El dolor es uno de los síntomas más comunes de los pacientes de cáncer y, a menudo tiene un efecto negativo sobre el estado funcional y la calidad de vida (CV). El objetivo del siguiente resumen es proporcionar información práctica, actualizada y basada en la evidencia sobre el tratamiento del dolor producido por el cáncer.
En general, el tratamiento eficaz del dolor se logra cuando se siguen los siguientes pasos:[1]
La International Association for the Study of Pain define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada, o similar a la relacionada, con daño real o posible en un tejido".[3] Es común que los pacientes de cáncer experimenten dolor. Su evaluación adecuada exige tener en cuenta los siguientes aspectos:
La intensidad del dolor se evalúa a menudo solicitando a los pacientes que califiquen su dolor en una escala de valoración numérica (EVN) de 0 a 10. En esta escala, 0 indica ausencia de dolor y 10 se define como el peor dolor imaginable. Aunque esta escala es muy subjetiva, tiene una posible utilidad para los profesionales médicos al momento de evaluar el estado del dolor de un paciente.[4] Un enfoque muy utilizado para el tratamiento del dolor es el de la pain relief ladder de la Organización Mundial de la Salud, en el que se clasifica la intensidad del dolor de acuerdo con su gravedad y se recomienda analgésicos según su potencia.[5]
Se necesita conocimiento amplio de las características farmacocinéticas de los opioides, su dosificación equianalgésica y sus efectos adversos para un uso inocuo y eficaz de estos medicamentos. La analgesia óptima exige el uso apropiado de las intervenciones farmacológicas adyuvantes y de otro tipo.
El dolor se presenta en un 20 % a un 50 % de los pacientes de cáncer.[6] Aproximadamente el 80 % de los pacientes de cáncer en estadio avanzado sufren dolor moderado a intenso.[7] En un metanálisis en el que se analizaron datos conjuntos de 52 estudios, se halló que más de la mitad de los pacientes tenía dolor.[8] Es más probable que los pacientes más jóvenes experimenten dolor por el cáncer y exacerbación del dolor que los pacientes de más edad.[9]
En un estudio en el que se evaluaron las características de los pacientes (n = 100) con cáncer avanzado que acudieron a un servicio de cuidados paliativos, se encontró que el tumor primario era la causa principal del dolor en un 68 % de los pacientes.[10] La mayor parte del dolor fue somático, y fue tan probable que el dolor fuera continuo como intermitente.
El dolor puede obedecer a los siguientes procedimientos:
En una revisión sistemática de la bibliografía, se identificaron notificaciones de dolor en el 59 % de los pacientes que reciben tratamiento antineoplásico y el 33 % de los pacientes después de los tratamientos curativos.[8] La prevalencia del dolor crónico por causas diferentes al cáncer (como lumbalgia crónica, dolor por artrosis, fibromialgia y cefaleas crónicas diarias) no se ha caracterizado bien en los pacientes de cáncer. Se ha notificado que este tipo de dolor oscila entre el 2 y el 76 %, de acuerdo con la población de pacientes y el método de evaluación del dolor.[11-14]
El dolor es una consecuencia esperada de la cirugía. Las preocupaciones sobre la prevalencia del uso indebido de opioides han llamado cada vez más la atención sobre la prescripción de los opioides en entornos habituales, incluso en el entorno posoperatorio. En los estudios se indica una amplia variación en las modalidades de prescripción de opioides en este entorno.[15] En un estudio sobre el uso de opioides después de procedimientos de cirugía ortopédica y general se encontró que, en promedio, solo se utilizaba entre el 19 % y el 34 % de los opioides prescritos y que la cantidad de opioides prescritos después de un procedimiento variaba mucho según el proveedor.[15] Este hallazgo condujo a la evaluación de los datos de utilización y las recomendaciones para estandarizar la cantidad de opioides prescritos para cinco procedimientos comunes de cirugía general.[16] Una intervención educacional basada en esas recomendaciones se vinculó con una disminución del 53 % de los opioides recetados después de los cinco procedimientos de cirugía general: 1 solo paciente de una cohorte de 246 pacientes necesitó renovar la receta de opioides.[17]
La epidemia de abuso de opioides también planteó dudas sobre si el uso posoperatorio de opioides suele conducir a un uso indebido. De los pacientes que nunca habían tomado opioides, entre el 6 % y el 8 % presentan un nuevo uso persistente de opioides.[18-20] En el análisis de un estudio numeroso de pacientes sometidos a cirugía de cáncer con intención curativa, el 10,4 % de los pacientes que nunca habían usado opioides presentaron un nuevo uso persistente de opioides, que se define como el uso de recetas de opioides entre 90 y 180 días después de la cirugía. Luego de 1 año de la cirugía, estos pacientes estaban usando un promedio de 6 comprimidos de 5 mg de hidrocodona (o su equivalente) por día. Entre los factores de riesgo evaluados, solo el uso de quimioterapia adyuvante aumentó el riesgo de un nuevo uso persistente de opioides (15–21 % de riesgo con quimioterapia adyuvante vs. 7–11 % de riesgo sin quimioterapia).[21] En resumen, es posible que 1 de cada 10 pacientes sometidos a cirugía de cáncer con intención curativa estén en riesgo del uso posoperatorio persistente de opioides.
La infusión de quimioterapia intravenosa produce los siguientes cuatro síndromes de dolor:[22-24]
Algunos fármacos quimioterapéuticos, como la vinorelbina, causan dolor en el sitio del tumor.[25]
La mucositis grave a menudo se presenta como consecuencia de la quimioterapia mielosupresora y la terapia de intensidad estándar.[26] Los citotóxicos que a menudo producen mucositis son la citarabina, la doxorrubicina, el etopósido, el fluorouracilo (5-FU) y el metotrexato. Los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), los inhibidores multidirigidos de tirosina–cinasas y los inhibidores del blanco de la rapamicina en los mamíferos también producen mucositis.[27,28] Los factores de riesgo de mucositis incluyen enfermedades orales preexistentes, higiene dental precaria y edad más joven.[26]
El filgrastim y el pegfilgrastim son factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF) recombinantes que aumentan la proliferación y diferenciación de los precursores de neutrófilos. La ostealgia es un efecto adverso importante causado por los G-CSF que se presenta en el 20 % al 71 % de los pacientes.[29] El dolor óseo comienza dentro de los 2 días de una dosis de pegfilgrastim y dura 2 a 4 días. Aunque se desconoce en gran medida el mecanismo por el cual los G-CSF causan dolor óseo, se presume que la liberación de histamina, que crea inflamación y edema locales, desempeña un papel. En un ensayo de fase II, se asignó al azar a pacientes que habían experimentado dolor óseo con pegfilgrastim a recibir 10 mg diarios de loratadina durante 7 días o placebo equivalente después de las dosis posteriores de pegfilgrastim.[30] No hubo una diferencia significativa desde el punto de vista estadístico entre los dos grupos.
En un segundo ensayo de fase II, se asignó al azar a pacientes que recibían pegfilgrastim para recibir naproxeno, loratadina o ningún fármaco preventivo.[31] El porcentaje de pacientes que experimentaron cualquier grado de dolor óseo fue del 40,3 % en el grupo de naproxeno, del 42,5 % en el grupo de loratadina y del 46,6 % en el grupo que no recibió profilaxis. Aunque no hubo una diferencia estadística significativa entre los grupos, los autores concluyeron que la administración de loratadina tuvo un perfil favorable para el beneficio en función del riesgo y que se debe considerar el uso de este medicamento.
Los analgésicos convencionales también se han estudiado en esta área. En un ensayo de fase III con enmascaramiento doble y controlado con placebo de naproxeno para prevenir el dolor óseo inducido por el pegfilgrastim, se asignó al azar a los pacientes a recibir 500 mg de naproxeno 2 veces por día durante 5 a 8 días después de la administración de pegfilgrastim o placebo.[32] En comparación con el placebo, el naproxeno redujo la intensidad general y la duración del dolor.
El paclitaxel genera un síndrome de artralgias y mialgias difusas en el 10 % al 20 % de los pacientes.[33] Al cabo de 1 a 2 días de la infusión, se presenta dolor articular y muscular difuso que dura una mediana de 4 a 5 días. El dolor surge en la espalda, las caderas, los hombros, los muslos, las piernas y los pies. Soportar peso, caminar o el contacto táctil exacerba el dolor. Es posible que los corticoesteroides reduzcan la tendencia a presentar mialgias y artralgias. Entre las terapias hormonales, los inhibidores de la aromatasa causan síntomas osteomusculares, fracturas osteoporóticas, artralgias y mialgias.[34]
Los inhibidores de EGFR causan dermatitis y dolor.[35] La incidencia de la neuralgia posherpética aguda es mayor en los pacientes de cáncer, en especial en aquellos con neoplasias hematológicas y los que reciben tratamientos inmunodepresores.[36] Por lo general, el dolor se resuelve dentro de los 2 meses siguientes, pero en ocasiones persiste y se convierte en neuralgia posherpética. El síndrome de eritrodisestesia palmoplantar se observa en relación con una infusión continua de 5-FU, capecitabina,[37] doxorrubicina liposomal[38] y paclitaxel.[39] Los fármacos dirigidos, como el sorafenib y el sunitinib también se relacionan con un síndrome similar al palmoplantar.[40] Los pacientes presentan hormigueo o ardor palmoplantar, seguidos de una erupción eritematosa. Para el tratamiento de las complicaciones, a menudo es necesario suspender o reducir la dosis de tratamiento.
Los tratamientos complementarios suelen causar dolor, como lo ejemplifica la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con los bisfosfonatos.[41] El uso de corticoesteroides también se relacionó con la necrosis avascular.[42]
La radiación se relaciona con varios síndromes inconfundibles de dolor. En primer lugar, los pacientes a veces presentan dolor por la braquiterapia y por la posición adoptada durante el tratamiento (es decir, ubicación en la camilla de tratamiento con radiación). En segundo lugar, el daño tisular tardío como mucositis, inflamación de la mucosa en las áreas que reciben la radiación y dermatitis quizás produzca dolor. En tercer lugar, el empeoramiento temporario del dolor en el área tratada (crisis de dolor) es un posible efecto secundario de la radioterapia dirigida a las metástasis óseas.[43] En un ensayo aleatorizado, se demostró que la dexametasona (8 mg en el día de radioterapia y cada día durante los 4 días siguientes) reduce la incidencia de las crisis de dolor en comparación con un placebo.[44] Para obtener más información, consultar la sección Radioterapia de haz externo.
El dolor del cáncer se relaciona con un aumento del sufrimiento emocional. La duración del dolor y la intensidad del dolor se correlacionan con el riesgo de depresión. Los pacientes de cáncer se incapacitan durante un promedio de 12 a 20 días por mes; el 28 % al 55 % no pueden trabajar debido a su cáncer.[45] Los sobrevivientes de cáncer a veces presentan angustia cuando su dolor persiste de forma inesperada después de la finalización de los tratamientos del cáncer.[46] Los sobrevivientes también experimentan pérdida del apoyo de su equipo de atención de la salud previo a medida que los oncólogos dejan a los pacientes a cargo de proveedores de atención primaria.
En un estudio, entre el 20 % y el 50 % de los pacientes de cáncer continuaron experimentando dolor y limitaciones funcionales años después del tratamiento.[47] El dolor no tratado conduce a solicitudes de suicidio asistido por el médico.[48] El dolor no tratado también conduce a hospitalizaciones innecesarias y visitas a los servicios de urgencias.[49]
El concepto de dolor total captura su naturaleza multidimensional al incluir explícitamente los componentes físicos, psicológicos, sociales y espirituales del dolor.[1-4] Las consecuencias inmediatas de interés para el médico son múltiples, entre ellas, las siguientes:
El dolor se clasifica según los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, la duración o la descripción de los síndromes relacionados con el dolor que se pueden reconocer.[7] Los tres mecanismos que subyacen a la fisiopatología del dolor son los siguientes:
El dolor nociceptivo, de naturaleza somática o visceral, se origina en una lesión tisular por una sustancia química, o una acción mecánica o térmica que estimula los receptores de dolor; estos transmiten una señal al sistema nervioso central (SNC) que produce la percepción de dolor. Los receptores del dolor se encuentran en los tejidos somáticos (por ejemplo, cutáneos u óseos) y los tejidos viscerales. La cantidad de inervación sensorial visceral y la difusión de las señales de dolor visceral en el cerebro explican la dificultad que experimentan los pacientes para describir o localizar el dolor visceral en comparación con el dolor somático. Un tipo específico de dolor visceral es el dolor referido, que se explica por el agrupamiento de las fibras nerviosas de los nociceptores somáticos y viscerales a la altura de la médula espinal. Los pacientes interpretan erróneamente el dolor como originado en el tejido somático inervado. El dolor visceral a veces se acompaña de signos autonómicos como sudoración, palidez o bradicardia. El dolor somático es más fácil de localizar.
El dolor neuropático es el dolor causado por un daño en el sistema nervioso periférico o el SNC (médula espinal o encéfalo). Las causas de dolor neuropático de especial relevancia para el cáncer incluyen la quimioterapia (por ejemplo, alcaloides de vinca), la infiltración del tumor en las raíces de los nervios o el daño a las raíces nerviosas (radiculopatía) o grupos de raíces nerviosas (plexopatía) debido a masas tumorales o complicaciones del tratamiento (por ejemplo, plexopatía por radiación).[8] El dolor puede ser evocado por estímulos o ser espontáneo. Los pacientes que experimentan dolor por estímulos inocuos se clasifican como que padecen de alodinia. La hiperalgesia conlleva un aumento de sensaciones de dolor que son desproporcionadas en comparación con las que se sienten habitualmente.
El sufrimiento emocional también contribuye a la experiencia del dolor. La mayoría de los pacientes con cáncer y dolor no tienen un trastorno somatomorfo. Sin embargo, si las quejas de dolor parecen ser desproporcionadas en relación con el estímulo del dolor subyacente, es importante evaluar el sufrimiento psicológico y existencial que contribuye a la queja del dolor, el afrontamiento de los problemas con sustancias químicas y el trastorno por el uso de sustancias.
Con frecuencia, el dolor se clasifica como agudo o crónico, o por la forma en que varía con el tiempo con términos tales como intercurrente, persistente o esporádico. El dolor agudo suele obedecer a una lesión tisular, comienza repentinamente con la lesión y disminuye con el tiempo a medida que el tejido cicatriza. Si bien no tiene una duración definida, el dolor agudo por lo general se resuelve en 3 a 6 meses.[9] El tratamiento del dolor agudo se enfoca en el bloqueo de las vías nociceptivas mientras se recupera el tejido.
El dolor crónico suele persistir incluso después de que la lesión ha sanado, aunque en los pacientes con artropatía crónica, por ejemplo, el daño tisular es persistente y, por tanto, experimentar dolor crónico. El dolor se vuelve crónico cuando se presentan las siguientes condiciones:
La transición del dolor agudo al dolor crónico se concibe como una serie de cambios relativamente discretos en el SNC,[9] pero es claro que hay factores de confusión del ámbito comportamental en la génesis del dolor crónico. El dolor crónico implica la activación de mecanismos secundarios como la sensibilización de las neuronas de segundo orden por la regulación positiva de los canales de ácido N-metil-D-aspartato y la alteración en la citoarquitectura de la microglia. El dolor crónico, con sus múltiples factores de perpetuación, a menudo se beneficia de un abordaje multidisciplinario de tratamiento.
En la atención de los pacientes con dolor, el dolor intercurrente se distingue del dolor de fondo.[10,11] El dolor intercurrente obedece a un aumento transitorio o exacerbación del dolor en el contexto de un dolor agudo o crónico relativamente bien controlado.[12] El dolor transitorio es un tipo de dolor intercurrente que a menudo se relaciona con ciertas actividades o factores como el movimiento que aumenta el dolor de los cuerpos vertebrales por una enfermedad metastásica. A menudo, este tipo de dolor es difícil de tratar de manera eficaz debido a su naturaleza episódica.[13] En un estudio, el 75 % de los pacientes experimentaron dolor intercurrente; el 30 % fue transitorio, el 26 % no fue transitorio, el 16 % fue causado por esfumación de la respuesta analgésica y el resto por distintas causas.[14]
El tratamiento eficaz del dolor se inicia con la detección en cada cita y una evaluación completa si hay dolor. La autonotificación del paciente es el estándar de atención para evaluar el dolor.[1]
Se han creado muchos instrumentos para cuantificar la intensidad del dolor. Los instrumentos más utilizados son los siguientes:
Se crearon instrumentos multidimensionales de evaluación del dolor, como el McGill Pain Questionnaire, el Brief Pain Inventory [2] y el PROMIS-PI (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System—Pain Interference) [3] para evaluar el dolor y su interferencia en las funciones diarias. Aunque estos instrumentos son importantes, dada su complejidad y exigencia significativa de tiempo, son más aplicables en los entornos de investigación.
