Tratamiento del cáncer de recto (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Información general sobre el cáncer de recto

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Incidencia y mortalidad

Resulta difícil separar los aspectos epidemiológicos del cáncer de recto de los del cáncer de colon porque es frecuente que en los estudios se analicen juntos el cáncer de colon y el cáncer de recto (es decir, cáncer colorrectal).

El cáncer colorrectal es la tercera forma más común de cáncer en el mundo. En 2020, se calculó que hubo 1,93 millones de casos nuevos de cáncer colorrectal y 935 173 defunciones.[1]

Número estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer de recto y cáncer de colon en los Estados Unidos para 2024:[2]

  • Casos nuevos de cáncer de recto: 46 220.
  • Casos nuevos de cáncer de colon: 106 590.
  • Defunciones: 53 010 (cáncer de recto y cáncer de colon combinados).

El cáncer colorrectal afecta casi de la misma manera a hombres y mujeres. Entre todos los grupos raciales de los Estados Unidos, las personas negras tienen las tasas más altas de incidencia esporádica y mortalidad de cáncer colorrectal.[3,4]

Características anatómicas

AmpliarAnatomía del aparato digestivo (gastrointestinal). En la imagen se observan el esófago, el hígado, el estómago, el colon, el intestino delgado, el recto y el ano.
Anatomía del aparato digestivo (gastrointestinal) inferior.

El recto está ubicado dentro de la pelvis y se extiende desde la mucosa de transición de la línea dentada anal hasta el colon sigmoide en la reflexión peritoneal. En una sigmoidoscopia rígida, el recto mide entre 10 y 15 cm desde el borde del ano.[5] La ubicación de un tumor de recto en general se indica por la distancia entre el borde del ano, la línea dentada o el anillo anorrectal, y el borde inferior del tumor, con mediciones que difieren según se use un endoscopio rígido o flexible, o un examen digital.[6]

La distancia a la que se encuentra el tumor desde la musculatura del esfínter anal afecta la capacidad de llevar a cabo una cirugía para conservar el esfínter. Las restricciones óseas de la pelvis limitan el acceso quirúrgico al recto, lo que reduce la probabilidad de obtener márgenes amplios sin compromiso tumoral y aumenta el riesgo de recidiva local.[5]

Factores de riesgo

El envejecimiento es el factor de riesgo más importante para la mayoría de cánceres. Otros factores de riesgo del cáncer colorrectal son los siguientes:

  • Antecedentes familiares de cáncer colorrectal en un pariente de primer grado.[7]
  • Antecedentes personales de adenomas colorrectales, cáncer colorrectal o cáncer de ovario.[8-10]
  • Afecciones hereditarias, como la poliposis adenomatosa familiar (PAF) y el síndrome de Lynch (cáncer de colon sin poliposis hereditario [HNPCC]).[11]
  • Antecedentes personales de colitis ulcerosa crónica o colitis de Crohn duraderas.[12]
  • Consumo excesivo de alcohol.[13]
  • Consumo de tabaco.[14]
  • Raza u origen étnico: afroamericano.[15,16]
  • Obesidad.[17]

Exámenes de detección

La evidencia científica sustenta el uso de exámenes de detección del cáncer de recto como parte de la atención de rutina para todos los adultos de 50 años o más; en especial, si tienen familiares de primer grado con cáncer colorrectal. Algunas de las razones son:

  • Incidencia de la enfermedad en adultos de 50 años o más.
  • Capacidad de identificar grupos de riesgo alto.
  • Crecimiento lento de las lesiones primarias.
  • Mejor supervivencia de los pacientes con lesiones en estadio temprano.
  • Simplicidad y exactitud relativas de los exámenes de detección.

Para obtener más información, consultar Exámenes de detección del cáncer colorrectal.

Características clínicas

Los síntomas del cáncer de recto son similares a los del cáncer de colon, entre ellos, los siguientes:[18]

  • Hemorragia rectal.
  • Cambio del hábito intestinal.
  • Dolor abdominal.
  • Obstrucción intestinal.
  • Cambio en el apetito.
  • Pérdida de peso.
  • Debilidad.

Con excepción de los síntomas de obstrucción, estos síntomas no siempre se correlacionan con el estadio de la enfermedad ni significan un diagnóstico en particular.[19]

Evaluación diagnóstica

La evaluación clínica inicial incluye los siguientes aspectos:

  • Examen físico y antecedentes.
  • Examen digital del recto.
  • Colonoscopia.
  • Biopsia.
  • Prueba del antígeno carcinoembrionario (ACE).
  • Pruebas inmunohistoquímicas.
  • Prueba de la reparación de errores de emparejamiento del DNA y de inestabilidad microsatelital (IMS).

El examen físico puede revelar una masa palpable o rectorragia. Es posible que se encuentren adenopatías, hepatomegalia o signos pulmonares cuando hay enfermedad metastásica.[6] En los exámenes de laboratorio a veces se identifica anemia ferropénica y alteraciones de los electrólitos y el funcionamiento hepático.

Factores pronósticos

El pronóstico de los pacientes con cáncer de recto se relaciona con varios factores, como los siguientes:[6,20-28]

  • Invasión o adherencia del tumor a órganos adyacentes.[20]
  • Presencia o ausencia de compromiso tumoral ganglionar y número de ganglios linfáticos comprometidos.[6,21-24]
  • Presencia o ausencia de metástasis a distancia.[6,20]
  • Perforación u obstrucción intestinal.[6,28]
  • Presencia o ausencia de características patológicas de riesgo alto, como las siguientes:[26,27,29]
    • Márgenes quirúrgicos con compromiso tumoral.
    • Invasión linfovascular.
    • Invasión perineural.
    • Tipo histológico con diferenciación precaria.
  • Margen circunferencial de resección (MCR) o profundidad de la penetración tumoral de la pared intestinal.[6,25,30] El MCR se mide en milímetros y se define como el margen de retroperitoneo o tejido blando adventicio más cercano al punto de penetración más profunda del tumor.
  • Presencia IMS como consecuencia de deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento del DNA.

En estudios prospectivos multiinstitucionales, solo se validó el estadio de la enfermedad (designado como tumor [T], estado ganglionar [N] y metástasis a distancia [M]) como factor pronóstico.[20-25] Estas conclusiones se confirmaron en un importante análisis conjunto en el que se evaluó el efecto del estadio T, el estadio N y el tratamiento en la supervivencia y la recaída de pacientes con cáncer de recto que reciben terapia adyuvante.[31]

La deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento se presenta en el 5 % al 10 % de los pacientes con adenocarcinomas de recto. Los tumores con deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento no reaccionan bien a la quimioterapia en entornos neoadyuvante, adyuvante o metastásico.[32-34] En series poblacionales de 607 pacientes de 50 años o menores en el momento del diagnóstico, el cáncer colorrectal con IMS se relacionó con una mejora de la supervivencia que fue independiente del estadio tumoral. La IMS también se relaciona con el síndrome de Lynch.[35] Además, el perfil de expresión génica es útil para predecir la respuesta de los adenocarcinomas de recto a la quimiorradioterapia preoperatoria. También ayuda a determinar el pronóstico del cáncer de recto en estadios II y III después de la quimiorradioterapia neoadyuvante a base de fluorouracilo.[36,37]

Se observaron diferencias raciales y étnicas en la supervivencia general (SG) después de la terapia adyuvante para el cáncer de recto, con una SG más corta para los pacientes negros que para los blancos. Los factores causantes de esta disparidad incluyen la ubicación del tumor, el tipo de procedimiento quirúrgico y la presencia de afecciones comórbidas.[38]

Seguimiento posterior al tratamiento

Las metas principales de los programas de vigilancia posoperatoria para el cáncer de recto son las siguientes:[39]

  1. Evaluar la eficacia del tratamiento inicial.
  2. Detectar neoplasias malignas nuevas o metacrónicas.
  3. Detectar cánceres recidivantes o metastásicos que tengan la posibilidad de curarse.

Los estudios rutinarios y periódicos después del tratamiento del cáncer de recto quizás conduzcan a la identificación y el tratamiento tempranos de una enfermedad recidivante.[39-43] En dos ensayos clínicos, se demostró un beneficio estadísticamente significativo para la supervivencia de protocolos de seguimiento más intensivos. En un metanálisis en el que se combinaron estos dos ensayos con otros cuatro, se informó de una mejora estadísticamente significativa en la supervivencia de los pacientes que recibieron seguimiento intensivo.[39,44,45]

Hay variaciones en las directrices de las principales sociedades oncológicas estadounidenses y europeas en cuanto a la vigilancia para el cáncer colorrectal después del tratamiento inicial con intención curativa, por lo tanto, continúa la incertidumbre sobre las estrategias óptimas de vigilancia.[46,47] Se necesitan estudios aleatorizados prospectivos grandes, bien diseñados y multiinstitucionales con el fin de establecer un consenso fundamentado en evidencia científica para la evaluación del seguimiento.

Antígeno carcinoembrionario

La medición del antígeno carcinoembrionario (ACE), una glicoproteína sérica, se usa con frecuencia para la atención y el seguimiento de los pacientes con cáncer de recto. Una revisión sobre el uso de este marcador tumoral para el cáncer de recto indica lo siguiente:[39]

  • Una prueba sérica del ACE no es un instrumento de detección valioso para el cáncer de recto debido a sensibilidad y especificidad bajas.
  • La prueba del ACE posoperatoria por lo común se restringe a los pacientes que serían aptos para una intervención adicional, como los siguientes:
    • Pacientes con cáncer de recto en estadio II o estadio III (cada 2 a 3 meses durante por lo menos 2 años después del diagnóstico).
    • Pacientes con cáncer de recto aptos para una resección de las metástasis hepáticas.

En un estudio retrospectivo neerlandés de extirpación mesorrectal total para el tratamiento del cáncer de recto, los investigadores encontraron que la concentración sérica del ACE preoperatoria fue normal en la mayoría de los pacientes con cáncer de recto; pero en los pacientes con recidiva las concentraciones séricas del ACE aumentaron por lo menos un 50 %. Los autores concluyeron que en pacientes con cáncer de recto no se puede descartar el uso seriado de pruebas posoperatorias del ACE a partir de una concentración sérica preoperatoria normal del ACE.[48,49]

Bibliografía
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Clasificación celular y características patológicas del cáncer de recto

Los adenocarcinomas representan la mayoría de los tumores de recto en los Estados Unidos. Se calcula que otros tipos histológicos representan del 2 % al 5 % de los tumores colorrectales.[1]

La clasificación de la Organización Mundial de la Salud de los tumores del colon y el recto incluye las siguientes categorías:[2]

Tumores epiteliales

Adenoma

  • Adenoma tubular.
  • Adenoma velloso.
  • Adenoma tubulovelloso.
  • Adenoma serrado.

Carcinoma

  • Adenocarcinoma.
  • Adenocarcinoma mucinoso.
  • Carcinoma de células en anillo de sello.
  • Carcinoma de células pequeñas.
  • Carcinoma adenoescamoso.
  • Carcinoma medular.
  • Carcinoma indiferenciado.

Carcinoide (neoplasia neuroendocrina bien diferenciada)

  • Neoplasia de células enterocromafines secretoras de serotonina.
  • Tumor de células L productoras de péptido similar al glucagón, polipéptido pancreático o péptido YY.
  • Otras.

Neoplasia intraepitelial (displasia) relacionada con enfermedades inflamatorias crónicas

  • Neoplasia intraepitelial glandular de grado bajo.
  • Neoplasia intraepitelial glandular de grado alto.

Carcinoma-adenocarcinoma (mixto)

  • Otros.

Tumores no epiteliales

Linfomas malignos

  • Linfoma de células B de la zona marginal, de tejido linfoide asociado a mucosa.
  • Linfoma de células de manto.
  • Linfoma difuso de células B grandes.
  • Linfoma de Burkitt.
  • Linfoma tipo Burkitt o linfoma de Burkitt atípico.

Para obtener más información, consultar Tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B.

Bibliografía
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Información sobre los estadios del cáncer de recto

La estadificación precisa proporciona información crucial acerca de la localización y el tamaño del tumor primario en el recto y, si estuvieran presentes, el tamaño, el número y la localización de cualquier metástasis. Una estadificación inicial precisa afecta el tratamiento porque ayuda a determinar el tipo de intervención quirúrgica y la elección de la terapia neoadyuvante para aumentar al máximo la probabilidad de una resección con márgenes limpios. Para el cáncer primario de recto, las imágenes pélvicas ayudan a determinar los siguientes aspectos:[1-7]

  • La profundidad de la invasión tumoral.
  • La distancia desde el complejo esfinteriano.
  • La posibilidad de lograr márgenes circunferenciales (radiales) sin compromiso tumoral.
  • El compromiso de ganglios linfáticos locorregionales u órganos adyacentes.

Evaluación para la estadificación

La evaluación clínica y los procedimientos de estadificación incluyen los siguientes aspectos:

  • Examen digital del recto (EDR): este examen se usa con o sin examen rectovaginal y proctoscopia rígida para determinar si es posible una cirugía que conserve el esfínter.[1,2,5]
  • Colonoscopia: la colonoscopia completa sirve para descartar cáncer en otras partes del intestino.[5]
  • Tomografía computarizada (TC): la TC corporal total sirve para descartar enfermedad metastásica.[5]
  • Imágenes por resonancia magnética (IRM): las IRM del abdomen y la pelvis se usan para determinar la profundidad de penetración y la posibilidad de lograr márgenes circunferenciales (radiales) sin compromiso tumoral, así como identificar metástasis ganglionares locorregionales y metástasis a distancia. En particular, las IRM quizás sean muy útiles para determinar un compromiso del sacro por recidiva local.[1]
  • Ecografía endorrectal: la ecografía endorrectal con sonda rígida o endoscopio flexible para lesiones estenóticas sirve para determinar la profundidad de la penetración e identificar metástasis ganglionares locorregionales.[2,4]
  • Tomografía por emisión de positrones (TEP): la TEP se usa para obtener imágenes de las metástasis a distancia.[1]
  • Antígeno carcinoembrionario (ACE): la medición de la concentración sérica de ACE sirve para hacer la evaluación pronóstica y determinar la respuesta al tratamiento.[6,7]

En varios estudios se indica que la exactitud de la ecografía endorrectal para la estadificación tumoral (T) del carcinoma rectal es del 80 al 95 %, en comparación con el 65 al 75 % para la TC y el 75 a 85 % para las IRM. La exactitud de la ecografía endorrectal para determinar el compromiso ganglionar metastásico es del 70 al 75 %, en comparación con el 55 al 65 % para la TC y el 60 al 70 % para las IRM.[2] En un metanálisis de 84 estudios, ninguna de las tres técnicas de obtención de imágenes (ecografía endorrectal, TC y IRM) fue superior de manera significativa a las otras para determinar el estadio de compromiso ganglionar (N).[8] La ecografía endorrectal con sonda rígida a veces tiene la misma exactitud para los estadios T y N cuando se compara con la ecografía endorrectal con endoscopio flexible. Sin embargo, es posible que una ecografía endorrectal técnicamente difícil produzca un resultado no concluyente o incorrecto para ambos estadios T y N. En este caso, se puede considerar una evaluación adicional con IRM o una ecografía endorrectal con endoscopio flexible.[4,9]

El margen circunferencial de resección es un parámetro importante para la estadificación patológica de los pacientes con cáncer de recto. Se define como el margen, medido en milímetros, de retroperitoneo o tejido blando adventicio más cercano al punto de penetración más profunda del tumor.[10]

Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el cáncer de recto.[11] La misma clasificación se usa para la estadificación clínica y patológica.[11] Para las decisiones de tratamiento se usa más el sistema de estadificación TNM que los esquemas de clasificación antiguos de Dukes o el Modified Astler-Coller.

