Los adenomas de paratiroides representan un problema endocrino común, mientras que los carcinomas paratiroideos son tumores muy poco frecuentes. El cáncer de paratiroides es uno de los cánceres humanos menos frecuentes: su incidencia se calcula en 0,015 por 100 000 habitantes y su prevalencia en los Estados Unidos se calcula en el 0,005 %.[1,2] Se considera que en Europa, los Estados Unidos y el Japón el carcinoma paratiroideo causa hiperparatiroidismo (HPT) en alrededor del 0,017 % al 5,2 % de los casos; sin embargo, cada una de las series de casos que se notifican indican que esta entidad es responsable de menos del 1 % de los pacientes de HPT primario.[1,3-5] La mediana de edad de la mayoría de las series se ubica entre 45 y 51 años.[1] La proporción entre mujeres y hombres afectados es de 1:1 en contraste con el HPT primario para el cual hay un predominio femenino significativo (proporción de 3–4:1).[5]
Desde el punto de vista operativo, el cáncer de paratiroides se puede distinguir de los adenomas por su consistencia firme y pétrea, y su patrón lobulado; los adenomas tienden a ser blandos, redondos u ovalados, y de color marrón rojizo.[5] En la mayoría de las series, la mediana del diámetro máximo del carcinoma paratiroideo es de 3,0 a 3,5 cm, en comparación con aproximadamente 1,5 cm de los adenomas benignos.[1] En alrededor del 50 % de los pacientes, el tumor maligno está rodeado de una cápsula fibrosa y densa, de color blanco grisáceo, que infiltra los tejidos adyacentes.[5]
Desde el punto de vista histopatológico, al igual que en el caso de otras neoplasias endocrinas, resulta difícil distinguir entre los tumores benignos y malignos de la paratiroides.[1,5,6] El grado de la invasión capsular y vascular parece estar correlacionado inequívocamente con la recidiva y la metástasis tumorales hasta tal punto que se justifica que estos hallazgos se consideren los únicos marcadores patognomónicos de malignidad.[6,7]
La etiología del carcinoma paratiroideo se desconoce. No obstante, un mayor riesgo de padecer de cáncer de paratiroides se relacionó con la neoplasia endocrina múltiple de tipo 1 y el hiperparatiroidismo familiar aislado de patrón hereditario autosómico dominante.[8-10] El cáncer de paratiroides también se relacionó con la exposición a radiación externa; sin embargo, la mayoría de los informes describen una relación entre la radiación y el adenoma paratiroideo más común.[1,5]
El cáncer de paratiroides tiene una evolución poco activa, aunque tenaz, ya que el tumor tiene un potencial maligno bastante bajo. En su presentación inicial, pocos pacientes con carcinoma de paratiroides tienen metástasis, ya sea en los ganglios linfáticos regionales (<5 %) o en sitios distantes (<2 %).[1] En una serie de casos de la National Cancer Database con 286 pacientes, solo 16 (5,6 %) presentaron metástasis en los ganglios linfáticos en el momento de la cirugía inicial.[2] Una proporción más alta de cánceres de paratiroides invaden localmente la glándula tiroidea, los músculos infrahioideos y suprahioideos, el nervio laríngeo recurrente, la tráquea o el esófago. Algunos pacientes de carcinoma de paratiroides no se identifican ni antes ni después de la cirugía y se los somete a procedimientos diseñados para tratar el adenoma de la paratiroides. Únicamente después de examinar la patología posquirúrgica o cuando estos pacientes sufren una recidiva local o a distancia se realiza un diagnóstico correcto de carcinoma de paratiroides.[1] El carcinoma de paratiroides tiende a localizarse en las glándulas paratiroides inferiores. En una serie de casos se notificó que se encontró un tumor primario, que se origina en las glándulas paratiroides inferiores, en 15 de 19 casos con invasión local.[11,12]
Los cánceres de paratiroides son hiperfuncionales, a diferencia de otros tumores endocrinos que disminuyen su actividad hormonal cuando son malignos.[1] Las características clínicas del carcinoma de paratiroides resultan principalmente de los efectos de la secreción excesiva del tumor de hormona paratirina (HPT) más que por la infiltración de las células tumorales en los órganos vitales. Las concentraciones séricas de HPT pueden ser de 3 a 10 veces más altas que el límite superior normal del ensayo utilizado. Esta marcada elevación es poco común en el hipertiroidismo primario, que suele tener concentraciones séricas de HPT inferiores al doble de lo normal.[5] Por lo tanto, los signos y síntomas de hipercalcemia suelen dominar el cuadro clínico y pueden incluir la típica enfermedad hiperparatiroidea ósea y características de complicación renal como nefrolitiasis o nefrocalcinosis.[1] Una queja frecuente de los pacientes de carcinoma de paratiroides es el cólico renal.[5] En un estudio que incluyó 43 casos, se notificó una prevalencia de nefrolitiasis del 56 % e insuficiencia renal del 84 %.[13]