Se han formulado instrumentos de evaluación del dolor para poblaciones especiales, como los niños y las personas con deterioro cognitivo. Para obtener más información, consultar la sección Consideraciones especiales.
La intensidad del dolor se puede evaluar para diferentes marcos temporales, como "ahora", "últimas 24 horas" o "la semana pasada". Además de la intensidad promedio del dolor, también se evalúa la intensidad más alta o la intensidad más baja. La evaluación de la intensidad del dolor en cada cita permitiría a los médicos controlar los cambios y la respuesta al tratamiento. También se suelen utilizar escalas de intensidad del dolor para crear una meta personalizada de dolor (MPD).[4] Una MPD es una meta para el tratamiento del dolor en una escala de 0 a 10 que informa el paciente y se usa para identificar la intensidad máxima del dolor que el paciente considera tolerable.[5] La MPD es una herramienta relativamente simple, que tiene una sensibilidad del 83 % y una especificidad del 77 % cuando se usa para medir el alivio del dolor.[6]
Los síntomas de dolor notificados por el paciente y evaluados por el médico a veces no concuerdan; las discrepancias en la evaluación y la interpretación de los síntomas quizás sean importantes al tomar decisiones sobre el tratamiento del cáncer. En un estudio de pacientes de cáncer de mama que estaban recibiendo una intervención de ejercicio y que recibieron cuatro regímenes diferentes de quimioterapia (por ejemplo, regímenes con antraciclina y paclitaxel), se evaluaron por síntomas de neuropatía periférica inducida por la quimioterapia (NPIQ) mediante una autonotificación del paciente (formulario Patient-Reported Symptom Monitoring, una escala de síntomas de 5 puntos) y mediante la evaluación del médico (formulario Common Terminology Criteria for Adverse Events, una escala de clasificación de episodios adversos de 5 puntos).[7] Los síntomas de dolor notificados por el paciente se compararon para determinar la concordancia con los episodios adversos evaluados por el médico; hubo un acuerdo mínimo (índice κ de Cohen ponderado = 0,34) entre los puntajes de efectos tóxicos de NPIQ notificados por el paciente y la evaluación del médico. La discrepancia entre la NPIQ notificada por el paciente y la evaluada por el médico subraya la necesidad de tener en cuenta tanto la perspectiva del paciente como la del médico con respecto a este efecto tóxico común y posiblemente discapacitante de la quimioterapia en pacientes de cáncer de mama. Los cambios en el tratamiento y las dosis reducidas de regímenes con antraciclina y paclitaxel se podrían impulsar con la inclusión de los síntomas notificados por el paciente, que quizás sirvan como un indicador mejor de los efectos tóxicos de la NPIQ.
Es posible que la falta de una evaluación adecuada del dolor conduzca a un tratamiento insuficiente. La evaluación incluye la observación clínica y la notificación del paciente. El objetivo de la evaluación inicial del dolor es determinar las características fisiopatológicas del dolor, así como determinar la intensidad del dolor y su efecto en el funcionamiento del paciente. Es importante reconocer que los aspectos psicosociales a veces exacerban o mejoran la experiencia del dolor.[8] Estos aspectos psicosociales no son fácilmente tratables con abordajes farmacológicos; por lo tanto, es fundamental que los médicos los incluyan en los exámenes iniciales y posteriores de los pacientes con dolor para asegurar derivaciones a recursos de tratamiento adecuados. Además, en una evaluación multidimensional del dolor, quizás se necesiten distintos componentes culturales, como el modo en que la cultura influye en la experiencia del dolor, la comunicación del dolor y la respuesta profesional a la expresión del dolor.[9-12]
Es importante identificar las características etiológicas del dolor para su control. Los médicos que tratan a pacientes de cáncer deben identificar los síndromes comunes del dolor del cáncer. Para obtener más información, consultar las secciones Abordaje del dolor somático, Abordaje del dolor visceral y Abordaje del dolor neuropático.
El tratamiento eficaz del dolor requiere una estrecha vigilancia de la respuesta del paciente después de iniciar el tratamiento. En una revisión de 1612 pacientes referidos a un centro ambulatorio de cuidados paliativos, más de la mitad de los pacientes con dolor moderado a intenso no mostraron alivio del dolor (una reducción de 2 de cada 10 puntos o una disminución del 30 % en la escala de dolor) después de la consulta de atención paliativa inicial.[13] Además, un tercio de los pacientes con dolor leve progresó a dolor moderado e intenso en el momento de su primera cita de seguimiento. El estudio también identificó la intensidad del dolor inicial, la fatiga y la carga de síntomas según el Edmonton Symptom Assessment System como factores que pronostican la respuesta.[13]
De modo ideal, la evaluación integral del dolor incluye una conversación sobre las metas y expectativas del paciente para el control del dolor. Esta conversación puede conducir a un debate fructífero sobre el equilibrio entre el control de la intensidad del dolor y otros objetivos de los pacientes, como el estado de alerta mental. La evaluación integral del dolor también incluye los antecedentes del dolor, la intensidad del dolor, las características del dolor y su ubicación. La configuración del dolor por radiación se evalúa en cada lugar. También es importante que el proveedor conozca el plan de tratamiento analgésico actual del paciente y la forma en que ha reaccionado; esto incluye el grado de alivio del dolor intercurrente o episódico con el tratamiento vigente. Una evaluación completa también analiza los tratamientos previos y las razones de la suspensión; otros síntomas relacionados, como dificultades para dormir, fatiga, depresión y ansiedad; insuficiencia funcional y cualquier información relevante de datos de laboratorio e imágenes diagnósticas. Un examen físico específico incluye la observación clínica de los comportamientos de dolor, la localización del dolor y las limitaciones funcionales.
Los factores psicosociales y existenciales que afectan el dolor también se evalúan y tratan de manera apropiada. La depresión y la ansiedad a veces afectan mucho la experiencia del dolor. Mediante el análisis de diferentes tipos de dolor, la investigación ha demostrado la importancia de considerar el sentido de autoeficacia del paciente con respecto a su dolor: es probable que la autoeficacia baja o la concentración en soluciones exclusivamente farmacológicas conduzca al aumento del uso de analgésicos.[14,15] Además de la estrategia psicológica de convertir el dolor en una catástrofe, se demostró aumento del dolor cuando el paciente exhibe un modelo de pensamiento irracional según el cual el desenlace de cualquier experiencia siempre será peor de lo que es más probable. Los pacientes que suelen convertir el dolor en una catástrofe (por ejemplo, pacientes que informan que el dolor es superior a 10 en una escala de 10 puntos ["¡Mi dolor es un 12!"] o que creen que cualquier síntoma menor e inespecífico indica una recidiva del cáncer [16]) son más propensos a exigir dosis más altas de los medicamentos que los pacientes que no lo hacen. La sensación de catástrofe está muy relacionada con una baja autoeficacia y dependencia más alta a estrategias de afrontamiento de los problemas mediante sustancias químicas.[16-20] Por otra parte, la evaluación del efecto del dolor en la vida de las personas y los factores personales relacionados con la exacerbación o el alivio del dolor pueden revelar la forma en que los problemas psicosociales afectan los niveles de dolor del paciente.
La evaluación del dolor incluye una revisión de los antecedentes personales y familiares relacionados con el consumo de sustancias y el grado de afrontamiento de los problemas mediante sustancias químicas, antes y después del diagnóstico de cáncer. El grado de afrontamiento de los problemas mediante sustancias químicas, como la dependencia a sustancias legales (por ejemplo, nicotina, alcohol y pastillas para dormir), a veces indica antecedentes de dependencia a sustancias químicas para aliviar el sufrimiento. Ello también proporciona al médico información sobre el consumo de nicotina, que afecta el modo en que ciertos opioides se metabolizan y la cantidad de opiáceos necesaria para controlar el dolor.[21] Incluso los antecedentes antiguos de trastorno por uso de sustancias afectan la intensidad del dolor actual y la necesidad de analgésicos. El consumo muy antiguo de sustancias en ocasiones acarrea consecuencias a largo plazo con respecto a la sensibilidad al dolor, incluso si el paciente tiene antecedentes de abstinencia prolongada del uso de opioides.[22] En conjunto, el consumo personal y familiar de sustancias brinda información para la evaluación del riesgo del abuso de medicamentos, las posibles necesidades de analgésicos y el desvío y uso indebido de medicamentos de prescripción controlada.
Los pacientes quizás tengan al mismo tiempo dolor y otros síntomas durante el tratamiento y después de este. Los síntomas que se presentan juntos a lo largo del tiempo, a veces, forman un conglomerado. Para obtener más información en inglés, consultar Symptom Clusters in Cancer.
Diversos factores relacionados con el dolor y con el paciente predicen la respuesta al tratamiento del dolor. Específicamente, a menudo es más difícil controlar el dolor de intensidad alta al inicio, el dolor neuropático y el dolor intercurrente.[23] Además, varias características de los pacientes se relacionan con una expresión más alta de dolor, dosis más altas de opioides y un periodo más prolongado hasta el control del dolor. Estas características incluyen los siguientes antecedentes personales o familiares:
A partir de estos factores predictivos, se formularon varios puntajes de riesgo para ayudar a los médicos en la práctica clínica, como el Edmonton Classification System for Cancer Pain (ECS-CP) [23,34] y la Cancer Pain Prognostic Scale (CPPS).[35]
Los factores pronósticos sirven para ayudar a personalizar el tratamiento del dolor del cáncer. En especial en los pacientes con un pronóstico precario de control del dolor, los médicos quizás consideren analizar metas realistas para el alivio del dolor y enfocarse en la función y el uso de intervenciones multimodales. Es posible que los médicos consideren un abordaje alternativo para el tratamiento del dolor cuando el paciente repite las dosis de analgésicos o aumenta las dosis sin lograr mejora del dolor.
Si bien la autonotificación se acepta como el criterio de referencia para la evaluación del dolor, en ciertas poblaciones vulnerables, como los niños, las personas con problemas de aprendizaje y los que tienen deterioro cognitivo, la autonotificación no es factible ni confiable. También es útil conocer las percepciones culturales y la información sobre el dolor.
Mientras que para los adultos y niños mayores de 7 años es posible usar de manera eficaz la escala de valoración numérica, los niños pequeños y las personas con deterioro cognitivo se suelen beneficiar del uso de una escala gráfica, como la Faces Pain Scale.[37]
El deterioro cognitivo a veces inhibe la capacidad de una persona para describir el dolor, recordar episodios de dolor o entender las herramientas que se utilizan para evaluar el dolor, lo que lleva a estos pacientes a recibir más o menos analgesia de la adecuada.[38-40] La American Society for Pain Management Nursing formuló una declaración de posición sobre la evaluación del dolor en el paciente que no es capaz de comunicarse que incluye recomendaciones clínicas.[41] La evaluación del dolor se hace mediante observación directa, notificación de la familia o cuidador y la valoración de la respuesta a las intervenciones de alivio del dolor. Para los pacientes con demencia avanzada, hay instrumentos que dependen de la evaluación del dolor por cuidadores profesionales a partir de la observación de los comportamientos.[42-44] Aunque se ha cuestionado la validez y la fiabilidad de estas herramientas, a menudo se recomienda su uso para pacientes con demencia avanzada que no son capaces de notificar su dolor. En combinación con la autonotificación de otros grupos con deterioro cognitivo, es posible que estas herramientas mejoren la evaluación del dolor y eviten su infratratamiento.
El deterioro cognitivo afecta desde los pacientes con demencia hasta aquellos con tumores encefálicos y delirium, que son complicaciones comunes del cáncer en estadio avanzado. En estos pacientes, se prefieren la Faces Pain Scale [45] y la Coloured Analogue Scale, [46] así como la orientación vertical en lugar de horizontal de las escalas al uso de las escalas de valoración numérica.[47]
La cultura también desempeña un papel en la experiencia del paciente y la notificación del dolor. Por ejemplo, en algunas culturas asiáticas, los pacientes no suelen notificar el dolor.[9] Quejarse de dolor a veces se percibe como un signo de debilidad. Las personas quizás oculten el dolor a los familiares para evitar agobiarlos. Para algunos pacientes, el dolor tiene un valor espiritual que los hace aceptarlo, en lugar de atenuarlo con la medicación.[48] Por lo tanto, al evaluar el dolor, es importante comprender los antecedentes espirituales y culturales de cada paciente sin hacer suposiciones.
En un estudio transversal, la experiencia del dolor del cáncer de los pacientes blancos fue individual e independiente, mientras que la de los pacientes de minorías étnicas se orientó hacia la familia. Los pacientes que pertenecen a minorías recibieron el apoyo de sus familias durante el tratamiento del cáncer y se enfrentaron a este por sus familias. Las familias se involucraron mucho en la toma de decisiones relacionadas con el tratamiento del cáncer y el dolor.[10] En otros estudios se indica que los pacientes asiáticos experimentan mayores obstáculos para controlar el dolor y muestran un fatalismo mayor que el de los pacientes occidentales.[11,12]
Estos estudios describen respuestas culturales más intensas frente al dolor que, en ocasiones, fundamentan las evaluaciones o mejoran la comunicación para que los proveedores comprendan el dolor. Se debe tener en cuenta que las diferencias subculturales o individuales dentro de cada grupo étnico a veces afectan la experiencia o la expresión del dolor.
El acetaminofén y los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) que a menudo se comienzan a administrar cuando la persona tiene un dolor moderado, son útiles para controlar el dolor moderado a intenso como fármacos complementarios de los opioides (consultar el Cuadro 1 y el Cuadro 3). No se da preferencia a ningún AINE; todos son mejores que un placebo para la analgesia.[1] Como complementos de los opioides, el acetaminofén y los AINE han mostrado beneficios tanto en la mejora de la analgesia como en la disminución del uso de opioides. Estos fármacos se usan con cautela o tal vez se evitan en pacientes de edad avanzada o que sufren de nefropatía, hepatopatía o cardiopatía.[1] Para obtener más información, consultar la subsección Pacientes de cáncer en edad avanzada en la sección Tratamiento del dolor en poblaciones específicas de pacientes.
Si bien el acetaminofén y los AINE proporcionan analgesia por sí mismos, en una serie de ensayos controlados aleatorizados se notificó que la adición de cualquiera de estos fármacos a los opioides mejora el control del dolor y disminuye la necesidad de opioides en pacientes de cáncer.[2-4] Sin embargo, estos beneficios no se observaron de modo uniforme en los ensayos.[5,6]
Los AINE de potencia alta, como el ketorolaco y el diclofenaco se estudian más y han demostrado beneficio en el tratamiento del dolor del cáncer. Sin embargo, no hay datos comparativos con los fármacos más antiguos en los que se muestre la superioridad de un producto sobre otro. Los efectos secundarios más importantes son la irritación gastrointestinal, la formación de úlceras y la dispepsia. Otros efectos secundarios preocupantes son la cardiotoxicidad, la nefrotoxicidad, la hepatotoxicidad y los efectos hematológicos.[7,8] Los fármacos con efecto específico en la ciclooxigenasa-2 (COX-2) como el celecoxib quizás tengan un perfil de efectos secundarios gastrointestinales más favorable, pero a un precio más alto.[7] Siguen sin estar claros los datos de inocuidad y eficacia a largo plazo.
| Fármaco | Dosificación | Comentarios | Referencias bibliográficas |
|---|---|---|---|
| AINE = medicamento antiinflamatorio no esteroide; COX-2 = ciclooxigenasa-2; GI = gastrointestinal; IM = intramuscular; IV = intravenoso; PB = por boca. | |||
| Acetaminofén | <4000 mg/d | Dosificado cada 4 a 8 horas, dependiendo de la dosis y el producto utilizado. | [2] |
| Celecoxib | 200–400 mg/d | COX-2 específico. Efectos antiplaquetarios mínimos en comparación con los AINE no selectivos. | [7] |
| Diclofenaco | 100–200 mg/d | Disponible en fórmula de liberación inmediata y liberación prolongada. | [9] |
| Ibuprofeno | 600–2400 mg/d | [9] | |
| Ketoprofeno | 100–300 mg/d | Disponible para administración parenteral en algunas partes del mundo, que puede ser la fórmula preferida. | [7,10] |
| Ketorolaco | 40-60 mg/d, por lo general dosificado cada 6 horas | El ketorolaco parenteral (IV, IM) se usa ≤5 días debido a las preocupaciones acerca de efecto gastrointestinales adversos. También se puede administrar PB. | [7] |
Se considera que el uso de opioides para aliviar el dolor del cáncer moderado a intenso es necesario para la mayoría de los pacientes.[1] Para obtener más información, consultar el Cuadro 2 y el Cuadro 3.