El sistema de estadificación se utiliza para los adenocarcinomas, los carcinomas neuroendocrinos de grado alto y los carcinomas escamosos de colon y recto. Este sistema de estadificación no se usa para los siguientes tipos histopatológicos de cáncer: carcinomas de apéndice, carcinomas de ano y tumores neuroendocrinos bien diferenciados (carcinoides).[11] Para obtener más información, consultar Tratamiento del cáncer de ano y Tratamiento de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales.

Estado de los ganglios linfáticos

Un grupo patrocinado por el AJCC y el Instituto Nacional del Cáncer recomendó que se examinen por lo menos 10 a 14 ganglios linfáticos en las extirpaciones de colon y recto de pacientes que no reciben terapia neoadyuvante. En los casos de extirpación con fines paliativos o en los pacientes que no recibieron radioterapia preoperatoria, es posible que se encuentren menos ganglios linfáticos.[10-12] Para esta recomendación se considera que el número de ganglios linfáticos que se examina refleja tanto la extensión de la disección mesentérica linfovascular en el momento de la resección quirúrgica, como la identificación patológica de los ganglios en la muestra.

En estudios retrospectivos, como en el ensayo intergrupal INT-0089 (NCT00201331), se demostró que el número de ganglios linfáticos examinados durante la cirugía de colon y de recto quizás se relacione con el desenlace del paciente.[13-16]

Se propuso una nueva estrategia de estadificación para las metástasis tumorales del cáncer de recto con compromiso ganglionar.[17]

Cuadro 1. Definiciones TNM para el estadio 0a
Estadio TNMb,c Descripción Imagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Colon and rectum. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 251–74.
Las explicaciones de los superíndices b y c están al final del Cuadro 5.
0 Tis, N0, M0 Tis = carcinoma in situ, carcinoma intramucoso (compromiso de la lámina propia sin diseminación a la capa muscular de la mucosa).
AmpliarCarcinoma colorrectal in situ en estadio 0. En la imagen se observa un corte transversal del colon o el recto. En el recuadro se muestran las capas de la pared del colon o el recto y células anormales en la mucosa. También se muestran la submucosa, las capas de músculo, la serosa, un vaso sanguíneo y ganglios linfáticos.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin indicios de metástasis a distancia en las pruebas con imágenes, etc.; sin indicios de tumor en sitios u órganos distantes. (Esta categoría no la asigna un patólogo).
Cuadro 2. Definiciones TNM para el estadio Ia
Estadio TNMb,c Descripción Imagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Colon and rectum. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 251–74.
Las explicaciones de los superíndices b y c están al final del Cuadro 5.
I T1–T2, N0, M0 T1 = tumor con invasión de la submucosa (a través de la capa muscular de la mucosa, pero no dentro de la capa muscular propia).
AmpliarCáncer colorrectal en estadio I. En la imagen se observa un corte transversal del colon o el recto. En el recuadro se muestran las capas de la pared del colon o el recto, y cáncer en la mucosa y la submucosa. También se muestran las capas de músculo, la serosa, los vasos sanguíneos y los ganglios linfáticos.
T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin indicios de metástasis a distancia en las pruebas con imágenes, etc.; sin indicios de tumor en sitios u órganos distantes. (Esta categoría no la asigna un patólogo).
Cuadro 3. Definiciones TNM para los estadios IIA, IIB y IICa
Estadio TNMb,c Descripción Imagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Colon and rectum. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 251–74.
Las explicaciones de los superíndices b y c están al final del Cuadro 5.
IIA T3, N0, M0 T3 = tumor con invasión de los tejidos pericolorrectales a través de la capa muscular propia.
AmpliarCáncer colorrectal en estadio II. En la imagen se observa un corte transversal del colon o el recto, y un recuadro de tres paneles. En cada panel se muestran las capas de la pared del colon o el recto: la mucosa, la submucosa, las capas de músculo y la serosa. También se muestran vasos sanguíneos y ganglios linfáticos. En el primer panel se observa el cáncer en estadio IIA en la mucosa, la submucosa, las capas de músculo y la serosa. En el segundo panel se observa el cáncer en estadio IIB en todas las capas que se disemina a través de la serosa al peritoneo visceral. En el tercer panel se observa el cáncer en estadio IIC que se disemina a órganos cercanos.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin indicios de metástasis a distancia en las pruebas con imágenes, etc.; sin indicios de tumor en sitios u órganos distantes. (Esta categoría no la asigna un patólogo).
IIB T4a, N0, M0 T4a = tumor con invasión del peritoneo visceral (incluso perforación macroscópica del intestino e invasión persistente de áreas inflamatorias en la superficie del peritoneo visceral).
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin indicios de metástasis a distancia en las pruebas con imágenes, etc.; sin indicios de tumor en sitios u órganos distantes. (Esta categoría no la asigna un patólogo).
IIC T4b, N0, M0 T4b = tumor con invasión directa o adherencia a órganos o estructuras adyacentes.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin indicios de metástasis a distancia en las pruebas con imágenes, etc.; sin indicios de tumor en sitios u órganos distantes. (Esta categoría no la asigna un patólogo).
Cuadro 4. Definiciones TNM para los estadios IIIA, IIIB y IIICa
Estadio TNMb,c Descripción Imagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Colon and rectum. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 251–74.
Las explicaciones de los superíndices b y c están al final del Cuadro 5.
IIIA T1, N2a, M0 T1 = tumor con invasión de la submucosa (a través de la capa muscular de la mucosa, pero no dentro de la capa muscular propia).
AmpliarCáncer colorrectal en estadio IIIA. En la imagen se muestra un corte transversal del recto o el colon y un recuadro de dos paneles. En cada panel se muestran las capas de la pared del colon o el recto: la mucosa, la submucosa, las capas de músculo y la serosa. También se observan vasos sanguíneos y ganglios linfáticos. En el primer panel se observa cáncer en la mucosa, la submucosa, las capas de músculo y en dos ganglios linfáticos. En el segundo panel se observa cáncer en la mucosa, la submucosa y en cinco ganglios linfáticos.
N2a = compromiso de 4 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin indicios de metástasis a distancia en las pruebas con imágenes, etc.; sin indicios de tumor en sitios u órganos distantes. (Esta categoría no la asigna un patólogo).
T1–2, N1/N1c, M0 T1 = tumor con invasión de la submucosa (a través de la capa muscular de la mucosa, pero no dentro de la capa muscular propia).
T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.
N1 = compromiso de 1 a 3 ganglios linfáticos regionales (tumor en los ganglios linfáticos regionales que mide ≥0,2 mm), o cualquier cantidad de depósitos tumorales y todos los ganglios linfáticos identificables están libres de compromiso tumoral.
–N1c = sin compromiso de ganglios linfáticos regionales, pero con depósitos tumorales en la subserosa, el mesenterio, los tejidos pericólicos no peritonealizados o en los tejidos perirrectales o mesorrectales.
M0 = sin indicios de metástasis a distancia en las pruebas con imágenes, etc.; sin indicios de tumor en sitios u órganos distantes. (Esta categoría no la asigna un patólogo).
IIIB T1–T2, N2b, M0 T1 = tumor con invasión de la submucosa (a través de la capa muscular de la mucosa, pero no dentro de la capa muscular propia).
AmpliarCáncer colorrectal en estadio IIIB. En la imagen se muestra un corte transversal del colon o el recto y un recuadro de tres paneles. En cada panel se muestran las capas de la pared del colon o el recto: la mucosa, la submucosa, las capas de músculo y la serosa. También se muestran vasos sanguíneos y ganglios linfáticos. En el primer panel se observa cáncer en todas las capas, en tres ganglios linfáticos y en el peritoneo visceral. En el segundo panel se observa cáncer en todas las capas y en cinco ganglios linfáticos cercanos. En el tercer panel se observa cáncer en la mucosa, la submucosa, las capas de músculo y en siete ganglios linfáticos.
T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.
N2b = compromiso de 7 o más ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin indicios de metástasis a distancia en las pruebas con imágenes, etc.; sin indicios de tumor en sitios u órganos distantes. (Esta categoría no la asigna un patólogo).
T2–T3, N2a, M0 T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.
T3 = tumor con invasión de los tejidos pericolorrectales a través de la capa muscular propia.
N2a = compromiso de 4 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin indicios de metástasis a distancia en las pruebas con imágenes, etc.; sin indicios de tumor en sitios u órganos distantes. (Esta categoría no la asigna un patólogo).
T3–T4a, N1/N1c, M0 T3 = tumor con invasión de los tejidos pericolorrectales a través de la capa muscular propia.
T4 = tumor con invasión del peritoneo visceral, o con invasión y adherencia a un órgano o estructura adyacente.
–T4a = tumor con invasión del peritoneo visceral (incluso perforación macroscópica del intestino e invasión persistente de áreas inflamatorias en la superficie del peritoneo visceral).
N1 = compromiso de 1 a 3 ganglios linfáticos regionales (tumor en los ganglios linfáticos regionales que mide ≥0,2 mm), o cualquier cantidad de depósitos tumorales y todos los ganglios linfáticos identificables están libres de compromiso tumoral.
–N1c = sin compromiso de ganglios linfáticos regionales, pero con depósitos tumorales en la subserosa, el mesenterio, los tejidos pericólicos no peritonealizados o en los tejidos perirrectales o mesorrectales.
M0 = sin indicios de metástasis a distancia en las pruebas con imágenes, etc.; sin indicios de tumor en sitios u órganos distantes. (Esta categoría no la asigna un patólogo).
IIIC T3–T4a, N2b, M0 T3 = tumor con invasión de los tejidos pericolorrectales a través de la capa muscular propia.
AmpliarCáncer colorrectal en estadio IIIC. En la imagen se muestran un corte transversal de la pared del colon o el recto y un recuadro de tres paneles. En cada panel se muestran las capas de la pared del colon o el recto: la mucosa, la submucosa, las capas de músculo y la serosa. También se muestran vasos sanguíneos y ganglios linfáticos. En el primer panel se observa cáncer en todas las capas, en cuatro ganglios linfáticos y en el peritoneo visceral. En el segundo panel se observa cáncer en todas las capas y en siete ganglios linfáticos. En el tercer panel se observa cáncer en todas las capas, en dos ganglios linfáticos y que se disemina a órganos cercanos.
T4 = tumor con invasión del peritoneo visceral, o con invasión y adherencia a un órgano o estructura adyacente.
–T4a = tumor con invasión del peritoneo visceral (incluso perforación macroscópica del intestino e invasión persistente de áreas inflamatorias en la superficie del peritoneo visceral).
N2b = compromiso de 7 o más ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin indicios de metástasis a distancia en las pruebas con imágenes, etc.; sin indicios de tumor en sitios u órganos distantes. (Esta categoría no la asigna un patólogo).
T4a, N2a, M0 T4a = tumor con invasión del peritoneo visceral (incluso perforación macroscópica del intestino e invasión persistente de áreas inflamatorias en la superficie del peritoneo visceral).
N2a = compromiso de 4 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin indicios de metástasis a distancia en las pruebas con imágenes, etc.; sin indicios de tumor en sitios u órganos distantes. (Esta categoría no la asigna un patólogo).
T4b, N1–N2, M0 T4b = tumor con invasión directa o adherencia a órganos o estructuras adyacentes.
N1 = compromiso de 1 a 3 ganglios linfáticos regionales (tumor en los ganglios linfáticos regionales que mide ≥0,2 mm), o cualquier cantidad de depósitos tumorales y todos los ganglios linfáticos identificables están libres de compromiso tumoral.
–N1a = compromiso de 1 ganglio linfático regional.
–N2b = compromiso de 2 o 3 ganglios linfáticos regionales.
–N1c = sin compromiso de ganglios linfáticos regionales, pero con depósitos tumorales en la subserosa, el mesenterio, los tejidos pericólicos no peritonealizados o en los tejidos perirrectales o mesorrectales.
N2 = compromiso de 4 o más ganglios linfáticos regionales.
–N2a = compromiso de 4 a 6 ganglios linfáticos regionales.
–N2b = compromiso de 7 o más ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin indicios de metástasis a distancia en las pruebas con imágenes, etc.; sin indicios de tumor en sitios u órganos distantes. (Esta categoría no la asigna un patólogo).
Cuadro 5. Definiciones TNM para los estadios IVA, IVB y IVCa
Estadio TNMb,c Definición Imagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Colon and rectum. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 251–74.
bLa invasión directa en T4 incluye invasión de otros órganos o segmentos colorrectales por diseminación directa a través de la serosa. Esto se confirma mediante un examen microscópico (por ejemplo, un carcinoma de ciego que invade el colon sigmoide) o, en los cánceres retroperitoneales o subperitoneales, por la invasión directa de otros órganos o estructuras al diseminarse fuera de la capa muscular propia (es decir, un tumor en la pared posterior del colon descendente que invade el riñón izquierdo o la pared abdominal lateral; o cáncer de recto a nivel medio o distal con invasión de la próstata, las vesículas seminales, el cuello uterino o la vagina).
cUn tumor con adherencia macroscópica a otros órganos o estructuras se clasifica como cT4b. Sin embargo, si no hay tumor microscópico en la adherencia, la clasificación debe ser pT1–4a según la profundidad anatómica de la invasión en la pared. Las clasificaciones V y L se deben usar para identificar la presencia o ausencia de invasión vascular o linfática, mientras que el factor pronóstico PN se debe usar para la invasión perineural.
IVA Cualquier T, cualquier N, M1a TX = tumor primario no evaluable.
AmpliarCáncer de recto en estadio IV. En la imagen se muestran otras partes del cuerpo adonde es posible que el cáncer de recto se disemine, como los ganglios linfáticos lejanos, el pulmón, el hígado, la pared del abdomen y la próstata. En el recuadro se muestran las células cancerosas que se diseminan desde el recto, a través de la sangre y el sistema linfático, hasta otra parte del cuerpo donde se formó el cáncer metastásico.
T0 = sin indicios de tumor primario.
Tis = carcinoma in situ, carcinoma intramucoso (compromiso de la lámina propia sin diseminación a la capa muscular de la mucosa).
T1 = tumor con invasión de la submucosa (a través de la capa muscular de la mucosa, pero no dentro de la capa muscular propia).
T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.
T3 = tumor con invasión de los tejidos pericolorrectales a través de la capa muscular propia.
T4 = tumor con invasión del peritoneo visceral, o con invasión y adherencia a un órgano o estructura adyacente.
–T4a = tumor con invasión del peritoneo visceral (incluso perforación macroscópica del intestino e invasión persistente de áreas inflamatorias en la superficie del peritoneo visceral).
–T4b = tumor con invasión directa o adherencia a órganos o estructuras adyacentes.
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1 = compromiso de 1 a 3 ganglios linfáticos regionales (tumor en los ganglios linfáticos regionales que mide ≥0,2 mm), o cualquier cantidad de depósitos tumorales y todos los ganglios linfáticos identificables están libres de compromiso tumoral.
–N1a = compromiso de 1 ganglio linfático regional.
–N1b = compromiso de 2 o 3 ganglios linfáticos regionales.
–N1c = sin compromiso de ganglios linfáticos regionales, pero con depósitos tumorales en la subserosa, el mesenterio, los tejidos pericólicos no peritonealizados o en los tejidos perirrectales o mesorrectales.
N2 = compromiso de 4 o más ganglios linfáticos regionales.
–N2a = compromiso de 4 a 6 ganglios linfáticos regionales.
–N2b = compromiso de 7 o más ganglios linfáticos regionales.
M1a = se identifica metástasis en un sitio u órgano sin metástasis peritoneal.
IVB Cualquier T, cualquier N, M1b Cualquier T = consultar las descripciones de T en el grupo de estadio TNM para cualquier T, cualquier N, M1a.
Cualquier N = consultar las descripciones de N en el grupo de estadio TNM para cualquier T, cualquier N1, M1a.
M1b = metástasis en 2 o más sitios u órganos sin metástasis peritoneal.
IVC Cualquier T, cualquier N, M1c Cualquier T = consultar las descripciones de T en el grupo de estadio TNM para cualquier T, cualquier N, M1a.
Cualquier N = consultar las descripciones de N en el grupo de estadio TNM para cualquier T, cualquier N1, M1a.
M1c = se identifica metástasis en la superficie peritoneal, sola o con metástasis en otros sitios u órganos.
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Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de recto

El tratamiento del cáncer de recto es un poco diferente del tratamiento del cáncer de colon por el riesgo alto de recidiva local y un pronóstico general más precario. Las diferencias abarcan la técnica quirúrgica, el uso de radioterapia y el método de administración de la quimioterapia. Además de determinar la intención de la cirugía del cáncer de recto (es decir, curativa o paliativa), es importante considerar aspectos terapéuticos que permitan mantener o restaurar el funcionamiento normal del esfínter anal, el funcionamiento genitourinario y el funcionamiento sexual.[1,2]

El abordaje de tratamiento del cáncer de recto es multimodal e involucra un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer expertos en gastroenterología, oncología médica, oncología quirúrgica, radioncología y radiología.

