Beneficios

Los ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA) que se iniciaron hace 50 años ofrecen evidencia de que la detección con mamografía reduce la mortalidad específica por cáncer de mama de las mujeres de 60 a 69 años (evidencia sólida) y las mujeres de 50 a 59 años (evidencia aceptable). En los estudios de población más recientes, se plantean dudas acerca del beneficio para las poblaciones que se someten a exámenes de detección durante períodos más prolongados.

Magnitud del efecto: a partir de un metanálisis de ECA, el número de mujeres que se necesita invitar a participar en los exámenes de detección para evitar una muerte por cáncer de mama depende de la edad de la mujer: entre 39 y 49 años, se necesitan 1904 mujeres (intervalo de confianza [IC], 95 %; 929–6378); entre 50 y 59 años, se necesitan 1339 mujeres (IC, 95 %; 322–7455); y entre 60 y 69 años, se necesitan 377 mujeres (IC, 95 %, 230–1050).[9]

La validez de los metanálisis de ECA que demuestran un beneficio para la mortalidad está limitada por los avances en las técnicas de diagnóstico por imágenes y tratamiento que se produjeron en las décadas posteriores a los ensayos. En el Canadian National Breast Screening Study (CNBSS) de 25 años de seguimiento,[10] que se completó en 2014, no se observó un beneficio de mortalidad relacionada con el uso de las mamografías de detección.

Perjuicios

A partir de una evidencia sólida, es posible que las mamografías de detección produzcan los siguientes perjuicios:

La validez interna, la congruencia y la validez externa son buenas para todas las conclusiones sobre los posibles perjuicios de los exámenes de detección con mamografía.

Beneficios

En el ensayo CNBSS, no se estudió la eficacia del examen clínico de la mama (ECM) en comparación con la ausencia de exámenes de detección. Los ensayos aleatorizados en curso, dos en India y uno en Egipto, se diseñaron para evaluar la eficacia del ECM pero no se notificaron datos de mortalidad.[3-8] Por este motivo, aún no es posible evaluar la eficacia del ECM como método de detección.

Perjuicios

Los exámenes de detección con ECM pueden tener los siguientes perjuicios:

Beneficios

El autoexamen de la mama (AEM) se comparó con la ausencia de exámenes de detección y no se observó ningún beneficio para disminuir la mortalidad por cáncer de mama.

Perjuicios

A partir de evidencia sólida, la educación formal y la motivación para realizarse el AEM conduce a más biopsias de mama y más diagnósticos de lesiones de mama benignas.

Cáncer de mama invasivo

Es posible diagnosticar el cáncer de mama mediante la extracción de células de tejido mamario durante una biopsia para su estudio al microscopio. La anomalía en el tejido mamario se identifica en una muestra mediante un estudio de imágenes o al palparlo. Para las biopsias de mama se usa una jeringa con aguja fina (aspiración con aguja fina), una aguja gruesa (biopsia con aguja gruesa) o se extrae la muestra por escisión (biopsia por escisión). A veces se utilizan imágenes que mejoran la precisión. Mediante las biopsias con aguja se extraen muestras de un área anormal bastante grande que permiten realizar un diagnóstico. Las biopsias por escisión tienen como fin extirpar el área anormal por completo.

Carcinoma ductal in situ

El carcinoma ductal in situ (CDIS) es una afección no invasiva que se relaciona con el cáncer invasivo o evoluciona hasta convertirse en cáncer invasivo, con frecuencia y tiempo variables.[9] Algunos autores incluyen el CDIS en las estadísticas de cáncer de mama invasivo, pero otros argumentan que sería mejor que el término se reemplace por neoplasia intraepitelial ductal, de acuerdo con la terminología que se usa para designar las lesiones precursoras del cuello uterino y la próstata, y que se debe considerar la exclusión de estos casos de CDIS de las estadísticas de cáncer de mama.

El CDIS se diagnostica con más frecuencia mediante mamografía. En los Estados Unidos, solo 4900 mujeres recibieron un diagnóstico de CDIS en 1983 antes de la adopción de exámenes de detección con mamografía. En comparación, se anticipa que 56 500 mujeres recibirán este diagnóstico en 2024.[1,9,10] En el Canadian National Breast Screening Study-2 de mujeres de 50 a 59 años, se observó un aumento cuádruple de casos de CDIS en las mujeres que se sometieron al examen clínico de la mama (ECM) y la mamografía, en comparación con quienes se sometieron solo al ECM, sin diferencia en la mortalidad por cáncer de mama.[11] Para obtener más información, consultar Tratamiento del cáncer de seno (mama).

La evolución natural del CDIS no se entiende por completo porque casi todos los casos de CDIS se encuentran durante los exámenes de detección y casi todos se tratan. La presentación del cáncer de mama después del tratamiento del CDIS depende de las características patológicas de la lesión, así como del tratamiento que se administre. En un ensayo aleatorizado, se encontró que el 13,4 % de las mujeres con CDIS que se sometieron a una sola lumpectomía presentaron cáncer de mama invasivo ipsilateral en el término de 90 meses, en comparación con el 3,9 % de las mujeres tratadas con lumpectomía y radiación.[12] De las mujeres diagnosticadas con CDIS y que recibieron tratamiento, el porcentaje de mujeres que murieron por cáncer de mama es más bajo que el de la población general de la misma edad.[13,14] Es posible que este desenlace favorable refleje la naturaleza benigna de la afección, los beneficios del tratamiento o el efecto voluntario (es decir, las mujeres que se someten a exámenes de detección del cáncer de mama son, por lo general, más saludables que quienes no lo hacen).

Atipia

La atipia, que es un factor de riesgo de riesgo de cáncer de mama, se encuentra en el 4 % al 10 % de las biopsias de mama.[15,16] La atipia es una clasificación diagnóstica con una variación importante entre los anatomopatólogos.[17]

Variabilidad entre los diagnósticos de los anatomopatólogos en cuanto a la interpretación de las muestras de biopsia de mama.

El diagnóstico de los anatomopatólogos del tejido mamario abarca desde benigno sin atipia, atipia, CDIS y cáncer de mama invasivo. La incidencia de la atipia y el CDIS ha aumentado en las últimas tres décadas debido al uso generalizado de las mamografías, aunque la atipia suele estar oculta en las mamografías.[18,19] La clasificación incorrecta de las lesiones mamarias podría contribuir al exceso de tratamiento o a un tratamiento insuficiente de estas lesiones; en especial, con variabilidad en los diagnósticos de atipia y CDIS.[17,20-24]

En el estudio más grande sobre este tema, el estudio B-Path, participaron 115 anatomopatólogos en ejercicio de la profesión en los Estados Unidos que interpretaron una biopsia de mama de un solo corte histológico por caso; luego, se compararon sus interpretaciones con un diagnóstico de referencia derivado de un consenso de expertos.[17] Aunque el acuerdo general entre las interpretaciones individuales de los anatomopatólogos y los diagnósticos de referencia de los expertos fue más alta en los casos de carcinoma invasivo, hubo mucho menos acuerdo para las interpretaciones del CDIS y la atipia.[17] Dado que en el estudio B-Path se incluyó una mayor proporción de casos de atipia y CDIS que los que se suelen observar en la práctica clínica, los autores ampliaron su labor y aplicaron el teorema de Bayes para calcular la forma en que la variabilidad diagnóstica influye en la precisión desde el punto de vista de una mujer en los Estados Unidos de 50 a 59 años que se somete a una biopsia.[20] Para la población de los Estados Unidos, se calcula que el 92,3 % (intervalo de confianza [IC] 95 %, 91,4–93,1 %) de los diagnósticos de biopsia de mama serían verificados por un diagnóstico de referencia derivado del consenso de expertos; se calcula una sobreinterpretación del 4,6 % (IC 95 %, 3,9–5,3 %) y una subinterpretación de 3,2 % (IC 95 %, 2,7–3,6 %) de las biopsias de mama iniciales. En la Figura 1 se observan los desenlaces previstos, globales y por categoría diagnóstica, de 100 biopsias de mama.

Ampliar

Para abordar las tasas altas de discordancia en el diagnóstico del tejido de mama, cada vez es más común que en las directrices de los laboratorios se exija una segunda opinión. En una encuesta nacional de 252 anatomopatólogos expertos en la mama que participaron en el estudio B-Path, se encontró que el 65 % de los encuestados informaron que contaban con una directriz del laboratorio que exige una segunda opinión para todos los diagnósticos iniciales de casos de enfermedad invasiva. Además, el 56 % de los encuestados informaron que contaban con directrices en las que se exige una segunda opinión para el diagnóstico inicial de CDIS, mientras que el 36 % informaron que la segunda opinión era obligatoria para los casos con diagnóstico inicial de hiperplasia ductal atípica.[25] En esta misma encuesta, el acuerdo entre los anatomopatólogos fue contundente en cuanto a la mayor exactitud del diagnóstico al obtener un segundo diagnóstico (96 %).