En una revisión bien diseñada, la mayoría de las personas con dolor moderado a intenso a causa de un cáncer obtuvieron un alivio significativo del dolor con el uso de morfina oral.[11] En un estudio también se observó que una dosis baja de morfina (hasta 30 mg orales por día) proporcionó mejor analgesia que los opioides débiles (codeína o tramadol).[12] En una actualización de 2022 de una revisión de Cochrane sobre el uso de la oxicodona para el dolor relacionado con el cáncer, se llegó a la conclusión de que no había diferencias en la intensidad del dolor, el alivio del dolor y los efectos adversos entre la oxicodona y otros opioides potentes, como la morfina. Sin embargo, de acuerdo a evidencia débil, el estreñimiento y las alucinaciones se presentaron con menos frecuencia con la oxicodona de acción prolongada que con la morfina de acción prolongada.[13]
El tratamiento del dolor agudo comienza con una fórmula de opioide de liberación inmediata. Una vez que el dolor se estabiliza, se pasa a una presentación de opioides de liberación o de acción más prolongada a partir del consumo de opioides durante las 24 horas previas. Luego, si se quiere, es posible usar el equivalente de miligramos de morfina (EMM), para pasar a un opioide alternativo. En ensayos controlados aleatorizados se demostró que los opioides de acción prolongada administrados cada 12 horas proporcionan una eficacia similar a la de los programas de opioides de acción breve administrados cada 4 horas.[14,15] La administración de opioides de acción prolongada quizás conduzca a un aumento en el cumplimiento. Este hallazgo se basa en la evidencia de un estudio transversal donde se demostró que los analgésicos que se toman a intervalos más prolongados (por ejemplo, 8, 12 o 24 horas) se relacionaron con un aumento en el cumplimiento (P < 0,001), en un modelo ajustado por variables de dolor, síntoma, demografía y entorno.[16] El uso del producto de liberación inmediata se continúa durante el tratamiento del dolor intercurrente.[1]
Durante el tratamiento del dolor persistente, el ajuste de la dosis de los medicamentos de acción prolongada se fundamenta en el uso de los opioides de liberación inmediata. Los productos de acción rápida que se administran por vía oral, yugal, sublingual, mucosa, rectal e intranasal son aceptables para el tratamiento del dolor intercurrente. En las personas que no pueden tomar medicamentos orales, la administración subcutánea de la morfina y la hidromorfona es tan eficaz como la administración intravenosa.
| Fármaco opioide | Dosificación equianalgésica | Comentarios | Referencias bibliográficas |
|---|---|---|---|
| Buprenorfina | No hay acuerdo. | Producto transdérmico y sublingual disponible. Causa menos estreñimiento y náuseas que otros opioides. | [17-19] |
| Codeína | Oral: 200 mg | Máximo de 360 mg/d. Se usa con acetaminofén o sin este. | [1,20] |
| Fentanilo | Transdérmico: 12 µg/h × 24 h ~ 25 mg de morfina oral/día. Transmucoso: no hay acuerdo; varía según el producto. | Se administra por vía transdérmica, transmucosa o intravenosa. Es posible que los pacientes caquécticos tengan una disminución de la absorción del parche transdérmico. | [20-22] |
| Hidrocodona | Formulación de liberación inmediata con acetaminofén: 20 mg | Los cálculos de dosis equianalgésicas para productos de liberación prolongada varían; consultar la información de la ficha técnica sobre la prescripción. | [1,23] |
| Hidromorfona | Oral: 6-7,5 mg, IV: 1,5 mg | [10,24] | |
| Metadona | La proporción equianalgésica varía mucho según la dosis. | Se usa principalmente para dolor intenso en pacientes sin tratamiento previo con opioides. Las características farmacocinéticas no habituales exigen profesionales experimentados. | [1,25,26] |
| Morfina | Oral: 30 mg, IV: 10 mg | Hay ensayos aleatorizados que apoyan su uso. Opioide de elección debido a la familiaridad, disponibilidad y costo. | [1,20] |
| Oxicodona | 20 mg | Hay ensayos aleatorizados que apoyan su uso. | [20] |
| Oximorfona | 10 mg | [10] | |
| Tapentadol | 100 mg | Similar a la morfina 30–40 mg. | [24,27]; [28][Nivel de evidencia: I] |
| Tramadol | 150 mg ~ 25 mg morfina oral | Uso de <400 mg/d con acetaminofén o sin este. Se usa para dolor moderado. Inhibe la recaptación de la norepinefrina y la serotonina. Precaución con el uso simultáneo de antidepresivos. | [24] |
| Vía | Fármacos | Comentarios | Referencias bibliográficas |
|---|---|---|---|
| AINE = medicamentos antiinflamatorios no esteroides. | |||
| Yugal | Fentanilo | Se usa principalmente para el dolor intercurrente. | [29] |
| Epidural | Opioides, anestésicos locales | Considerarla si se presenta analgesia inadecuada o efectos secundarios intolerables con los analgésicos orales o intravenosos. | [1] |
| Inyección intramuscular | Opioides, acetaminofén, ketorolaco | Por lo general, se evita por el dolor que causa la inyección. | [10] |
| Intranasal | Fentanilo | Inicio más rápido que el del fentanilo por vía transmucosa o la morfina oral. Se usa principalmente para el dolor intercurrente. | [29] |
| Intratecal | Opioides | Considerarla si se presenta analgesia inadecuada o efectos secundarios intolerables con los analgésicos orales o intravenosos. | [1] |
| Intravenosa | La mayoría de los opioides más fuertes (excepto oxicodona) y algunos AINE | La disponibilidad varía por región en el mundo. | [10] |
| Oral | La mayoría de los opioides, excepto fentanilo y buprenorfina | Método más común y preferido de administración. | [10] |
| Rectal | Morfina, metadona | Inicio similar al de la administración oral; posiblemente mejor absorción. Puede ser útil para pacientes pediátricos y aquellos en la etapa final de la vida. | [1] |
| Subcutánea | Morfina, fentanilo, hidromorfona, ketoprofeno, metadona | Beneficio similar al de la administración intravenosa; considerarlo como alternativa si no hay capacidad oral. | [1,2,30] |
| Sublingual | Fentanilo, buprenorfina, solución concentrada de morfina, metadona | Se usa principalmente para el dolor intercurrente. | [29,18] |
| Tópica | Lidocaína | Principalmente aplicación de anestésicos tópicos. | [10] |
| Transdérmica | Fentanilo, buprenorfina | Eficacia similar a los fármacos orales para dolor moderado a intenso en pacientes sin tratamiento previo con opioides. | [1] |
| Transmucosa | Fentanilo | Se usa principalmente para el dolor intercurrente. | [29] |
Los opioides de inicio rápido se formulan para proporcionar una analgesia rápida sin usar la vía parenteral. El fentanilo, un opioide sintético 50 a 100 veces más potente que la morfina, está disponible en una variedad de métodos de administración para ofrecer más opciones para el tratamiento del color intercurrente.[31] Junto con el rápido inicio de acción, estos productos evitan el efecto de primer paso del metabolismo hepático y la digestión intestinal. Para obtener más información, consultar el Cuadro 4.
Todos los productos del fentanilo de acción rápida se indican solo para su uso en los pacientes que ya toleran los opioides y no se inician en pacientes sin tratamiento previo con opioides. Sin embargo, no son bioequivalentes entre sí; esto hace que el intercambio de dosis sea complicado y exige un ajuste de la dosis de cada producto, sin tener en cuenta las dosis anteriores de otro producto de fentanilo. El plan de ajuste de la dosis es único para cada producto y es fundamental que la información del producto se revise de forma individual al utilizar dicho producto. El riesgo de adicción con estos fármacos de inicio rápido no se ha dilucidado. En los Estados Unidos, la prescripción de estos fármacos requiere la inscripción en el programa Estrategias de Evaluación y Mitigación del Riesgo (REMS) de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA).
| Fármaco | Dosis inicial (µg) | Tmax (mediana, minutos) | Comentarios | Evidencia |
|---|---|---|---|---|
| CP = controlado con placebo; DE = doble enmascaramiento; ECA = ensayo controlado aleatorizado; Tmax = tiempo hasta la concentración máxima en la sangre. | ||||
| Pastillas de fentanilo transmucosas (Actiq, genérico) | 200 | 20–40 | Pastilla en barra, friccionada contra la mejilla. El contenido de azúcar puede aumentar las caries dentales. | ECA múltiples en los que se observa un beneficio en comparación con un placebo y la morfina oral. |
| Comprimido de fentanilo yugal (Fentora) | 100, 200 o 400 | 35–45 | La mucositis puede afectar la absorción. Antes de usarlo, humedecer la boca si está seca. | ECA en el que se observa un beneficio en comparación con un placebo y un estudio sin enmascaramiento en el que se observa un beneficio para el recate del dolor; más rápido que la oxicodona. |
| Película de fentanilo yugal (Onsolis) | 200 | 60 | Antes de usarlo, humedecer la boca si está seca. | ECA, CP y DE muestran beneficio. |
| Aerosol nasal de fentanilo (Lazanda) | 100 | 15–21 | El tubo contiene residuo de fentanilo cuando está vacío; esto exige su eliminación especial. No usarlo con aerosoles descongestionantes. | ECA, CP y DE muestran beneficio. En un ECA sin enmascaramiento se observó un beneficio en comparación con el fentanilo transmucoso y la morfina oral. Inicio más rápido. |
| Aerosol sublingual de fentanilo (Subsys) | 100 | 40–75 | Contiene residuo de fentanilo cuando está vacío; esto exige su eliminación especial. | En un ECA sin enmascaramiento y en uno CP se observó beneficio. |
| Comprimido sublingual de fentanilo (Abstral) | 100 | 30–60 | La mucositis puede afectar la absorción. Antes de usarlo, humedecer la boca si está seca. | Múltiples ECA CP muestran beneficio |
Dadas las complejidades relacionadas con la administración de metadona, es importante que quienes receten este opioide sean médicos con experiencia que puedan proporcionar un seguimiento cuidadoso. Es posible que se indique la derivación a un especialista en dolor o a un equipo de cuidados paliativos.
La metadona es agonista del receptor μ y antagonista del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). Se puede administrar por múltiples vías (oral, intravenosa, subcutánea y rectal); tiene una semivida larga (de 13 a 58 horas) y rápido inicio de acción; como es de bajo costo, es una opción atractiva para el control del dolor del cáncer. Debido a sus propiedades de NMDA, la metadona puede ser particularmente útil para el tratamiento de la neurotoxicidad inducida por opioides, la hiperalgesia y el dolor neuropático, aunque se necesitan más estudios para confirmar estos beneficios teóricos. La metadona es más inocua que otros opioides para los pacientes con disfunción renal debido a que se excreta mínimamente por vía renal. Se prefiere para las personas con alergias conocidas a los opioides porque es un opioide sintético. Además, es de acción prolongada, ya sea que se administre en forma triturada o líquida; este es un beneficio importante cuando los pacientes requieren la administración de medicamentos a través de sondas enterales. Sin embargo, la metadona también tiene varias desventajas, incluso interacciones farmacológicas, riesgo de prolongación del intervalo QT y una proporción equianalgésica variable; por este motivo, la rotación es más difícil.
Los CYP2B6, CYP2C19, CYP3A4 y CYP2D6 metabolizan la metadona. La enzima principal responsable por las concentraciones de metadona y la eliminación del fármaco es CYP2B6.[32] A veces los inductores del CYP3A4 (por ejemplo, ciertos anticonvulsivos y antirretrovirales) reducen su efecto analgésico.[33] En contraste, es posible que los inhibidores de enzimas de CYP3A4 aumenten la actividad de la metadona, incluso sus efectos secundarios. Para los médicos, el potencial de interacciones farmacológicas importantes indican que algunos fármacos se deben reemplazar y que los pacientes necesitan un control adicional. Además, dado que la metadona es un sustrato de la glicoproteína P, los medicamentos que inhiben la actividad de este transportador, como el verapamilo y la quinidina, quizás aumenten la biodisponibilidad de la metadona.
La metadona causa prolongación del intervalo QT. Este riesgo aumenta en pacientes que reciben dosis altas (en especial >100 mg/día) o con factores de riesgo preexistentes, incluso el tratamiento con algunos antineoplásicos. Para los pacientes con factores de riesgo de prolongación del intervalo QT, es importante llevar a cabo un electrocardiograma (ECG) de referencia antes del tratamiento con metadona. Se recomienda un ECG de seguimiento 2 a 4 semanas después del inicio de la metadona si el paciente tiene factores de riesgo conocidos, con la aparición de uno o más factores de riesgo nuevos y cuando las dosis de metadona llegan a 30 a 40 mg/día o 100 mg/día para todos los pacientes, independientemente del riesgo, si fuera congruente con las metas de la atención.[32,34]
Debido a que no es posible predecir la proporción equianalgésica entre la metadona y otros opioides, la mayoría de los profesionales de la salud recomiendan comenzar con una dosis baja 2 veces al día, e ir aumentando la dosis de forma gradual cada 3 a 5 días o a intervalos más largos.[32] Los opioides de acción corta, diferentes a la metadona, también deben estar disponibles en caso de dolor intercurrente. En la bibliografía se describe con más detalle la transición de opioides a metadona.[25,26]
En una revisión sistemática se destacaron tres abordajes en la bibliografía para la conversión de la metadona;[35,36] sin embargo, como la calidad de la evidencia fue insuficiente, es difícil concluir qué abordaje fue superior. El ajuste posológico rápido de la metadona puede provocar depresión respiratoria demorada debido a su larga semivida.[37]
Los efectos adversos de los opioides son frecuentes y a veces interfieren con el control adecuado del dolor (consultar el Cuadro 5). No obstante, no todos los efectos adversos son causados por los opioides; también se deben evaluar otras causas. Los ejemplos de factores importantes incluyen los siguientes:[38]
En general, las opciones para controlar los efectos adversos relacionados con los opioides incluyen el tratamiento intensivo de los efectos adversos, la rotación de opioides o la reducción de la dosis. En la mayoría de los casos, no es posible formular recomendaciones definitivas.