Cuadro 6. Opciones de tratamiento del cáncer de recto
Estadio (definiciones TNM) Opciones de tratamiento
FOLFOX = leucovorina, fluorouracilo y oxaliplatino.
Cáncer de recto en estadio 0 Polipectomía o cirugía
Cáncer de recto en estadio I Cirugía con quimiorradioterapia o sin esta
Cáncer de recto en estadios II y III Quimiorradioterapia preoperatoria
Quimioterapia neoadyuvante con FOLFOX sin quimiorradioterapia preoperatoria (para determinados pacientes con enfermedad de riesgo más bajo)
Ciclo corto de radioterapia preoperatoria seguido de cirugía y quimioterapia
Quimiorradioterapia posoperatoria
Cirugía
Quimiorradioterapia primaria seguida de vigilancia intensiva para pacientes con respuesta clínica completa
Inmunoterapia (para pacientes con deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento o inestabilidad microsatelital alta)
Cáncer de recto en estadio IV y recidivante Cirugía con quimioterapia o radioterapia, o sin estas
Terapia sistémica
Quimioterapia de segunda línea
Inmunoterapia
Terapia paliativa
Metástasis hepáticasCirugía
Quimioterapia neoadyuvante para las metástasis hepáticas irresecables
Ablación local para las metástasis hepáticas irresecables
Quimioterapia adyuvante
Quimioterapia intraarterial después de resección hepática

Inmunoterapia

Entre los pacientes con adenocarcinomas de recto, del 5 % al 10 % de los tumores exhiben deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento o inestabilidad microsatelital alta. Los inhibidores de puntos de control inmunitario son eficaces como terapia de primera línea para el cáncer colorrectal metastásico, con tasas de respuestas general del 30 % al 60 %.[3-5] Se ha comprobado que estas respuestas son duraderas y se ha observado una supervivencia general (SG) prolongada en este entorno.

Evidencia (inmunoterapia):

  1. En un estudio de fase II (NCT04165772) se estudió el dostarlimab, un anticuerpo monoclonal anti-proteína de muerte celular programada 1 (PD-1), en 12 pacientes con adenocarcinoma de recto localmente avanzado en estadio II o III con deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento.[6]
    • Los 12 pacientes exhibieron respuestas clínicas completas del 100 % (intervalo de confianza [IC] 95 %, 74 %–100 %) después de una mediana de seguimiento de 12 meses. El cáncer no recidivó en el transcurso de un periodo de seguimiento de 6 a 25 meses. En el momento del seguimiento, se había logrado evitar la quimiorradioterapia y la cirugía.[6][Nivel de evidencia C3]
    • Antes de que este abordaje se convierta en un nuevo estándar terapéutico se necesita evaluar a más pacientes. Es necesario usar un periodo de seguimiento más prolongado para asegurar la duración de la respuesta y evaluar la necesidad de cirugía o quimiorradioterapia posterior.

Tratamiento quirúrgico primario

El tratamiento primario para los pacientes de cáncer de recto es la resección quirúrgica del tumor primario. El abordaje quirúrgico del tratamiento varía de acuerdo con los siguientes aspectos:

  • Localización del tumor.
  • Estadio de la enfermedad.
  • La presencia o ausencia de características de riesgo alto (es decir, márgenes con compromiso tumoral, invasión linfovascular, invasión perineural y tipo histológico con diferenciación precaria).

Los tipos de resección quirúrgica son los siguientes:[1,2,7]

  • Polipectomía para determinados tipos de cánceres T1.
  • Extirpación local transanal y microcirugía endoscópica transanal para determinados tipos de cánceres de recto con estadificación clínica T1/T2 N0.
  • Extirpación mesorrectal total con técnicas de conservación neuroautonómica a través de una resección anterior baja.
  • Extirpación mesorrectal total a través de una resección abdominoperineal en pacientes que no son aptos para conservación del esfínter lo que implica una colostomía permanente para estos pacientes.

A veces se usa una polipectomía sola para determinados casos (T1) que tienen pólipos con cáncer invasivo que se pueden resecar por completo con márgenes limpios y cuyas características histológicas son favorables.[8,9]

La extirpación local de los tumores en estadio clínico T1 es una técnica quirúrgica aceptable para determinados pacientes seleccionados en forma apropiada. Para el resto de los tumores, la extirpación mesorrectal es el tratamiento preferido. Determinados pacientes con tumores T2 que se seleccionan de forma cuidadosa son aptos para una extirpación local. Se notificaron tasas de fracaso local que oscilan entre el 4 % y el 8 % después de una resección rectal con extirpación mesorrectal apropiada (extirpación mesorrectal total para tumores de recto bajos o medios y extirpación mesorrectal como mínimo 5 cm por debajo del tumor para tumores de recto altos).[10-14]

Para los pacientes con cánceres de recto medio o alto en estadio avanzado, el tratamiento preferido quizás sea una resección anterior baja seguida de anastomosis colorrectal. Sin embargo, en pacientes con cáncer de recto localmente avanzado para los que se indica una resección radical, se prefiere una extirpación mesorrectal total con técnicas de conservación neuroautonómica a través de una resección anterior baja.[1,2]

La incidencia baja de recaída local después de una extirpación mesorrectal meticulosa llevó a que algunos investigadores cuestionaran el uso rutinario de la radioterapia adyuvante. Debido al aumento en la tendencia de que el fracaso primario se presente solamente en sitios locorregionales, el efecto de la radioterapia perioperatoria es más alto en el cáncer de recto que en el cáncer de colon.[15]

Quimiorradioterapia

Quimiorradioterapia preoperatoria

La terapia neoadyuvante para el cáncer de recto con quimiorradioterapia preoperatoria es la opción de tratamiento preferida para los pacientes con enfermedad en estadios II y III. No obstante, la quimiorradioterapia posoperatoria para pacientes con cáncer de recto en estadio II y estadio III sigue siendo una opción aceptable.[16][Nivel de evidencia A1] La terapia neoadyuvante total (quimioterapia seguida de radiación o radiación seguida de quimioterapia) también es una opción.

De acuerdo con los resultados de los estudios enumerados a continuación, la quimiorradioterapia preoperatoria se convirtió en el estándar de atención para los pacientes con enfermedad en estadios clínicos T3–T4 o que tienen compromiso ganglionar (estadios II o III).

En múltiples estudios de fase II y fase III se examinaron los beneficios de la quimiorradioterapia preoperatoria, entre ellos, los siguientes:[16]

  • Regresión tumoral y descenso del estadio del tumor.
  • Mejora de la resecabilidad tumoral.
  • Tasa más alta de control local.
  • Mejora del perfil de toxicidad de la quimiorradioterapia.
  • Tasa más alta de conservación del esfínter.

La quimiorradiación permite lograr tasas de respuesta patológica completa del 10 % al 25 %.[19-26] Sin embargo, la radioterapia preoperatoria aumenta las complicaciones en comparación con la cirugía sola. Algunos pacientes de cánceres con riesgo bajo de recidiva local se podrían tratar de modo adecuado con cirugía y quimioterapia adyuvante.[27-30] Para obtener más información sobre estos estudios, consultar la subsección Quimiorradioterapia preoperatoria en la sección Tratamiento del cáncer de recto en estadios II y III.

Quimiorradioterapia posoperatoria

La quimiorradioterapia posoperatoria es el estándar de atención vigente para el cáncer de recto en estadios II y III. No obstante, en los estudios previos a 1990 que se enumeran a continuación, se encontró que la terapia posoperatoria de modalidad combinada aumenta la supervivencia sin enfermedad (SSE) y la SG.

  1. Ensayo del Gastrointestinal Tumor Study Group (GITSG-7175).
  2. Ensayo del Mayo/North Central Cancer Treatment Group (NCCTG-794751).
  3. Ensayo del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-R-01).

En estudios posteriores se intentó aumentar el beneficio de supervivencia al mejorar la sensibilidad a la radiación e identificar los quimioterapéuticos y sistemas de administración óptimos.

Fluorouracilo (5-FU): en los siguientes estudios se examinaron los métodos óptimos para la administración del 5-FU adyuvante:

  1. Ensayo intergrupal, protocolo 86-47-51 (MAYO-864751).[31][Nivel de evidencia A1]
  2. Ensayo intergrupal, protocolo 0114 (INT-0114 [CLB-9081]).[29][Nivel de evidencia A1]
  3. Ensayo intergrupal, protocolo 0144.[32]

Para obtener información detallada sobre los resultados de estos estudios, consultar la sección Cáncer de recto en estadios II y III.

La quimiorradioterapia posoperatoria aceptable para los pacientes con cáncer de recto en estadios II o III que no se inscriben en ensayos clínicos incluye infusión continua de 5-FU durante la radiación pélvica de 45 a 55 Gy y 4 ciclos de quimioterapia adyuvante de mantenimiento con bolo de 5-FU modulado con leucovorina (LV) o sin esta.

En los hallazgos del ensayo NSABP-R-01 se describe la comparación de la cirugía sola con la cirugía seguida de quimioterapia o radioterapia.[33] Posteriormente, en el estudio NSABP-R-02 (NCT00410579), se analizó si la adición de radioterapia posoperatoria mejoraría la ventaja de supervivencia notificada en R-01.[34][Nivel de evidencia A1]

En el estudio NSABP-R-02, la adición de radioterapia redujo de manera significativa la recidiva local a 5 años (el 8 % para quimiorradioterapia vs. el 13 % para la quimioterapia sola, P = 0,02), pero no se demostró ningún beneficio significativo en términos de supervivencia. La radioterapia mejoró la supervivencia de los pacientes menores de 60 años y los pacientes sometidos a resección abdominoperineal.

Si bien con este ensayo se inició un debate en la comunidad oncológica sobre la función adecuada de la radioterapia posoperatoria, es prematuro concluir que se debe omitir la radioterapia por las graves complicaciones que acarrea una recidiva locorregional.

Regímenes de quimioterapia

En el Cuadro 7 se describen los regímenes de quimioterapia utilizados para tratar el cáncer de recto.

Cuadro 7. Combinaciones farmacológicas para tratar el cáncer de recto
Nombre del régimen Combinación farmacológica Dosis
5-FU = fluorouracilo; AIO = Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie; IV = intravenoso; LV = leucovorina.
AIO o AIO alemán LV, 5-FU e irinotecán Irinotecán (100 mg/m2) y LV (500 mg/m2) administrados en una infusión de 2 horas el día 1, seguidos de 5-FU (2000 mg/m2) en bolo IV administrado cada semana por bomba ambulatoria durante 24 horas, 4 veces por año (52 semanas).
CAPOX Capecitabina y oxaliplatino Capecitabina (1000 mg/m2) 2 veces al día los días 1–14 y oxaliplatino (70 mg/m2) los días 1 y 8 cada 3 semanas.
Douillard LV, 5-FU e irinotecán Irinotecán (180 mg/m2) administrado en una infusión de 2 horas el día 1, LV (200 mg/m2) administrada en una infusión de 2 horas los días 1 y 2, seguida de una dosis de carga de 5-FU (400 mg/m2) en bolo IV, luego 5-FU (600 mg/m2) administrado por bomba ambulatoria durante 22 horas cada 2 semanas los días 1 y 2.
FOLFIRI LV, 5-FU e irinotecán Irinotecán (180 mg/m2) y LV (400 mg/m2) administrados en una infusión de 2 horas el día 1, seguidos de una dosis de carga de 5-FU (400 mg/m2) administrada en bolo IV el día 1, luego 5-FU (2400–3000 mg/m2) administrado por bomba ambulatoria durante 46 horas cada 2 semanas.
FOLFOX4 Oxaliplatino, LV y 5-FU Oxaliplatino (85 mg/m2) administrado en una infusión de 2 horas el día 1, LV (200 mg/m2) administrada en una infusión de 2 horas los días 1 y 2, seguida de una dosis de carga de 5-FU (400 mg/m2) en bolo IV, luego 5-FU (600 mg/m2) administrado por bomba ambulatoria durante 22 horas cada 2 semanas los días 1 y 2.
FOLFOX6 Oxaliplatino, LV y 5-FU Oxaliplatino (85–100 mg/m2) y LV (400 mg/m2) administrados en una infusión de 2 horas el día 1, seguidos de una dosis de carga de 5-FU (400 mg/m2) en bolo IV el día 1, luego 5-FU (2400–3000 mg/m2) administrado por bomba ambulatoria durante 46 horas cada 2 semanas.
FOLFOXIRI Irinotecán, oxaliplatino, LV y 5-FU Irinotecán (165 mg/m2) administrado en una infusión de 60 minutos, seguida de una infusión simultánea de oxaliplatino (85 mg/m2) y LV (200 mg/m2) durante 120 minutos, seguidos de 5-FU (3200 mg/m2) administrado en una infusión continua durante 48 horas.
FUFOX 5-FU, LV y oxaliplatino Oxaliplatino (50 mg/m2), LV (500 mg/m2) y 5-FU (2000 mg/m2) administrados en una infusión continua durante 22 horas los días 1, 8, 22 y 29 cada 36 días.
FUOX 5-FU y oxaliplatino 5-FU (2250 mg/m2) administrado en una infusión continua durante 48 horas los días 1, 8, 15, 22, 29 y 36 con oxaliplatino (85 mg/m2) los días 1, 15 y 29 cada 6 semanas.
IFL (o Saltz) Irinotecán, 5-FU y LV Irinotecán (125 mg/m2) y 5-FU (500 mg/m2) en bolo IV, con LV (20 mg/m2) en bolo IV administrada cada semana durante 4 de 6 semanas.
XELOX Capecitabina y oxaliplatino Capecitabina oral (1000 mg/m2) administrada 2 veces al día durante 14 días y oxaliplatino (130 mg/m2) el día 1 cada 3 semanas.
Terapia neoadyuvante total

Los datos respaldan la administración neoadyuvante de radioterapia y quimioterapia.