En un estudio de simulación para el que se emplearon datos del estudio B-Path, se evaluaron 12 estrategias para obtener segundas opiniones que mejoraran la interpretación de la histopatología mamaria.[26] La precisión mejoró de forma significativa en todas las estrategias que incorporaron una segunda opinión, salvo en el caso de estrategias que limitaron la segunda opinión solo a casos de cáncer invasivo. La precisión fue mayor con independencia de la confianza que tuvieran los anatomopatólogos en su propio diagnóstico o grado de experiencia. Aunque las segundas opiniones mejoraron la precisión, no se eliminó por completo la variabilidad diagnóstica; en particular, en el caso problemático de las muestras de tejido mamario con atipia.

Mujeres con mayor riesgo que tal vez se beneficien más de los exámenes de detección

Las mujeres con linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin que se trataron con irradiación dirigida al manto tienen un aumento de riesgo de cáncer de mama a partir de los 10 años posteriores al tratamiento y durante el resto de su vida. Por lo tanto, se promueve el uso de mamografías de detección, a pesar de que comience a una edad relativamente temprana.[27,28]

En los Estados Unidos, las mujeres que se autoidentifican como negras tienen un riesgo de por vida general de cáncer de mama más bajo que el riesgo de las mujeres blancas, aunque presentan una incidencia de cáncer de mama un poco más alta entre los 30 y 50 años de edad. Sin embargo, las mujeres negras tienen una mortalidad por cáncer de mama un 40 % más alta que las mujeres blancas, un hallazgo que se atribuye a varios factores, como demora en el seguimiento de mamografías con resultados anormales, diagnostico en un estadio más tardío, un tratamiento inferior del cáncer de mama y tipos tumorales de mayor malignidad.

Se encargó un estudio de modelización para informar las recomendaciones del 2024 sobre los exámenes de detección del cáncer de mama de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). En este estudio se usaron los seis modelos de la Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET) para evaluar los peligros y beneficios de la detección mamográfica comenzando a diferentes edades y frecuencias en la población de riesgo promedio de mujeres en los Estados Unidos en general, y para mujeres negras de manera específica. En los modelos se incorporaron datos específicos de raza en la incidencia de cáncer de mama, los subtipos tumorales, la distribución por estadios, la calidad y eficacia del tratamiento y la mortalidad. Debido a que los desenlaces de las mujeres negras con cáncer de mama son inferiores, con los modelos se encontró que las mujeres negras presentaron un poco más de beneficio absoluto (es decir, mayor número de muertes por cáncer de mama prevenidas) de la detección mamográfica en comparación con la población general.[29] Por ejemplo, con los modelos se estimó que la detección en 1000 mujeres de la población general cada 2 años entre los 50 y los 74 años (como se recomendaba en las directrices previas de la USPSTF) podría evitar un número estimado de 6,7 muertes por cáncer de mama, mientras que la detección bienal que comienza a los 40 años podría evitar 1,3 muertes por cáncer de mama adicionales. Entre las mujeres negras, la detección cada 2 años entre los 50 y 74 años de edad podría evitar un número estimado de 9,2 muertes por cáncer de mama por cada 1000 mujeres sometidas a detección, mientras que la detección bienal que comienza a los 40 años podría evitar 1,8 muertes por cáncer de mama adicionales. (Consultar el Cuadro 1).

En respuesta a estos hallazgos y con el fin de abordar las inequidades en los desenlaces del cáncer de mama, la USPSTF recomendó que todas las mujeres de riesgo promedio comiencen la detección a los 40 años (en lugar de 50 años, que era la recomendación anterior) y que continúen la detección cada 2 años hasta los 74 años. Si bien este abordaje quizás salve más vidas, con los modelos se demostró que la detección más temprana también aumenta la probabilidad de daño por la detección mamográfica. En la población general de mujeres, la detección bienal desde los 40 a los 74 años de edad, en lugar del intervalo de 50 a 74 años, podría conllevar 503 resultados positivos falsos adicionales, 65 biopsias adicionales y 2 sobrediagnósticos de cáncer de mama adicionales por cada 1000 mujeres sometidas a la detección. Entre las mujeres negras, de manera específica, la detección bienal comenzando a los 40 años, en lugar de los 50 años, podría conllevar 439 resultados positivos falsos adicionales, 75 biopsias adicionales y 2 sobrediagnósticos de cáncer de mama adicionales por cada 1000 mujeres sometidas a detección. (Consultar el Cuadro 1).

Aunque cada vez se usan más los modelos matemáticos para estimar los beneficios y daños de las mamografías, este método tiene varias limitaciones que se describen más adelante en este resumen. Las limitaciones abarcan la dependencia de los modelos en múltiples supuestos y su incapacidad de predecir e incorporar factores muy dinámicos como son el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. Los supuestos y los métodos usados por los modelos matemáticos son difíciles de comprender para quienes no usan los modelos. Por lo tanto, quizás sea riesgoso basar decisiones de política en los hallazgos de modelos matemáticos. Además, como lo indicó la USPSTF, para abordar la mortalidad por cáncer de mama más alta en mujeres negras, se necesitan abordajes sistemáticos que se dirijan a las inequidades existentes en la calidad de la detección, los procesos diagnósticos y la calidad del tratamiento. No está claro si el inicio de la detección a una edad más temprana en la población general mejore los desenlaces en mujeres negras si no se establecen esfuerzos específicos dirigidos a las inequidades documentadas.

Personas que se benefician menos de los exámenes de detección

Concepto de sesgos en los exámenes de detección

En varios ensayos no controlados y series retrospectivas, se documentó la capacidad de la mamografía de diagnosticar cánceres de mama pequeños en estadio temprano que tienen una evolución clínica favorable.[35] Las personas cuyo cáncer se encuentra durante los exámenes de detección presentan tasas de supervivencia más altas que las personas con cáncer que no se encontró durante los exámenes de detección, aunque la detección no haya prolongado la vida de nadie. Este concepto se explica mediante cuatro tipos de sesgo estadístico.

No se conoce la repercusión de estos sesgos. Se necesita un nuevo ensayo controlado aleatorizado (ECA) con un criterio de valoración de mortalidad por causa específica para determinar el beneficio de supervivencia y la repercusión de los sesgos relacionados con el sobrediagnóstico, la anticipación diagnóstica, la duración y las voluntarias sanas. No es posible lograr esto. La aleatorización de pacientes a grupos que se someten a exámenes de detección y que no se someten a estos sería contraria a la ética; además se necesitaría un seguimiento mínimo de tres décadas, tiempo durante el cual los cambios en los tratamientos y las técnicas de obtención de imágenes quitarían validez a los resultados. Por ende, las decisiones se deben fundamentar en los ECA disponibles, a pesar de sus limitaciones, y en estudios ecológicos o de cohortes con grupos de control adecuados y ajuste por variables de confusión. Para obtener más información, consultar Aspectos generales de los exámenes de detección del cáncer.

Evaluación de la eficacia y la precisión

Los parámetros de eficacia de los exámenes de detección con mamografía en los Estados Unidos se describen en inglés en la página de Internet del Breast Cancer Surveillance Consortium (BCSC). Para obtener más información, consultar Aspectos generales de los exámenes de detección del cáncer.