La prevalencia de enfermedad ósea es mucho mayor en los pacientes con carcinoma de paratiroides que en los pacientes con adenoma paratiroideo: el 70 % o menos de los pacientes presentan síntomas relacionados con la absorción de calcio, con osteoporosis y dolor de los huesos.[14,15] En el caso de la enfermedad benigna de la paratiroides, es poco habitual que se presenten ambas sintomatologías, renal y ósea, en el momento del diagnóstico.[16] Estos síntomas se presentan simultáneamente en el momento del diagnóstico en el 50 % o menos de los pacientes de cáncer de paratiroides.[1] En contraste, la complicación renal y la esquelética manifiestas y simultáneas son extremadamente raras en el HPT primario.[5] Para obtener más información sobre dolor óseo, consultar El dolor y el cáncer.
Los signos y síntomas de la afección hiperparatiroidea relacionados con el cáncer de paratiroides que se pueden encontrar en el momento del diagnóstico incluyen los siguientes:[1,5]
Para obtener más información sobre algunos de los síntomas anteriores, consultar El dolor y el cáncer, La nutrición en el tratamiento del cáncer (sobre la pérdida de peso) y Náuseas y vómitos relacionados con el tratamiento del cáncer.
Ciertas características clínicas ayudan a distinguir el carcinoma de paratiroides del adenoma paratiroideo.
Desde el punto de vista clínico, se debe sospechar un carcinoma paratiroideo si el paciente presenta las siguientes características diagnósticas:[1,5,17,18]
El manejo médico de la hipercalcemia resulta fundamental, especialmente para los pacientes con enfermedad irresecable o sin enfermedad mensurable, y debe ser la meta inicial del tratamiento de todos los pacientes con HPT. El tratamiento convencional con líquidos intravenosos, diuréticos e inhibidores de la resorción, como los bisfosfonatos, el galio o la plicamicina, puede ayudar a controlar la hipercalcemia.[12] Los calcimiméticos que bloquean directamente la secreción glandular de la hormona paratiroidea pueden ofrecer un abordaje importante para el tratamiento médico del HPT primario relacionado con el cáncer de paratiroides.[19,20]
La única terapia eficaz para el carcinoma de paratiroides es la cirugía.[1,5,6] La sospecha preoperatoria y el reconocimiento intraoperatorio del carcinoma de paratiroides son fundamentales para lograr un desenlace favorable. La cirugía inicial incluye la resección en bloque del tumor con todas las regiones de posible invasión en ese momento.[12,21,22]
En un análisis de publicaciones científicas, se indicó una tasa de recidiva local del 8 % después de la resección en bloque y del 51 % después de la paratiroidectomía estándar.[23] La escisión en bloque durante el procedimiento inicial para el cáncer de paratiroides puede incluir la resección del nervio laríngeo recurrente, ya que este nervio corre riesgo de invasión por cualquier tumor residual y pérdida subsiguiente de función. El aumento del potencial para lograr control local a largo plazo mediante la escisión en bloque es más importante que la complicación de parálisis posoperatoria de las cuerdas vocales, que puede mejorarse con técnicas como la inyección de Teflón en las cuerdas paralizadas. La disección del ganglio linfático cervical se debe realizar solamente en los nódulos agrandados o firmes, especialmente aquellos que se encuentran en los ganglios paratraqueales de nivel VI y los ganglios yugulares internos de niveles III y IV.[1]
A causa de la biología de este cáncer de crecimiento lento, la enfermedad recidivante o metastásica se maneja principalmente con cirugía. Se puede obtener una paliación significativa como resultado de la resección de hasta los depósitos tumorales más pequeños en el cuello, los ganglios linfáticos, los pulmones o el hígado.[2,13,16,24,25] Si es posible, se debe resecar las metástasis a distancia que sean accesibles.[5] Los estudios de localización que se realizan antes de la primera operación o una nueva operación pueden incluir la gammagrafía con tecnecio Tc 99m y sestamibi (MIBI), la tomografía computarizada por emisión de fotón único, la fusión de imágenes por tomografía computarizada (TC)-MIBI, la ecografía, la TC, el angiograma selectivo y el muestreo venoso selectivo de HPT.[3] La TC y las imágenes por resonancia magnética también son complementos de imaginología útiles para localizar las metástasis a distancia.[5,26]
Con las formas de terapia no quirúrgica para el carcinoma de paratiroides, por lo general, se obtienen resultados precarios.[1,5,6,11] Algunos investigadores abogaron por el uso de la radioterapia adyuvante para reducir la tasa de recidiva local.[27,28] Los pacientes con esta enfermedad se deben vigilar de por vida porque pueden correr un riesgo relativamente alto de recaídas múltiples recaídas durante períodos prolongados de tiempo.[11] Los pacientes raramente mueren por el tumor mismo; mas bien, mueren por las complicaciones metabólicas del HPT descontrolado.