| Efectos adversos | Prevalencia relativab | Comentarios | |
|---|---|---|---|
| Uso brevec | Uso crónicod | ||
| aLa prevalencia notificada difiere según el opioide, la dosis, la vía de administración y la duración del uso. | |||
| bPrevalencia relativa: (–) ausente; (+) poco frecuente; (++) menos común; (+++) común. | |||
| cEl uso breve se define como el uso por ≤2 semanas, cuando se necesita y luego de un aumento importante de la dosis. | |||
| dEl uso crónico se define como el uso constante durante >2–3 meses en dosis estables. | |||
| Cardiovascular | |||
| Hipotensión | + | + | Principalmente con opioides intravenosos. |
| Sistema nervioso central | |||
| Sedación | +++ | + | Más común tras el inicio de los opioides y el aumento de la dosis.[39] |
| Mareos | ++ | + | [10] |
| Delirium o alucinaciones | + | + | [10] |
| Deterioro del estado cognitivo | ++ | + | [10] |
| Trastornos del sueño | ++ | + | [10] |
| Gastrointestinal | |||
| Náuseas | +++ | + | El ajuste lento de aumento de la dosis reduce el riesgo. Las tasas son más bajas con hidromorfona vs. morfina.[39,40] |
| Vómitos | ++ | + | [10] |
| Estreñimiento | +++ | +++ | [41] |
| Sistema nervioso autónomo | |||
| Xerostomía | +++ | + | [10] |
| Disfunción de la vejiga o retención urinaria | + | + | [10] |
| Respiratorio | |||
| Depresión respiratoria | + | – | Extremadamente poco frecuente si se usa de modo adecuado.[39] |
| Dermatológico | |||
| Prurito | ++ | – | Más común con la analgesia vertebral.[39] |
| Misceláneo | |||
| Hiperalgesia | – | + | Observado más comúnmente con neurotoxicidad inducida por opioides. Es más común con morfina e hidromorfona.[42] |
| Endocrinopatía o hipogonadismo por opioides | – | + | [43,44] |
| Hipoglucemia | + | + | Se observa en pacientes que reciben tramadol o metadona. Es más común en diabéticos. |
La neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es un término amplio que se utiliza para incluir los efectos neuropsiquiátricos que se derivan del uso de opioides, entre ellos:
El mecanismo que apoya a la NIO se atribuye a la actividad anticolinérgica de los opioides, la endocitosis por los receptores de opioides y la estimulación de receptores N-metil-D-aspartato.[45,46] Los pacientes tienen un mayor riesgo de padecer NIO si reciben un opioide con metabolitos activos, como la morfina o la codeína, son adultos de edad avanzada, sufren de disfunción o infección activa renal, o están deshidratados. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en pacientes con cáncer avanzado que recibieron consultas de atención paliativa en el University of Texas MD Anderson Cancer Center; los investigadores buscaron determinar los factores de riesgo y la frecuencia de la NIO en 390 pacientes que habían tomado opioides durante 24 horas o más.[47] Un especialista certificado en atención paliativa diagnosticó la NIO mediante la Edmonton Symptom Assessment Scale y la Memorial Delirium Assessment Scale. Los síntomas se atribuyeron a la NIO si un paciente no tenía antecedentes médicos de dicho síntoma; se excluyó el diagnóstico diferencial de otras causas; o los síntomas mejoraron con la interrupción, disminución o cambio de la dosis de opioides. Los autores descubrieron que el 15 % de los pacientes desarrollaron al menos un síntoma de NIO, siendo el delirium el más común (47 %). La dosis equivalente media de morfina diaria fue de 106 mg en los pacientes sin NIO y de 181 mg en los pacientes con NIO. Por lo general, la sedación y la sensación de sueño fueron efectos adversos comunes pero normalmente transitorios.
Los pacientes que tienen problemas persistentes se benefician de la rotación de opioides. El metilfenidato se ha propuesto como intervención para reducir los efectos sedantes inducidos por los opioides.[48,49] Los efectos de los opioides en el funcionamiento cognitivo o psicomotor no están bien establecidos. Dada la incidencia de sedación, se ejerce precaución cuando se inicia un opioide o cuando se necesita aumentar la dosis. Sin embargo, hay poca evidencia de que los pacientes que usan dosis crónicas estables presentan deterioro cognitivo o motor.[50]
Si bien el delirium se relaciona con opioides, suele ser de origen multifactorial.[51] En un estudio retrospectivo, el 80 % de los casos de delirium no estaban relacionados con los opioides.[52] Para obtener más información sobre el tratamiento del delirium, consultar la sección Delirium del resumen Etapa final de la vida.
En contraste con la tolerancia a los opioides, la hiperalgesia inducida por opioides (HIO) se presenta cuando un paciente que ha tomado opioides durante un tiempo largo experimenta dolor paradójico en regiones que no estaban afectadas por el dolor original del que se quejaba.[42,53-56] A menudo, el dolor paradójico conduce a que los médicos aumenten las dosis de los analgésicos. La HIO también se define como "la necesidad de niveles de opioides cada vez más altos para mantener la analgesia después de la exposición repetida a los fármacos". La HIO es un fenómeno clínico que se ha diferenciado de la tolerancia a los opioides en la bibliografía de investigación con un modelo murino.[54]
Es necesario estudiar más a fondo su importancia clínica porque este problema con frecuencia se subestima en la práctica clínica.
Si se sospecha una HIO, es apropiado obtener una historia clínica y un examen físico minucioso. En ocasiones, los cambios en la percepción del dolor y el aumento de las necesidades de opioides obedece a una HIO, tolerancia a los opioides o progresión de la enfermedad. No hay ninguna recomendación estándar para el diagnóstico y tratamiento de la HIO. Intentar la reducción de las dosis de opioides a veces conduce a una mejora del dolor por HIO. Sin embargo, es posible que esto produzca angustia psicológica para los pacientes de cáncer que necesitan tratamiento con opioides. La rotación de opioides es una estrategia empleada con frecuencia si se presentó tolerancia a los opioides. La metadona es un opioide ideal para el cambio debido a su mecanismo de acción como agonista del receptor de opioides y antagonista del receptor de NMDA. Dadas las similitudes entre la HIO y el dolor neuropático, se ha recomendado la adición de un medicamento adyuvante como la pregabalina.[42]
La depresión respiratoria inducida por opioides a veces obedece a un embotamiento de la respuesta quimiorreceptora a las concentraciones de dióxido de carbono y oxígeno, así como a una alteración en el funcionamiento mecánico pulmonar necesario para la ventilación e intercambio de gases eficientes.[57] La depresión respiratoria inducida por opioides se manifiesta por una disminución de la frecuencia respiratoria, hipoxemia o aumento de dióxido de carbono total exhalado.[58] No se conoce la prevalencia de la depresión respiratoria, pero es muy infrecuente cuando el uso y el ajuste de las dosis son apropiados.[59-62] Los factores que contribuyen a la depresión respiratoria inducida por opioides son los siguientes:
Si se cree que la depresión respiratoria se relaciona con los opioides (por ejemplo, en conjunción con pupilas fijas y sedación), puede ser útil la naloxona, un antagonista competitivo no selectivo de los opioides; sin embargo, se debe considerar un ajuste cuidadoso de la dosis porque quizás altere el control del dolor y desencadene síntomas de abstinencia en personas dependientes de los opioides. Debido a la semivida larga de la metadona, a veces se necesita una infusión de naloxona para la depresión respiratoria que causa la metadona. En el caso de los pacientes que reciben opioides en su domicilio, se indica la nalaxona nasal, sobre todo a aquellos con mayor riesgo de depresión respiratoria, o cuando existe una preocupación sobre el uso indebido o accidental por parte de otras personas en el hogar.
Las náuseas inducidas por opioides se presentan hasta en dos tercios de los pacientes que reciben opioides; la mitad de los pacientes experimentan vómitos.[63] Los opioides causan náuseas y vómitos debido al aumento de la sensibilidad vestibular, por efectos directos sobre la zona desencadenante de los quimiorreceptores y por el vaciado gástrico diferido.[64] Es posible administrar antieméticos desde el principio en los pacientes con riesgo de presentar náuseas o se pueden iniciar una vez que aparecen los síntomas. A veces se presenta tolerancia a las náuseas y vómitos inducidos por opioides; los síntomas se deben resolver en el término de una semana. Si los síntomas persisten pese al tratamiento con antieméticos, se considera la rotación de opioides o investigar otras causas de las náuseas.
Las náuseas y vómitos inducidos por opioides se tratan con muchos de los mismos fármacos antieméticos que se utilizan para las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia. Aunque se han propuesto muchos regímenes antieméticos para las náuseas y vómitos inducidos por opioides, no hay un estándar actual.[64] La dopamina, la serotonina y la histamina estimulan la zona desencadenante de los quimiorreceptores. La metoclopramida es una opción muy atractiva debido a sus doble efectos antiemético y procinético. Para tratar las náuseas y vómitos inducidos por opioides se han usado otros antagonistas de la dopamina, incluso la proclorperazina, la prometazina y la olanzapina. Para los pacientes cuyas náuseas empeoran con los cambios de posición, se ha encontrado que es eficaz un parche de escopolamina. Si bien se pueden utilizar antagonistas de la serotonina como el ondansetrón, estos quizás empeoren el estreñimiento de los pacientes que ya toman opioides y son menos eficaces en las náuseas inducidas por opioides en comparación con las náuseas inducidas por la quimioterapia.
El estreñimiento es el efecto adverso más común de tratamiento con opioides: se presenta en el 40 % al 95 % de los pacientes.[65] A veces se presenta después de una sola dosis de morfina; los pacientes por lo general no presentan tolerancia al estreñimiento inducido por opioides. El estreñimiento crónico conducen a la formación de hemorroides, dolor rectal, obstrucción intestinal y retención fecal.
Los opioides causan el estreñimiento por la disminución del peristaltismo, que se produce por la reducción de las secreciones gástricas y las contracciones musculares longitudinales relajantes; ello resulta en materia fecal seca y endurecida.[66] El estreñimiento se exacerba por la deshidratación, la inactividad y las condiciones comórbidas como la compresión de la médula espinal. Se anima a los pacientes a mantener una hidratación adecuada, aumentar la ingestión de fibras y realizar ejercicio regular, además de tomar laxantes.
Con la iniciación de opiáceos se comienza con un laxante estimulante planificado; por ejemplo, sen. La adición de un laxante emoliente no ofrece ningún beneficio adicional.[67,68] La dosis de laxantes se ajustan con el objetivo de una deposición no forzada cada 1 a 2 días. Si el estreñimiento persiste a pesar de las medidas profilácticas, entonces se realiza una evaluación adicional de la causa y la gravedad del estreñimiento. Después de que se descarta la obstrucción y la retención fecal, se tratan otras causas del estreñimiento (como la hipercalcemia).
En este entorno, no hay suficiente evidencia como para recomendar una clase de laxante sobre otro. Los medicamentos apropiados son los siguientes:
En el entorno de neutropenia o trombocitopenia, por lo general se evitan los supositorios y los enemas.
La metilnaltrexona y el naloxegol son antagonistas de los opioides de acción periférica que están aprobados para el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes que han tenido una respuesta inadecuada a los regímenes de laxantes convencionales. Los laxantes se interrumpen antes de iniciar los antagonistas de los opioides de acción periférica. Estos fármacos no se utilizan si se sospecha íleo posoperatorio u obstrucción mecánica del intestino.[69,70]
Cabe destacar, que el uso de varias combinaciones de productos opioides y antagonistas de los opioides (por ejemplo, oxicodona-naltrexona) para el tratamiento del dolor está aprobado por la FDA y tiene el beneficio adicional de prevenir de manera potencial el estreñimiento que provocan los opioides.[71] Dado que los datos sobre estos fármacos en pacientes con cáncer son limitados y el costo de los fármacos es alto, se necesitan más datos.
La endocrinopatía inducida por opioides (OE) es el efecto de los opioides administrados a largo plazo en el eje hipotalámico hipofisario suprarrenal y el eje hipotalámico hipofisario gonadal. Los opioides actúan sobre los receptores de opioides en el hipotálamo y disminuyen la emisión de la hormona liberadora de gonadotropina.[72] Esto produce una disminución de la liberación de la hormona luteinizante y la hormona foliculoestimulante y, finalmente, una reducción de la testosterona y el estradiol liberado por las gónadas. Estos efectos se presentan en hombres y en mujeres.[44] Algunos de los síntomas que presentan los pacientes son los siguientes:
El tratamiento para el OE no está bien establecido. Un grupo de investigadores realizó un estudio piloto sin enmascaramiento de 24 semanas de un parche de testosterona aplicado a 23 hombres con deficiencia de andrógenos inducida por opioides y notificó una mejora en los síntomas de esta deficiencia, el funcionamiento sexual, el estado de ánimo, la depresión y la concentración de hematocrito.[73] No hubo ningún cambio en el uso de opioides. Después de un análisis exhaustivo de los riesgos en función del beneficio, a veces se ofrece terapia de reemplazo hormonal a hombres y mujeres con OE. El reemplazo de testosterona está contraindicado en hombres con cáncer de próstata; la terapia de reemplazo de estrógeno se contraindica en pacientes con cáncer de mama y de ovario, y se relaciona con riesgos de salud graves.
Los opioides tienen efectos inmunomoduladores producidos por mecanismos neuroendocrinos y efectos directos sobre los receptores de opioides en las células inmunitarias.[74] Los opioides alteran el desarrollo, la diferenciación y la función de las células inmunitarias, causando inmunodepresión.[43] Diferentes opioides causan diferentes efectos sobre el sistema inmunitario. En modelos de ratones y ratas, la metadona es menos inmunodepresora que la morfina. En contraste, el tramadol mejora la actividad de las células citolíticas naturales. Se necesita más investigación para determinar la verdadera importancia clínica de la inmunodepresión inducida por opioides, como el riesgo de infecciones.
El hígado tiene una función importante en el metabolismo y la farmacocinética de los opioides y la mayoría de los fármacos. El hígado produce enzimas que intervienen en las siguientes dos formas de metabolismo:
La metadona y el fentanilo no se ven afectados por la hepatopatía y son fármacos de elección en pacientes con insuficiencia hepática.[75,76]
La morfina, la oximorfona y la hidromorfona experimentan glucuronidación exclusivamente. El CYP2D6 metaboliza la codeína, la hidrocodona y la oxicodona; el CYP3A4 y el CYP2D6 metabolizan la metadona, y el CYP3A4 metaboliza el fentanilo.[33] La insuficiencia hepática afecta tanto las enzimas del CYP como los procesos de glucuronidación. La ficha técnica recomienda precaución cuando se prescriban opioides a pacientes con insuficiencia hepática.
En el caso de la cirrosis, aumentan la semivida de eliminación y las concentraciones máximas de morfina.[77] La hepatopatía moderada a grave aumenta las concentraciones máximas y el área bajo la curva (AUC) de la oxicodona y de su metabolito principal, la noroxicodona.[78] Las concentraciones plasmáticas máximas y el AUC de otro metabolito activo, la oximorfona, se redujeron en un 30 % y un 40 %, respectivamente.[78]
Aunque la oximorfona en sí misma no experimenta el metabolismo mediado por CYP, el CYP2D6 metaboliza una porción de la dosis de oxicodona a oximorfona. El fracaso de la conversión de la oxicodona a oximorfona conduce a la acumulación de oxicodona y noroxicodona, con un aumento relacionado de efectos adversos. La hepatopatía aumenta la biodisponibilidad de oximorfona a medida que empeora el funcionamiento hepático.[33]
La insuficiencia renal afecta la excreción de morfina, codeína, oxicodona, hidromorfona, oximorfona e hidrocodona. La metadona y el fentanilo son inocuos para administrar a pacientes con insuficiencia renal, aunque hay algunas pruebas de que la uremia afecta la extracción hepática del fentanilo.[79]
Cuando los pacientes con insuficiencia renal reciben hidromorfona y morfina, se acumulan la hidromorfona y los metabolitos de la morfina, con el potencial de causar efectos adversos neuroexcitadores. La morfina, que tiene un riesgo más alto de acumulación del fármaco y de metabolitos, se puede utilizar para pacientes con insuficiencia renal leve, pero exige la dosificación a intervalos menos frecuentes o una dosis diaria inferior para proporcionar un beneficio con una inocuidad adecuada.[78] En pacientes con nefropatía crónica en estadio III a estadio IV (tasa de filtración glomerular <59 ml/min), el uso de morfina no es conveniente.[78]
Hay informes contradictorios sobre la inocuidad de la hidromorfona para pacientes con insuficiencia renal. En una serie de casos se indica que los efectos adversos aumentan en intensidad cuando se administra hidromorfona por infusión continua a los pacientes con insuficiencia renal.[80] En otras series, se indica que su uso es inocuo.[81] Aunque la insuficiencia renal afecta la oxicodona más que la morfina, no hay acumulación crítica de un metabolito activo que produzca efectos adversos.[78]
A veces se necesita la rotación o el cambio de opioides cuando se presenta una de las siguientes situaciones:[82,83]
La selección de un opioide depende de la razón para la rotación. Todos los opioides fuertes tienen perfiles de eficacia y efectos secundarios similares en dosis equianalgésicas. Debido a la falta de factores predisponentes de opioides específicos, se necesitan ensayos empíricos para identificar el opioide ideal para un paciente. Si la NIO es la razón del cambio, puede que no importe a qué opioide se cambió, siempre y cuando se trate de un fármaco diferente. La preferencia del paciente, los antecedentes de consumo de opioides, la vía de administración y el costo son consideraciones necesarias antes de tomar la decisión final.
