevivientes de cáncer infantil.[14] Se observó que la duración del tratamiento, en lugar del tiempo transcurrido desde el tratamiento, es un predictor de síntomas de estrés en sobrevivientes de cáncer infantil.[14]
El dolor y otros síntomas físicos se correlacionan con la intensidad de los pensamientos intrusivos.[2] Se observó que la recidiva del cáncer también aumenta la probabilidad de síntomas de estrés en los pacientes.[13]
El antecedente de acontecimientos traumáticos es un factor de riesgo psicosocial importante relacionado con los síntomas del EPT,[5,15,16] y se identificó en pacientes con cáncer de mama en estadio temprano [17] y cáncer de mama metastásico.[18] El antecedente traumático en combinación con la vivencia de un acontecimiento estresante reciente tuvo una relación significativa con los síntomas del EPT.[19]
Otros factores psicosociales como los antecedentes psicopatológicos,[20,21] grados altos de sufrimiento psicológico general,[22] y estilos disfuncionales de afrontamiento y atribución [15,23,24] se han vinculado con riesgo de TEPT en veteranos de guerra, sobrevivientes del Holocausto y otras víctimas de desastres. Además, varios investigadores establecieron la relación entre factores genéticos de predisposición [25,26] y otros factores biológicos (por ejemplo, sistemas hormonales hiperreactivos y volumen hipocámpico reducido) y el riesgo de TEPT.[27-29] Entre los factores sociales, se observó que la calidad del entorno de recuperación, que a menudo se mide en términos de apoyo social, modifica el riesgo de TEPT después de la exposición a combate [20] o lesiones por quemaduras.[30] El efecto de las amenazas para la vida y la integridad corporal se documentó en muestras de adultos y familias, [1,4,12] pero no en niños.[14]
Las variables psicológicas que se han relacionado con una incidencia más alta de TEPT incluyen las siguientes:
La percepción de mayor disponibilidad de apoyo social se relaciona con menos síntomas de respuesta al estrés en las pacientes con cáncer de mama en estadio temprano [17,19] y en los pacientes que recibieron un trasplante de médula ósea.[32]
La disponibilidad oportuna de información sanitaria correcta también protege contra los síntomas de respuesta al estrés. Las mujeres que cumplen con los criterios diagnósticos de trastorno de estrés agudo notificaron una satisfacción significativamente inferior con el proceso de comunicación del diagnóstico de cáncer;[33] de manera parecida, las mujeres que no conocían el estadio de su cáncer notificaron más síntomas de respuesta de estrés que las mujeres que tenían mayor conocimiento sobre el estadio de su enfermedad.[34] En la medida en que la idoneidad de la información es un reflejo de la calidad de la relación entre el paciente y el personal médico, otro factor de protección quizás sea la calidad de esta relación. Se ha informado que una relación difícil entre el paciente y el personal médico predice síntomas de respuesta de estrés en mujeres con cáncer.[35]
El TEPT se precipita por un acontecimiento intensamente angustioso; sin embargo, este factor por sí solo no es suficiente para explicar el trastorno. No todas las personas expuestas a un factor estresante traumático presentan el síndrome completo (o subconjuntos de síntomas), ni reúnen los requisitos para el diagnóstico. Los intentos de explicar estas diferencias e identificar los grupos vulnerables se han enfocado en los siguientes factores:
Los primeros estudios con veteranos de la guerra de Vietnam dieron lugar a una teoría del aprendizaje de dos factores para explicar la patología relacionada con el trauma.[36,37] La misma teoría también se ha aplicado a la aparición del TEPT en pacientes con cáncer.[38-40]
Los síntomas del TEPT aparecen en función del condicionamiento clásico y del aprendizaje instrumental. El condicionamiento clásico explica las respuestas de miedo evocadas por diversos estímulos que se relacionan con el acontecimiento traumático inicial. Los estímulos neutros (por ejemplo, olores, sonidos e imágenes visuales) que antes se vinculaban con estímulos desagradables (por ejemplo, quimioterapia o procedimientos dolorosos) con el tiempo evocan ansiedad, activación neurológica y miedo cuando se presentan solos, incluso después de que el trauma terminó. El condicionamiento de orden más alto y la generalización del estímulo explican la exacerbación y ampliación de los síntomas a otros estímulos. Una vez establecidos, los síntomas del TEPT se mantienen gracias al aprendizaje instrumental; es decir, las respuestas de evitación se refuerzan porque la evitación de los estímulos previene los sentimientos y pensamientos desagradables.