Alrededor de entre el 40 % y el 60 % de los pacientes padecen una recidiva posquirúrgica, por lo común de 2 a 5 años después de la resección inicial.[17,21] En la mayoría de los casos, la hipercalcemia precede la manifestación física de enfermedad recidivante. Por lo general, la localización de la recidiva es regional, ya sea en los tejidos del cuello o en los ganglios linfáticos cervicales, e incluye alrededor de dos tercios de los casos de recidiva.[18] Con frecuencia, las recidivas locales en el cuello son difíciles de identificar porque el tumor puede ser pequeño y multifocal, y pueden afectar el tejido cicatrizal de una cirugía anterior. La ultraecografía, la gammagrafía con sestamibi y talio y la tomografía por emisión de positrones pueden ayudar a identificar la enfermedad recidivante difícil de detectar.[29-31]
En estudios anteriores, se notificó que las metástasis a distancia se presentaron en 25 % de los pacientes, principalmente en los pulmones pero también en los huesos y el hígado.[18,32] En otras series se indica que la incidencia de la recidiva puede ser más elevada, posiblemente a causa de diagnósticos patológicos más precisos que excluyen a los pacientes de adenomas atípicos.[1] Debido a su bajo potencial de malignidad, la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el cáncer de paratiroides resultan principalmente de las consecuencias metabólicas de la enfermedad, no directamente del crecimiento maligno.[11,32] En una serie de 286 casos de la National Cancer Database, la tasa de supervivencia a 10 años fue de aproximadamente del 49 %.[2] En una serie más pequeña, se notificó una tasa de supervivencia a 10 años del 77 %, que podría estar relacionada con mejoras en los cuidados médicos de apoyo y la prevención de la hipercalcemia mortal.[11]
Es difícil establecer la diferencia histológica entre los tumores benignos y malignos de paratiroides.[1] Aunque no se sabe si el tipo de célula tiene importancia pronóstica, los tipos histológicos de las células comprenden la células principales, las células claras de transición y las células de tipos mixtos. Con frecuencia, los criterios estándar de malignidad no se pueden confirmar en las revisiones retrospectivas de pacientes con carcinoma. Las infiltraciones macroscópicas y microscópicas no se suelen correlacionar y la adherencia a las estructuras circundantes no implica necesariamente malignidad. Algunas características como las trabéculas fibrosas densas, los patrones trabeculares de crecimiento, la mitosis y las invasiones capsulares, tradicionalmente relacionados con el carcinoma, también se encontraron en los adenomas de la paratiroides.[2-4] La invasión capsular y vascular parece tener la mejor correlación con la recidiva tumoral.[3,5] En un estudio de 286 casos, los patólogos describieron carcinomas bien diferenciados en alrededor del 80 % de los pacientes.[6]
Un patrón de ADN aneuploide es más común y el contenido medio nuclear del ADN es mayor en los carcinomas que en los adenomas. Cuando se presenta aneuploidía en un carcinoma, ello parece relacionarse con un pronóstico más precario.[7-9] La aneuploidía se presenta con demasiada frecuencia en los adenomas paratiroideos como para servir como característica importante en la diferenciación entre las lesiones paratiroideas benignas y las malignas.[9-11] Por lo general, la evolución clínica y la macropatología que se observa en la cirugía son tan importantes como la histología para definir una lesión como carcinoma de paratiroides.[12]
Debido a la baja incidencia de carcinoma de paratiroides, el American Joint Committee on Cancer todavía no formuló un sistema de estadificación y, en consecuencia, no se aplica a esta neoplasia maligna. Además, no parece que el tamaño del tumor ni la condición de los ganglios linfáticos sean marcadores pronóstico de importancia de esta neoplasia maligna.[1]
Se considera que los pacientes presentan una enfermedad localizada o metastásica.[2,3]
Cáncer localizado de paratiroides
El cáncer localizado de paratiroides es una enfermedad que afecta la glándula paratiroides con invasión de los tejidos adyacentes o sin ella.