En un estudio de rotación de opioides en el entorno ambulatorio de cuidados paliativos se reveló que aproximadamente un tercio de los 385 pacientes consecutivos necesitaban una rotación de opioides, sobre todo para el dolor no controlado (83 %) y la NIO (12 %).[84] La tasa de éxito fue del 65 %, con una mediana de mejora del dolor de 2 puntos de cada 10 (la diferencia mínima de importancia clínica es 1 punto).[85]
Las barreras para el uso adecuado de opioides en el tratamiento del dolor por cáncer incluyen malentendidos o concepciones erróneas de los proveedores de atención de la salud, los pacientes y la sociedad acerca de los opioides. Un grupo de investigadores encuestó a 93 pacientes de cáncer atendidos en una práctica académica en Australia para entender las preocupaciones de los pacientes en cuanto al uso de opioides.[86] Un tercio de los pacientes informó grados altos de dolor que afectaban de modo negativo la actividad, el estado de ánimo, el sueño y el goce de la vida. Porcentajes altos de pacientes informaron sobre su preocupación por la adicción (76 %) o los efectos secundarios (67 %). Además, los pacientes manifestaron su preocupación de que el dolor representaba la progresión de la enfermedad (71 %), que estaban distrayendo al médico (49 %) o que no iban a ser considerados como un "buen paciente" (46 %).[86] Los pacientes con dolor más intenso fueron más propensos a expresar sus preocupaciones acerca de los efectos secundarios y menos propensos a utilizar métodos no convencionales para controlar el dolor. Los resultados fueron similares a los de una encuesta de pacientes estadounidenses realizada la década anterior.[87]
Las barreras percibidas por el médico para recetar opioides tienden a estar en paralelo a las del paciente.[88] Los médicos y otros proveedores de atención de la salud tienen creencias que inhiben la prescripción; por ejemplo, acerca de la adicción. Para algunos, estas creencias se sustentan en recomendaciones y datos extrapolados de poblaciones sin cáncer. Las recomendaciones afectan las decisiones de los médicos a la hora de recetar un medicamento y, en ocasiones, se aplican en poblaciones para las que no iban dirigidas las recomendaciones. Por ejemplo, después de que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) actualizaron en 2016 las recomendaciones sobre la prescripción de opioides para el dolor que no está relacionado con el cáncer,[89] la media de prescripciones de opioides hechas por los oncólogos cada 100 beneficiarios de Medicare disminuyó en un 22,2 %, de 69,0 en 2013 a 53,7 en 2017. Este efecto fue generalizado; se observó una reducción de las prescripciones en 43 de 50 estados de los Estados Unidos.[90] Estos cambios en los patrones de prescripción dieron como resultado disminuciones en la frecuencia, dosis y duración de las prescripciones de opioides en pacientes con dolor relacionado con el cáncer en los Estados Unidos.[91] En un estudio grande en pacientes de Medicare con pronóstico precario, se relacionó una disminución en la prescripción de opioides de 2007 a 2017 con un aumento de las visitas al servicio de urgencias al final de la vida. Este hallazgo genera preocupación sobre si esta población está recibiendo el tratamiento necesario para el dolor.[92]
De manera similar, en un estudio de cohorte en una población pediátrica se compararon las tasas de prescripción de opioides de 8969 sobrevivientes de cáncer infantil con seguro de salud privado que llevaban 1 año sin tratamiento (edad ≤21 años en el momento del diagnóstico) con las de 44 845 personas emparejadas sin cáncer durante el tiempo anterior (7 años) y posterior (2 años) a la recomendación de los CDC para la prescripción de opioides. Los indicadores de posible uso indebido fueron 1) dosis de opioide diaria alta (≥100 MME diarios), 2) superposición de la prescripción de múltiples opioides durante 7 días o más, 3) superposición de opioide y benzodiacepina durante 7 días o más, o 4) aumento gradual de la dosis de opioide (aumento ≥50 % de la media mensual de MME 2 veces al año). La disminución relativa de las tasas de prescripción de opioides fue del 36,7 % en los sobrevivientes versus el 15,9 % en las personas emparejadas sin cáncer. La disminución relativa de la tasa del posible uso indebido y trastorno de abuso de sustancia fue del 65,4 % en los sobrevivientes y del 29,9 % en las personas emparejadas sin cáncer. Estos hallazgos generan la preocupación de que la recomendación haya afectado el acceso a estrategias con opioides para el control del dolor en pacientes pediátricos con cáncer y durante la supervivencia.[93]
En la prescripción de opioides también se observan desigualdades raciales. Esto empeoró de 2007 a 2019 y afectó de forma desproporcionada a hombres negros. En un estudio se evaluaron 318 549 personas fallecidas blancas no hispanas, negras e hispanas beneficiarios de Medicare mayores de 65 años con cánceres de pronóstico precario. Se demostró que los pacientes negros e hispanos tenían menos posibilidades de recibir cualquier opioide (pacientes negros, -4,3 puntos porcentuales, intervalo de confianza [IC] 95 %, -4,8 a -3,6; pacientes hispanos, -3,6 puntos porcentuales, IC 95 %, -4,4 a -2,9), recibir dosis diarias más bajas (pacientes negros, -10,5 MME por día [MMED], IC 95 %, -12,8 a -8,2; pacientes hispanos, -9,1 MMED, IC 95 %, -12,1 a -6,1) y dosis totales inferiores (pacientes negros, -210 MME, IC 95 %, -293 a -207; pacientes hispanos, -179 MME, IC 95 %, -217 a -142). También fue más probable que los pacientes negros se sometieran a exámenes de detección de fármacos en orina (0,5 puntos porcentuales; IC 95 %, 0,3–0,8). El ajuste por factores socioeconómicos no atenuó las desigualdades en el acceso a opioides al final de la vida.[94] En un estudio, en el que se evaluó a pacientes con cáncer de cabeza y cuello que recibieron atención médica entre 2017 y 2021, los pacientes blancos tuvieron una probabilidad mucho mayor que la de los pacientes no blancos de recibir una nueva prescripción para el dolor (oportunidad relativa [OR] ajustada, 2,52; IC 95 %, 1,09–5,86), a pesar de que no hubo diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad de notificación de dolor entre los grupos (OR ajustada, 0,97; IC 95 %, 0,73–1,30).[95][Nivel de evidencia: III]
Muchos estados han creado programas de vigilancia de medicamentos de venta con receta y la FDA exige REMS (una estrategia de evaluación del riesgo y el abordaje) para ciertos opioides (como productos de fentanilo de acción rápida). Esto podría suponer una barrera adicional a la prescripción de opioides. Otros obstáculos son las listas limitadas o escasas de opioides y de reintegros.
En los Estados Unidos, el número de muertes por sobredosis de opioides en 2019 fue de cerca de 50 000; esta cifra es más de 6 veces superior a la de 1999.[96] Se calculó que, solo en 2013, 2 millones de estadounidenses habían abusado de opioides o tenían una dependencia a estos y se presentaron 22 767 muertes relacionadas con sobredosis de medicamentos de venta con receta médica. Aunque la mayoría de los pacientes de cáncer que reciben opioides recetados los consumen sin complicaciones, en un estudio se calculó que hasta el 8 % de los pacientes de cáncer son adictos a los opioides.[97] Por lo tanto, es importante que los médicos que tratan el dolor de los pacientes con cáncer brinden un control minucioso y establezcan prácticas de prescripción inocua de opioides.[98]
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo, en el que se utilizaron datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)–Medicare de 2007 a 2014 de pacientes con un diagnóstico de cáncer de mama, próstata o colon en estadio 0 a estadio III, con el fin de describir el trastorno por consumo de opioides (TCO) y la sobredosis en pacientes con cáncer.[99] Se emparejó a los pacientes de cáncer con hasta 2 pacientes de control sin cáncer. Se definieron el TCO y la sobredosis mediante algoritmos con base en reclamos del Chronic Conditions Warehouse. Estos algoritmos incluyeron, por ejemplo, códigos CIE-9 para la dependencia de tipo opioide, el abuso de opioides y las intoxicaciones por opioides y narcóticos relacionados. Las tasas no ajustadas de TCO compuesto y de sobredosis no mortal fueron de 25,2, 27,1, 38,9 y 12,4 eventos por cada 10 000 pacientes en el grupo de pacientes sin cáncer, el de cáncer de mama, el de cáncer colorrectal y el de cáncer de próstata, respectivamente. No hubo ninguna relación entre el cáncer y el TCO. De manera interesante, cuando se analizó la sobredosis de opioides de forma separada del TCO, los sobrevivientes de cáncer colorrectal tenían 2,33 veces más probabilidades de sufrir una sobredosis de opioides en los 12 meses posteriores al diagnóstico de cáncer, en comparación con los controles emparejados.
La mayoría de los pacientes comienzan el tratamiento con opioides después de un episodio agudo, como una crisis de dolor por la progresión del cáncer o una cirugía.[100] A veces, el tratamiento del cáncer y sus efectos conducirán a un aumento del uso de opioides: cerca del 10 % de los pacientes continuarán tomando el equivalente a 30 mg diarios de hidrocodona 1 año después de la cirugía curativa.[101] Todos los pacientes que toman opioides necesitan someterse a una evaluación del riesgo de abuso o adicción.[100] Para obtener más información, consultar el Cuadro 6.
La adicción se define como el uso continuado y compulsivo de un fármaco a pesar del daño. Muchas otras afecciones se identifican de manera errónea como adicción; es importante que los médicos las distingan entre sí.[102] Estas afecciones son las siguientes:[103,104]
Los siguientes comportamientos aberrantes indican adicción o abuso; es necesaria una evaluación adicional para establecer el diagnóstico:
| Instrumento | Descripción | Comentarios |
|---|---|---|
| aAdaptado de DiScala SL, Lesé MD: Chronic pain. En: Murphy JE, Lee MW, eds.: Pharmacotherapy Self-Assessment Program. Book 2: CNS/Pharmacy Practice. Lenexa, Kan: American College of Clinical Pharmacy, 2015, p. 102. | ||
| Current Opioid Misuse Measure (COMM) | Instrumento de 17 puntos para la autoevaluación de los pacientes | Identifica comportamientos aberrantes; para personas con dolor crónico que ya usan opioides. |
| Diagnosis, Intractability, Risk, Efficacy (DIRE) | Instrumento de 8 puntos | Determina el riesgo del uso a largo plazo de opioides en personas con dolor crónico; evalúa la eficacia del régimen. |
| Opioid Risk Tool (ORT) | Instrumento de 5 puntos | Pronostica comportamientos aberrantes o relacionados con los fármacos. |
| Prescription Drug Use Questionnaire (Self-Report) (PDUQp) | Instrumento de evaluación de 31 puntos | Evalúa y pronostica el uso indebido de opioides en personas con dolor crónico. |
| Pain Medication Questionnaire (PMQ) | Instrumento de 26 puntos | Evalúa el riesgo de uso indebido de opioides en personas con dolor crónico. |
| Screening Instrument for Substance Abuse Potential (SISAP) | Instrumento de 5 puntos | Evalúa personas con antecedentes de trastorno por uso de sustancias y el riesgo del uso indebido de opioides; se utiliza en el entorno de atención primaria. |
| Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain (SOAPP) Version 1.0 | Instrumento de 24 puntos | Evalúa el riesgo del tratamiento a largo plazo con opioides en personas con dolor crónico. |
| Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain—Revised (SOAPP-R) | Instrumento de 24 puntos | Evalúa a personas que ya toman opioides o a quienes están por comenzar (antes del inicio del tratamiento). |
Los factores de riesgo de abuso de opioides incluyen los siguientes:[102]
Los instrumentos de detección ayudan a evaluar el riesgo. Los instrumentos de uso frecuente son los siguientes:
La elección del instrumento a utilizar depende del tipo de consultorio. El ORT es breve y útil para consultorios con numerosos pacientes.[103] Ninguno de los instrumentos de detección se han validado en una población oncológica.
La evaluación de riesgos determina la estructura del tratamiento, que varía entre una estructura mínima a una estructura compleja.[109] El tratamiento con opioides altamente estructurado exige los siguientes aspectos:[102]
Los acuerdos sobre el uso de opioides describen lo que se espera del paciente, brindan educación sobre el almacenamiento del medicamento, y delimitan el comportamiento aceptable e inaceptable.[110] Se enseña a los pacientes que deben salvaguardar sus medicamentos "como sus billeteras" para protegerlos contra el desvío. Además, las normas estatales para el uso crónico de opioides, la vigilancia estatal del estado de la receta y la participación de farmacéuticos pueden reducir la posibilidad de empeorar la conducta adictiva.[111]
Los análisis de drogas en la orina que se realizan al azar se utilizan en pacientes con una respuesta inadecuada al tratamiento con opioides y en aquellos que reciben opioides a largo plazo como parte de una estrategia de disminución del riesgo.[112] Un análisis de drogas en la orina que demuestre la ausencia de opioides recetados quizás sea útil porque indica desviación o almacenamiento; un análisis de drogas en la orina que revele el uso simultáneo de otros medicamentos no prescritos o sustancias ilícitas también es informativo. Debido a que se dispone de muchos tipos diferentes de análisis de drogas en la orina, los médicos se deben familiarizar con los tipos y la interpretación de las pruebas disponibles en su localidad. Tener en cuenta la posibilidad de resultados positivos falsos y negativos falsos es fundamental para interpretarlos de manera precisa.[113] El laboratorio médico puede identificar la sustancia en cuestión. Los médicos utilizan los análisis de drogas en la orina de manera diferente: al principio del tratamiento, episódicamente o en el momento de la transición al tratamiento con opioides a largo plazo. La evaluación de riesgos ayuda a determinar la frecuencia de los análisis de drogas en la orina.[112]
La disuasión farmacológica se ha convertido en otra opción diseñada para impedir el uso indebido y el abuso porque impide obtener efectos eufóricos del uso de opioides.[112] La creación de barreras al aumento de la biodisponibilidad de opioides es un método de disuasión farmacológica. Un abordaje es la adición de un antagonista opioide a la formulación.[114] La incorporación de un opioide en una matriz que no se puede obtener por trituración o extracción química es otro elemento de disuasión farmacológica.[115]
La gabapentina y la pregabalina se relacionan estructuralmente con el neurotransmisor inhibidor ácido γ-aminobutírico (GABA), pero no afectan la fijación del GABA. En lugar de ello, se unen a la subunidad α2δ-1 de los canales de calcio dependientes de voltaje, que disminuye la excitabilidad neuronal en las neuronas sensoriales relacionadas con el dolor. Estos fármacos han sido ampliamente estudiados para el tratamiento de los síndromes de dolor neuropático y como adyuvantes con opioides. Para obtener más información, consultar la sección Abordaje del dolor neuropático.
Estos medicamentos a veces producen los siguientes síntomas:[10,116]
El ajuste ascendente gradual de la gabapentina hasta un máximo de 3600 mg por día y el ajuste de la pregabalina hasta 300 mg por día suele ayudar a controlar la sedación y los mareos dependientes de la dosis. Además, es posible administrar las dosis iniciales de gabapentina antes de acostarse para ayudar a tolerar la sedación. Es necesario ajustar las dosis de ambos fármacos para pacientes con insuficiencia renal.[10,116]
Los medicamentos antidepresivos venlafaxina y duloxetina han demostrado cierta eficacia en el tratamiento de síndromes de dolor neuropático. La venlafaxina y la duloxetina son inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) aprobados inicialmente para la depresión; sin embargo, ambos se utilizan, con una indicación no recogida en la ficha técnica, para tratar la neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NPIQ). Además, la duloxetina está indicada para el tratamiento del dolor osteomuscular. Tanto la serotonina como la norepinefrina tienen una función importante en la analgesia.
La dosificación común de la duloxetina varía entre 30 y 60 mg por día. Los efectos secundarios son los siguientes:[117]
La duloxetina se evita en pacientes con insuficiencia hepática e insuficiencia renal graves, además conlleva un aumento del riesgo de hemorragia.