En el ensayo RAPIDO (NCT01558921) se asignó al azar a 920 pacientes a recibir ciclo corto de quimiorradioterapia seguido de 6 ciclos de CAPOX (capecitabina y oxaliplatino) o 9 ciclos de FOLFOX (LV, 5-FU y oxaliplatino) seguidos de cirugía, o ciclo prolongado de quimiorradioterapia seguido de cirugía con la opción de añadir quimioterapia adyuvante. El criterio principal de valoración fue el fracaso del tratamiento relacionado con la enfermedad a los 3 años (definido como la primera aparición de fracaso locorregional, metástasis a distancia, nuevo tumor colorrectal primario o muerte relacionada con el tratamiento). La tasa de fracaso del tratamiento relacionado con la enfermedad a los 3 años fue del 23,7 % (IC 95 %, 19,8–27,6 %) en el grupo de ciclo corto de quimiorradioterapia y un 30,4 % (IC 95 %, 26,1–34,6 %) en el grupo de ciclo prolongado de quimiorradioterapia (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,75; IC 95 %, 0,60–0,95; P = 0,019).[35][Nivel de evidencia B1]

En el estudio francés aleatorizado de fase III UNICANCER-PRODIGE 23 (NCT01804790) se asignó al azar a 461 pacientes a recibir 6 ciclos de FOLFIRINOX (LV, 5-FU, irinotecán y oxaliplatino) seguidos de quimiorradioterapia (grupo experimental) o quimiorradioterapia (grupo de atención estándar). Los pacientes de ambos grupos se sometieron a una extirpación mesorrectal total. No se trataba de un ensayo de terapia neoadyuvante total, ya que los dos grupos también recibieron quimioterapia adyuvante con FOLFOX modificado o capecitabina durante 3 meses (grupo experimental) o 6 meses (grupo de atención estándar). La tasa de SSE a 3 años fue del 76 % (IC 95 %, 69–81 %) en el grupo experimental y del 69 % (IC 95 %, 62–74%) en el grupo de atención estándar (CRI estratificado, 0,69; IC 95 %, 0,49–0,97; P = 0,034).[36][Nivel de evidencia B1]

El abordaje de la terapia neoadyuvante total se estudió en ensayos clínicos porque los datos mostraron que muchos pacientes no recibieron toda la quimioterapia recomendada cuando se administró después de la cirugía. Por ejemplo, en el ensayo OPRA (NCT02008656), en el que se usó un abordaje de terapia neoadyuvante total, alrededor del 85 % de los pacientes recibieron toda la quimioterapia recomendada, lo que es una mejora del cumplimiento con respecto a los ensayos en los que se usó quimioterapia adyuvante. Otro beneficio potencial de este abordaje es que permite que más pacientes reciban un tratamiento no quirúrgico (también conocido como conducta expectante), que se describe con más detalle a continuación. Este abordaje puede ser interesante para los pacientes que, de otro modo, necesitarían una resección abdominoperineal, que conlleva la necesidad de un estoma de por vida.[37,38][Nivel de evidencia B1]

Es posible omitir la radioterapia en determinados pacientes con cáncer de recto localmente avanzado si reciben quimioterapia intensiva, pero seguirán necesitando una extirpación mesorrectal total. En el ensayo PROSPECT (NCT01515787) se asignó al azar a 1194 pacientes a recibir quimioterapia FOLFOX neoadyuvante (con administración de quimiorradioterapia solo si el tumor primario disminuye de tamaño en <20 % o si FOLFOX se interrumpió debido a los efectos secundarios) o quimiorradioterapia neoadyuvante estándar. Todos los pacientes se sometieron a cirugía y tuvieron la opción de recibir FOLFOX adyuvante (4 o 6 ciclos para el grupo de quimioterapia neoadyuvante y 8 ciclos para el grupo de quimiorradioterapia neoadyuvante). La población del estudio incluyó a pacientes con enfermedad T2 con compromiso ganglionar; T3, N0; o T3 con compromiso ganglionar que cumplían los requisitos para someterse a una cirugía con conservación del esfínter (por lo tanto, se excluyó a la mayoría de los pacientes con tumores rectales bajos). Este estudio concluyó que la omisión de la radioterapia era posible en determinados pacientes sin comprometer los resultados oncológicos, con base en un diseño de estudio de no inferioridad. Cabe señalar que, en Europa, muchos pacientes con enfermedad T3, N0 no se someten a ningún tratamiento neoadyuvante antes de la resección. La omisión de la radiación es beneficiosa para los pacientes que deseen preservar la fertilidad.[39]

La terapia neoadyuvante total es, en la actualidad, el abordaje de preferencia para la mayoría de los pacientes con cáncer de recto localmente avanzado sin metástasis a distancia.

Toxicidad del tratamiento

Los efectos secundarios agudos de la radioterapia dirigida a la pelvis para el cáncer de recto se derivan casi siempre de la toxicidad gastrointestinal, son autoinvolutivos y, por lo general, se resuelven de manera espontánea 4 a 6 semanas después de terminar el tratamiento.

La mayor preocupación es la posibilidad de morbilidad tardía después del tratamiento del cáncer de recto. Los pacientes de cáncer de recto sometidos a procedimientos quirúrgicos radicales a veces presentan síntomas crónicos, en particular si hay una deficiencia del esfínter anal.[40] Los pacientes que reciben radioterapia tienen más disfunción intestinal crónica, disfunción del esfínter anorrectal (si el esfínter se conservó quirúrgicamente) y disfunción sexual que los pacientes sometidos a una resección quirúrgica sola.[28,41-46]

En un análisis de pacientes tratados con quimiorradioterapia posoperatoria se indica que estos pacientes a veces presentan más disfunción intestinal crónica que los pacientes sometidos a resección quirúrgica sola.[47] En una revisión de Cochrane, se destacan los riesgos de aumento en la morbilidad quirúrgica, así como la relación entre la radioterapia y los efectos tardíos en el funcionamiento rectal y sexual.[40]

Los avances de las técnicas y la planificación de la radiación quizás permitan reducir al mínimo estas complicaciones agudas y tardías relacionadas con el tratamiento. Estas técnicas son las siguientes:[48-52]

  • Máquinas de radiación de alta energía.
  • Múltiples campos de radiación en la pelvis.
  • Posicionamiento de los pacientes en decúbito prono.
  • Moldes hechos a la medida del paciente (inmovilizadores abdominales) para inmovilizar a los pacientes y excluir de los campos de radiación la mayor cantidad de intestino delgado posible.
  • Distensión vesical durante la radioterapia para excluir de los campos de radiación la mayor cantidad de intestino delgado posible.
  • Visualización del intestino delgado mediante contraste oral durante la planificación del tratamiento para que cuando sea posible se excluya el intestino delgado del campo de radiación.
  • Técnicas tridimensionales u otras técnicas avanzadas de planificación de la radiación.
Ciclo largo de radioterapia versus ciclo corto de radioterapia

Se suelen usar los siguientes abordajes para la radioterapia:

  • Ciclo largo de quimiorradioterapia (por lo general, a dosis de 50,4–54 Gy), comúnmente administrado con capecitabina o 5-FU/LV.
  • Ciclo corto de radioterapia (25 Gy en 5 fracciones), por lo general administrado sin quimioterapia.

En Europa, es habitual administrar radioterapia preoperatoria sola en 1 semana (5 Gy × 5 tratamientos diarios) seguida de cirugía una semana después, en lugar del abordaje de ciclo prolongado de quimiorradioterapia utilizado en los Estados Unidos. Una de las razones de esta diferencia es la preocupación que existe en los Estados Unidos por el aumento de los efectos tardíos cuando se administran dosis altas de radiación por fracción.

En un estudio polaco se asignó al azar a 316 pacientes a recibir ciclos prolongados de quimiorradioterapia preoperatoria (50,4 Gy en 28 fracciones diarias con 5-FU/LV) o radioterapia de ciclo corto preoperatoria (25 Gy en 5 fracciones).[46] Aunque el criterio principal de valoración fue la conservación del esfínter, la toxicidad tardía no fue significativamente diferente desde el punto de vista estadístico entre los dos enfoques de tratamiento (7 % para el grupo de tratamiento prolongado vs. el 10 % para el grupo de tratamiento de ciclo corto). Cabe señalar que no se comunicaron datos sobre el esfínter anal ni la función sexual, y que la toxicidad fue determinada por el médico, no por el paciente.

La elección del ciclo largo de radioterapia versus el de corta duración para el cáncer de recto es un área de estudio activo, y no se sabe cuál es superior. En general, el ciclo prolongado de quimiorradioterapia permite administrar al paciente una dosis biológicamente equivalente más alta (junto con la quimiosensibilización, normalmente con capecitabina o 5-FU), lo que teóricamente mejoraría el control local. Esto está respaldado por el ensayo RAPIDO, en el que se observó una mayor tasa de recidiva local en los pacientes que recibieron ciclo corto de radioterapia en lugar de los que recibieron ciclo largo de quimiorradioterapia.[35]

Por otra parte, el ciclo corto de radioterapia requiere una interrupción más breve del tratamiento sistémico más potente. Por lo tanto, si un paciente tiene un riesgo relativamente mayor de recidiva local que de recidiva a distancia, puede preferirse el ciclo prolongado de quimiorradioterapia, pero si el paciente tiene un riesgo mayor de recidiva a distancia, quizás se prefiera la terapia de corta duración para permitir un retorno más rápido a la quimioterapia. Muchos médicos tampoco ofrecen quimiorradioterapia de corta duración cuando se utiliza un abordaje de tratamiento no quirúrgico, ya que no se ha estudiado, y también debido a que las tasas de control local son potencialmente más bajas, lo que es consecuencia de la dosis biológicamente equivalente más baja, en comparación con el ciclo prolongado de quimiorradioterapia. Todavía está en evaluación la secuencia óptima de radioterapia y quimioterapia cuando se administran como parte de una terapia neoadyuvante total. También hay algunas situaciones clínicas en las que el ciclo corto de quimiorradioterapia tal vez no sea preferible, como cuando hay un endoprótesis rectal (que puede provocar mayores efectos tóxicos rectales).

Administración de capecitabina y fluorouracilo

El gen DPYD codifica la enzima que cataboliza las pirimidinas y las fluoropirimidinas, como la capecitabina y el fluorouracilo. Se estima que entre el 1 % y el 2 % de la población tiene variantes defectuosas de DPYD que reducen la función de la proteína DPD y la acumulación de pirimidinas y fluoropirimidinas en el cuerpo.[53,54] Los pacientes con la variante DPYD*2A que reciben fluoropirimidinas quizás presenten efectos tóxicos graves que ponen en riesgo la salud, y a veces son mortales. Se han identificado muchas otras variantes de DPYD, con diferentes efectos clínicos.[53-55] Es posible que se recomiende evitar la fluoropirimidina o reducir la dosis al 50 % según el genotipo DPYD del paciente y el número de alelos funcionales de DPYD.[56-58] Las pruebas genéticas para DPYD cuestan menos de $200, pero la cobertura del seguro varía debido a la falta de directrices nacionales.[59] Además, es posible que las pruebas retrasen el tratamiento por 2 semanas, lo que no sería aconsejable en casos de urgencia. Este tema es objeto de controversia y requiere evaluación adicional.[60]

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  57. Henricks LM, Lunenburg CATC, de Man FM, et al.: DPYD genotype-guided dose individualisation of fluoropyrimidine therapy in patients with cancer: a prospective safety analysis. Lancet Oncol 19 (11): 1459-1467, 2018. [PUBMED Abstract]
  58. Lau-Min KS, Varughese LA, Nelson MN, et al.: Preemptive pharmacogenetic testing to guide chemotherapy dosing in patients with gastrointestinal malignancies: a qualitative study of barriers to implementation. BMC Cancer 22 (1): 47, 2022. [PUBMED Abstract]
  59. Brooks GA, Tapp S, Daly AT, et al.: Cost-effectiveness of DPYD Genotyping Prior to Fluoropyrimidine-based Adjuvant Chemotherapy for Colon Cancer. Clin Colorectal Cancer 21 (3): e189-e195, 2022. [PUBMED Abstract]
  60. Baker SD, Bates SE, Brooks GA, et al.: DPYD Testing: Time to Put Patient Safety First. J Clin Oncol 41 (15): 2701-2705, 2023. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de recto en estadio 0

Opciones de tratamiento del cáncer de recto en estadio 0

El cáncer de recto en estadio 0 o carcinoma in situ es el tipo de lesión rectal más superficial y se limita a la mucosa sin invasión de la lámina propia.

La opción de tratamiento del cáncer de recto en estadio 0 es la siguiente:

  1. Polipectomía o cirugía.

Polipectomía o cirugía

Para los tumores del cáncer de recto en estadio 0, a veces se indica la extirpación local o la polipectomía simple.[1] Debido a su naturaleza localizada en el momento de la presentación inicial, el cáncer de recto en estadio 0 tiene una tasa de curación alta. Es posible hacer una resección rectal de espesor completo por vía transanal o transcoccígea para las lesiones grandes que no son susceptibles de extirpación local.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Bailey HR, Huval WV, Max E, et al.: Local excision of carcinoma of the rectum for cure. Surgery 111 (5): 555-61, 1992. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de recto en estadio I

Opciones de tratamiento del cáncer de recto en estadio I

Los tumores en estadio I se diseminan por debajo de la mucosa dentro de la submucosa (T1) o la pared muscular intestinal (T2), pero no atraviesan la pared. Debido a su naturaleza localizada en el momento de la presentación inicial, el cáncer de recto en estadio I tiene una tasa de curación alta.

La opción de tratamiento del cáncer de recto en estadio I es la siguiente:

  1. Cirugía con quimiorradioterapia o sin esta.

Cirugía con quimiorradioterapia o sin esta

Hay 3 opciones posibles para la resección quirúrgica del cáncer de recto en estadio I:

  • Extirpación local. La extirpación local se limita a tumores confinados a la pared rectal y que no comprometen el espesor total del recto (es decir, no son tumores T3) según evaluación por ecografía rectal o imágenes por resonancia magnética. El paciente ideal para una extirpación local tiene un tumor T1 con diferenciación de buena a moderada que ocupa menos de un tercio de la circunferencia de la pared intestinal. La extirpación local se relaciona con un riesgo más alto de fracaso local y sistémico y solo se debe realizar en pacientes con tumores T2 seleccionados de manera cuidadosa. A veces se indica una resección local transanal o de otro tipo [1,2] con o sin radioterapia de haz de externo (RHE) perioperatoria y fluorouracilo (5-FU).
  • Resección anterior baja. La resección quirúrgica amplia y la anastomosis son opciones cuando se puede realizar una resección anterior baja adecuada con suficiente recto distal como para permitir una anastomosis convencional o una anastomosis coloanal.
  • Resección abdominoperineal. La resección quirúrgica amplia con resección abdominoperineal se utiliza para lesiones que son demasiado distales como para permitir una resección anterior baja.

A veces los pacientes con tumores que son patológicamente T1 no necesitan terapia posoperatoria. Los pacientes con tumores T2 o superiores tienen compromiso ganglionar casi el 20 % de las veces. Los pacientes pueden sopesar tratamiento adicional, como radioterapia y quimioterapia o resección quirúrgica amplia del recto.[3] En ocasiones, los pacientes con características histológicas precarias o márgenes con compromiso tumoral después de la extirpación local deben considerar una resección anterior baja o una resección abdominoperineal y tratamiento posoperatorio, según lo dicte la estadificación quirúrgica completa.