Las estimaciones de los estudios epidemiológicos indican que en promedio, del 25 % al 33 % de las personas expuestas a acontecimientos traumáticos, como el cáncer, presentan TEPT completo o TEPT subsindrómico.[27,41] Aunque el trastorno se debe a procesos de aprendizaje, se han identificado muchos factores para explicar la razón por la que algunas personas presentan TEPT y otras no.
Los criterios diagnósticos del trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el trastorno de estrés agudo (TEA) cambiaron mucho en la quinta versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association, es decir, la quinta edición (DSM-5). Los cambios de la cuarta edición a la DSM-5 incluyó los siguientes:[1]
El Criterio A, imprescindible para el diagnóstico de TEPT y TEA, se indica de manera específica que “No se considerarían eventos necesariamente traumáticos las afecciones médicas potencialmente mortales o las enfermedades debilitantes. Los incidentes médicos, que se califican como sucesos traumáticos, implicarían eventos trágicos repentinos”. Por lo anterior, para que la vivencia del cáncer sea compatible con el Criterio A, debe acarrear acontecimientos adversos extraordinarios y agudos en el entorno del cáncer o del tratamiento oncológico. Acontecimientos como el diagnóstico de cáncer, los efectos secundarios del tratamiento oncológico, el malestar, las preocupaciones y los pensamientos negativos sobre el pronóstico no se clasifican de manera automática como traumáticos. De hecho, solo se diagnostica el TEA o el TEPT a los pacientes oncológicos si presentan síntomas específicos relacionados con un trauma, muchos de ellos centrados en síntomas de reexperimentación o recuerdos intrusivos. El miedo a la recidiva o las preocupaciones sobre el pronóstico no se clasifican de manera automática como síntomas de TEPT o TEA.
Los cuatro conjuntos de síntomas fundamentales para el diagnóstico de TEPT son los siguientes:
Estos síntomas deben durar por lo menos 1 mes y causar malestar clínico significativo o deterioro en los aspectos sociales, laborales o de otras áreas importantes del funcionamiento.
Una evaluación oportuna y minuciosa de los pacientes con cáncer es fundamental para identificar los síntomas del estrés postraumático (EPT) relacionado con el cáncer, así como para constatar el efecto nocivo de los síntomas en el funcionamiento y planificar intervenciones dirigidas a los síntomas más angustiantes. También es fundamental que durante la evaluación se distinga el síndrome de TEPT completo según el DSM (cumple con todos los criterios diagnósticos exigidos) y los síntomas relacionados con el EPT.
El aspecto más difícil de la evaluación del EPT en el entorno oncológico es la determinación precisa del momento oportuno para evaluar al paciente. El diagnóstico es complicado porque el cáncer no es un acontecimiento agudo o aislado, sino una vivencia caracterizada por trauma repetido y de duración indeterminada. Una persona quizás exhiba síntomas de EPT en cualquier momento durante el diagnóstico y tratamiento, después de terminar el tratamiento o quizás durante una recidiva.[2] Es posible que pacientes como los sobrevivientes del Holocausto, cuya historia de victimización puede provocar el TEPT o sus síntomas, padezcan activación de los síntomas por diversos estímulos presentes durante el tratamiento (por ejemplo, procedimientos clínicos como estar en el interior de un escáner de resonancia magnética o de tomografía computarizada). Aunque estos pacientes a veces tienen más dificultades para adaptarse al cáncer y su tratamiento, es probable que su sintomatología varíe mucho de acuerdo con las circunstancias específicas. El predominio relativo de los síntomas específicos de EPT es intermitente durante la vivencia del cáncer y después.[3]
La definición del DSM-5 indica que aunque los síntomas del TEPT por lo general empiezan dentro de los 3 meses del trauma, a veces aparecen al cabo de 4 o más meses o años.[1] Estos datos apoyan la necesidad del seguimiento a largo plazo para los sobrevivientes de cáncer y sus familiares.