La venlafaxina inhibe la recaptación de serotonina más intensamente en dosis bajas; la norepinefrina la inhibe más intensamente en dosis más altas; es posible que se necesiten dosis más altas para aliviar la NPIQ.[118]
La venlafaxina se inicia en dosis de 37,5 mg, con una dosis máxima de 225 mg por día. Los efectos adversos incluyen náuseas, vómitos, cefalea, somnolencia, e hipertensión con las dosis más altas. Estos efectos disminuyen con el uso de formulaciones de acción prolongada. La venlafaxina se utiliza con precaución en pacientes con trastorno bipolar o antecedentes de convulsiones; la dosis se ajusta para pacientes con insuficiencia renal o hepática. Si se decide interrumpir la administración de venlafaxina o duloxetina, un ciclo lento de disminución progresiva a veces sirve para reducir al mínimo los síntomas de abstinencia.
Los antidepresivos tricíclicos (ATC) amitriptilina, desipramina y nortriptilina se usan para tratar muchos síndromes de dolor neuropático. Estos medicamentos mejoran las vías inhibitorias del dolor mediante el bloqueo de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina.
Los ATC tienen efectos anticolinérgicos, antihistamínicos y antiadrenérgicos que causan las siguientes manifestaciones:
Las interacciones farmacológicas importantes son una preocupación, como la interacción con los anticolinérgicos, los psicoactivos, los antiarrítmicos de clase IC y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Debido a estos efectos adversos e interacciones farmacológicas, los ATC se utilizan con precaución en pacientes de edad avanzada, pacientes con trastornos convulsivos y aquellos con cardiopatía preexistente.
Escasean los datos de alta calidad que demuestren la eficacia de los corticoesteroides para tratar el dolor del cáncer. Una revisión sistemática de la bibliografía condujo a la evaluación de cuatro ensayos controlados aleatorizados y concluyó que existe evidencia de grado bajo que indica que los corticoesteroides tienen una actividad moderada en el tratamiento del dolor del cáncer.[119] En un estudio pequeño pero bien diseñado, no se observó un beneficio de la adición de corticoesteroides a la analgesia de los opioides en el corto plazo (7 días).[120]
A pesar de la falta de evidencia adecuada, los corticoesteroides se utilizan a menudo en el ámbito clínico. Los corticoesteroides (dexametasona, metilprednisolona y prednisona) se utilizan como analgésicos adyuvantes para el dolor del cáncer de origen, la neuropatía y la obstrucción intestinal maligna. Los mecanismos de acción analgésica incluyen disminución de la inflamación, disminución del edema peritumoral, y modulación de la actividad neuronal y la plasticidad.[121]
Aunque no hay una dosis establecida de corticoesteroides en este entorno, las recomendaciones oscilan de un ensayo de tratamiento con dosis bajas de 1 a 2 mg de dexametasona o 5 a 10 mg de prednisona 1 o 2 veces por día,[122] hasta 10 mg de dexametasona 2 veces por día.[123] En un ensayo aleatorizado, se demostró que la dexametasona (8 mg en el día de radioterapia y cada día durante los 4 días siguientes) reduce la incidencia de las crisis de dolor en comparación un placebo.[124] Para obtener más información, consultar la sección Radioterapia de haz externo.
Los efectos secundarios inmediatos del uso de corticoesteroides son los siguientes:
Los efectos secundarios graves a largo plazo como la miopatía, la úlcera péptica, la osteoporosis y el síndrome de Cushing alientan el uso a corto plazo de los corticoesteroides. Si estos medicamentos se toman durante más de 3 semanas, entonces se disminuye su dosis de manera progresiva y cuando es posible una vez mejora el dolor. Si los corticoesteroides se continúan a largo plazo, a veces se considera el uso de profilaxis de infecciones. Se prefiere la dexametasona porque tiene pocos efectos mineralocorticoides, lo que reduce la retención de líquidos; sin embargo, este medicamento presenta interacciones farmacológicas mediadas por el citocromo P450.
La clase de fármacos bisfosfonatos inhibe la reabsorción ósea osteoclástica, disminuye las complicaciones y los dolores en los huesos relacionados con las metástasis óseas. El pamidronato y el ácido zoledrónico disminuyen el dolor óseo causado por el cáncer, permiten reducir el uso de analgésicos y mejoran la calidad de vida de pacientes con metástasis óseas.[125-128] Las directrices de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) para el uso de estos modificadores óseos en pacientes de cáncer de mama y mieloma especifican que no se deben utilizar como monoterapia sino como parte de un régimen de tratamiento que incluya analgésicos e intervenciones no farmacológicas.[129,130] Los bisfosfonatos pueden causar una reacción de fase aguda que se caracteriza por fiebre, síntomas pseudogripales, artralgia y mialgia que duran hasta 3 días después de la administración. Los efectos adversos adicionales son toxicidad renal, desequilibrios electrolíticos y osteonecrosis de la mandíbula.[131-133] Las dosis se ajustan en los pacientes con disfunción renal.
Se comparó una dosis única de 6 mg de ibandronato con una fracción única de radiación para el dolor óseo metastásico en 470 pacientes con cáncer de próstata.[134] Se permitió que los pacientes pasaran al otro grupo si no respondían después de 4 semanas. El dolor se evaluó a las 4, 8, 12, 26 y 52 semanas. La respuesta al dolor no presentó diferencia estadística entre los 2 grupos a las 4 y 12 semanas; sin embargo, la respuesta al dolor fue más rápida en el grupo de radioterapia. Cabe destacar que los pacientes que pasaron al otro grupo y recibieron ambos tratamientos presentaron una supervivencia general más prolongada que los pacientes que no cambiaron de grupo. Los autores concluyeron que el ibandronato es una alternativa viable a la radioterapia para tratar el dolor óseo metastásico cuando la radioterapia no es una opción.
El denosumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano que inhibe el ligando del receptor activador del factor nuclear κ β (RANKL), previene la activación del precursor de osteoclastos y se utiliza principalmente para el tratamiento de las metástasis óseas. En una revisión de 6 ensayos en los que se comparó el ácido zoledrónico con denosumab, se observó un retraso mayor en el tiempo hasta el empeoramiento del dolor con denosumab (riesgo relativo: 0,84; IC 95 %, 0,77–0,91).[135]
En comparación con el ácido zoledrónico, el denosumab produce efectos adversos similares con menor nefrotoxicidad y aumento de la hipocalcemia. Si bien no hay un ajuste para la disfunción renal, los pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min tienen un riesgo más alto de presentar hipocalcemia. El denosumab puede ser más conveniente que el ácido zoledrónico, porque se administra con inyección subcutánea, no con infusión intravenosa; sin embargo, es significativamente menos eficaz en función del costo.[136]
La ketamina es un anestésico general disociativo aprobado por la FDA que se ha utilizado con una indicación no recogida en la ficha técnica en dosis subanestésicas para el tratamiento del dolor del cáncer resistente a los opioides. En una revisión de Cochrane en 2012 sobre la ketamina utilizada como coadyuvante de los opioides para tratar el dolor del cáncer, se concluyó que la evidencia es insuficiente para evaluar su eficacia en este entorno.[137]
La falta de beneficio clínico demostrado, los efectos adversos significativos y las interacciones farmacológicas relacionadas con el CYP3A4 limitan la utilidad de la ketamina en el tratamiento del dolor del cáncer. Es un antagonista del receptor NMDA que, en dosis bajas, produce analgesia, modula la sensibilización central y evita la tolerancia a los opioides. Sin embargo, en un ensayo aleatorizado controlado con placebo de la ketamina por vía subcutánea en pacientes con dolor de cáncer crónico incontrolado, no se pudo demostrar un beneficio clínico neto cuando se añadió la ketamina al régimen de opioides del paciente.[138] Las reacciones adversas al fármaco fueron las siguientes:
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Mientras que la farmacoterapia administrada con las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) permite tratar eficazmente la mayor parte del dolor del cáncer, del 10 % al 20 % de los pacientes tendrán dolor resistente al tratamiento o efectos secundarios excesivos.[1] Para los pacientes con dolor resistente al tratamiento o síndromes específicos de dolor regional, se propuso un abordaje intervencionista para el tratamiento del dolor como un cuarto paso de la pain relief ladder de la OMS. Algunas intervenciones comunes y la evidencia de sus beneficios se presentan a continuación.
El bloqueo del plexo celiaco, que se utiliza principalmente para los pacientes con dolor abdominal superior por cáncer de páncreas, es el bloqueo neurolítico del eje simpático más comúnmente empleado, seguido por el bloqueo del plexo hipogástrico superior y el ganglio del bloqueo impar para pacientes con dolor en el abdomen inferior o la pelvis. Tradicionalmente, el bloqueo nervioso autonómico se reserva para pacientes con respuesta inadecuada a los opioides orales, pero algunos investigadores han indicado que la intervención —que se relaciona con una disminución del dolor, reducción del consumo de opioides, mejora del estado funcional y pocas complicaciones— se considera un abordaje de primera línea.[2,3]
Para los pacientes con dolor regional, un bloqueo nervioso periférico con infusión de un anestésico local a veces logra controlar el dolor local. Este abordaje se puede aplicar a cualquier nervio periférico, incluso el femoral, el ciático, el plexo braquial, los nervios paravertebrales y los interpleurales.[4]
Cuando los pacientes tienen dolor que persiste a pesar de las dosis altas de opioides y otros analgésicos, o sufren efectos secundarios intolerables a los opioides orales, como el delirium, la sedación o las náuseas, es posible considerar una vía alternativa de administración. En comparación con la administración intravenosa de opioides, las vías epidural e intratecal son 10 y 100 veces más potentes, respectivamente. Tales vías de administración permiten administrar dosis altas de analgésicos con menor absorción sistémica y menos efectos secundarios.[5]
En un estudio en el que los pacientes se asignaron al azar para recibir un sistema de administración de fármacos implantable o tratamiento médico integral, se encontró que los pacientes que recibieron el analgésico a través de la bomba implantable tuvieron menos dolor, menos toxicidad y supervivencia más larga a los 6 meses.[6] Si bien el beneficio de supervivencia no persistió en otros estudios, la bomba intratecal quizás sea una opción para pacientes seleccionados con dolor resistente al tratamiento y una esperanza de vida de más de 3 meses.[7] No obstante, las bombas intratecales pueden hacer difícil que los pacientes tengan acceso a los cuidados paliativos debido a las necesidades de atención y los aspectos de costos, y es posible que no sean eficaces para el dolor que se relaciona predominantemente con el sufrimiento psicológico.[8] Para los pacientes con una esperanza de vida más breve, la colocación de un catéter epidural tal vez sea una técnica inocua y eficaz.[4]
La cordotomía se reserva para el dolor resistente a otros abordajes y se realiza con menos frecuencia en la actualidad. Es más eficaz para el tratamiento de dolor somático unilateral desde el torso a las extremidades inferiores. La bibliografía disponible indica una tasa alta de eficacia, con alivio completo del dolor del 60 % al 80 % inmediatamente después del procedimiento, que baja al 50 % a los 12 meses. La cordotomía por lo general se reserva para pacientes con menos de 2 años de esperanza de vida y dolor resistente a otros abordajes. Se realiza a través de una vía abierta o por vía percutánea.[9-11]
Para pacientes con cualquiera de los síndromes de dolor regional o dolor resistente al escalamiento de medicamentos sistémicos, el oncólogo clínico puede consultar con un especialista en dolor o un neurocirujano a fin de considerar un abordaje intervencionista para controlar el dolor.
El cuidado paliativo, que se especializa en la atención médica para personas con enfermedades graves, con el objetivo de aumentar al máximo la calidad de vida (CV) de los pacientes y las familias, abarca una evaluación de expertos y tratamiento del dolor y otros síntomas distintos. Los proveedores de cuidados paliativos trabajan en equipos interdisciplinarios que incluyen los siguientes profesionales:
Es posible que una derivación a cuidados paliativos sea adecuada en los pacientes con dolor resistente al tratamiento, síntomas prominentes que no son dolorosos, o sufrimiento psicosocial intenso. Muchos equipos de cuidados paliativos ahora se autodenominan equipos de cuidados médicos de apoyo porque esta denominación es más aceptable para muchos proveedores remitentes, y para algunos pacientes y familiares.[12,13]
Los especialistas en cuidados paliativos también apoyan el tratamiento de los pacientes con múltiples comorbilidades, aquellos que necesitan dosis más altas de opioides, y con antecedentes de trastorno por uso de sustancias o dinámicas psicosociales complejas que complican el tratamiento del dolor y el cumplimiento con los medicamentos recomendados. La mayoría de los especialistas en cuidados paliativos tienen experiencia en el uso de la metadona para el dolor.
La función de la especialidad de cuidados paliativos integrados en la atención del cáncer ha sido bien estudiada, con estudios que muestran que la integración temprana de la especialidad de cuidados paliativos en la atención del cáncer reduce la carga de síntomas y mejora la CV de los pacientes y las familias,[14-17] y quizás prolongue la vida.[14] Para obtener más información, consultar Planificar la transición para la atención del cáncer avanzado en la etapa final de la vida.
La radioterapia paliativa representa una modalidad eficaz para tratar el dolor relacionado con el cáncer en estadio avanzado. El dolor relacionado con metástasis óseas, lesiones cutáneas o lesiones tumorales aisladas se alivia con un ciclo corto de radioterapia. La selección de pacientes es importante con respecto a la probabilidad de beneficio de la radioterapia.[18] En un estudio, fue más probable que los pacientes con tumores hematológicos, un componente neuropático del índice del dolor, y ningún tratamiento previo con analgésicos opioides antes de la radioterapia experimentaran alivio del dolor después de la radioterapia.[19]
Para las metástasis óseas, se administran 8 Gy de radioterapia en 1 sola fracción, 20 Gy en 5 fracciones, 24 Gy en 6 fracciones o 30 Gy en 10 fracciones. En una revisión de Cochrane que incluyó 11 ensayos aleatorizados con 3435 pacientes, se observó que la radioterapia de fracción única para el dolor óseo proporciona una tasa de respuesta objetiva (60 vs. 59 %) y tasa de respuesta completa (34 vs. 32 %) similares, en comparación con la radioterapia multifraccionada.[20] Sin embargo, los pacientes que recibieron radioterapia en una fracción única exhibieron una tasa más alta de repetición del tratamiento (22 vs. 7 %) y una tasa más alta de fracturas patológicas (3 vs. 1,6 %).[20] Este hallazgo concordó con otras revisiones sistemáticas.[21] En el Dutch Bone Metastasis Study, el tiempo promedio hasta el primer alivio del dolor fue de 3 semanas; el efecto máximo se alcanzó en 4 a 6 semanas y la duración media de la respuesta fue de aproximadamente 30 semanas.[22,23] La radiación de fracción única tiene varias ventajas posibles, como las siguientes:
En un estudio publicado en 2019, se evaluó una dosis más alta (Gy) de radioterapia corporal estereotáctica (RTCE) de fracción única versus radioterapia multifraccionada (RTMF), en el que los pacientes con metástasis óseas, por lo general fuera de la columna, recibieron una fracción única de RTCE (12 Gy para lesiones de ≥4-cm o 16 Gy para lesiones de <4-cm) o RTMF de 30 Gy en 10 fracciones. Con este ensayo de fase II aleatorizado se demostró una mejora del dolor a las 2 semanas, a los 3 meses y a los 9 meses, sin diferencias en los efectos tóxicos relacionados con el tratamiento y sin aumento con las tasas de repetición de tratamiento que se habían observado en estudios previos de fracción única, realizados en gran parte con 8 Gy. Los pacientes que recibieron la dosis más alta de RTCE exhibieron mejores tasas de supervivencia a 1 y 2 años. Los autores concluyeron que la dosis más alta de RTCE de fracción única es inocua e indicaron que se podría convertir en el tratamiento estándar si se confirma durante los estudios de fase III.[24][Nivel de evidencia: I]
A veces se considera repetir la irradiación para pacientes seleccionados que no logran alivio del dolor o en quienes el alivio es parcial con la primera administración de la radioterapia o en pacientes cuyo dolor empeora después de una respuesta inicial. La repetición de la irradiación normalmente se realiza por lo menos 4 semanas después del primer tratamiento de radiación. En una revisión sistemática en la que se examinó la repetición de la irradiación de las metástasis óseas, se incluyeron 15 estudios; se notificó una tasa de respuesta completa del 20 % y una tasa de respuesta parcial del 50 %.[25] La repetición de la irradiación por lo general se toleró bien.[25] En un segundo análisis del National Cancer Institute of Canada (NCIC) Clinical Trials Group Symptom Control Trial SC.20, en el que se examinó la evolución de 847 pacientes a quienes se les repitió la irradiación paliativa de las metástasis óseas dolorosas, el equipo no encontró diferencias en el alivio del dolor o los efectos secundarios en ninguno de los grupos demográficos considerados por edad o género. Las mujeres y los pacientes más jóvenes notificaron mayores mejoras en la CV.[26] Los efectos adversos graves como la compresión de la médula espinal y las fracturas patológicas (<3 %) fueron infrecuentes. En un ensayo controlado aleatorizado, se comparó una sola fracción (8 Gy) con fracciones múltiples (20 Gy en 5 días) de repetición de la irradiación; en un análisis con intención de tratar, se encontraron tasas de respuesta similares a los 2 meses (28 vs. a 32 %; P = 0,02).[27]
Un efecto secundario posible de la radiación paliativa para las metástasis óseas dolorosas es el aumento temporario en la intensidad del dolor, es decir, una crisis de dolor. Las crisis de dolor se presentan en cerca del 40 % de los pacientes y a veces producen bastante sufrimiento. En un estudio,[28] se asignó al azar a 298 pacientes, que tenían programado recibir una dosis única de 8 Gy de radiación, a recibir un placebo o 8 mg de dexametasona en los días 0 a 4. Menos pacientes del grupo de dexametasona presentaron crisis de dolor (26 vs. 35 %; P = 0,05). Solo dos pacientes del grupo de dexametasona presentaron hipoglucemia potencialmente grave. Este estudio permite sustentar el uso de la dexametasona profiláctica en este entorno.