Sensibilidad

La sensibilidad de la mamografía se mide según el porcentaje de mujeres con cáncer de mama que se identifican mediante los exámenes de detección con mamografía. La sensibilidad depende del tamaño del tumor, el grado de visibilidad del tumor, la sensibilidad hormonal, la densidad del tejido mamario, la edad de la paciente, la etapa del ciclo menstrual, la calidad general de la imagen y la habilidad de interpretación del radiólogo. La sensibilidad general es de alrededor del 79 %, pero es más baja en las mujeres más jóvenes y en aquellas con tejido mamario denso (consultar la información en inglés del portal de Internet del BCSC).[37-39] La sensibilidad no equivale al beneficio ya que algunas mujeres que podrían tener cáncer de mama se ven perjudicadas por el sobrediagnóstico. De acuerdo con la Physician's Insurance Association of America (PIAA), la demora en el diagnóstico del cáncer de mama y los errores de diagnóstico son causas comunes de litigio por negligencia médica. En los datos de la PIAA de 2002 a 2011, se destaca que las indemnizaciones más altas por demandas relacionadas con el cáncer de mama se deben a errores de diagnóstico.[40]

Tasa de especificidad y de positivos falsos

La especificidad de la mamografía se mide según el porcentaje total de mujeres sin cáncer de mama que obtienen resultados negativos en los exámenes de detección con mamografía. La tasa de positivos falsos es la probabilidad de que la prueba tenga un resultado positivo en mujeres sin cáncer de mama. La especificidad baja junto con una tasa de positivos falsos alta dan lugar a exámenes y procedimientos de seguimiento innecesarios. Debido a que la especificidad tiene como denominador a todas las mujeres sin cáncer, el número de positivos falsos es muy alto en términos absolutos, aunque el porcentaje sea bajo. Por lo tanto, para los exámenes de detección, una especificidad satisfactoria debe ser muy alta. Incluso el 95 % de especificidad es bastante bajo para un examen de detección.

Cánceres de intervalos

Los cánceres de intervalos son cánceres que se diagnostican en el intervalo entre un examen de detección normal y la fecha anticipada de la siguiente mamografía de detección. En un estudio, se encontró que los cánceres de intervalo se presentaron con mayor frecuencia en mujeres menores de 50 años con características histológicas mucinosas o lobulillares, grado histológico alto, actividad proliferativa alta con mamografías de características relativamente benignas y sin calcificaciones. Por el contrario, los cánceres que se identificaron por medio de exámenes de detección con frecuencia presentaron características histológicas de tipo tubular, tamaño más pequeño, estadio bajo, sensibilidad a las hormonas y un componente importante de CDIS.[41] En general, los cánceres de intervalo tienen características de crecimiento rápido,[41,42] se diagnostican en estadio avanzado y tienen un pronóstico precario.[43]

El análisis del sesgo de duración de los exámenes de detección mediante mamografía detecta sobre todo cánceres de escasa malignidad que crecen de forma más lenta (por ejemplo, pasan un tiempo más largo en la fase preclínica). Por el contrario, los cánceres de mayor malignidad crecen más rápido (por ejemplo, tienen una fase preclínica más corta) y a menudo se detectan clínicamente en los intervalos entre exámenes de detección. Para obtener una explicación más detallada sobre el sesgo de duración y de anticipación diagnóstica en los exámenes de detección del cáncer, consultar Aspectos generales de los exámenes de detección del cáncer.

En los últimos años, se han evaluado nuevas tecnologías de detección del cáncer de mama en ensayos clínicos donde el criterio principal de valoración de interés fue la tasa de detección del cáncer de intervalo, y se han recomendado métodos de detección más nuevos a partir de las disminuciones en las tasas de detección del cáncer de intervalo. Sin embargo, la tasa de detección del cáncer de intervalo no se ha convalidado como un sustituto adecuado de la mortalidad por cáncer de mama, y su uso como medida sustituta del desenlace en los ensayos sobre detección del cáncer de mama sigue siendo objeto de polémica.

Los casos de cáncer de mama que se encuentran mediante los exámenes de un programa de detección tienden a presentar mejor pronóstico que los casos identificados durante el intervalo entre exámenes de detección (cáncer de mama de intervalo). Esto se confirmó en un estudio de cohorte basado en registros de Manitoba, en donde fue más probable que los casos de cáncer de intervalo fueran de grado alto y negativos para el receptor de estrógeno, y el riesgo de mortalidad fue más de tres veces el riesgo de las pacientes con casos de cáncer de mama identificados con exámenes de detección.[44]

En el Nova Scotia Breast Screening Program se definieron los cánceres no detectados como aquellos que exhibieron resultados negativos falsos durante el examen de detección anterior; esto se produjo con una frecuencia menor de 1 por cada 1000 mujeres. Se llegó a la conclusión de que los cánceres de intervalo se producen en alrededor de 1 de cada 1000 mujeres de 40 a 49 años y en 3 de cada 1000 mujeres de 50 a 59 años.[45]

Por el contrario, en un estudio más numeroso se encontró que los cánceres de intervalo fueron más prevalentes en las mujeres de 40 a 49 años. Esos cánceres, que se presentaron dentro de los 12 meses de un examen de detección con resultado negativo, se atribuyeron por lo general a una mayor densidad mamaria. Aquellos que se presentaron en el intervalo de 24 meses, se relacionaron con una disminución de la sensibilidad mamográfica debido a una densidad mamaria más alta o a un crecimiento tumoral rápido.[46]

Características de la paciente

Se ha indicado que la precisión de las mamografías varía de acuerdo con características de la paciente, como su edad, la densidad mamaria, si se trata de su primer examen o de uno posterior, y del tiempo transcurrido desde la última mamografía. Las mujeres jóvenes tienen una sensibilidad más baja y tasas de resultados positivos falsos más altas que las mujeres de más edad.

En el Million Women Study del Reino Unido, se encontró disminución de la sensibilidad y la especificidad de los exámenes de detección en mujeres de 50 a 64 años si usaban hormonoterapia posmenopáusica, se habían sometido antes a cirugía de la mama o tenían un índice de masa corporal inferior a 25.[47] Un intervalo más largo desde la última mamografía aumenta la sensibilidad, la tasa de repeticiones y la tasa de detección del cáncer, además de disminuir la especificidad.[48]

En el United Kingdom Age Trial se evaluó la eficacia de la detección mediante mamografía en mujeres de menos de 50 años. Al cabo de una mediana de seguimiento de 22,8 años, no hubo diferencia en la mortalidad por cáncer de mama entre las mujeres que se asignaron al azar para iniciar la detección a la edad de 39 a 41 años hasta que ingresaron en el programa de detección del cáncer de mama del National Health Service (NHS) entre los 50 y los 52 años, versus el grupo que no comenzó con las mamografías hasta que ingresó en el programa del NHS (CRI, 0,98; IC 95 %, 0,79–1,22; P = 0,86).[49]

Es posible mejorar la sensibilidad programando el examen para después del inicio de la menstruación o durante una interrupción de la hormonoterapia.[50] Las mujeres obesas tienen un aumento de más del 20 % de riesgo de obtener una mamografía con resultado positivo falso, aunque la sensibilidad no cambie.[51]

Densidad mamaria

En ocasiones, las mamas densas oscurecen la detección de masas pequeñas en la mamografía y, por lo tanto, se reduce la sensibilidad de la prueba.[13] Para las mujeres de todas las edades, la densidad alta de la mama se relaciona con un 10 % a un 29 % menos de sensibilidad.[38] La densidad mamaria alta también se relaciona con un aumento moderado del riesgo de cáncer de mama,[52] pero no confiere un mayor riesgo de muerte por dicho cáncer.

La densidad mamaria es un rasgo intrínseco que se puede heredar [53,54] o verse afectado por la edad, las hormonas [55] endógenas y exógenas,[56-58] los moduladores selectivos del receptor de estrógeno, como el tamoxifeno,[59] y la alimentación.[60] La hormonoterapia se relaciona con un aumento de la densidad mamaria, sensibilidad baja de la mamografía y un aumento en la tasa de cánceres de intervalo.[61]

El tejido mamario denso no es anormal. La densidad mamaria es una descripción de la proporción entre tejido denso versus graso en una imagen radiográfica.[62] El American College of Radiology’s BI-RADS clasifica la densidad mamaria como sigue:

Las dos últimas categorías se consideran tejido mamario denso, que es una descripción que afecta al 43 % de las mujeres de entre 40 y 74 años.[63] La asignación de la densidad mamaria realizada por un radiólogo es subjetiva y, en cualquier mujer, puede variar con el tiempo.[63,64]

Hay poca evidencia de alta calidad que sirva de guía para la óptima detección del cáncer de mama en las personas con mamas densas. Con la tomosíntesis digital de mama se mejoró la sensibilidad y se redujo de forma moderada la tasa de falsos positivos, en comparación con la mamografía digital convencional.[65]

Algunos grupos indicaron que se tomaran imágenes complementarias con ultrasonografía o imágenes de resonancia magnética (IRM) de la mama para evaluar a mujeres con mamas densas; sin embargo, no hay datos que muestren que esta estrategia reduzca la mortalidad por cáncer de mama. El daño potencial de agregar estos exámenes de detección complementarios es la probabilidad de producir más resultados positivos falsos que conducen a la obtención de imágenes adicionales y biopsias de mama, con la ansiedad y el costo resultantes.[66] Es posible que los exámenes de detección complementarios aumenten el sobrediagnóstico de cáncer de mama y resulten en sobretratamiento.