Por lo menos en un estudio se observó que quienes vivieron un acontecimiento traumático quizás exhiban síntomas tempranos sin llegar a cumplir con todos los criterios diagnósticos del TEPT.[4] Sin embargo, se observó que la aparición de estos síntomas tempranos predice la presentación posterior del síndrome de TEPT completo. Estos resultados dan mayor credibilidad a la necesidad de un seguimiento repetido y a largo plazo en las personas expuestas al trauma del cáncer. Para obtener más información, consultar Adaptación al cáncer: ansiedad y sufrimiento.
La dificultad para el diagnóstico adecuado del EPT se intensifica por la superposición de los síntomas del EPT con los síntomas de otros trastornos psiquiátricos y por los aspectos temporales de la adaptación normal. Por ejemplo, la irritabilidad, la falta de concentración, la hipervigilancia, el miedo excesivo y las alteraciones del sueño también son síntomas del trastorno de ansiedad generalizada. Otros síntomas de activación neurológica y evitación son comunes en el TEPT, las fobias y el trastorno de pánico, pero la pérdida de interés, la sensación de un futuro desolador, la evitación de otras personas y el deterioro del sueño son indicios del TEPT y de los trastornos depresivos. Incluso las reacciones normales ante el diagnóstico y el tratamiento de una enfermedad potencialmente mortal a veces incluyen respuestas como las siguientes:
Los médicos e investigadores deben estar bien sintonizados con las causas, la duración y la gravedad de los síntomas similares al TEPT cuando consideran el TEPT entre varios diagnósticos. Por ejemplo, en un estudio de mujeres con cáncer de mama, el 41 % notificó "miedo intenso, impotencia u horror"; sin embargo, luego durante la entrevista diagnóstica completa, solo el 4 % cumplió con los criterios de TEPT completo. La evaluación debe permitir la diferenciación entre el sufrimiento psicológico general y los síntomas del TEPT.[5]
Para el diagnóstico exacto del TEPT también se requiere el uso de instrumentos confiables y válidos. En muchos estudios se usó el módulo de TEPT de la Structured Clinical Interview for DSM-III-R–Nonpatient Edition.[6] Se trata de una entrevista clínica estructurada administrada por el médico con este instrumento, que requiere mucho tiempo y a veces no es factible en entornos sin profesionales de la salud mental con formación adecuada. Sin embargo, en un estudio [7] se investigó la utilidad de una herramienta de detección rentable, la PTSD Checklist-Civilian Version (PCL-C).[8] En este estudio, se evaluó un grupo de 82 mujeres con diagnóstico de cáncer de mama, 6 a 72 meses después del tratamiento del cáncer y se encontró que la aplicación de la PCL-C produjo una sensibilidad de 0,60 y una especificidad de 0,99. Se analizó el uso de otros límites de corte para definir los puntajes de PCL-C según los recursos clínicos disponibles en entornos específicos de tratamiento oncológico. En la mayoría de estudios de investigación se ha usado la Impact of Event Scale, un instrumento de autonotificación de pensamientos intrusivos;[9] no obstante, cabe señalar que este instrumento ayuda en la evaluación de los síntomas del EPT pero no está diseñado para el TEPT.
Cuando se intenta diagnosticar un TEPT, es importante tener en cuenta que este trastorno a menudo se caracteriza por psicopatología concurrente. El abuso de sustancias psicoactivas, los trastornos afectivos y otros trastornos de ansiedad se detectan sistemáticamente en muestras de personas con TEPT.[3,10-12] Se ha notificado que los veteranos de guerra con TEPT exhiben patología concurrente importante que incluye los siguientes afecciones:[13]
También se han notificado tasas altas de trastornos concurrentes en otras víctimas de traumas. Por ejemplo, del 40 % al 42 % de los sobrevivientes de desastres que tienen TEPT también cumplen los criterios diagnósticos de la depresión mayor, y del 20 % al 42 % cumplen con los criterios del trastorno de ansiedad generalizada.[13,14] Si bien todavía no se han estudiado los trastornos psiquiátricos concurrentes en pacientes o sobrevivientes de cáncer, la presencia simultánea de varios trastornos psiquiátricos en veteranos de la guerra de Vietnam y otras víctimas de trauma indicaría que los profesionales de la salud oncológica deberán estar atentos a fin de identificar y tratar estos síndromes relacionados en sus pacientes.