En un segundo análisis del NCIC Clinical Trials Group Symptom Control Trial SC.23, los autores evaluaron el dolor y la CV a los 10 y a los 42 días posteriores a la radioterapia, para determinar si había diferencias en la CV entre los que respondieron y los que no respondieron al tratamiento.[29] En general, el 40 % de los pacientes experimentaron reducción del dolor y mejora de la CV el día 10, con una mejora continua de la CV el día 42. En comparación con los valores iniciales, los pacientes que respondieron a la radiación presentaron mejoras significativas mayores en los dominios físico, emocional y general del instrumento para medir la CV el día 42.
Para los pacientes con metástasis óseas osteoblásticas sintomáticas en sitios múltiples, es posible considerar el uso de radionúclidos como el cloruro de estroncio Sr 89 o el samario Sm 153 (153Sm), que son emisores β. En dos ensayos aleatorizados con enmascaramiento doble, se apoya la superioridad del 153Sm sobre un placebo para proporcionar control del dolor y reducir el uso de analgésicos.[30,31] La respuesta general varía entre el 30 % y el 80 %; el alivio del dolor comienza dentro de la primera semana. Algunos pacientes informan sobre un beneficio de larga duración (hasta 18 meses). Los efectos tóxicos más comunes son exacerbaciones del dolor y citopenias. Por lo general, la exacerbación del dolor se produce en cerca del 10 % de los pacientes dentro de las primeras 24 a 48 horas de la administración y se puede tratar con corticosteroides u opioides.[32] A veces se observan leucopenia y trombocitopenia, con una concentración mínima registrada después de 4 semanas y recuperación después de 8 semanas del tratamiento. Las contraindicaciones para el tratamiento con radionúclidos incluyen un estado funcional precario (puntaje de <50 % en la escala de rendimiento de Karnofsky) y una esperanza de vida breve (<3 meses).
El dicloruro de radio Ra 223 (223Ra-dicloruro) es un emisor α aprobado para uso en pacientes de cáncer de próstata resistente a la castración. En un ensayo aleatorizado de fase III, se comparó el 223Ra-dicloruro con un placebo en una proporción 2:1. De los 921 pacientes sintomáticos inscritos, quienes recibieron el 223Ra-dicloruro experimentaron un tiempo prolongado hasta el primer episodio esquelético sintomático (15,6 vs. 9,8 meses, P <0,0001), además de una supervivencia general prolongada (14,9 vs. 11,3 meses, P <0,001).[33]
Los pacientes de cáncer con dolor a veces presentan pérdida de fuerza, movilidad y, en última instancia, disminución del estado funcional secundario a la causa del dolor (por ejemplo, metástasis vertebrales, dolor episódico y dolor crónico no maligno). Por lo tanto, el dolor y el estado funcional mejoran con la terapia física u ocupacional, los tratamientos de fortalecimiento y estiramiento muscular, y el uso de dispositivos de asistencia.[34] La derivación a un fisiatra (médico especialista en medicina física y rehabilitación) que formula un plan integral quizás beneficie al paciente. Además, algunos de estos médicos practican medicina intervencionista para el dolor.
Con frecuencia, los pacientes de cáncer utilizan intervenciones de medicina complementaria y alternativa (MCA).[35] Uno de los beneficios declarados de la MCA es el alivio del dolor. Sin embargo, en un metanálisis de ensayos multinstitucionales, aleatorizados y controlados sobre el dolor relacionado con el cáncer, se concluyó que hay fallas metodológicas que obstaculizan la interpretación de los escasos estudios disponibles. Hubo efectos positivos breves en favor de la MCA para la acupuntura, los grupos de apoyo, la hipnosis y los suplementos herbarios.[36] Para obtener más información, consultar los sumarios sobre Terapias integrales, alternativas y complementarias.
El tratamiento del dolor varía mucho en términos de complejidad. El proceso de toma de decisiones supone una cuidadosa consideración de muchos factores relacionados con el paciente y relacionados con el dolor, entre estos, los siguientes:
El reconocimiento de síndromes específicos de dolor suele ser útil para guiar el tratamiento. En ocasiones, el dolor se encuentra en conglomerados de síntomas, por ejemplo, dolor que causa ansiedad e insomnio, y su tratamiento alivia otros síntomas en las personas con cáncer. Para obtener más información, consultar Symptom Clusters in Cancer.
El daño o la inflamación de los músculos, las articulaciones, la piel, el tejido conjuntivo o los huesos afectados conduce a la activación de vías nociceptivas que producen dolor somático. A menudo, este tipo de dolor está bien localizado; se describe como de naturaleza aguda, sorda, palpitante o punzante, y suele empeorar con el movimiento. Con frecuencia, se controla con acetaminofén, antiinflamatorios y opioides. El dolor óseo relacionado con metástasis es muy común en los pacientes de cáncer y se examina con mayor detalle a continuación.
El dolor óseo producido por la enfermedad metastásica es una de las causas más comunes de dolor en pacientes con cáncer.[1,2] El hueso es un tejido muy inervado con receptores sensibles a los daños mecánicos.[3] La compresión de las fibras nerviosas en la matriz ósea colapsada por el aumento de la actividad osteoclástica y la liberación de citocinas inflamatorias por las células cancerosas y las células inmunitarias son características fisiopatológicas centrales del dolor óseo.[3] Por lo general, los pacientes describen el dolor como continuo, profundo y palpitante, con breves episodios de dolor más intenso precipitados a menudo por el movimiento (es decir, un tipo de dolor esporádico).
La mayoría de los pacientes necesitan morfina o un opioide equivalente para el alivio adecuado del dolor, aunque el dolor esporádico es menos sensible al tratamiento. Los fármacos adyuvantes tales como los medicamentos antiinflamatorios no esteroides y los corticoesteroides se prescriben a menudo y son moderadamente eficaces e inocuos.[4]
Además de proporcionar analgesia, el médico introduce tratamientos diseñados para prevenir un mayor debilitamiento de la integridad del esqueleto, lo que a veces conduce a la pérdida del estado funcional o incluso más dolor. Se ha observado que los fármacos dirigidos al hueso, como los bisfosfonatos (ácido zoledrónico o pamidronato) o el denosumab reducen los episodios esqueléticos futuros relacionados y reducen la probabilidad de un aumento del dolor o un aumento del uso de opioides en pacientes con cáncer en estadio avanzado.[5] Para obtener más información, consultar la sección Bisfosfonatos y denosumab.
La radioterapia paliativa produce un alivio completo o parcial del dolor en hasta en un 80 % de los pacientes tratados; la mediana de duración de alivio es superior a 6 meses.[6] Para obtener más información, consultar la sección Radioterapia de haz externo.
Por último, con frecuencia es necesaria una consulta ortopédica para determinar si se necesita una intervención quirúrgica a fin de prevenir o tratar fracturas patológicas.
El dolor visceral es un tipo de dolor nociceptivo que se origina en los nociceptores que inervan los órganos viscerales. Hay varias características de dolor visceral que son importantes para el abordaje terapéutico, como las siguientes:
Los opioides siguen siendo el tratamiento principal para el dolor visceral intenso o que provoca sufrimiento.[8] También son importantes los estudios radiográficos para buscar causas subyacentes que se pueden modificar con otras intervenciones (por ejemplo, obstrucción intestinal).
El dolor con rasgos que indican dolor neuropático es común en los pacientes con cáncer y a veces tiene repercusiones negativas importantes. En un estudio de 1051 pacientes de cáncer, se encontró que el 17 % tenían dolor neuropático. Estos pacientes notificaron que tenían funcionamiento físico, cognitivo y social más precario que aquellos con dolor nociceptivo, además tomaban más analgésicos y dosis más altas de opioides y tenían peor estado funcional.[9] Se considera que el dolor neuropático es menos sensible a los opioides. Se han estudiado múltiples opciones terapéuticas además de los opioides, o en su lugar. La mayoría de estos estudios se realizaron en pacientes con fuentes no malignas de dolor neuropático y tal vez no son aplicables a pacientes de cáncer con otras causas de dolor neuropático.
La gabapentina se utiliza en monoterapia en el entorno de primera línea para el dolor neuropático o como terapia combinada si los opioides, los antidepresivos tricíclicos (ATC) u otros fármacos no proporcionan un alivio adecuado. La gabapentina mejoró la analgesia cuando se añadió a los opioides para el dolor neuropático no controlado relacionado con el cáncer.[10,11] Cuando se utilizó gabapentina como adyuvante para un régimen de opioides, se observó una mejora del control del dolor en el término de 4 a 8 días.[12] En un ensayo sin enmascaramiento de pregabalina en comparación con fentanilo en 120 pacientes de cáncer con dolor neuropático verificado, los pacientes que tomaban pregabalina tuvieron el doble de probabilidades (73,3 %) que los que tomaban fentanilo (36,7 %) de informar un 30 % o más de reducción del dolor, medido mediante una escala analógica visual (EAV).[13] En comparación con la monoterapia con amitriptilina, gabapentina o placebo, el uso de pregabalina produjo una disminución significativa del puntaje de dolor cuando se estudió el dolor neuropático inducido por cáncer.[14] En un ensayo aleatorizado de pacientes con cáncer de cabeza y cuello sometidos a radioterapia, se observó que la pregabalina mejoró el dolor neuropático causado por la radioterapia, el estado de ánimo y la CV, además la tolerabilidad fue buena.[15]
Cabe destacar que, en una revisión sistémica del dolor neuropático que incluyó una mayoría de pacientes con una fuente de dolor neuropático no maligna, el efecto de la gabapentina y la pregabalina fue menos fuerte.[16] Los datos que comparan la gabapentina o la pregabalina directamente con los ATC y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) son limitados, en especial en pacientes de cáncer. La eficacia de los ATC y los IRSN es comparable y, en algunos casos, superior a la gabapentina o la pregabalina. Para obtener más información, consultar la sección Neuropatía periférica inducida por la quimioterapia. Debido a las preocupaciones sobre los efectos secundarios y las interacciones farmacológicas, muchos médicos tienden a comenzar con gabapentina o pregabalina como tratamiento de primera línea para el dolor neuropático. Sin embargo, como se señala más adelante, ciertos síndromes neuropáticos responden menos a estos fármacos. Para obtener más información, consultar las secciones Síndrome de dolor posterior a una toracotomía y Neuropatía periférica inducida por quimioterapia. También se examinó en estudios el uso de parches de la lidocaína, el tramadol, la capsaicina tópica y la toxina botulínica tipo A para su uso en pacientes con dolor neuropático;[16] los resultados no fueron concluyentes.
Las tasas de dolor posterior a una mastectomía oscilan entre el 25 % y el 33 %,[17-20] haciendo de esta una complicación común. Las mujeres con dolor después de una mastectomía notan más limitaciones debido a problemas de salud físicos, emocionales y mentales.[17] Las relaciones entre el dolor posterior a una mastectomía y la extensión de la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia son contradictorias entre los estudios. En un estudio transversal, se encontró una relación entre el dolor posterior a una mastectomía y los factores psicosociales como depresión, ansiedad, somatización y catastrofismo.[18,20]
En una serie de estudios pequeños, se examinó el efecto de la anestesia administrada durante la operación o inmediatamente después de esta, con resultados variables;[21] en un grupo se encontró una disminución del dolor durante la infusión, pero sin beneficios tras la infusión hasta 12 meses después.[22,23] El uso de venlafaxina o gabapentina durante 10 días [24] o pregabalina durante 7 días [25] comenzando un día antes de la cirugía quizás reduzca el dolor después de una mastectomía, pero se necesitan estudios de confirmación.
El síndrome de dolor posterior a una toracotomía se define como el dolor que se presenta 2 meses después de una toracotomía y se produce en aproximadamente el 50 % de los pacientes; puede estar subnotificado y subtratado. Se cree que el dolor se relaciona con un daño en el nervio intercostal durante la cirugía y por drenaje posoperatorio a través de tubos en el tórax. El dolor incluye componentes neuropáticos y de otro tipo.[26]
Los opioides y los analgésicos no opioides son parte del abordaje estándar para su tratamiento. Están en investigación varios abordajes para el período posoperatorio inmediato. En un estudio no controlado sin enmascaramiento de parches de un 5 % de lidocaína, se observó una mejora de los puntajes de dolor 1 mes después de la operación.[27] En un pequeño ensayo aleatorizado de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, se demostró una disminución del dolor y una disminución del uso de la morfina y analgésicos no opioides en el período inmediatamente posterior a la operación.[28] Se encontró que los pacientes asignados al azar para recibir crioanalgesia intraoperatoria versus placebo tenían menos dolor en momentos puntuales hasta 60 días después de la operación y que redujeron el uso de analgésicos en los primeros 3 días.[29] Son necesarias más investigaciones para confirmar estos resultados. En un estudio aleatorizado, con enmascaramiento doble y controlado con placebo sobre la gabapentina de inicio preoperatorio y con ajuste de la dosis durante 5 días después de la operación, no fue posible demostrar ningún beneficio relacionado con el uso del fármaco.[30]
La neuropatía periférica es un efecto tóxico común de la quimioterapia y es predominantemente una neuropatía sensorial. Los pacientes notifican entumecimiento y hormigueo en una distribución "en guantes y calcetines". La neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NPIQ) se relaciona con los siguientes aspectos:[31]
Otros fármacos, como la ixabepilona, la lenalidomida y la pomalidomida son causa frecuente de este tipo de neuropatía. En el caso de cualquiera de estos fármacos, es posible que la NPIQ restrinja la administración de quimioterapia, lo que quizás afecte los resultados del tratamiento.[31] En una serie de mujeres tratadas con docetaxel, cerca de 1 de cada 4 notificaron NPIQ.[32] Aunque la NPIQ a menudo mejora después de interrumpir o completar la quimioterapia, los síntomas persisten durante años en algunos pacientes, en especial aquellos tratados con taxanos; en un estudio se demostró una mediana de 6,5 años de duración de los síntomas después del diagnóstico.[33,34] Los fármacos de inmunoterapia más nuevos como el pembrolizumab y el nivolumab, pueden producir neuropatías periféricas. La prevalencia real quizás se manifieste a medida que más pacientes reciban tratamiento con estos fármacos.[35]
En dos estudios de mujeres con cáncer de mama, la neuropatía periférica se correlacionó de manera negativa con la CV.[36][Nivel de evidencia: II];[37] En un subestudio del ensayo NASBP B-30, se evaluó el efecto de un régimen con docetaxel y de las características del paciente sobre la neuropatía periférica y CV.[37] En el ensayo B-30 se asignó de manera aleatoria a mujeres con cáncer de mama en estadio temprano y compromiso ganglionar, a recibir 1 de 3 regímenes: 4 ciclos de doxorrubicina y ciclofosfamida cada 3 semanas, seguido de 4 ciclos de docetaxel 100 mg/m2 (AC→T); 4 ciclos de doxorrubicina y docetaxel 60 mg/m2 a 75 mg/m2; o 4 ciclos de doxorrubicina, ciclofosfamida y docetaxel 60 mg/m2 a 75 mg/m2. En general, el 41,9 % de los pacientes notificó neuropatía periférica 24 meses después de comenzar el tratamiento, y un 10,3 % notificó síntomas intensos (categorías “bastante”/“mucho”/“malestar”). El tratamiento con AC→T, el régimen con la mayor dosis acumulada de docetaxel, produjo un aumento en la intensidad de la neuropatía periférica en comparación con los otros 2 regímenes. Las mujeres que notificaron peores síntomas de neuropatía periférica tuvieron una disminución estadísticamente significativa de la calidad de vida.