En un estudio, en el que se examinaron los criterios de valoración para detectar el cáncer en mujeres con mamas densas sometidas a exámenes de detección complementarios (por ejemplo, ecografía, IRM, exámenes con técnicas digitales), se observó mayor detección del cáncer de mama; sin embargo, no se sabe si estos exámenes se traducen en una mayor protección contra el cáncer.[67] En los Países Bajos, se realizó un ECA sobre el uso de la IRM complementaria versus la mamografía sola en 40 373 personas de entre 50 y 75 años con mamas sumamente densas.[68] En el estudio se demostró menor incidencia de cánceres de intervalo a los 2 años de seguimiento en el grupo de IRM (2,5 por cada 1000 exámenes de detección en el grupo al que se le ofreció realizar la IRM, 0,8 por cada 1000 en el grupo que finalmente se sometió a IRM y 5,0 por 1000 en el grupo que solo se sometió a mamografía). Estos hallazgos indican que, al menos, algunos de los cánceres adicionales que se detectaron mediante IRM en dicho grupo eran diagnósticos tempranos de cáncer que se habrían vuelto un cáncer evidente desde el punto de vista clínico. No obstante, no se demostró que el diagnóstico temprano facilitado por la IRM mejorara el desenlace clínico. Como era de esperar, los cánceres que se detectaron mediante IRM fueron más propensos a tener características tumorales favorables que los cánceres de intervalo. Los exámenes de detección mediante IRM se relacionaron con 79,8 resultados falsos positivos por cada 1000 evaluaciones.[68]

En el estudio prospectivo multicéntrico, Dense Breast Tomosynthesis Ultrasound Screening Trial (DBTUST), se investigó si la ecografía mejoraba la detección del cáncer tras una tomosíntesis digital de mama (DBT) en mujeres con mamas densas.[69] Entre diciembre de 2015 y junio de 2021, 6179 mujeres de 3 locaciones en Pennsylvania, se sometieron a 3 rondas de exámenes de detección anuales mediante DBT y ecografías hechas por un técnico con un ecógrafo portátil. Dos radiólogos interpretaron las imágenes al inicio, a los 12 meses y a los 24 meses. En el estudio se llegó a la conclusión de que los exámenes de detección realizados mediante ecografías hechas por un técnico produjeron una leve mejora en la detección del cáncer en las mujeres con mamas densas en 1,3 de los casos por cada 1000 en el año 1, y en 1 caso por cada 1000 en los años 2 al 3. Este examen de detección también aumentó la tasa de repetición de exámenes debido a resultados falsos positivos. En 3 años, 1007 (16,3 %) mujeres tuvieron que repetir el examen por un resultado falso positivo con DBT, y otras 761 (12,3 %) mujeres tuvieron que repetir el examen por un resultado falso positivo con ecografía.

La FDA indica que los centros de mamografía deben notificar a los pacientes la presencia de tejido mamario denso y recomienda que estos evalúen con el médico de atención primaria la posibilidad de someterse a exámenes de detección complementarios.[70] Sin embargo, la escasa evidencia, las directrices contradictorias y la forma en que se han redactado los informes sobre densidad mamaria han generado confusión y ansiedad entre pacientes y proveedores de atención de la salud.[71]

Características tumorales

Las mamografías detectan los cánceres de tipo mucinoso y lobulillar con mayor facilidad. En ocasiones, los cánceres de crecimiento rápido se pueden confundir con el tejido mamario normal; por ejemplo, carcinomas medulares: un tipo poco común de cáncer de mama ductal invasivo que se relaciona con frecuencia con la mutación BRCA1 y que tiene características activas, pero que a veces demuestra respuestas comparativamente favorables al tratamiento.[41,72] Es posible que tampoco se detecten algunos cánceres relacionados con mutaciones BRCA1/2 que parezcan de crecimiento lento.[73,74]

Características de los médicos

El desempeño de los radiólogos varía y depende del grado de experiencia y la cantidad de mamografías que interpretan.[75] Los radiólogos del ámbito académico exhiben un valor pronóstico positivo (VPP) más alto en sus recomendaciones para la práctica de una biopsia que aquellos en la comunidad.[76] La capacitación de especialistas durante su formación tal vez ayude a mejorar la detección por imágenes mamográficas.[11]

La eficacia también depende del establecimiento. La precisión de la detección mamográfica fue más alta en centros donde solo se ofrecían exámenes de detección que en los que se realizaban otros exámenes de diagnóstico. Se observó una mayor precisión en centros dotados con un especialista permanente en imaginología de la mama que realizaba lecturas simples en lugar de dobles y se sometían a auditorías de sus prestaciones dos o más veces por año.[77]

Las tasas de resultados positivos falsos son más altas en establecimientos donde hay una mayor preocupación por negligencia médica y atienden a mujeres vulnerables (mujeres de minorías raciales o étnicas y mujeres con menor nivel educativo, ingreso familiar limitado o que viven en zonas rurales).[78] Es posible que estas poblaciones presenten una prevalencia de cáncer más alta y carezcan de seguimiento.[79]

Algoritmos de inteligencia artificial

Se están elaborando algoritmos de inteligencia artificial (IA) para interpretar las mamografías de detección y las muestras de biopsias de mama.[80-82] Si bien estos instrumentos quizás mejoren la velocidad de interpretación y la reproducibilidad en el futuro, no se sabe si exacerbarán el sobrediagnóstico [83] y si ejercerán una influencia en las valoraciones definitivas de los médicos.

Comparaciones internacionales

En comparaciones internacionales de los exámenes de detección por mamografía, se determinó que la especificidad es más alta en países con sistemas de detección mucho más centralizados y programas nacionales de garantía de la calidad.[84,85]

La tasa de repetición es dos veces más alta en los Estados Unidos que en el Reino Unido; sin embargo, no hay diferencia en la tasa de cánceres que se detectan.[84]

Comparación entre el examen prevalente y el examen posterior, e intervalo entre exámenes

La probabilidad de diagnosticar cáncer es más alta con el examen de detección prevalente (el primero) y oscila entre 9 y 26 cánceres por 1000 exámenes de detección, según la edad de la mujer. La probabilidad disminuye para los exámenes de seguimiento y oscila entre 1 y 3 cánceres por 1000 exámenes de detección.[86]

Se desconoce el intervalo óptimo entre las mamografías de detección; hay poca variabilidad entre los ensayos a pesar de las diferencias de protocolos y los intervalos de los exámenes de detección. En un ensayo prospectivo realizado en el Reino Unido, se asignó al azar a mujeres de 50 a 62 años a someterse a mamografías cada año o cada 3 años. Aunque el grado del tumor y el estado ganglionar fueron similares en ambos grupos, se detectaron más cánceres de tamaño un poco más pequeño en el grupo de exámenes de detección anuales que en el grupo de exámenes de detección trienales.[87]

En un estudio de observación grande, se encontró un aumento leve del riesgo de enfermedad en estadio avanzado en el momento del diagnóstico en mujeres de 40 a 49 años que se adhirieron a un plan de 2 años en lugar de 1 año (28 vs. 21 %; OR, 1,35; intervalo de confianza [IC] 95 %, 1,01–1,81), pero no se observó diferencia debido a los cronogramas en mujeres de 50 a 59 años y de 60 a 69 años.[88,89]

En un estudio finlandés de 14 765 mujeres de 40 a 49 años, se asignó al azar a las mujeres a exámenes de detección anuales y trienales. Hubo 18 defunciones por cáncer de mama en 100 738 años-vida en el grupo sometido a exámenes de detección trienales, y 18 defunciones por cáncer de mama en 88 780 años-vida en el grupo de exámenes de detección anuales (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,88; IC 95 %, 0,59–1,27).[90]

Ensayos controlados aleatorizados

Se realizaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) sobre la mortalidad por cáncer de mama entre 1963 y 2015, con la participación de más de medio millón de mujeres en cuatro países. En un ensayo, el Canadian National Breast Screening Study-2 (CNBSS-2), se llevó a cabo una comparación entre el uso de la mamografía con el examen clínico de la mama (ECM) y el uso del ECM solo; en los otros ensayos se compararon la mamografía de detección con el ECM o sin este, y la atención de rutina. Para obtener una descripción detallada de los ensayos, consultar Apéndice de ensayos controlados aleatorizados.