Para los pacientes con tumores T1 y T2, no hay ensayos aleatorizados disponibles en los que se comparen la extirpación local con quimiorradioterapia posoperatoria o sin esta y la resección quirúrgica amplia (resección anterior baja y resección abdominoperineal).

Evidencia (cirugía):

  1. Los investigadores del Cancer and Leukemia Group B inscribieron en el ensayo prospectivo CLB-8984 a pacientes con adenocarcinomas de recto T1 y T2 ubicados a menos de 10 cm de la línea dentada, con diámetro de no más de 4 cm y compromiso de no más del 40 % de la circunferencia rectal. Los pacientes con tumores T1 solo se sometieron a cirugía sin tratamiento adicional, mientras que los pacientes con tumores T2 se trataron con RHE (54 Gy en 30 fracciones, 5 días por semana) y 5-FU (500 mg/m2 los días 1 a 2, y los días 29 a 31 de la radioterapia).[4]
    • En el momento de una mediana de seguimiento de 48 meses, la tasa de supervivencia sin fracaso (SSF) a los 6 años de los pacientes con tumores T1 fue del 83 % y la tasa de supervivencia general (SG) fue del 87 %.
    • Para los pacientes con tumores T2, la tasa de SSF a los 6 años fue del 71 % y la tasa de SG fue del 85 %.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Bailey HR, Huval WV, Max E, et al.: Local excision of carcinoma of the rectum for cure. Surgery 111 (5): 555-61, 1992. [PUBMED Abstract]
  2. Benson R, Wong CS, Cummings BJ, et al.: Local excision and postoperative radiotherapy for distal rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 50 (5): 1309-16, 2001. [PUBMED Abstract]
  3. Sitzler PJ, Seow-Choen F, Ho YH, et al.: Lymph node involvement and tumor depth in rectal cancers: an analysis of 805 patients. Dis Colon Rectum 40 (12): 1472-6, 1997. [PUBMED Abstract]
  4. Steele GD, Herndon JE, Bleday R, et al.: Sphincter-sparing treatment for distal rectal adenocarcinoma. Ann Surg Oncol 6 (5): 433-41, 1999 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de recto en estadios II y III

Opciones de tratamiento del cáncer de recto en estadios II y III

Las opciones de tratamiento del cáncer de recto en estadios II y III son las siguientes:

  1. Quimiorradioterapia preoperatoria.
  2. Quimioterapia neoadyuvante con FOLFOX sin quimiorradioterapia preoperatoria (para determinados pacientes con enfermedad de riesgo más bajo).
  3. Ciclo corto de radioterapia preoperatoria seguido de cirugía y quimioterapia.
  4. Quimiorradioterapia posoperatoria.
  5. Cirugía.
  6. Quimiorradioterapia primaria seguida de vigilancia intensiva para pacientes con respuesta clínica completa.
  7. Inmunoterapia (para pacientes con deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento o inestabilidad microsatelital [IMS] alta).

Quimiorradioterapia preoperatoria

De acuerdo con los resultados de varios estudios, la quimiorradioterapia preoperatoria se convirtió en el estándar de atención para los pacientes con enfermedad en estadios clínicos T3–T4 o que tienen compromiso ganglionar. Los resultados de un estudio afirman que el FOLFOX neoadyuvante (leucovorina [LV], fluorouracilo [5-FU] y oxaliplatino) es una alternativa a la quimiorradioterapia para determinados pacientes con enfermedad de riesgo bajo.[1]

Evidencia (quimiorradioterapia preoperatoria):

  1. En el German Rectal Cancer Study Group (CAO/ARO/AIO-94 [Working Group of Surgical Oncology/Working Group of Radiation Oncology/Working Group of Medical Oncology of the Germany Cancer Society]), se asignó al azar a 823 pacientes con cáncer de recto en estadios T3/T4 o con compromiso ganglionar, estadificados mediante ecografía, a recibir quimiorradioterapia preoperatoria o quimiorradioterapia posoperatoria (50,4 Gy en 28 fracciones diarias dirigidas al tumor y los ganglios linfáticos pélvicos junto con 5-FU en infusión de 1000 mg/m2 al día por 5 días durante la primera y quinta semanas de radioterapia).[2][Nivel de evidencia A1] Todos los pacientes se sometieron a extirpación mesorrectal total y recibieron 4 ciclos adicionales de quimioterapia a base de 5-FU.
    • Las tasas de supervivencia general (SG) a 5 años fueron del 76 % para la quimiorradioterapia preoperatoria y del 74 % para la quimiorradioterapia posoperatoria (P = 0,80). La incidencia acumulada a 5 años de recaída local fue del 6 % en los pacientes asignados a quimiorradioterapia preoperatoria y del 13 % en el grupo de quimiorradioterapia posoperatoria (P = 0,006).
    • Se presentaron efectos tóxicos agudos de grados 3 o 4 en el 27 % de los pacientes en el grupo de tratamiento preoperatorio y en el 40 % de los pacientes en el grupo de tratamiento posoperatorio (P = 0,001). Las tasas correspondientes de efectos tóxicos a largo plazo fueron del 14 y 24 %, respectivamente (P = 0,01).
    • La misma cantidad de pacientes se sometió a resección abdominoperineal en cada grupo. Sin embargo, entre los 194 pacientes con tumores que el cirujano consideró que necesitaban una extirpación abdominoperineal antes de la aleatorización, se logró un aumento estadísticamente significativo de la conservación del esfínter en quienes recibieron quimiorradioterapia preoperatoria (P = 0,004). Estos resultados se actualizaron al cabo de una mediana de seguimiento de 11 años.[3]
    • La SG a 10 años fue equivalente en ambos grupos (el 59,6 % en el grupo preoperatorio vs. el 59,9 % en el grupo posoperatorio; P = 0,85). Sin embargo, persiste un beneficio de control local en los pacientes tratados con quimiorradioterapia preoperatoria en comparación con quimiorradioterapia posoperatoria (incidencia acumulada a 10 años de recaída local: el 7,1 % en el grupo preoperatorio vs. el 10,1 % en el grupo posoperatorio; P = 0,048). No se detectaron diferencias significativas en la incidencia acumulada a 10 años de metástasis a distancia o en la supervivencia sin enfermedad (SSE).[3]
    • Entre los pacientes asignados al grupo de quimiorradioterapia posoperatoria, el 18 % tenían en realidad una enfermedad en estadio I según la evaluación patológica, y antes se habían sobrevalorado como T3, T4 o N1 según una ecografía endorrectal. Es posible que un número similar de pacientes en el grupo de tratamiento preoperatorio se sobretrataran.
  2. De manera similar, en el ensayo NSABP R-03 (NCT00410579), se comparó la quimiorradioterapia preoperatoria y posoperatoria en pacientes con cáncer de recto en estadios clínicos T3, T4 o con compromiso ganglionar. La quimioterapia consistió en 5-FU y LV con 45 Gy en 25 fracciones con un refuerzo de 5,4 Gy. Aunque el tamaño de la muestra previsto fue de 900 pacientes, el estudio se cerró de manera anticipada con 267 pacientes por inscripción insuficiente.[4][Nivel de evidencia A1]
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 8,4 años, se encontró que la quimiorradioterapia preoperatoria produjo una mejora significativa en la SSE a 5 años (el 64,7 % vs. el 53,4 % para pacientes en posoperatorio; P = 0,011).
    • De forma similar al German Rectal Cancer Study, no se observó diferencia significativa en la SG entre los grupos de tratamiento (el 74,5 % para la quimiorradioterapia preoperatoria vs. el 65,6 % para la quimiorradioterapia posoperatoria; P = 0, 065).

Quimioterapia neoadyuvante con FOLFOX sin quimiorradioterapia preoperatoria (para determinados pacientes con enfermedad de riesgo más bajo)

Evidencia (quimioterapia neoadyuvante con FOLFOX sin quimiorradioterapia preoperatoria [para determinados pacientes con enfermedad de riesgo más bajo]):

  1. En el ensayo PROSPECT (NCT01515787) participaron 1194 pacientes con cáncer de recto en estadio clínico T2 con compromiso ganglionar; T3, N0; o T3 con compromiso ganglionar que eran candidatos para la cirugía con conservación del esfínter. Se asignaron al azar 1128 pacientes para recibir FOLFOX neoadyuvante FOLFOX (6 ciclos) o quimiorradioterapia.[1][Nivel de evidencia B1]
    • Los pacientes del grupo de FOLFOX neoadyuvante que tuvieron una respuesta clínica inferior al 20 % tras la reestadificación o que no pudieron tolerar, al menos, 5 ciclos de FOLFOX fueron seleccionados para recibir quimiorradioterapia. El FOLFOX neoadyuvante con el uso selectivo de quimiorradioterapia pélvica sola no fue inferior a la quimiorradioterapia pélvica neoadyuvante inicial para la supervivencia sin enfermedad (SSE) (cociente de riesgos instantáneos [CRI]recidiva de la enfermedad o muerte, 0,92; intervalo de confianza [IC] 90,2 %, 0,74–1,14; P = 0,005 para la ausencia de inferioridad).[1]

Estos resultados demuestran que el uso de 6 ciclos de FOLFOX, en lugar de quimiorradioterapia neoadyuvante, es una opción aceptable para esta población de pacientes, que se considera que representa potencialmente más de la mitad de todos los pacientes con cáncer de recto localmente avanzado en los Estados Unidos. Prescindir de la quimiorradioterapia podría evitar a los pacientes efectos secundarios a largo plazo, como el deterioro de las funciones intestinales, vesicales y sexuales, el aumento del riesgo de fracturas pélvicas y neoplasias secundarias, la disminución de la reserva de médula ósea y los efectos sobre la fertilidad.

Ciclo corto de radioterapia preoperatoria seguido de cirugía y quimioterapia

El uso de un ciclo corto de radioterapia antes de la cirugía ha sido el abordaje tradicional en partes de Europa y Australia.

Evidencia (ciclo corto de radioterapia preoperatoria):

  1. El uso de un ciclo corto de radioterapia se evaluó en el estudio aleatorizado Swedish Rectal Cancer Trial (NCT00337545).[5][Nivel de evidencia A1] En el ensayo, 1168 pacientes menores de 80 años con adenocarcinoma de recto resecable en estadios l a III se asignaron al azar para recibir radioterapia preoperatoria (25 Gy en 5 fracciones) o someterse a cirugía de inmediato. Los pacientes no recibieron quimioterapia adyuvante.
    • La tasa de SG a 5 años fue del 58 % en el grupo de radioterapia y del 48 % en el grupo de cirugía (P = 0,005).
    • La tasa de control local fue del 11 % en el grupo de radioterapia y del 27 % en el grupo de cirugía (P <0,001).

    Después, en el Polish Rectal Trial y el Trans-Tasman Radiation Oncology Group (TROG) se comparó un ciclo corto de radioterapia preoperatoria y el ciclo prolongado estándar de quimiorradioterapia administrada con 5-FU.

  2. En el Polish Rectal Trial, se asignó al azar a 312 pacientes con cáncer de recto en estadio clínico T3 o T4 a recibir radioterapia preoperatoria (25 Gy en 5 fracciones) seguida de extirpación mesorrectal total en un lapso de 7 días; 6 meses de 5-FU y LV adyuvantes o quimiorradioterapia preoperatoria (50,4 Gy en 28 fracciones con un bolo simultáneo de 5-FU y LV); extirpación mesorrectal total al cabo de 4 a 6 semanas de completar la radioterapia y 4 meses de 5-FU y LV adyuvantes.[6] El criterio principal de valoración del estudio fue detectar una diferencia de al menos el 15 % en la conservación del esfínter con una potencia del 80 %.
    • Las tasas de conservación del esfínter fueron del 61,2 % en el grupo de ciclo corto y del 58 % en el grupo de quimiorradioterapia (P = 0,570).
    • La tasa actuarial de supervivencia a 4 años fue del 67,2 % en el grupo de ciclo corto y del 66,2 % en el grupo de quimiorradioterapia (CRI, 1,01; IC 95 %, 0,69–1,48; P = 0,960).
    • El CRI de recidiva local en el grupo de ciclo corto comparado con el grupo de quimiorradioterapia fue de 0,65 (IC 95 %, 0,32–1,28; P = 0,210).
    • No hubo diferencias en la toxicidad tardía entre el grupo de ciclo corto y el grupo de quimiorradioterapia.
  3. En el ensayo TROG (TROG 01.04 [NCT00145769]), a 326 pacientes de adenocarcinoma de recto en estadios T3, N0 a N2, M0 mediante ecografía o imágenes por resonancia magnética (IRM) y ubicados a menos de 12 cm del borde anal, se asignaron al azar para recibir un ciclo corto de radioterapia (25 Gy en 5 fracciones) seguido de cirugía 3 a 7 días después o un ciclo prolongado de quimiorradioterapia (50,4 Gy en 28 fracciones con infusión simultánea continua de 5-FU) seguido de cirugía al cabo de 4 a 6 semanas. Todos los pacientes recibieron quimioterapia adyuvante (5-FU y LV) después de la cirugía. El ensayo se diseñó con una potencia del 80 % para identificar una diferencia del 10 % en la recidiva local a 3 años mediante una prueba bilateral con un nivel de significación del 5 %.[7]
    • La incidencia acumulada de recidiva local a 3 años fue del 7,5 % para el grupo de ciclo corto y del 4,4 % para el grupo de ciclo prolongado (P = 0,24).
    • La tasa de SG a 5 años fue del 74 % para el grupo de ciclo corto y del 70 % para el grupo de ciclo prolongado (CRI, 1,12; IC 95 %, 0,76–1,67; P = 0,62).
  4. El Medical Research Council of the United Kingdom y el National Cancer Institute of Canada partieron de la experiencia con el ciclo corto para dirigir un estudio aleatorizado (MRC CR07 y NCIC-CTG C016 [NCT00003422]) en el que se comparó un ciclo corto de radioterapia preoperatoria y quimiorradioterapia posoperatoria selectiva.[8] En el ensayo, en 80 centros se asignaron al azar a 1350 pacientes con adenocarcinomas de recto resecables situados a menos de 15 cm del borde anal externo. No fue obligatorio el uso de IRM o ecografías pélvicas. Los pacientes asignados al azar a un ciclo corto de radioterapia recibieron 25 Gy en 5 fracciones seguidas de extirpación mesorrectal total y quimioterapia adyuvante de acuerdo con la política de cada centro sobre el compromiso de ganglios y márgenes. Los pacientes asignados al azar a quimiorradioterapia posoperatoria selectiva se sometieron a una cirugía inmediata seguida de quimiorradiación posoperatoria (45 Gy en 25 fracciones y 5-FU simultáneo) si el margen circunferencial de la resección era de 1 mm o menos. Se volvió a administrar quimioterapia adyuvante para el grupo que recibió quimiorradioterapia selectiva según las normas locales sobre el compromiso de ganglios y márgenes.[8]
    • El riesgo de recidiva local a 3 años fue del 4,4 % en el grupo de ciclo corto preoperatorio y del 10,6 % en el grupo de quimiorradioterapia selectiva (CRI, 0,39; IC 95 %, 0,27–0,58; P < 0,0001).
    • La SG no difirió entre los grupos.