Hay problemas conceptuales y prácticos que surgen durante el análisis del estrés postraumático (EPT) en los pacientes y sobrevivientes de cáncer. El concepto básico de un factor estresante traumático extremo se describe de manera variable como un acontecimiento que supone una experiencia personal directa que entraña amenaza real o potencial de muerte o lesión grave.[15] Este acontecimiento puede ser prolongado y continuo, pero es más frecuente que sea un episodio único de duración limitada (por ejemplo, violación, desastre natural). En este contexto, no se conoce la naturaleza exacta del trauma que supone el diagnóstico de cáncer en determinada persona. ¿Es el diagnóstico mismo, los aspectos del proceso terapéutico, la información sobre la recidiva, los resultados desfavorables de las pruebas o cualquier otro aspecto de la vivencia del cáncer? Identificar un factor estresante específico dentro de las múltiples crisis que componen la vivencia del cáncer es mucho más difícil que para otros tipos de trauma. En un estudio de pacientes con cáncer de mama que recibieron trasplante autógeno de médula ósea, se observaron más síntomas similares a los del TEPT en el momento del diagnóstico inicial.[16]
Otra preocupación sobre el ajuste conceptual se relaciona con la reexperimentación del trauma. En un estudio de mujeres con cáncer de mama en estadio temprano, los investigadores encontraron que los aspectos traumatizantes de la vivencia del cáncer fueron recibir el diagnóstico y esperar los resultados de las pruebas de la disección ganglionar.[17] Se debate si estos “traumas de información” se orientan hacia el futuro y tienden a causar una preocupación intrusiva sobre el futuro —en lugar de recuerdos intrusivos de acontecimientos pasados— y los autores discuten si el cáncer encaja en el modelo conceptual de trauma del TEPT. La reexperimentación del trauma a menudo se mide en términos de pensamientos intrusivos e indeseados sobre el acontecimiento traumático. El procesamiento cognitivo de una amenaza para la salud actual y posterior que acarrea un desenlace incierto podría diferir significativamente del procesamiento cognitivo de los pensamientos intrusivos indeseados sobre un acontecimiento pasado específico. Algunos investigadores argumentan que no todos los pensamientos intrusivos son negativos o indican reexperimentación del trauma, sino que quizás representen un estado apropiado de vigilancia y atención a posibles síntomas que conlleven la búsqueda oportuna de ayuda.[5,18]
Por el contrario, en un estudio individual de evaluación de la reactividad fisiológica de las pacientes con cáncer de mama a un guion de visualización personalizada de sus experiencias más estresantes relacionadas con el cáncer, se encontraron respuestas fisiológicas elevadas comparables a las de pacientes con TEPT víctimas de otros traumas (no relacionados con el cáncer). Estos datos indican que los pacientes con cáncer encajan en el modelo de trauma del TEPT, como lo muestran los síntomas comparables de aumento de la activación neurológica en estos pacientes. Además, en un estudio analítico de factores diseñado para confirmar la presencia de tres grupos de síntomas generales de TEPT (reexperimentación, evitación de recuerdos e hiperactivación), los investigadores encontraron un poco de respaldo preliminar para los grupos de síntomas del DSM-IV en una muestra de sobrevivientes de cáncer de mama.[19]
En un estudio de 74 mujeres sobrevivientes de cáncer de mama se usó la SCID para entrevistarlas 18 meses después del diagnóstico y se identificaron tres grupos: un grupo que cumplía con los criterios completos de TEPT (n = 12); otro grupo que cumplía de forma parcial, pero no con todos los criterios de TEPT (es decir, subsindrómico, n = 5); y un grupo sin TEPT (n = 47). En análisis adicionales se investigaron las diferencias entre los grupos. A continuación, se describen algunas de las diferencias más sobresalientes entre el grupo que cumplió con todos los criterios del TEPT en comparación con los otros dos grupos:[20]
Se necesitan más investigaciones para continuar examinando la gran pregunta sobre el ajuste de las vivencias de los pacientes de cáncer con el modelo conceptual del TEPT como una respuesta de ansiedad a un trauma importante. Las revisiones ofrecen argumentos a favor [21] y en contra [18] de continuar usando los modelos de trauma para la conceptualización de la vivencia del cáncer. Otros autores han propuesto modelos conceptuales alternativos.[5,22]
Las secuelas psicológicas e interpersonales crónicas, y a veces devastadoras, del trastorno de estrés postraumático (TEPT) exigen un tratamiento oportuno y eficaz .[1,2] Las respuestas de evitación relacionadas con el TEPT a menudo retrasan o evitan que las personas busquen ayuda profesional. A pesar de que no se han formulado tratamientos específicos para el TEPT en el entorno oncológico, las modalidades terapéuticas empleadas en otras personas con TEPT quizás alivien el sufrimiento de los pacientes y sobrevivientes de cáncer.[3,4]
La mayoría de los médicos recomiendan un abordaje multimodal, en el que se escogen componentes que satisfacen necesidades específicas de cada paciente, que toman en cuenta todos los trastornos psiquiátricos concurrentes como la depresión y el abuso de sustancias psicoactivas. En un abordaje de intervención durante la crisis a menudo se consideran varias modalidades con el fin de facilitar la adaptación de los pacientes con cáncer.