Los ensayos se diferenciaron con respecto al diseño, la inscripción de las participantes, las intervenciones (tanto de examen de detección como de tratamiento), el manejo del grupo de control, el cumplimiento de la asignación a grupos de exámenes de detección y de control, y el análisis de los resultados. En algunos ensayos, se utilizó la aleatorización individual, mientras que en otros se utilizó la aleatorización por grupos en la que se identificaron cohortes y luego se les ofrecieron exámenes de detección; en un ensayo, se hizo una asignación no aleatorizada por día de nacimiento en cualquier mes dado. Algunas veces, la aleatorización por grupos produjo desequilibrios entre los grupos de intervención y de control. En varios ensayos, se identificaron diferencias de edad, aunque no tuvieron un efecto importante en el resultado del ensayo.[91] En el Edinburgh Trial, el índice socioeconómico, que se correlaciona con el riesgo de mortalidad por cáncer de mama, difirió de forma notable entre los grupos de intervención y de control; esto impidió interpretar los resultados.

La mortalidad por cáncer de mama fue el parámetro principal del desenlace en cada uno de estos ensayos, por lo que las causas de muerte atribuidas exigieron una atención meticulosa. Se incorporó el uso de un comité de vigilancia anónimo (Nueva York) y una vinculación a fuentes de datos independientes, como los registros nacionales de mortalidad (ensayos suecos), pero no se pudo asegurar la atribución imparcial de la causa de muerte en el caso de las mujeres en los grupos de exámenes de detección o los grupos de control. Se indicó una posible clasificación errónea de las muertes por cáncer de mama en el Two-County Trial, que pudieron tener sesgos en los resultados a favor de los exámenes de detección.[92]

También hubo diferencias en la metodología que se usó para analizar los resultados de estos ensayos. Cuatro de los cinco ensayos suecos se diseñaron para incluir una sola mamografía de detección en el grupo de control, con sincronización para que se correspondiera con el final de la serie de mamografías de detección en el grupo de estudio. El análisis inicial de estos ensayos se utilizó con fines de evaluación, ya que solo se tuvieron en cuenta las muertes por cáncer de mama de mujeres cuyo cáncer se descubrió en la última mamografía del estudio o antes de este. En algunos de los ensayos, se presentó un retraso en la realización de la mamografía prevista para el final del estudio, con lo cual las mujeres en el grupo de control tuvieron más tiempo para presentar o recibir un diagnóstico de cáncer de mama. En otros ensayos, se utilizó un análisis de seguimiento, que tiene en cuenta todas las muertes atribuidas al cáncer de mama, sin importar el momento del diagnóstico. Este tipo de análisis se usó en un metanálisis de 4 de los 5 ensayos suecos como solución al problema de los análisis de evaluación.[92]

Asimismo, hubo variaciones en la facilidad de acceso a los datos de auditoría y verificación internacionales; solo los ensayos canadienses llevaron a cabo una auditoría formal. Hay otros ensayos sometidos a auditorías de diferentes grados, pero fueron menos rigurosas.[93]

Todos estos estudios se diseñaron para analizar la mortalidad por cáncer de mama en lugar de la mortalidad por todas las causas, ya que las defunciones por cáncer de mama son solo una proporción pequeña del número total de defunciones en cualquier población. Cuando se hicieron análisis retrospectivos de la mortalidad por todas las causas en estos ensayos, solo se observó una diferencia marcada en el Edinburgh Trial, que se atribuye a diferencias socioeconómicas observadas con anterioridad en los grupos del estudio. El metanálisis (métodos de seguimiento) de los cuatro ensayos suecos también reveló una mejora pequeña de la mortalidad por todas las causas.

La mejora relativa en la mortalidad por cáncer de mama que se atribuye a los exámenes de detección es de alrededor del 15 % al 20 %, y la mejora absoluta a nivel individual es mucho menor. El posible beneficio de los exámenes de detección del cáncer de mama se traduce en el número de vidas prolongadas debido a la detección temprana de este cáncer.[94,95]

Los resultados de los ECA representan experiencias en un plazo determinado de exámenes periódicos pero, en la práctica, las mujeres se someten a 20 o 30 años de exámenes de detección durante toda su vida.[89,96]

El uso de esos ECA que se realizaron hace 50 años o más presenta varios problemas para calcular el beneficio actual de los exámenes de detección para la mortalidad del cáncer de mama. Estos problemas son los siguientes:

Por estos motivos, la reducción de la mortalidad del cáncer de mama por los exámenes de detección vigentes se calcula a partir de estudios de cohortes y ecológicos bien realizados, además de los ECA.

Eficacia de los programas poblacionales de exámenes de detección

Es posible calcular la eficacia de los exámenes de detección mediante estudios controlados no aleatorizados de poblaciones que se sometieron a exámenes de detección comparadas con poblaciones que no lo hicieron, estudios de casos y controles de exámenes de detección en comunidades reales y estudios de modelos que evalúan el efecto de los exámenes de detección en poblaciones numerosas. Estos estudios se deben diseñar para reducir al mínimo o eliminar los efectos de tendencias no relacionadas que influyen en la mortalidad del cáncer de mama; por ejemplo, mejoras en el tratamiento y mayor sensibilización sobre el cáncer de mama en la comunidad.

En tres estudios de observación de una población de Suecia, se comparó la mortalidad por cáncer de mama frente a la presencia y la ausencia de programas de exámenes de detección con mamografía. En un estudio se compararon dos períodos contiguos en 7 de los 25 condados suecos y se halló una reducción con significación estadística de la mortalidad por cáncer de mama del 18 % al 32 % atribuible a los exámenes de detección.[97] El sesgo más importante en este estudio es que la adopción de los exámenes de detección se presentó en estos países en un período en el que se realizaban mejoras considerables en la eficacia del tratamiento adyuvante de cáncer de mama que los autores del estudio no tuvieron en cuenta. En el segundo estudio se consideró un período de 11 años en el que se compararon 7 condados con programas de exámenes de detección con 5 que no los tenían.[98] Hubo una tendencia en favor de los exámenes de detección pero, una vez más, los autores no tuvieron en cuenta el efecto del tratamiento adyuvante ni las diferencias geográficas (áreas urbanas vs. rurales) que podrían afectar la administración del tratamiento.

En el tercer estudio se intentaron explicar los efectos del tratamiento mediante un análisis detallado por condado. Se encontró que los exámenes de detección tuvieron poco efecto, una conclusión debilitada por varios errores de diseño y análisis.[99]

En un programa poblacional de exámenes de detección realizado en 1975 en Nimega (Países Bajos), se halló en un estudio de casos y cohortes que las mujeres que se sometieron a exámenes de detección tuvieron una disminución de la mortalidad (oportunidad relativa [OR] = 0,48).[100] Sin embargo, en un estudio posterior se compararon las tasas de mortalidad por cáncer de mama de Nimega con las de la ciudad vecina de Arnhem (Países Bajos), en donde no había un programa de exámenes de detección, y no se observó ninguna diferencia en la mortalidad por cáncer de mama.[101]

En un estudio comunitario de casos y controles de exámenes de detección realizados entre 1983 y 1998 en sistemas de atención sanitaria de alta calidad de los Estados Unidos, no se encontró ninguna relación entre los exámenes de detección anteriores y la disminución de la mortalidad por cáncer de mama; sin embargo, las tasas de exámenes de detección por mamografía fueron bajas en general.[102]

En un estudio ecológico bien realizado, se compararon tres pares de países europeos vecinos, compatibles en cuanto a la similitud de sus sistemas de salud y su estructura demográfica; uno de estos países había iniciado un programa nacional de exámenes de detección algunos años antes que los otros países. Los investigadores determinaron que cada país tuvo una reducción de la mortalidad por cáncer de mama, sin diferencia entre los pares compatibles, que se podría atribuir a los exámenes de detección. Los autores indicaron que era más probable que las mejoras en el tratamiento del cáncer de mama o en las organizaciones de atención de la salud produjeran la disminución en la mortalidad que el uso de los exámenes de detección.[103]

En una revisión sistemática de estudios ecológicos y de cohortes grandes publicada en marzo de 2011, se comparó la mortalidad por cáncer de mama en poblaciones numerosas de mujeres de 50 a 69 años que se comenzaron a someter a exámenes de detección del cáncer de mama en distintos momentos. Hubo 17 estudios que cumplieron con los criterios de participación, pero todos presentaron problemas metodológicos, como diferencias en los grupos de control, ajuste insuficiente por las diferencias entre las áreas de riesgo de cáncer de mama y su tratamiento, además de problemas de similitud de mediciones para la mortalidad por cáncer de mama entre las zonas comparadas. Hubo una variación considerable en los resultados de los estudios: en 4 estudios se encontró una reducción relativa en la mortalidad por cáncer de mama del 33 % o más (con IC amplios); en otros 5 estudios no se encontró una reducción de la mortalidad por cáncer de mama. Dado que solo una parte de la disminución general de la mortalidad por cáncer de mama se podía atribuir a los exámenes de detección, en la conclusión de la revisión se indicó que era probable que la disminución relativa en la mortalidad por cáncer de mama como resultado de los exámenes de detección no superaría el 10 %.[104]