En conjunto, en estos estudios se demuestra que un ciclo corto de radioterapia preoperatoria y un ciclo prolongado de quimiorradioterapia preoperatoria son estrategias de tratamiento razonables para pacientes con adenocarcinoma de recto en estadios II o III.

Quimiorradioterapia posoperatoria

El avance en la formulación de regímenes de tratamiento posoperatorio se relaciona con la integración de la quimioterapia sistémica con la radioterapia, así como con la redefinición de las técnicas de ambas modalidades. La eficacia de la radioterapia posoperatoria y la quimioterapia a base de 5-FU para el cáncer de recto en estadios II y III, se estableció por medio de una serie de ensayos clínicos prospectivos aleatorizados como los que se enumeran a continuación:[9-11][Nivel de evidencia A1]

  • Gastrointestinal Tumor Study Group (GITSG-7175).
  • Mayo/North Central Cancer Treatment Group (NCCTG-794751).
  • National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-R-01).

En estos estudios se demostró un aumento del intervalo de SSE y SG cuando se combinó radioterapia con quimioterapia después de una resección quirúrgica. Después de la publicación de los resultados de estos ensayos en 1990, los expertos de la Consensus Development Conference, patrocinada por el Instituto Nacional del Cáncer, recomendaron el tratamiento posoperatorio de modalidad combinada para los pacientes con carcinoma de recto en estadios II y III.[12] Desde entonces, la quimiorradioterapia preoperatoria se convirtió en el estándar de atención, aunque la quimiorradioterapia posoperatoria sigue siendo una alternativa aceptable. Para obtener más información, consultar la sección Quimiorradioterapia preoperatoria.

Evidencia adicional (quimiorradioterapia posoperatoria):

  1. En el protocolo intergrupal 86-47-51 (MAYO-864751) se comparó la infusión continua de 5-FU (225 mg/m2/día durante todo el ciclo de radioterapia) con un bolo de 5-FU (500 mg/m2/día por 3 días consecutivos durante la primera y quinta semanas de radioterapia).[13][Nivel de evidencia A1]
    • Se observó una mejora del 10 % en la SG con el uso de una infusión continua de 5-FU.
  2. En un ensayo aleatorizado de tres grupos se determinó si la infusión continua de 5-FU durante los 6 ciclos de quimioterapia adyuvante estándar era más eficaz que la infusión continua de 5-FU administrada sola durante la radiación pélvica. La mediana de seguimiento fue de 5,7 años.[14]
    1. El grupo 1 recibió un bolo de 5-FU en 2 ciclos de 5 días antes (500 mg/m2/día) y después (450 mg/m2/día) de la radioterapia, con una infusión venosa prolongada de 5-FU (225 mg/m2/día) durante la radioterapia.
    2. El grupo 2 recibió una infusión continua de 5-FU antes (300 mg/m2/día durante 42 días), después (300 mg/m2/día durante 56 días) y durante (225 mg/m2/día) la radioterapia.
    3. El grupo 3 recibió un bolo de 5-FU con LV en 2 ciclos de 5 días antes (5-FU 425 mg2/día; LV 20 mg/m2/día) y después (5-FU 380 mg/m2/día; LV 20 mg/m2/día) de la radioterapia, y un bolo de 5-FU con LV (5-FU de 400 mg/m2/día; LV 20 mg/m2/día los días 1 a 4, cada 28 días) durante la radioterapia. Se administró levamisol (150 mg/día) en ciclos de 3 días cada 14 días, antes y después de la radioterapia.
      • No se detectaron diferencias en la SSE, la SG ni el fracaso locorregional (en todos los grupos: tasa de SSE a 3 años, 67–69 %, tasa de SG a 3 años de 81–83 %, tasa de fracaso locorregional, 4,6–8 %).
      • La toxicidad mortal fue de menos del 1 %, se presentaron efectos tóxicos hematológicos de grado 3 a 4 en el 55 % de los pacientes del grupo 1 y en el 49 % de los pacientes del grupo 3 versus el 4 % de los pacientes del grupo de infusión continua.[14][Nivel de evidencia A1]
  3. En los resultados finales del ensayo intergrupal 0114 (INT-0114), al cabo de una mediana de 7,4 años, no se observaron beneficios de supervivencia o control local cuando se añadió LV, levamisol o ambos al tratamiento posoperatorio con 5-FU para los pacientes con cáncer de recto en estadios II y III.[15][Nivel de evidencia A1]
  4. En un análisis conjunto de 3791 pacientes inscritos en ensayos clínicos, se demostró que para los pacientes con enfermedad T3, N0 la tasa de SG a 5 años con cirugía y quimioterapia (SG, 84 %) se comparó favorablemente con las tasas de supervivencia de los pacientes tratados con cirugía, radioterapia y quimioterapia en bolo (tasa de SG, 76 %), o cirugía, radioterapia y quimioterapia en infusión prolongada (tasa de SG, 80 %).[16]

Cirugía

Por lo general, para el cáncer de recto en estadios II y III se realiza una extirpación mesorrectal total, ya sea con resección anterior baja o resección abdominoperineal, antes o después de la quimiorradioterapia.

En estudios retrospectivos se demostró que algunos pacientes con enfermedad patológica T3, N0 sometidos a cirugía sin tratamiento adicional tienen un riesgo muy bajo de recidiva local y sistémica.[17]

Quimiorradioterapia primaria seguida de vigilancia intensiva para pacientes con respuesta clínica completa

Desde el surgimiento de la quimiorradioterapia preoperatoria para el cáncer de recto, el abordaje estándar ha sido recomendar la resección quirúrgica definitiva mediante resección abdominoperineal o resección asistida por laparoscopia. En la mayoría de las series, después de un ciclo prolongado de quimiorradioterapia, entre el 10 % y el 20 % de los pacientes presentará una respuesta clínica completa sin signos de cáncer persistente en las imágenes, el examen rectal o la visualización directa durante una sigmoidoscopia. Antes se pensaba que la mayoría de los pacientes que no se sometían a cirugía por razones personales o médicas presentarían una recidiva local o sistémica. Sin embargo, quedó claro que los pacientes con una respuesta patológica completa a la quimiorradioterapia preoperatoria seguida de una cirugía definitiva tuvieron una mejor SSE que los pacientes que no tenían una respuesta patológica clínica.[18]

En varios estudios de una sola institución se ha cuestionado este estándar de atención al demostrar que la mayoría de los pacientes con respuesta clínica completa se curarán del cáncer de recto sin cirugía y que muchos pacientes que tienen una recidiva local se pueden tratar con resección quirúrgica (resección abdominoperineal o resección asistida por laparoscopia) en el momento de una recidiva.[19-22] Estas series institucionales se vieron perjudicadas por su tamaño pequeño y un sesgo de selección inherente.

Evidencia (quimiorradioterapia primaria seguida de vigilancia intensiva para quienes presentan una respuesta clínica completa):

  1. Investigadores en Inglaterra llevaron a cabo el ensayo Oncological Outcomes after Clinical Complete Response in Patients with Rectal Cancer.[23] Este fue un ensayo de cohortes con emparejamiento por índice de propensión. En un centro médico de atención especializada de tercer nivel en Manchester, se conformó un grupo combinado de 228 pacientes que eligieron someterse a una espera cautelosa entre 2011 y 2013 después de una respuesta clínica completa a la quimiorradioterapia y 98 pacientes de un registro de 3 centros médicos vecinos que también eligieron la espera cautelosa luego de la quimiorradioterapia desde 2005. Se consideró que había respuesta clínica completa cuando no se encontraban ulceración residual, estenosis ni masa rectal mediante examen digital del recto y endoscopia al cabo de 8 semanas o más de terminar la quimiorradioterapia simultánea. Los únicos hallazgos compatibles con una respuesta clínica completa observados el examen clínico o endoscópico fueron el blanqueamiento de la mucosa y telangiectasia. Se necesitaron imágenes radiográficas normales del mesorrecto y la pelvis para la clasificación de respuesta clínica completa. Los pacientes con respuesta clínica completa (n = 129) se compararon con una cohorte de pacientes tratados de modo similar sometidos a cirugía para lograr una resección completa (n = 228). En comparación con todos los pacientes sometidos a cirugía, los que eligieron la espera cautelosa tenían tumores en estadio T y N más tempranos, y era menos probable que tuvieran diferenciación precaria.
    • Luego de una mediana de seguimiento de 33 meses, 44 (34 %) de los 129 pacientes que eligieron la espera cautelosa presentaron recidiva local y 36 pacientes se sometieron a resección de rescate.
    • En un análisis de cohortes emparejadas, la tasa de SSE a 3 años sin masas nuevas en todos los pacientes fue del 83 % (IC 95 %, 76–88 %): 88 % (IC 95 %, 75–94 %) para el grupo de espera cautelosa y del 78 % (IC 95 %, 63–87 %) para el grupo de resección quirúrgica ( P del orden logarítmico = 0,022).
    • La tasa de SG a 3 años fue del 96 % (IC 95 %, 88–98 %) para el grupo de espera cautelosa versus el 87 % (IC 95 %, 77–93 %) para el grupo de resección quirúrgica ( P del orden logarítmico = 0,015).
    • La tasa de supervivencia sin colostomía a 3 años fue del 74 % (IC 95 %, 64–82 %) para el grupo de espera cautelosa y del 47 % (IC 95 %, 37–57 %; P del orden logarítmico < 0,0001) para el grupo de cirugía.

    Los pacientes sometidos a espera cautelosa se sometieron a un protocolo de seguimiento más intensivo que incluyó un examen digital rectal ambulatorio; IRM (cada 4–6 meses durante los primeros 2 años); examen con anestesia o endoscopia; tomografía computarizada del tórax, el abdomen y la pelvis, y por lo menos 2 mediciones del antígeno carcinoembrionario durante los 2 primeros años. No se ha determinado el seguimiento óptimo.

    Para los pacientes que presentan una respuesta clínica completa a la terapia, es razonable considerar el abordaje de espera cautelosa con vigilancia intensiva en lugar de la resección quirúrgica inmediata.

  2. En el estudio OPRA (NCT02008656) se asignó al azar a 324 pacientes con cáncer de recto en estadio II/III a recibir quimioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia, o quimiorradioterapia seguida de quimioterapia de consolidación. Los pacientes tenían la posibilidad de omitir la cirugía en función de la evaluación de la respuesta.[24,25]
    • La tasa de SSE a 5 años fue del 71 % (IC 95 %, 64–79 %) y la tasa de supervivencia sin extirpación mesorrectal total fue del 39 % (IC 95 %, 32–48%) en los pacientes que recibieron quimioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia. La tasa de SSE a 5 años fue del 69 % (IC 95 %, 62–77 %) y la tasa de supervivencia sin extirpación mesorrectal total fue del 54 % (IC 95 %, 46–62 %) en los pacientes que recibieron quimiorradioterapia seguida de quimioterapia de consolidación.[24][Nivel de evidencia B1]

    Aunque el régimen de vigilancia óptimo para los pacientes que se someten a tratamiento no quirúrgico sigue en estudio activo, el régimen del ensayo OPRA incluyó vigilancia periódica con tacto rectal, sigmoidoscopia e IRM. El tacto rectal y la sigmoidoscopia flexible se realizaron cada 4 meses durante los 2 primeros años desde el momento de la evaluación de la respuesta, y cada 6 meses durante los 3 años siguientes. La IRM rectal se realizó cada 6 meses durante los 2 primeros años y anualmente durante los 3 años siguientes. Los pacientes podían someterse a evaluaciones adicionales si estaba clínicamente indicado.

    No se ha determinado el seguimiento óptimo de estos pacientes. Para los pacientes que tienen una respuesta clínica completa al tratamiento, el tratamiento no quirúrgico con vigilancia intensiva en lugar de la resección quirúrgica inmediata es un abordaje de atención estándar.

Inmunoterapia

Entre los pacientes con adenocarcinomas de recto, del 5 % al 10 % de los tumores exhiben deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento o IMS alta. Los inhibidores de puntos de control inmunitario son eficaces como terapia de primera línea para el cáncer colorrectal metastásico, con tasas de respuestas general del 30 % al 60 %.[26-28] Se ha comprobado que estas respuestas son duraderas y se ha observado una SG prolongada en este entorno.

Evidencia (inmunoterapia):

  1. En un estudio de fase II (NCT04165772) se estudió el dostarlimab, un anticuerpo monoclonal anti-proteína de muerte celular programada 1 (PD-1) en 12 pacientes con adenocarcinoma de recto localmente avanzado en estadio II o III con deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento.[29]
    • Los 12 pacientes exhibieron respuestas clínicas completas del 100 % (IC 95 %, 74 %–100 %) después de una mediana de seguimiento de hasta 12 meses. El cáncer no recidivó en el transcurso de un periodo de seguimiento de 6 a 25 meses. En el momento del seguimiento, se había logrado evitar la quimiorradioterapia y la cirugía.[29][Nivel de evidencia C3]
    • Antes de que este abordaje se convierta en un nuevo estándar terapéutico se necesita evaluar a más pacientes. Es necesario usar un periodo de seguimiento más prolongado para asegurar la duración de la respuesta y evaluar la necesidad de cirugía o quimiorradioterapia posterior.

Regímenes quimioterapéuticos

Muchos oncólogos académicos recomiendan que se use el régimen FOLFOX como la quimioterapia adyuvante para el cáncer de recto. Sin embargo, no hay datos sobre el cáncer de recto que sustenten este abordaje. FOLFOX se usó en el grupo estándar del último estudio intergrupal en el que se evaluó la quimioterapia adyuvante para el cáncer de recto. En un ensayo del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG-E5202 [NCT00217737]), se asignó al azar a pacientes de cáncer de recto en estadios II o III que recibieron quimiorradioterapia preoperatoria o posoperatoria a recibir 6 meses de FOLFOX, con bevacizumab o sin este, pero este ensayo se cerró por inscripción insuficiente. No hay datos de eficacia.

Oxaliplatino preoperatorio con quimiorradioterapia

También se observaron propiedades radiosensibilizadoras del oxaliplatino en modelos preclínicos.[30] En estudios de fase II de combinación de oxaliplatino y quimiorradioterapia a base de fluoropirimidinas, se notificaron tasas de respuesta patológica completa que oscilaron entre el 14 % y el 30 %.[31-35] Los datos de múltiples estudios permitieron demostrar una correlación entre las tasas de respuesta patológica completa y los criterios de valoración, como la supervivencia sin metástasis a distancia, la SSE y la SG.[36-38]

Actualmente no se justifica el uso simultáneo, fuera de un ensayo clínico, de oxaliplatino y radioterapia para el tratamiento de pacientes con cáncer de recto.