El modelo de intervención en situaciones de crisis incluye un grupo amplio de terapias que sirven para el tratamiento de los síntomas de estrés postraumático. Los objetivos de este modelo son reducir los síntomas y restaurar el funcionamiento habitual del paciente. En este modelo, a menudo el terapeuta toma una postura activa y directiva con el paciente, se concentra en los siguientes aspectos:[5][Nivel de evidencia: II]
Las técnicas cognitivas-conductuales han demostrado ser útiles, en especial en el entorno de intervención durante una crisis. Algunos de estos métodos incluyen los siguientes aspectos:[6]
En un estudio de un caso de un varón con cáncer que recibió un trasplante de médula ósea 3 años antes y que presentó TEPT, se observó eficacia de una intervención cognitiva conductual de 10 sesiones. En este estudio se usó una combinación de estrategias cognitivas de afrontamiento, técnicas de relajación, prevención de recaída y métodos de generalización; los beneficios persistieron a los 6 meses de seguimiento.[7][Nivel de evidencia: III] Es posible que los abordajes conductuales de la terapia sexual sean útiles cuando la evitación de los pacientes incluye disminución de la actividad sexual y evitación de situaciones íntimas.
Las personas que experimentan síntomas postraumáticos también se benefician de los grupos de apoyo. En el entorno grupal, estos pacientes reciben apoyo emocional y encuentran otras personas que presentan síntomas parecidos, y de este modo validan sus propias experiencias y aprenden varias estrategias de afrontamiento y control.
En los pacientes con síntomas muy molestos o graves, los psicofármacos son otro método de tratamiento. A continuación, se enumeran las diferentes clases de fármacos para el tratamiento de las personas con TEPT.[8,9] En el cuadro a continuación se pueden consultar los tratamientos farmacológicos para el TEPT. Por ejemplo, los siguientes:
| Medicamentos | Dosis (mg/día) | Síntomas a los que se dirigenc | Evidencia científica |
|---|---|---|---|
| ECA = ensayo controlado aleatorizado; ISRS = inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. | |||
| aAdaptación de Berger et al.[10] y Asnis et al.[11] | |||
| bTodos los estudios se realizaron solo en pacientes sin cáncer. No se han notificado estudios de tratamientos farmacológicos para el TEPT en pacientes con cáncer. | |||
| cLos grupos de síntomas del TEPT son los siguientes: grupo B, reexperimentación; grupo C, evitación y embotamiento; grupo D, hiperactivación. | |||
| dSe considera tratamiento de primera línea para el TEPT. | |||
| eAprobado por la FDA para el tratamiento del TEPT. | |||
| fUtilizados en especial como potenciadores de los ISRS o potenciadores de la serotonina diferentes a los ISRS. | |||
| ISRSd | |||
| Sertralinae | 50–200 | Todos los grupos de síntomas | Varios ECA |
| Paroxetinae | 20–50 | Todos los grupos de síntomas | Varios ECA |
| Fluoxetina | 20–60 | Todos los grupos de síntomas | Varios ECA |
| Fluvoxamina | 50–300 | Todos los grupos de síntomas | Estudio sin anonimato |
| Citalopram | 20–60 | Todos los grupos de síntomas | Estudio sin anonimato |
| Escitalopram | 10–20 | Todos los grupos de síntomas | Estudio sin anonimato |
| Potenciadores de la serotonina diferentes a los ISRS | |||
| Venlafaxina | 37,5–225 | Todos los grupos de síntomas | Estudio sin anonimato |
| Duloxetina | 30–120 | Todos los grupos de síntomas | Estudio sin anonimato |
| Trazodona | 50–300 | Insomnio, es posible que otros grupos de síntomas | Estudio sin anonimato |
| Mirtazapina | 15–45 | Insomnio, es posible que otros grupos de síntomas | Estudio sin anonimato |
| Otros antidepresivos | |||
| Imipramina | 50–225 | Es posible que todos los grupos de síntomas | Un ECA |
| Otros fármacos que solo se usan como potenciadoresf | |||
| Antipsicóticos atípicos | |||
| Risperidona | 1–6 | Grupos de síntomas B y D, es posible que el grupo C | Varios ECA |
| Olanzapina | 5–20 | Es posible que todos los grupos de síntomas | Un ECA |
| Quetiapina | 25–300 | Es posible que todos los grupos de síntomas | Estudio sin anonimato |
| Anticonvulsivos | |||
| Lamotrigina | 50–400 | Grupos de síntomas B y C | Un ECA |
| Inhibidores adrenérgicos | |||
| Prazosina | 2–6 | Todos los grupos de síntomas (síntoma primario al que va dirigido: pesadillas) | Varios ECA |