En un análisis ecológico en los Estados Unidos, realizado entre 1976 y 2008, se examinó la incidencia del cáncer de mama en estadio temprano versus estadio avanzado en mujeres de 40 años o más. A fin de evaluar el efecto de los exámenes de detección, los autores compararon la magnitud del aumento de cáncer en estadio temprano con la magnitud de la disminución prevista del cáncer en estadio avanzado. A lo largo del estudio, el aumento absoluto de la incidencia del cáncer en estadio temprano fue de 122 cánceres por 100 000 mujeres, mientras que la disminución absoluta de los cánceres en estadio avanzado fue de 8 casos por 100 000 mujeres. Después de un ajuste por los cambios en la incidencia que produjo la hormonoterapia y otras causas indefinidas, los autores llegaron a las siguientes conclusiones: 1) el beneficio de los exámenes de detección para la mortalidad fue pequeño; 2) entre el 22 % y el 31 % de los cánceres diagnosticados representaron sobrediagnósticos; y 3) es probable que la mejora observada en la tasa de mortalidad por cáncer de mama sea atribuible a las mejoras de tratamiento y no a los exámenes de detección.[105]

Se utilizó un enfoque analítico para aproximar los aportes de los exámenes de detección versus el tratamiento en cuanto a la disminución de la tasa de mortalidad por cáncer de mama y la magnitud del sobrediagnóstico.[106] El cambio en el tamaño de la distribución de los cánceres de mama en los Estados Unidos desde antes de la introducción de la mamografía hasta después de su difusión generalizada en 2012, se investigó mediante el uso de datos del SEER para mujeres de 40 años o más. Se partió de la base que la tasa del cáncer de mama con importancia clínica permaneció estable durante este período. Los autores documentaron una incidencia más baja de tumores más grandes (≥ 2 cm), al igual que una disminución de la tasa de letalidad por cáncer de mama. La mortalidad más baja para las mujeres con tumores de mayor tamaño se atribuyó a las mejoras del tratamiento. Dos tercios de la disminución en la tasa de letalidad por tamaño se atribuyeron a las mejoras del tratamiento.

Ampliar

En un estudio prospectivo de cohortes de los programas comunitarios de detección de los Estados Unidos, se encontró que la mamografía de detección anual comparada con la bienal no redujo la proporción de cánceres de mama desfavorables detectados en mujeres de 50 a 74 años o en mujeres de 40 a 49 años sin mamas sumamente densas. Las mujeres de 40 a 49 años con mamas sumamente densas sí exhibieron una reducción en los cánceres de más de 2,0 cm con los exámenes de detección anuales (OR, 2,39; IC 95 %, 1,37–4,18).[107]

En un estudio de observación de mujeres de 40 a 74 años que se realizó en 7 de 12 programas de detección canadienses, se comparó la mortalidad por cáncer de mama de las participantes sometidas a exámenes de detección al menos una vez entre 1990 y 2009 (85 % del grupo de población) con la mortalidad de quienes no se sometieron a estos exámenes (15 % del grupo de población). En el resumen del estudio, se notificó que el promedio de mortalidad de cáncer de mama de las participantes fue del 40 %; sin embargo, es probable que la intención fuese notificar una disminución del 40 % en la mortalidad del cáncer de mama según se expone en la sección descriptiva del estudio.[108]

Entre otras limitaciones del estudio, se encuentran las siguientes: ausencia de datos sobre mortalidad por todas las causas, alcance de los exámenes de detección, exámenes de detección fuera del estudio, exámenes de detección antes del estudio, método de cálculo de la mortalidad prevista y las tasas de referencia de quienes no participaron, supervivencia de quienes no participaron, diferencias poblacionales en provincias específicas, grado en que las limitaciones de la base de datos impidió el ajuste por edad y por otras diferencias en las participantes, posibilidad de generalización de los datos de subgrupo de una sola provincia (Columbia Británica) y el efecto potencialmente grande del sesgo de selección. En general, en este estudio faltaron datos importantes y hubo limitaciones relacionadas con la metodología y el análisis de los datos.

Modelo estadístico de la incidencia del cáncer de mama y la mortalidad en los Estados Unidos

Los diseñadores del modelo abordaron el intervalo de detección óptimo. La creación de modelos plantea hipótesis que tal vez no sean correctas; sin embargo, la credibilidad de los modelos es superior cuando producen resultados generales que son congruentes con los ensayos aleatorizados y cuando el modelo se usa para interpolar o extrapolar. Por ejemplo, si el resultado de un modelo concuerda con los resultados de un ECA para la detección anual, la credibilidad es mayor en la comparación de la eficacia relativa del examen de detección bienal con el anual.

En el año 2000, el Instituto Nacional del Cáncer formó un consorcio de grupos para la formulación de modelos (Red de Modelos de Intervención y Vigilancia del Cáncer [CISNET]) a fin de abordar la contribución relativa de los exámenes de detección y el tratamiento adyuvante a la disminución de la mortalidad por cáncer de mama observada en los Estados Unidos.[109] Estos modelos predijeron reducciones de la mortalidad por cáncer de mama similares a las previstas en las circunstancias de los ECA, pero actualizadas según el uso de terapias adyuvantes modernas. En 2009, los autores de modelos de CISNET abordaron varias preguntas sobre los perjuicios y beneficios de la mamografía, incluso la comparación entre los exámenes de detección anuales y bienales.[89] Las mujeres de 50 a 74 años obtuvieron el mayor beneficio de mortalidad por exámenes de detección anuales con mamografía cada 2 años. La disminución de la mortalidad por cáncer de mama que se mantiene al pasar de un examen de detección anual a uno bienal osciló en los seis modelos del 72 % al 95 %, con una mediana del 80 %.

Hay pocos datos sobre la reducción de la mortalidad, vista a lo largo del tiempo a partir de 1990, que se puede atribuir a los avances en las técnicas de imágenes que se usan como exámenes de detección y qué tanta reducción es el resultado de la mejora en la eficacia del tratamiento. En un estudio de la CISNET de seis modelos de simulación, cerca de un tercio de la disminución en la mortalidad por cáncer de mama en 2012 se atribuyó a la detección y el resto se atribuyó al tratamiento.[110] En este estudio de la CISNET, el cálculo de la media de reducción en la tasa de mortalidad por cáncer de mama fue del 49 % (intervalo del modelo, 39–58 %), en relación con la tasa de referencia calculada en 2012 sin exámenes de detección ni tratamiento; el 37 % (intervalo del modelo, 26–51 %) de esta reducción se relacionó con la detección y el 63 % (intervalo del modelo, 49–74 %) de esta reducción se relacionó con el tratamiento.

Sobrediagnóstico

El sobrediagnóstico se presenta cuando los procedimientos de detección permiten detectar cánceres que nunca se hubieran vuelto clínicamente aparentes sin estos procedimientos. Esto genera una preocupación especial porque la identificación de este cáncer no beneficia a la persona, mientras que los efectos secundarios de los procedimientos diagnósticos y el tratamiento del cáncer quizás produzcan perjuicios importantes. Se discute la magnitud del sobrediagnóstico, en particular, en cuanto a CDIS, un precursor del cáncer con una evolución natural desconocida. Debido a esta incapacidad de predecir con confianza el comportamiento del tumor en el momento del diagnóstico, el tratamiento estándar de los cánceres invasivos y el CDIS puede conducir a sobretratamiento. Los perjuicios relacionados incluyen los efectos secundarios vinculados con el tratamiento y el número de perjuicios relacionados con el diagnóstico del cáncer, que son inmediatos. Por el contrario, un beneficio de mortalidad se presenta en un momento incierto en el futuro.