Evidencia (oxaliplatino preoperatorio con quimiorradioterapia):

  1. En el ensayo ACCORD 12/0405-Prodige 2 (NCT00227747) se asignó al azar a 598 pacientes con cáncer de recto en estadio clínico T2 o T3, o resecable T4 palpable mediante examen digital del recto, a recibir radioterapia preoperatoria (45 Gy en 25 fracciones durante 5 semanas) y capecitabina (800 mg/m2 2 veces al día, 5 de cada 7 días) o a una dosis más alta de radiación (50 Gy en 25 fracciones durante 5 semanas) con la misma dosis de capecitabina y oxaliplatino (50 mg/m2 cada semana). En el 98 % de los pacientes de ambos grupos se realizó una extirpación mesorrectal total al cabo de una mediana de 6 semanas de intervalo después de completar la quimiorradioterapia.[39]
    • La respuesta patológica completa fue el criterio principal de valoración (aunque nunca se validó como un verdadero criterio de valoración indirecto de la SG). En el grupo tratado con oxaliplatino un porcentaje más alto de pacientes logró una respuesta patológica completa (19,2 vs. 13,9 %). Sin embargo, la diferencia no alcanzó significación estadística (P = 0,09).
    • La tasa de efectos tóxicos de grado 3 o 4 fue significativamente más alta en el grupo tratado con oxaliplatino (25 vs. 11 %, P <0,001), y no hubo diferencia en la tasa de cirugía para conservar el esfínter (75 vs. 78 %).
  2. De modo similar, en el ensayo STAR-01 se investigó la función de la quimiorradioterapia combinada de oxaliplatino y 5-FU para el cáncer de recto localmente avanzado.[40][Nivel de evidencia A1] En este estudio italiano se asignó al azar a 747 pacientes con adenocarcinoma localmente avanzado en estadio clínico T3 o T4 y N1 a N2 ubicado en el recto medio o inferior, a recibir infusión continua de 5-FU junto con radioterapia o el mismo régimen en combinación con oxaliplatino (60 mg/m2). Aunque el criterio principal de valoración fue la SG, en un análisis previsto en el protocolo se notificó de manera preliminar la respuesta a la terapia preoperatoria.
    • La tasa de respuesta patológica completa fue equivalente al 16 % en ambos grupos (oportunidad relativa, 0,98; IC 95 %, 0,66–1,44; P = 0,904).
    • No se observó diferencia en la tasa compromiso ganglionar patológico, infiltración tumoral más allá de la capa muscular propia o la tasa de compromiso tumoral del margen circunferencial.
    • Se observó un aumento de efectos tóxicos agudos de grado 3 a 4 relacionados con el tratamiento cuando se agregó el oxaliplatino (24 vs. 8 %; P <0,001). No se han notificado los resultados a largo plazo como la SG.
  3. En el ensayo NSABP-R-04 (NCT00058474) de diseño factorial 2 x 2, se asignó al azar a 1608 pacientes con adenocarcinoma en estadio clínico T3, T4 o compromiso ganglionar clínico ubicado a menos de 12 cm del borde anal externo, a uno de los siguientes 4 grupos de tratamiento:
    • Infusión intravenosa (IV) continua de 5-FU con radioterapia.
    • Capecitabina con radioterapia.
    • Infusión IV continua de 5-FU y oxaliplatino semanal con radioterapia.
    • Capecitabina y oxaliplatino semanal con radioterapia.

    El objetivo principal de este estudio es el control de la enfermedad locorregional.[41][Nivel de evidencia B1] En la reunión anual de la American Society of Clinical Oncology de 2011, se presentó el resumen de los resultados preliminares en los que se demostró lo siguiente:

    • No hubo diferencia significativa en las tasas de respuesta patológica completa, cirugía para conservar el esfínter o descenso del estadio quirúrgico entre los regímenes de 5-FU y capecitabina, o entre los regímenes con oxaliplatino o sin este.
    • Los pacientes tratados con oxaliplatino presentaron tasas significativamente más altas de efectos tóxicos agudos de grados 3 y 4 (15,4 vs. 6,6 %; P < 0,001).
  4. En el ensayo alemán CAO/ARO/AIO-04, se asignó al azar a 1236 pacientes con adenocarcinoma en estadio clínico T3 a T4 o con compromiso ganglionar clínico ubicados a menos de 12 cm del borde anal externo, a recibir quimiorradioterapia simultánea con 5-FU (semanas 1 y 5) o quimiorradioterapia simultánea con 5-FU diario (250 mg/m2y oxaliplatino (50 mg/m2).[42][Nivel de evidencia B1]
    • En contraste con los estudios previos, los pacientes que recibieron oxaliplatino lograron una tasa significativamente más alta de respuesta patológica completa (17 vs. 13 %; P= 0,038).
    • No hubo una diferencia significativa en las tasas generales de efectos tóxicos de grado 3 y 4; sin embargo, la diarrea, las náuseas y los vómitos fueron más comunes en quienes recibieron oxaliplatino.
    • En este estudio, los programas de administración de 5-FU fueron diferentes entre los dos grupos, lo que quizás contribuyó con la diferencia en los resultados. Será necesario un seguimiento más prolongado para determinar el efecto en el criterio principal de valoración del estudio, la SSE.
Regímenes posoperatorios con oxaliplatino

De acuerdo con los resultados de varios estudios, el oxaliplatino como radiosensibilizador no parece añadir ningún beneficio en la respuesta del tumor primario, pero se relacionó con un aumento de la toxicidad aguda del tratamiento. Todavía se debate si el oxaliplatino se debe añadir a la terapia adyuvante de 5-FU y LV para el tratamiento posoperatorio del cáncer de recto en estadios II y III. No hay estudios aleatorizados de fase III que permitan apoyar el uso de oxaliplatino para el tratamiento adyuvante del cáncer de recto. Sin embargo, en la actualidad la adición de oxaliplatino a la terapia adyuvante con 5-FU y LV se considera el estándar de atención para el cáncer de colon.

Evidencia (oxaliplatino posoperatorio):

  1. En el estudio aleatorizado Multicenter International Study of Oxaliplatin/5-FU/LV in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer (MOSAIC), se compararon los efectos tóxicos y la eficacia de FOLFOX4 (infusión de 2 horas de 200 de mg/m2 de LV, seguida de un bolo de 400 mg/m2 de 5-FU y, luego, 12 ciclos de infusión de 22 horas de 600 mg/m2 de 5-FU durante 2 días consecutivos cada 14 días y una infusión de 2 horas de 85 mg/m2 de oxaliplatino el día 1, administrado simultáneamente con LV), con el mismo régimen de 5-FU y LV sin oxaliplatino administrado durante 6 meses. Cada grupo del ensayo incluyó a 1123 pacientes.[43]
    1. Los resultados preliminares del estudio después de 37 meses de seguimiento demostraron una mejora significativa de la SSE a 3 años a favor de FOLFOX4 (77,8 vs. 72,9 %; P = 0,01). En el informe inicial no se habían notificado diferencias en la SG.[44][Nivel de evidencia B1]
    2. En un seguimiento más prolongado de 6 años se observó que la SG para todos los pacientes (estadio II y III) del estudio no fue significativamente diferente (tasa de SG = 78,5 % para FOLFOX4 vs. 76,0 % para 5-FU y LV; CRI, 0,84; IC 95 %, 0,71–1,00).
      • En un análisis de subconjuntos, la tasa de SG a 6 años de los pacientes con cáncer de colon en estadio III fue del 72,9 % en los que recibieron FOLFOX4 y del 68,9% en los que recibieron 5-FU y LV (CRI = 0,80; IC 95 %, 0,65–0,97; P = 0,023).[44][Nivel de evidencia A1]
      • Los pacientes tratados con FOLFOX4 presentaron más efectos tóxicos, entre ellos, los más comunes fueron neutropenia (41% > grado 3) y neuropatía sensorial periférica reversible (12,4% > grado 3).
  2. Los resultados del estudio NSABP-C-07, ya completado, confirman y amplían los resultados del ensayo MOSAIC.[45] En el NSABP C-07, se asignó al azar a 2492 pacientes con cáncer de colon en estadios II o III a recibir FLOX (infusión IV de 2 horas de 85 mg/m2 de oxaliplatino los días 1, 15 y 29 de cada ciclo de tratamiento de 8 semanas, seguida de una infusión intravenosa de 2 horas de 500 mg/m2 de LV y un bolo de 500 mg/m2 de 5-FU 1 hora después de comenzar la infusión de LV los días 1, 8, 15, 22, 29 y 36, seguido de un período de descanso de 2 semanas durante 3 ciclos [24 semanas]) o a la misma quimioterapia sin oxaliplatino (régimen de Roswell Park).
    • Las tasas de SSE a 3 y 4 años fueron del 71,8 % y del 67 % para el régimen de Roswell Park y del 76,1 % y 73,2 % para FLOX, respectivamente.
    • El CRI fue de 0,80 (IC 95 %, 0,69–0,93), y hubo una reducción de riesgo del 20 % en favor de FLOX (P < 0,004).

No está claro si los resultados de estos ensayos de cáncer de colon se pueden aplicar al tratamiento de los pacientes de cáncer de recto. No hay estudios aleatorizados de fase III que permitan apoyar la práctica habitual de administrar FOLFOX como tratamiento adyuvante para pacientes con cáncer de recto.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

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Tratamiento del cáncer de recto en estadio IV y recidivante

El tratamiento de los pacientes de cáncer de recto en estadio avanzado o recidivante depende de la localización de la enfermedad.

Opciones de tratamiento del cáncer de recto en estadio IV y recidivante

Las opciones de tratamiento del cáncer de recto en estadio IV y recidivante son las siguientes:

  1. Cirugía con quimioterapia o radioterapia, o sin estas.
  2. Terapia sistémica.
  3. Quimioterapia de segunda línea.
  4. Inmunoterapia.
  5. Terapia paliativa.

Cirugía con quimioterapia o radioterapia, o sin estas

Para los pacientes con enfermedad recidivante local o que tienen metástasis solo en el hígado o solo en el pulmón, la resección quirúrgica, cuando se puede hacer, es el único tratamiento potencialmente curativo.[1] También se puede considerar una resección quirúrgica para los pacientes con metástasis pulmonar limitada y aquellos con metástasis pulmonares y hepáticas; es posible obtener una supervivencia a 5 años en pacientes muy seleccionados.[2-5] La presencia de hidronefrosis relacionada con la recidiva es una contraindicación para la cirugía con intención curativa.[6]

El cáncer de recto que recidiva localmente a veces es resecable; en particular, si antes se hizo una operación inadecuada. En los pacientes que tienen una recidiva local sola después de una resección inicial con intención curativa se puede lograr una supervivencia sin enfermedad a largo plazo cuando se usa un tratamiento local intensivo y se repite la resección anterior baja con anastomosis coloanal, o se hace una resección abdominoperineal o una exenteración pélvica posterior o total.[7,8]

Es posible que la quimiorradioterapia de inducción para pacientes no irradiados antes que tienen recidivas pélvicas localizadas en estado avanzado (compromiso de la pared pélvica lateral, el sacro o los órganos adyacentes) aumente la resecabilidad y permita la conservación del esfínter.[9,10] En pacientes con enfermedad recidivante local que recibieron previamente radiación de haz externo, la radioterapia intraoperatoria quizás mejore el control local, con una morbilidad aceptable.[11]

Terapia sistémica

Los siguientes son fármacos que se usan, solos o combinados con otros medicamentos, para pacientes de cáncer colorrectal metastásico:

Fluorouracilo

Cuando el fluorouracilo (5-FU) era el único fármaco quimioterapéutico activo, en los ensayos clínicos de pacientes con enfermedad local avanzada, irresecable o metastásica se encontraron respuestas parciales, prolongación del tiempo transcurrido hasta la progresión (TTP) de la enfermedad [12,13] y mejora de la supervivencia y calidad de vida para los pacientes que recibieron quimioterapia versus el mejor cuidado médico de apoyo.[14-16] En varios ensayos se analizaron la actividad y los efectos tóxicos de diversos regímenes de 5-FU y LV con diferentes dosis y esquemas de administración; en esencia, se observaron resultados equivalentes con una mediana de supervivencia de cerca de 12 meses.[17]

Irinotecán y oxaliplatino

En tres estudios aleatorizados de pacientes de cáncer colorrectal metastásico se demostraron mejores tasas de respuesta, supervivencia sin progresión (SSP) y supervivencia general (SG) cuando irinotecán o oxaliplatino se combinaron con 5-FU y LV.[18-20]

Evidencia (irinotecán vs. oxaliplatino):

  1. En un estudio intergrupal (NCCTG-N9741 [NCT00003594]) se comparó irinotecán, 5-FU y LV (IFL) con oxaliplatino, LV y 5-FU (FOLFOX4) para el tratamiento de primera línea de pacientes con cáncer colorrectal metastásico.[21][Nivel de evidencia A1]
    • Los pacientes asignados a FOLFOX4 en comparación con los pacientes asignados al azar a IFL, mejoraron la SSP (mediana, 8,7 vs. 6,9 meses; P = 0,014; cociente de riesgos instantáneos [CRI] = 0,74; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,61–0,89) y la SG (19,5 vs. 15 meses, P = 0,001; CRI = 0,66; IC 95 %, 0,54–0,82).
  2. Con posterioridad, en dos estudios se compararon los regímenes FOLFOX y LV, 5-FU con irinotecán (FOLFIRI), y se permitió que los pacientes cambiaran de grupo después de la progresión de la enfermedad durante la terapia de primera línea.[22,23][Nivel de evidencia B1]
    • La SSP y la SG fueron idénticas entre los grupos de tratamiento en ambos estudios.
  3. En el ensayo Bolus, Infusional, or Capecitabine with Camptosar-Celecoxib (BICC-C [NCT00094965]) se evaluaron varios regímenes diferentes a base de irinotecán para pacientes de cáncer colorrectal metastásico sin tratamiento previo, entre ellos: FOLFIRI, irinotecán con bolo de 5-FU combinado con LV (mIFL) y capecitabina con irinotecán (CAPIRI).[24] En el estudio se asignó al azar a 430 pacientes, pero se suspendió antes de lo previsto debido a escasa inscripción.
    • Los pacientes que recibieron FOLFIRI tuvieron una mejor SSP que los pacientes que recibieron mIFL (7,6 vs. 5,9 meses, P = 0,004) o CAPIRI (7,6 vs. 5,8 meses, P = 0,015).
    • Los pacientes que recibieron CAPIRI presentaron las tasas más altas, de grado 3 o mayor, de náuseas, vómitos, diarrea, deshidratación y eritrodisestesia palmoplantar.

A partir de la publicación de estos estudios, el uso de FOLFOX o FOLFIRI se considera aceptable para el tratamiento de primera línea de pacientes con cáncer colorrectal metastásico. Sin embargo, se prefiere usar FOLFIRI cuando se emplea un régimen a base de irinotecán como tratamiento de primera línea del cáncer colorrectal metastásico.[24][Nivel de evidencia B1]

Capecitabina

Antes del advenimiento de la quimioterapia multifarmacológica, en dos estudios aleatorizados se demostró que la capecitabina se vinculó con una eficacia equivalente en comparación a la del régimen de la Mayo Clinic de 5-FU y LV.[25,26][Nivel de evidencia A1]

En ensayos aleatorizados de fase III se abordó la equivalencia de usar capecitabina en lugar de una infusión de 5-FU. En dos estudios de fase III se evaluó el uso de capecitabina y oxaliplatino (CAPOX) versus 5-FU y oxaliplatino (FUOX o FUFOX).[27,28]

Evidencia (oxaliplatino vs. capecitabina):

  1. El Arbeitsgemeinschaft Internische Onkologie (AIO) Colorectal Study Group asignó al azar a 474 pacientes para recibir CAPOX o FUFOX.
    • La mediana de SSP fue de 7,1 meses en el grupo de CAPOX y de 8,0 meses en el grupo de FUFOX (CRI = 1,17; IC 95 %, 0,96–1,43; P = 0,117), y el CRI se ubicó dentro del intervalo de equivalencia predeterminado.[28]
  2. Un grupo cooperativo español asignó al azar a 348 pacientes a recibir CAPOX o FUOX.[27][Nivel de evidencia B1]
    • El TTP fue de 8,9 meses para CAPOX versus 9,5 meses para FUOX (P = 0,153) y se ubicó dentro del intervalo de ausencia de inferioridad predeterminado.