La experiencia de someterse al tratamiento de un cáncer es un evento traumático importante, por la naturaleza del diagnóstico, el número de procedimientos cruentos y dolorosos, además de que suele implicar hospitalizaciones prolongadas que afectan a los niños y adolescentes y sus familias. Teniendo en cuenta este modelo de exposición, en varios estudios se ha examinado si un menor de edad tratado por cáncer tiene un riesgo significativamente más alto de síntomas de trastorno de estrés postraumático (TEPT). Los resultados de los estudios han sido contradictorios.[1] En un estudio se notificó que los niños y los adolescentes que estaban recibiendo tratamiento notificaron algunos síntomas de estrés postraumático (EPT). Sin embargo, en la mayoría de los participantes estos síntomas no cumplían con los criterios diagnósticos de TEPT, y los síntomas disminuyeron con el transcurso del tiempo.[2][Nivel de evidencia: II]
En otros estudios se indicó que los sobrevivientes de cáncer infantil tienen un riesgo aumentado de síntomas de EPT y TEPT después de completar el tratamiento. En un estudio de 78 adultos de 18 a 41 años tratados por un cáncer infantil, se encontró que el 20,5 % cumplió con los criterios diagnósticos de TEPT en algún momento desde el final del tratamiento. En esta muestra se notificaron episodios clínicamente significativos de síntomas intrusivos (9 %) y de evitación (16,7%); los síntomas se relacionaron con informes de niveles altos de ansiedad y otras medidas de estrés psicológico.[3][Nivel de evidencia: II] Los sobrevivientes que notifican grados altos de incertidumbre sobre su enfermedad y futuro son más propensos a reportar grados altos de síntomas de EPT.[4][Nivel de evidencia: II][5]
De manera similar, en un estudio de 182 adolescentes y adultos jóvenes sobrevivientes de cáncer, 5 años o más después del diagnóstico y más de 2 años después de terminar el tratamiento del cáncer, se encontró que el 16 % cumplía con los criterios de TEPT. También se notificó una relación entre TEPT y niveles elevados de otros problemas psicológicos.[6] Fue más probable que aquellos sobrevivientes que cumplieron con los criterios de TEPT presentaran depresión y afecto negativo, menor satisfacción con la vida e inferior calidad de vida relacionada con la salud, así como dificultad para llevar a cabo las funciones del desarrollo.[7][Nivel de evidencia: II]
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.
Factores de riesgo, factores protectores y mecanismos hipotéticos
Se añadió Johnson et al. como referencia 25.
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Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre los criterios diagnósticos del estrés postraumático relacionado con el cáncer, su tratamiento y síntomas relacionados. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.
El consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa este resumen de manera periódica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de política del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:
Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.
Los revisores principales del sumario sobre Estrés postraumático relacionado con el cáncer son:
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Algunas de las referencias bibliográficas de este resumen se acompañan del nivel de evidencia. El propósito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos emplea un sistema de jerarquización formal para asignar los niveles de evidencia científica.
PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el uso del texto de los documentos del PDQ; sin embargo, no se podrá identificar como un resumen de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que el resumen se reproduzca en su totalidad y se actualice de manera periódica. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el resumen del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del resumen]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos. PDQ Estrés postraumático relacionado con el cáncer. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/sobrellevar/supervivencia/nueva-normalidad/ptsd-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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