En 2020, la American Society of Clinical Oncology emitió una actualización de las recomendaciones para la prevención y el abordaje de la NPIQ. En ese momento, no había estudios cuyos resultados apoyaran las recomendación de fármacos que previnieran la neuropatía. Un beneficio documentado con anterioridad sobre la venlafaxina fue refutado en un estudio que se hizo después, aleatorizado, controlado con placebo y con doble enmascaramiento, en el que 50 pacientes fueron asignados al azar para recibir 37,5 mg de venlafaxina de liberación prolongada 2 veces al día o un placebo. En el estudio no se demostró un beneficio significativo para aquellos que recibieron venlafaxina.[38]
Se recomienda que los médicos evalúen los riesgos y beneficios de los fármacos que se saben causan NPIQ entre los pacientes con neuropatías subyacentes y afecciones que predisponen a la neuropatía. Estas afecciones incluyen las siguientes:[39,40]
También se ha documentado el riesgo de NPIQ a largo plazo. A los 24 meses del inicio del tratamiento para el cáncer de mama en estadio inicial, las mujeres con las siguientes características presentaban un mayor riesgo de presentar neuropatía periférica continuada:[37]
En un estudio de asociación de todo el genoma, la ascendencia afroamericana determinada mediante análisis genéticos fue el factor predictivo más significativo de neuropatía periférica inducida por taxanos.[41] Cabe destacar que el impacto de los perfiles de factores de riesgo quizás sea diferente entre grupos raciales y étnicos, como se informó en un estudio observacional de pacientes afroamericanos.[42] Se encuestó a sobrevivientes de cáncer afroamericanos aptos para determinar si existía alguna relación entre factores de riesgo no genéticos y comorbilidades con la NPIQ. Los pacientes con NPIQ tenían más probabilidad de notificar hipertensión, hipercolesterolemia, depresión, diabetes o aumento del índice de masa corporal (IMC). En cambio, el consumo de alcohol y tabaco no se relacionó con un mayor riesgo de NPIQ.
Las directrices de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) [40,43] desaconsejan el uso de muchos fármacos comúnmente recetados para el tratamiento de la NPIQ existente. La excepción es la duloxetina porque es el único fármaco cuya eficacia para tratar la NPIQ se apoya en la evidencia.[44] En un estudio grande de fase III se encontró una disminución promedio de 0,73 en los puntajes de dolor de los pacientes cuya dosis de duloxetina diaria se ajustó hasta 60 mg diarios, en comparación con un placebo. Los pacientes también experimentaron mejoras en el funcionamiento diario y la CV.[44] Hay quienes argumentan que, aunque estadísticamente significativa, la diferencia de menos de 1 (0,73) en una escala de dolor de 0 a 10 no tiene importancia clínica.
La gabapentina no proporcionó ningún beneficio para la NPIQ cuando se utilizó como monoterapia en un estudio aleatorizado, con enmascaramiento doble y controlado con placebo.[44,45] En el estudio observacional prospectivo Cancer and Leukemia Group B se evaluó a 2450 pacientes con cáncer de colon en estadio III. La mayor gravedad de la neuropatía periférica inducida por oxaliplatino (NPIO) puede estar relacionada con un mayor IMC, una menor actividad física, la diabetes mellitus y una mayor duración prevista del tratamiento. La ingesta de celecoxib y vitamina B6 no atenuó la NPIO.[46]
La evidencia acerca de la eficacia de la nortriptilina y la amitriptilina para la NPIQ se limita a ensayos pequeños y, con frecuencia, de poca potencia y con resultados variados.[47-49] A pesar de los ensayos no concluyentes, los autores indican que un ensayo de un ATC con gabapentina y baclofeno, amitriptilina o ketamina tópicos quizás sea razonable en vista de la evidencia que respalda el beneficio de estos fármacos en otros tipos de neuropatía y la relativa falta de alternativas eficaces en este entorno.[50]
Cabe destacar que, en un ensayo grande, aleatorizado, multicéntrico, con doble enmascaramiento y controlado con placebo en el que se comparó el uso de la acetil-L-carnitina con placebo en 409 mujeres que recibieron quimioterapia a base de taxanos para el cáncer de mama, se observó un agravamiento de la NPIQ. Esto persistió durante 2 años.[51]
Se han notificado estudios de acupuntura para la NPIQ. Para obtener más información, consultar la sección Neuropatía periférica causada por la quimioterapia del resumen Acupuntura.
La terapia scrambler es la aplicación de corrientes eléctricas en áreas particulares del cuerpo en base a la notificación del dolor del paciente. La terapia se suele aplicar en 10 sesiones consecutivas, aunque las directrices permiten que se saltee los días del fin de semana. La técnica depende del operador, dada la importancia de identificar el área a tratar y la aplicación de la corriente eléctrica a través de 5 electrodos (denominados neuronas artificiales). Además, antes de las sesiones diarias de terapia scrambler se necesitan ajustar la posición de los electrodos y la dosis para aliviar el dolor. Por último, se observó que una mala aplicación de las corrientes empeora el dolor.
El mecanismo propuesto para la terapia scrambler se origina en la observación de que el dolor crónico a veces se debe a una desregulación del sistema nervioso somatosensorial.[52] La aplicación de corrientes eléctricas activa los receptores de superficie (dolor sintético) y permite que el paciente reinterprete las señales como no dolorosas. El mecanismo propuesto depende de que los pacientes descodifiquen la información del dolor como no dolorosa.
Hay dos ensayos aleatorizados importantes de terapia scrambler. En un estudio, se asignó al azar a 52 pacientes con NPIQ para recibir una terapia estándar de acuerdo con las directrices (opioides, gabapentinoides, antidepresivos tricíclicos) o terapia scrambler.[53] El criterio primario de valoración fue el puntaje de dolor de la EAV al mes de tratamiento. El puntaje medio antes del tratamiento fue de 8,1 en el grupo de control y de 8,0 en el grupo de la terapia scrambler. Los puntajes medios disminuyeron en ambos grupos, pero la mejora fue mayor con la terapia scrambler: de 5,8 a 0,7 (P < 0,0001). Los puntajes se mantuvieron a los 2 y 3 meses. La falta de un control simulado eficaz es una limitación importante, al igual que la posibilidad de que la atención prestada a los pacientes tenga un efecto beneficioso.
En un ensayo posterior, se asignó al azar a 50 pacientes para recibir la terapia scrambler o la terapia convencional de estimulación eléctrica transcutánea del nervio (EETN).[54] El criterio primario de valoración del estudio fue la proporción de pacientes que experimentaron una reducción del dolor o el hormigueo de más del 50 % a las 2 semanas, en comparación con el valor inicial. De los pacientes que recibieron la terapia scrambler, el 56 % logró el objetivo, en comparación con el 28 % de aquellos que recibieron la terapia EETN. Hubo una mejora correspondiente en los puntajes del Global Impression of Change para los síntomas de neuropatía. Fue más probable que los pacientes en el grupo de terapia scrambler recomendaran la terapia a sus amigos. La opción de la terapia EETN como un control es un factor de confusión debido a la falta de datos sobre su eficacia para tratar la NPIQ.
La aspiración y biopsia de la médula ósea causa dolor en un 84 % de los pacientes, con una intensidad notificada como grave en un 8 % a un 35 %.[55] Los factores relacionados con un dolor más intenso son los siguientes:[56]
Las intervenciones farmacológicas para el control del dolor varían desde la anestesia local,[57] hasta la sedación intravenosa con benzodiacepinas u opioides,[58] el uso de inhalación de óxido nitroso [59] y la premedicación con opioides. El abordaje de la ansiedad es una importante intervención no farmacológica.[56]
La punción lumbar es una herramienta de diagnóstico y estadificación de las neoplasias malignas hematológicas y los tumores sólidos que comprometen el sistema nervioso central. Los pacientes a veces presentan cefalea después de la punción lumbar. Las cefaleas se suelen presentar horas o días después del procedimiento y obedecen a una fuga de líquido cefalorraquídeo, la posible dilatación compensatoria de los vasos intracraneales o un aumento de tensión en el encéfalo y las meninges.[60] Se ha encontrado que el uso de una aguja atraumática de calibre pequeño reduce la incidencia de cefaleas posteriores a la punción lumbar.[61,62] En una revisión de Cochrane que incluyó 13 ensayos aleatorizados pequeños sobre todo con pacientes no oncológicos se notificó cierta evidencia que respalda el uso de la cafeína, la gabapentina, la hidrocortisona y la teofilina para el tratamiento de la cefalea posterior a la punción lumbar, y la ausencia de eficacia del sumatriptán, la hormona adrenocorticotrópica, la pregabalina y la cosintropina.[63]
Los pacientes de edad avanzada se definen como personas de 65 años o más que tienen un aumento importante de la incidencia de comorbilidades después de los 75 años.[64,65] Hasta el 80 % de los pacientes de cáncer en edad avanzada padecen de dolor durante el curso de su enfermedad.[66] Hay preocupaciones distintivas con respecto al tratamiento del dolor por cáncer en esta población de pacientes, como resultado de un índice terapéutico reducido de muchos medicamentos analgésicos y complementarios. Los cambios fisiológicos relacionados con la edad alteran las propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas de los medicamentos (consultar el Cuadro 7).[67-70] El aumento de las comorbilidades y la polimedicación resultante ponen a los pacientes en riesgo de padecer de interacciones entre medicamentos y enfermedades, y de interacciones farmacológicas. Además, se han realizado pocos ensayos clínicos con pacientes mayores de 65 años para confirmar la inocuidad y la eficacia de los medicamentos. Para los pacientes de edad avanzada, los analgésicos se deben iniciar en dosis bajas y ajustar las dosis gradualmente. La justificación de este abordaje para esta población de pacientes es que los umbrales de dolor son más altos,[71] hay diferencias en la expresión de dolor,[72] y mayores efectos sobre el funcionamiento físico y psicosocial.[73] Para obtener más información, consultar la sección Evaluación del dolor.
| Cambio fisiológico relacionado con la edad | Ejemplo de fármacos afectados |
|---|---|
| AINE = medicamento antiinflamatorio no esteroide. | |
| aAdaptado de American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons,[67] Miller,[68] Bosilkovska et al.,[69] y Lexicomp Online.[70] | |
| Disminución del funcionamiento renal | Aumento de acumulación de metabolitos de la morfina |
| Aumento de riesgo de disfunción renal inducida por los AINE | |
| Aumento de grasa corporal o disminución de agua en el cuerpo | Demora en la eliminación de medicamentos lipófilos, como la metadona |
| Caquexia | Disminución de la absorción del fentanilo de los parches de transcutáneos [74] |
| Disminución del funcionamiento hepático | Produce aumento de la biodisponibilidad por vía oral y de la semivida de opioides |
| – Disminución de la dosis: hidromorfona, oxicodona | |
| – Aumento del intervalo entre dosis: morfina, oxicodona | |
| Reducción de la unión a las proteínas | Aumento de la sensibilidad farmacológica y efectos secundarios |
| Reducción de la actividad enzimática del citocromo P450 | Aumento de las concentraciones de los fármacos fentanilo y metadona |
| Disminución de la motilidad gastrointestinal | Aumento de riesgo de estreñimiento inducido por opioides |
Los pacientes de edad avanzada también están en riesgo de recibir tratamiento insuficiente porque no informan que tienen dolor, tienen dificultades para comunicarse y los médicos se preocupan por los efectos adversos y los comportamientos aberrantes. El dolor persistente que no se controla adecuadamente conduce a desenlaces precarios como los siguientes en los pacientes de edad avanzada:[67]
El tratamiento de la depresión subyacente a veces facilita el tratamiento del dolor.[75]
La American Geriatrics Society (AGS) recomienda el uso de acetaminofén en lugar de los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), cuando sea posible, para el tratamiento del dolor musculoesquelético leve a moderado.[67] En comparación con el acetaminofén, los AINE suponen un aumento de riesgo de hemorragia digestiva o úlcera péptica, disfunción renal, exacerbación de la hipertensión e insuficiencia cardíaca. La dosis máxima recomendada de acetaminofén es de 3 g por día, o 2 g si el paciente tiene comorbilidades que lo predisponen a presentar hepatotoxicidad. Cuando es necesario el uso de AINE, como en los casos de dolor inflamatorio crónico, se debe tener especial precaución en pacientes con funcionamiento renal reducido, gastropatía, cardiopatía o deshidratación.
Las siguientes son estrategias para prevenir los efectos adversos gastrointestinales:[67]
Los opioides siguen siendo el pilar del tratamiento de dolor moderado a intenso en pacientes de edad avanzada. Los pacientes ancianos son más sensibles a los opioides debido a la disminución de la depuración renal y hepática de estos fármacos y sus metabolitos.[76,77] Asimismo, los pacientes de edad avanzada necesitan dosis más bajas porque logran mayor analgesia de los opioides. En un estudio retrospectivo de consumo de opioides en pacientes de edad avanzada, se encontró que necesitan menos opioides para el tratamiento del dolor agudo y crónico; que necesitan menos opioides independientemente de la vía de administración y que el dolor episódico o neuropático no alteró la correlación entre la edad y el consumo de opioides, pero se relacionó con dosis más altas de opioides.[78] Estos pacientes son más susceptibles a los efectos adversos de los opioides, como la sedación y el estreñimiento. En las directrices, se recomienda comenzar con dosis más bajas de opioides y aumentar el tiempo entre las dosis, con revaluación frecuente de control del dolor para evitar la subdosificación. Se deberá evitar la meperidina debido a su falta de eficacia y un aumento del riesgo de efectos adversos tales como convulsiones.[67]
A menudo se utilizan medicamentos complementarios con los opioides para mejorar el control del dolor de los pacientes de edad avanzada. Muchas de estos medicamentos complementarios se enumeran en los Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults de la AGS para evitarlos o usarlos con precaución debido al aumento de riesgo de efectos adversos [64] (consultar el Cuadro 8). Por ejemplo, se deben evitar los antidepresivos tricíclicos que por lo común se usan para tratar afecciones causadas por dolor neuropático debido a su tasa alta de efectos anticolinérgicos, sedación, y riesgo de síncope y caídas. Las alternativas indicadas para el tratamiento del dolor neuropático son la duloxetina, la gabapentina, la capsaicina tópica y los parches de lidocaína.[79]
| Fármaco y clase | Ejemplo | Fundamento |
|---|---|---|
| AINE = fármacos antiinflamatorios no esteroides; COX-2 = ciclooxigenasa-2; SNC = sistema nervioso central. | ||
| aAdaptado de American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel.[64] | ||
| Antidepresivos tricíclicos | Amitriptilina, clomipramina, imipramina | Efectos anticolinérgicos, sedación, hipotensión ortostática |
| Meperidina | Disminución de la eficacia, posible neurotoxicidad | |
| AINE no selectivos de COX-2 | Ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno | Riesgo de hemorragia digestiva, aumento de la presión arterial, efectos tóxicos renales |
| Relajantes de músculos esqueléticos | Ciclobenzaprina, metaxalona, metocarbamol | Efectos anticolinérgicos, sedación, riesgo de fracturas |
| SNC | Evitar o reducir la dosis en presencia de insuficiencia renal | Efectos adversos en el SNC |
| – Gabapentina | ||
| – Pregabalina | ||
| – Duloxetina | ||
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