Cáncer metastásico de paratiroides
El cáncer metastásico de paratiroides es una enfermedad que se disemina más allá de los tejidos adyacentes hasta la(s) glándula(s) paratiroides afectadas. El carcinoma de paratiroides generalmente hace metástasis hasta los ganglios linfáticos regionales y los pulmones, y puede afectar otros sitios distantes, como el hígado, los huesos, la pleura, el pericardio y el páncreas.[4]
Como este tumor es tan poco frecuente, se carece de grandes series de casos publicados que ofrezcan la experiencia obtenida con los tratamiento o que permitan la evaluación sistemática de las terapias combinadas.[1,2] La lentitud relativa de duplicación celular de este tumor hace de la cirugía radical una opción terapéutica inclusive para los pacientes con enfermedad metastásica. La meta inicial del tratamiento para todos los pacientes con hiperparatiroidismo debe ser el tratamiento y control de la hipercalcemia secundaria.
Entre las opciones de tratamiento del cáncer de paratiroides localizado se incluyen las siguientes:[1-4]
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La enfermedad metastásica se puede presentar poco tiempo después del diagnóstico y la cirugía iniciales o hasta 20 años después.[1] A causa de lo difícil que es hacer un diagnóstico histológico, es posible que la aparición de la enfermedad recidivante o metastásica en un paciente operado previamente por hipercalcemia puede ser la primera indicación de que el tumor era maligno.[2] Aproximadamente el 50 % de todos los pacientes que experimentan recidiva tendrán metástasis a distancia.[3] El sitio más común de metástasis a distancia es el pulmón.[4,5] Algunos pacientes sobreviven por años inclusive después del diagnóstico de metástasis a distancia.[5] En algunas series retrospectivas se relacionó la resección quirúrgica intensiva con una tasa de supervivencia a largo plazo del 30 %.[3,6]
Entre las opciones de tratamiento del cáncer de paratiroides metastásico se incluyen las siguientes:[1,3-10]
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Aproximadamente entre el 40 % y el 60 % de los pacientes sufren una recidiva posquirúrgica; por lo general entre 2 y 5 años después de la resección inicial.[1,2] A causa de la dificultad de establecer un diagnóstico histológico del cáncer de paratiroides en el momento de la cirugía inicial, la aparición de tumor recidivante o metastásico puede ser el primer signo de una neoplasia maligna.[3]
Como estos tumores son de crecimiento lento, la resección repetida de recidivas locales o metástasis a distancia puede dar como resultado una paliación importante.[4-8] Si es posible, las metástasis pulmonares y las metástasis óseas se deben resecar para reducir la magnitud de la hipercalcemia.[7,9] De vez en cuando, se logra el rescate a largo plazo en este grupo de pacientes con un tratamiento quirúrgico enérgico.[10] La morbilidad principal del cáncer recidivante o metastásico de paratiroides resulta de la hipercalcemia grave, que puede ser difícil de controlar. Para los pacientes que no son aptos para cirugía, el tratamiento con bisfosfonatos, plicamicina, calcitonina y pamidronato de galio puede controlar la hipercalcemia.[11] Estas medidas de tratamiento médico para controlar la hipercalcemia maligna con frecuencia son temporarias.
Entre las opciones de tratamiento del cáncer de paratiroides recidivante se incluyen las siguientes:[4-10]
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