Un abordaje para entender el sobrediagnóstico es examinar la prevalencia de cáncer oculto en las mujeres que mueren por otras causas no vinculadas al cáncer. En un resumen de 7 estudios de autopsia, la mediana de la prevalencia de cáncer de mama invasivo fue del 1,3 % (intervalo, 0–1,8 %) y de CDIS fue del 8,9 % (intervalo, 0–14,7 %).[119,120]

Es posible medir el sobrediagnóstico de forma indirecta al comparar la incidencia del cáncer de mama en poblaciones sometidas a exámenes de detección versus la incidencia del cáncer de mama en poblaciones no sometidas a detección. Estas comparaciones crean confusión debido a las diferencias de tipo temporal y geográfico en las poblaciones, o a diferencias de comportamientos de salud y uso de hormonas. Los cálculos de sobrediagnóstico varían según el ajuste por el sesgo de anticipación diagnóstica.[121,122] En un resumen de 29 estudios se describieron tasas calculadas de sobrediagnóstico de 0–54 %; las tasas de los estudios aleatorizados oscilaron entre el 11 % y el 22 %.[123] En Dinamarca, país donde hubo al mismo tiempo poblaciones sometidas o no a exámenes de detección, se calculó con dos metodologías diferentes que la tasa de sobrediagnóstico de cáncer invasivo fue del 14 % y el 39 %. Cuando se incluyeron los casos de CDIS, las tasas de sobrediagnóstico fueron del 24 % y el 48 %. La segunda metodología tiene en cuenta las diferencias regionales en mujeres que eran más jóvenes que las mujeres en la edad de detección y es probable que sea más precisa.[124]

En teoría, la detección de más cánceres de mama en estadio temprano en una población dada produciría una reducción posterior de la incidencia de cánceres en estadio avanzado. Esto no ocurrió en ninguna de las poblaciones estudiadas hasta la fecha. En consecuencia, es probable que la detección de cánceres en estadio temprano represente un sobrediagnóstico. En un estudio poblacional realizado en los Países Bajos, se observó que cerca de la mitad de todos los cánceres de mama detectados mediante exámenes de detección, incluso el CDIS, representarían un sobrediagnóstico; esto es congruente con otros estudios en los que se observaron tasas importantes de sobrediagnóstico relacionadas con los exámenes de detección.[125]

En un estudio de cohortes realizado en Noruega, se comparó el aumento de la incidencia del cáncer en las mujeres aptas para someterse a exámenes de detección, con la incidencia del cáncer en mujeres más jóvenes que no eran aptas para la detección; los criterios de selección fueron la edad y el lugar de residencia. Se observó que las mujeres aptas para la detección exhibieron un aumento del 60 % en la incidencia de cánceres localizados (RR, 1,60; IC 95 %, 1,42–1,79), mientras que la incidencia de cánceres en estadio avanzado permaneció similar en ambos grupos (RR, 1,08; IC 95 %, 0,86–1,35).[126]

En un estudio de población en el que se compararon diferentes condados de los Estados Unidos, se observó que las tasas más altas de uso de exámenes de detección con mamografía se relacionaban con tasas más altas de diagnósticos de cáncer de mama; sin embargo, no se observó una disminución correspondiente en la mortalidad a 10 años por cáncer de mama.[127] Los puntos fuertes de este estudio son el gran tamaño de la muestra (16 millones de mujeres), además de la potencia y la congruencia de la correlación observada entre los condados. Las limitaciones de este estudio incluyen la autonotificación de las mamografías realizadas, el uso de un período de 2 años para calcular la prevalencia de los exámenes de detección y el período analizado (con uso de hormonas para la menopausia).[127]

En el CNBSS, un ensayo clínico aleatorizado, se calculó la magnitud del sobrediagnóstico. Al final de los cinco ciclos de exámenes de detección, se diagnosticó un exceso de 142 casos de cáncer de mama invasivo en el grupo de mamografía en comparación con el grupo de control.[128] A los 15 años, el exceso del número de casos de cáncer en el grupo de mamografía versus el grupo de control fue de 106; esto representa una tasa de sobrediagnóstico del 22 % de los 484 cánceres invasivos identificados mediante exámenes de detección.[128]

Como consecuencia del uso de las mamografías de detección, ahora se identifican un mayor número de cánceres de mama de crecimiento lento que resulta en una posibilidad de sobretratamiento. En un análisis secundario de un ensayo aleatorizado de tamoxifeno versus ninguna terapia sistémica en pacientes con cáncer de mama, los autores utilizaron la prueba MammaPrint que analiza 70 genes e identificaron al 15 % los pacientes con un riesgo sumamente bajo, con tasas de supervivencia a 20 años por enfermedad específica del 97 % en el grupo de tamoxifeno y del 94 % en el grupo de control. Por lo tanto, es probable que estos pacientes tengan desenlaces excelentes con cirugía sola. La frecuencia de estos cánceres de riesgo sumamente bajo en la población que se somete a exámenes de detección es de alrededor del 25 %. Es posible que se utilicen pruebas como MammaPrint de 70 genes en el futuro para identificar estos canceres y así disminuir el riesgo de sobretratamiento. Sin embargo, se necesitan nuevos estudios prospectivos para confirmar estos resultados.[129]

En el CNBSS de Canadá, un ensayo aleatorizado de exámenes de detección con 25 años de seguimiento, en 2016 se volvió a calcular el sobrediagnóstico de cáncer de mama mediante la detección con mamografía por grupo de edad. Se concluyó que cerca del 30 % de los cánceres invasivos detectados mediante pruebas en mujeres de 40 a 49 años y hasta el 20 % de los detectados en mujeres de 50 a 59 años estaban sobrediagnosticados. Cuando se incluyeron los cánceres in situ, los riesgos calculados de sobrediagnósticos son del 40 % en mujeres de 40 a 49 años y del 30 % en mujeres de 50 a 59 años. El sobrediagnóstico se definió como la incidencia del exceso persistente en el grupo examinado versus el grupo de control dividido por el número de casos detectados en la pantalla (método de incidencia del exceso). Los requisitos para calcular de manera adecuada el diagnóstico excesivo mediante este método son los siguientes:

Estas condiciones se cumplieron en gran medida en el CNBSS debido a que los exámenes de detección poblacionales no estuvieron disponibles en todo el Canadá hasta por lo menos 2 años más tarde y, en la mayoría de los casos, de 5 a 10 años más tarde (lo que permitió el cese de la detección después del período de prueba del ensayo y el seguimiento más largo que la mayoría de los cálculos del tiempo de anticipación diagnóstica); de este modo, la contaminación fue mínima y la asignación al azar de las personas produjo 44 factores demográficos y factores de riesgo distribuidos de manera casi idéntica entre los dos grupos del ensayo.

Desde la conclusión del período de detección del ensayo en 1988, las diferencias en la calidad, la intensidad, el intervalo de edad de las participantes y los umbrales de biopsia disminuyen la generalización de estos resultados. Es probable que estos factores y la mejora en la técnica y calidad de las imágenes, así como el umbral bajo para la biopsia, contribuyan a cálculos más bajos de sobrediagnóstico del cáncer in situ que los del cáncer invasivo.[130]

En el Cuadro 2, se muestran los resultados de un período de 10 años de exámenes de detección en 10 000 mujeres, con un cálculo del número de mujeres identificadas con cáncer de mama o CDIS que nunca hubieran tenido importancia clínica (sobrediagnóstico). Probablemente, no hubo sobrediagnósticos en el estudio Health Insurance Plan, en el que se realizaron mamografías de tecnología antigua y ECM. El sobrediagnóstico ha adquirido mayor importancia en la era de la mamografía de tecnología mejorada. No obstante, no se ha demostrado que la tecnología mejorada produzca una disminución adicional de mortalidad en comparación con la tecnología original. En síntesis, el sobrediagnóstico del cáncer de mama es un tema complejo. En los estudios en los que se usaron muchos métodos diferentes, se notificó un amplio abanico de cálculos. Así, en el presente no hay manera de evaluar si los nuevos casos de cáncer se diagnostican en exceso o representan un daño real para las pacientes.[111]

Resultados positivos falsos que conducen a intervenciones adicionales

Debido a que menos de 5 de cada 1000 mujeres que se someten a exámenes de detección tienen cáncer de mama, la mayoría de las mamografías anormales son positivos falsos, incluso con un 90 % de especificidad de la mamografía (es decir, 90 % de todas las mujeres que no tienen cáncer de mama obtendrán un resultado negativo en la mamografía).[86]

Este cálculo de tasas altas de positivos falsos de la mamografía es muy bajo y tal vez parezca ilógico debido a un sesgo cognitivo estadístico que se llama falacia de las tasas de base. Debido a que la tasa de base del cáncer de mama es baja (5/1000), la tasa de positivos falsos supera de forma amplia la tasa positiva verdadera, aunque se use una prueba muy precisa.

La verdadera tasa positiva de la mamografía de alrededor del 90 % significa que, de las mujeres con cáncer de mama, alrededor del 90 % tendrá un resultado positivo. La verdadera tasa negativa de la mamografía de alrededor del 90 % significa que, de las mujeres sin cáncer de mama, alrededor del 90 % tendrá un resultado negativo. Una tasa positiva falsa del 10 % por 1000 personas significa que habrá 100 positivos falsos en 1000 personas. Si 5 de cada 1000 mujeres tienen cáncer de mama, entonces 4,5 mujeres con cáncer de mama tendrán un examen con resultado positivo. Es decir, se producen alrededor de 100 positivos falsos por cada 4,5 positivos verdaderos.

Asimismo, los resultados anormales de las mamografías de detección generan pruebas y procedimientos adicionales, como más proyecciones mamográficas de la región que motiva preocupación, ecografías, IRM y extracción de muestras de tejido (por aspiración con aguja fina, biopsia por punción con aguja gruesa o biopsia por escisión). En general, se deben sopesar los perjuicios provocados por la realización de pruebas y tratamientos innecesarios con el beneficio de la detección precoz.

En un estudio de exámenes de detección del cáncer de mama con 2400 mujeres inscritas en una organización de mantenimiento de la salud, se encontró que, en un período de 10 años, se diagnosticaron 88 cánceres, 58 de los cuales se identificaron con mamografía. Un tercio de las mujeres tuvieron un resultado anormal para la mamografía que necesitó pruebas adicionales: 539 mamografías adicionales, 186 ecografías y 188 biopsias. La tasa acumulada de biopsias (la tasa de resultados positivos verdaderos) fundamentada en hallazgos mamográficos fue de alrededor de 1 en 4 (23,6 %). El VPP de un examen de detección anormal con mamografía en esta población fue del 6,3 % para las mujeres de 40 a 49 años, el 6,6 % para las mujeres de 50 a 59 años y el 7,8 % para las mujeres de 60 a 69 años.[131] En un análisis posterior en el que se modelaron los datos de la misma cohorte de mujeres, se calculó que el riesgo de tener al menos un resultado positivo falso de la mamografía era del 7,4 % (IC 95 %, 6,4–8,5 %) en la primera mamografía, el 26,0 % (IC 95 %, 24,0–28,2 %) en la quinta mamografía y el 43,1 % (IC 95 %, 36,6–53,6 %) en la novena mamografía.[132] El riesgo acumulado de por lo menos un resultado positivo falso, dependió de cuatro variables relacionadas con las pacientes (edad más joven, mayor número de biopsias de mama anteriores, antecedentes familiares de cáncer de mama y uso vigente de estrógeno) y tres variables radiológicas (tiempo más prolongado entre los exámenes de detección, falta de comparación entre de las mamografías actuales con las anteriores y la tendencia individual del radiólogo a interpretar las mamografías como anormales). En términos generales, el mayor factor de riesgo para un resultado positivo falso de la mamografía fue la tendencia individual del radiólogo a interpretarlas como anormales.

En un estudio prospectivo de cohortes sobre exámenes comunitarios de detección, se encontró que una mayor proporción de mujeres sometidas a exámenes selectivos anuales recibieron por lo menos un resultado positivo falso después de 10 años que las mujeres sometidas cada 2 años a estos exámenes, independientemente de la densidad de la mama. Para las mujeres de 40 años con densidades fibroglandulares dispersas, la diferencia fue del 68,9 % (exámenes anuales) versus el 46,3 % (exámenes bienales). Para las mujeres de 50 a 74 años, la diferencia para este grupo de densidad fue del 49,8 % (exámenes anuales) versus el 30,7 % (exámenes bienales).[107]

Como se muestra en el Cuadro 2, el número calculado de cada 10 000 mujeres sometidas cada año a una mamografía de detección durante un período de 10 años que tendrá por lo menos un resultado positivo falso de una prueba es de 6130 mujeres de 40 a 50 años y 4970 de mujeres de 60 años. Se calcula que el número de mujeres con un resultado positivo falso de una prueba que conduce a una biopsia es de 700 a 980, según la edad.[111]

Relación entre los resultados de los exámenes de detección previos y el diagnóstico posterior de cáncer de mama

En un estudio longitudinal noruego se correlacionaron los resultados anormales benignos de los exámenes de detección con los desenlaces a largo plazo del cáncer de mama. Las mujeres con cualquier examen de detección anormal tuvieron un riesgo más alto de cáncer de mama subsiguiente a pesar de una evaluación negativa (consultar el Cuadro 3). Las características del cáncer de mama subsiguiente fueron más favorables en las mujeres con anomalías de detección previas, posiblemente debido a que la anomalía de mama prexistente fue un marcador de enfermedad premaligna de crecimiento lento.[133]

Resultados negativos falsos que conducen a una posible sensación falsa de seguridad

La sensibilidad de la mamografía oscila entre el 70 y el 90 %, según las características del radiólogo a cargo de su interpretación (nivel de experiencia) y las características de la mujer (edad y densidad mamaria, estado hormonal y alimentación). Al suponer una sensibilidad media del 80 %, las mamografías no identificarán alrededor del 20 % de los cánceres de mama que están presentes en el momento de los exámenes de detección (resultados negativos falsos). Muchos de estos cánceres que se pasan por alto son de riesgo alto y tienen características biológicas adversas. Si un resultado normal de una mamografía hace que la mujer o su médico demoren la evaluación de síntomas mamarios o piensen que no la necesitan, la mujer podría sufrir consecuencias indeseables. Por lo tanto, una mamografía con resultado negativo nunca debe disuadir a una mujer o su médico de realizar una evaluación adicional de los síntomas mamarios.

Incomodidad

La compresión de la mama reduce distorsiones por el movimiento y mejora la calidad de la imagen. Se notificó dolor e incomodidad en el 90 % de las mujeres sometidas la mamografía; el 12 % calificaron la sensación como intensa e intolerable.[134] En una revisión sistemática de 22 estudios de investigación sobre el dolor y la incomodidad relacionados con la mamografía se encontraron variaciones amplias, algunas vinculadas con la etapa del ciclo menstrual, la ansiedad y la anticipación del dolor antes de someterse a la mamografía.[135]

Exposición a la radiación

Los factores de riesgo principales para el cáncer de mama relacionado con la radiación son la edad temprana en el momento de la exposición y la dosis; sin embargo, en muy pocas ocasiones, algunas mujeres presentan una predisposición heredada a sufrir daños provocados por la radiación que deben evitar la exposición a la radiación a cualquier edad.[136,137] Para las mujeres mayores de 40 años, los beneficios de las mamografías anuales probablemente compensan los posibles riesgos.[138,136,139] La mamografía de detección estándar con dos proyecciones expone a las mamas a una dosis media de 4 mSv, y a todo el cuerpo a una dosis de 0,29 mSv.[137,140] Por lo tanto, es posible que se induzca hasta 1 cáncer de mama cada 1000 mujeres de 40 a 80 años sometidas a mamografías anuales. Este riesgo se duplica en las mujeres con senos grandes que necesitan dosis radiactivas más elevadas y en mujeres que necesitan proyecciones adicionales debido a implantes que se hicieron para agrandar las mamas. El riesgo de cáncer de mama inducido por radiación se podría reducir a un quinto si las mujeres comenzaran los exámenes de detección bianuales a partir de los 50 años, en vez de comenzarlos anualmente a partir de los 40 años.[141]

Prejuicios psicológicos de los resultados positivos falsos

En una encuesta telefónica de 308 mujeres 3 meses después de las mamografías de detección, se reveló que cerca de un cuarto de las 68 mujeres a quienes se volvió a llamar para someterse a más exámenes aún sentían preocupación que se manifestaba en su estado de ánimo o funcionamiento, a pesar de que los exámenes habían descartado un diagnóstico de cáncer.[142] Durante la investigación sobre el efecto psicológico prolongado de una prueba con resultado positivo falso se encontraron resultados contradictorios. En un estudio de cohortes realizado en España en 2002, se encontró un efecto psicológico inmediato en la mujer que recibe un resultado positivo falso de una mamografía; sin embargo, estos efectos se disiparon en pocos meses.[143] En un estudio de cohortes realizado en Dinamarca en 2013 para medir los efectos psicológicos de un resultado positivo falso varios años después de recibirlo, se halló que hubo consecuencias psicológicas negativas a largo plazo.[144] Sin embargo, en varios estudios se indica que la ansiedad después de la evaluación de un examen con resultado positivo falso conduce a la participación en exámenes de detección futuros.[145-148]

Tensión financiera y costo de oportunidad

No se han investigado a fondo los perjuicios posibles de los exámenes de detección, pero es evidente que existen.