Cuando se utiliza un régimen a base de oxaliplatino como tratamiento de primera línea para el cáncer colorrectal metastásico, el régimen de CAPOX no es inferior al régimen de 5-FU y oxaliplatino.

Bevacizumab

Es aceptable añadir bevacizumab a FOLFIRI o FOLFOX para pacientes que reciben tratamiento de primera línea de cáncer colorrectal metastásico. En la actualidad no hay estudios aleatorizados controlados completos que evalúen si el uso continuo de bevacizumab para el tratamiento de segunda o tercera línea después de progresión con el tratamiento de primera línea con bevacizumab prolonga la supervivencia.

Evidencia (bevacizumab):

  1. Después de la aprobación del bevacizumab, se enmendó el ensayo BICC-C y se asignó al azar a otros 117 pacientes para recibir el régimen FOLFIRI con bevacizumab o mIFL con bevacizumab.[24]
    • Aunque no se encontró diferencia estadísticamente significativa para el criterio principal de valoración de la SSP, los pacientes que recibieron FOLFIRI con bevacizumab presentaron una mejora significativa de la SG (28,0 meses vs. 19,2 meses; P = 0,037; CRI para la muerte = 1,79; IC 95 %, 1,12–2,88).
  2. En el estudio Hurwitz, se asignó al azar a pacientes de cáncer colorrectal metastásico no tratados para recibir IFL o IFL con bevacizumab.[29]
    • Los pacientes asignados al azar al grupo de IFL con bevacizumab tuvieron una mejora significativa de la SSP (10,6 meses en el grupo de IFL y bevacizumab en comparación con 6,2 meses en el grupo de IFL y placebo; CRI de progresión de la enfermedad, 0,54; P < 0,001) y SG (20,3 meses en el grupo de IFL y bevacizumab en comparación con 15,6 meses en el grupo de IFL y placebo; esto corresponde a un CRIde muerte 0,66, P = 0,001).[29]
  3. A pesar de la ausencia de datos directos, en la práctica habitual se añadió bevacizumab a FOLFOX como régimen estándar de primera línea a partir de los resultados del ensayo NCCTG-N9741.[21] Después, en un estudio aleatorizado de fase III, con diseño factorial de 2 × 2, se asignó al azar a pacientes de cáncer colorrectal no tratado en estadio IV a recibir CAPOX versus FOLFOX4 y, luego, bevacizumab versus placebo. La SSP fue el criterio principal de valoración.[30][Nivel de evidencia B1]
    • La mediana de SSP fue de 9,4 meses para los pacientes que recibieron bevacizumab y 8,0 meses para los pacientes que recibieron placebo (CRI, 0,83; IC 97,5 %, 0,72–0,95; P = 0,0023).
    • La mediana de SG fue de 21,3 meses para los pacientes que recibieron bevacizumab y 19,9 meses para los pacientes que recibieron placebo (CRI, 0,89; IC 97,5 %, 0,76–1,03; P = 0,077).
    • La mediana de SSP (análisis por intención de tratar) fue de 8,0 meses en el análisis combinado de todos los grupos que recibieron CAPOX versus 8,5 meses para todos los grupos que recibieron FOLFOX4 (CRI, 1,04; IC 97,5 %, 0,93–1,16); el límite superior del IC 97,5 % notificado se ubicó por debajo del margen predefinido de ausencia de inferioridad de 1,23.[30,31]
    • Es probable que el efecto del bevacizumab en la SG sea menor de lo que se observó en el estudio original de Hurwitz.
  4. Los investigadores del Eastern Cooperative Oncology Group asignaron al azar a pacientes cuya enfermedad progresó con el uso de 5-FU, leucovorina e irinotecán, para recibir FOLFOX o FOLFOX con bevacizumab.
    • Los pacientes asignados al azar a FOLFOX con bevacizumab presentaron una mejoría estadísticamente significativa de la SSP (7,43 vs. 4,7 meses, CRI, 0,61; P < 0,0001) y la SG (12,9 vs. 10,8 meses; CRI, 0,75; P = 0,0011).[32][Nivel de evidencia A1]
FOLFOXIRI

Evidencia (FOLFOXIRI):

  1. En un estudio aleatorizado de fase III con 508 pacientes de cáncer colorrectal metastásico sin tratamiento previo, se comparó la combinación de FOLFOXIRI y bevacizumab con la combinación de FOLFIRI y bevacizumab.[33]
    • La mediana de SSP fue de 12,1 meses en el grupo de FOLFOXIRI en comparación con 9,7 meses en el grupo de FOLFIRI (CRI de progresión, 0,75; IC 95 %, 0,62–0,90; P = 0,003). La SG no fue significativamente diferente entre los grupos (31,0 vs. 25,8 meses; CRIde muerte, 0,79; IC 95 %, 0,63-1,00; P = 0,054).[33][Nivel de evidencia B1]
    • Los pacientes que recibieron FOLFOXIRI tuvieron, de manera significativa, más efectos tóxicos de grados 3 y 4, como neutropenia, estomatitis y neuropatía periférica.
Cetuximab

El cetuximab es un anticuerpo monoclonal parcialmente humanizado contra el EGFR. Cabe resaltar que los pacientes cuyos tumores expresan una mutación en KRAS quizás tengan desenlaces más precarios cuando el cetuximab se agrega a regímenes de quimioterapia multifarmacológica que contienen bevacizumab.

Evidencia (cetuximab):

  1. Se llevó a cabo un estudio aleatorizado de fase II sobre el uso de cetuximab solo o irinotecán combinado con cetuximab, para los pacientes cuya enfermedad progresó mientras recibían regímenes que contenían irinotecán.[34][Nivel de evidencia C3]
    • La mediana de TTP en los pacientes que recibieron cetuximab fue de 1,5 meses comparada con una mediana de TTP de 4,2 meses en los pacientes que recibieron irinotecán y cetuximab. A partir de este estudio, se aprobó el cetuximab para usarlo en pacientes de cáncer colorrectal metastásico resistente al 5-FU y al irinotecán.
  2. En el Crystal Study (EMR 62202-013 [NCT00154102]) se asignó al azar a 1198 pacientes de cáncer colorrectal en estadio IV para recibir FOLFIRI, con cetuximab o sin este.[35][Nivel de evidencia B1]
    • La adición de cetuximab se relacionó con una mejora de la SSP (CRI, 0,85; IC 95 %, 0,72–0,99; P del orden logarítmico estratificado = 0,048), pero no de la SG.
    • En estudios retrospectivos de pacientes de cáncer colorrectal metastásico, se indicó que las respuestas a la terapia con anticuerpos contra el EGFR se limitan a pacientes con tumores que albergan tipos naturales de KRAS (es decir, carecen de mutaciones activadoras en los codones 12 o 13 del gen KRAS).
    • Se realizó un análisis de un subgrupo para evaluar la eficacia con respecto al estado del gen KRAS en pacientes inscritos en el Crystal Study. Hubo una interacción significativa entre el estado de la mutación en KRAS y la respuesta tumoral al tratamiento (P = 0,03), pero no para la SSP (P = 0,07). Entre los pacientes de tumores con KRAS natural, el CRI favoreció al grupo de FOLFIRI y cetuximab (CRI, 0,68; IC 95 %, 0,50–0,94).
  3. En un estudio aleatorizado, los pacientes de cáncer colorrectal metastásico recibieron capecitabina, oxaliplatino y bevacizumab con cetuximab o sin este.[36][Nivel de evidencia B1]
    • La mediana de SSP fue de 9,4 meses para el grupo que recibió cetuximab y de 10,7 meses para el grupo que no recibió cetuximab (P = 0,01).
    • En un análisis de subconjuntos, los pacientes tratados con cetuximab cuyos tumores albergaban una mutación en el gen KRAS presentaron una disminución significativa de la SSP en comparación con los pacientes cuyos tumores tenían un KRAS natural (8,1 vs. 10,5 meses; P = 0,04).
    • Los pacientes que tenían tumores con mutación en KRAS y recibieron cetuximab presentaron una SSP (8,1 vs. 12,5 meses; P = 0,003) y una SG (17,2 vs. 24,9 meses; P = 0,03) bastante más cortas versus los pacientes con mutación en KRAS que no recibieron cetuximab.
  4. En el ensayo del Medical Research Council (MRC) COIN (NCT00182715) se buscó determinar si era beneficioso agregar cetuximab a la quimioterapia combinada de una fluoropirimidina y oxaliplatino para el tratamiento de primera línea de pacientes cuyos tumores expresan KRAS natural.[37,38] Además, el MRC trató de evaluar el efecto de la quimioterapia intermitente en comparación con la quimioterapia continua. Los 1630 pacientes se asignaron al azar a los siguientes tres grupos de tratamiento:
    • Grupo A: fluoropirimidina y oxaliplatino.
    • Grupo B: fluoropirimidina, oxaliplatino y cetuximab.
    • Grupo C: fluoropirimidina y oxaliplatino intermitentes.

    Las comparaciones entre los grupos A y B, y los grupos A y C se analizaron y publicaron por separado.[37,38]

    1. En los pacientes cuyos tumores expresaban KRAS natural (grupo A, n = 367; grupo B, n = 362), no hubo diferencias de la SG entre los grupos de tratamiento (mediana de supervivencia, 17,9 meses [intervalo intercuartílico (IIC), 10,3–29,2] en el grupo de control vs. 17,0 meses [IIC, 9,4–30,1] en el grupo de cetuximab; CRI, 1,04; IC 95 %, 0,87–1,23; P = 0,67). Tampoco hubo efecto en la SSP (8,6 meses [IIC, 5,0–12,5] en el grupo de control vs. 8,6 meses [IIC, 5,1–13,8] en el grupo de cetuximab; CRI, 0,96; IC 95 %; 0,82–1,12; P = 0,60).[37,38][Nivel de evidencia A1]
    2. Las razones de la ausencia de beneficio de la adición de cetuximab no son claras. En los análisis de subgrupos se indica que la capecitabina se relacionó con un desenlace inferior y que los pacientes tratados con cetuximab reciben terapia de segunda línea con menor frecuencia.
    3. No hubo diferencia entre los pacientes que recibieron tratamiento continuo (grupo A) e intermitente (grupo C).
      • La mediana de supervivencia en la población de intención de tratar (n = 815 en ambos grupos) fue de 15,8 meses (IIC, 9,4–26,1) en el grupo A y 14,4 meses (IIC, 8,0–24,7) en el grupo C (CRI, 1,084; IC 80 %, 1,008–1,165).
      • En la población por protocolo, que incluyó solo a los pacientes sin progresión a las 12 semanas que fueron asignados al azar a continuar el tratamiento o suspender por un tiempo la quimioterapia (grupo A, n = 467; grupo C, n = 511), la mediana de supervivencia fue de 19,6 meses (IIC, 13,0–28,1) en el grupo A y de 18,0 meses (IIC, 12,1–29,3) en el grupo C (CRI, 1,087; IC 95 %, 0,986–1,198).
    4. Los límites superiores para los IC de los CRI en ambos análisis fueron superiores al límite predefinido de ausencia de inferioridad. Si bien no se logró determinar la ausencia de inferioridad para la quimioterapia intermitente, se encontraron diferencias clínicas insignificantes en los desenlaces de los pacientes.
Ziv-aflibercept

El ziv-aflibercept es una molécula anti-VEGF que se evalúa como componente de la terapia de segunda línea para pacientes de cáncer colorrectal metastásico.

Evidencia (ziv-aflibercept):

  1. En un ensayo, se asignó al azar a 1226 pacientes para recibir ziv-aflibercept (4 mg/kg IV) o placebo cada 2 semanas en combinación con FOLFIRI.[39][Nivel de evidencia A2]
    • Los pacientes que recibieron ziv-aflibercept y FOLFIRI presentaron una mejoría significativa de las tasas de SG, con medianas de supervivencia de 13,50 meses en comparación con los pacientes que recibieron placebo y FOLFIRI, quienes presentaron una mediana de supervivencia de 12,06 meses (CRI, 0,817; IC 95,34 %, 0,713–0,937; P = 0,0032).
    • Los pacientes que recibieron ziv-aflibercept y FOLFIRI también mejoraron de manera significativa las tasas de SSP, y la mediana de SSP fue de 6,90 meses en comparación con los pacientes que recibieron placebo y FOLFIRI, quienes presentaron una mediana de SSP de 4,67 meses (CRI, 0,758; IC 95 %, 0,661–0,869; P < 0,0001).
    • A partir de estos resultados, se considera que ziv-aflibercept y FOLFIRI es un régimen de segunda línea aceptable para pacientes tratados previamente con quimioterapia a base de FOLFOX. Hasta el momento no se ha evaluado en ningún ensayo clínico si se debe continuar bevacizumab o iniciar ziv-aflibercept para la terapia de segunda línea, y no hay datos disponibles.
Ramucirumab

El ramucirumab es un anticuerpo monoclonal humanizado por completo que se une al receptor 2 del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR-2).

Evidencia (ramucirumab):

  1. En un estudio aleatorizado sin enmascaramiento de fase III RAISE (NCT01183780), se aleatorizó a 1072 pacientes con cáncer colorrectal en estadio IV que progresó durante la quimioterapia de primera línea para recibir FOLFIRI con ramucirumab (8 mg/kg) o sin este.[40][Nivel de evidencia A1]
    • Los pacientes asignados a FOLFIRI con ramucirumab presentaron una mejoría significativa de la mediana de SG (13,3 vs. 11,7 meses; CRI, 0,84; P = 0,0219) y SSP (5,7 vs. 4,5 meses; CRI, 0,793; P = 0,0005).
    • Los efectos adversos de grado 3 fueron más comunes en el grupo de ramucirumab, incluso la neutropenia de grado 3.
    • A partir de estos datos se considera que FOLFIRI y ramucirumab es un régimen de segunda línea aceptable en pacientes tratados previamente con FOLFOX y bevacizumab. No se ha evaluado en ningún ensayo clínico si se debe continuar bevacizumab o si se debe usar ramucirumab para la quimioterapia de segunda línea.
Panitumumab

El panitumumab es un anticuerpo contra el EGFR humanizado por completo. La FDA aprobó el panitumumab para su uso en pacientes de cáncer colorrectal metastásico resistente a la quimioterapia.[41] En ensayos clínicos, se demostró la eficacia de panitumumab como fármaco único o de terapia combinada, lo que fue congruente con los efectos de cetuximab en la SSP y la SG. Parece que hay un efecto de clase homogéneo.

Evidencia (panitumumab):

  1. En un ensayo de fase III, se asignó al azar a pacientes de cáncer colorrectal resistente a la quimioterapia a recibir panitumumab o el mejor cuidado médico de apoyo.[41][Nivel de evidencia B1]
    • Los pacientes que recibieron panitumumab experimentaron una mejora de la SSP (8 vs. 7,3 semanas; CRI, 0,54; IC 95 %, 0,44–0,66; P < 0,0001).
    • No hubo diferencia en la SG, lo que quizás se deba a que el 76 % de los pacientes del grupo de cuidados médicos de apoyo se pasaron al grupo de panitumumab.
  2. En el estudio Panitumumab Randomized Trial in Combination With Chemotherapy for Metastatic Colorectal Cancer to Determine Efficacy (PRIME [NCT00364013]), se asignó al azar a 1183 pacientes a FOLFOX4 con panitumumab o sin este como terapia de primera línea para el cáncer colorrectal metastásico. El estudio se modificó para aumentar el tamaño de la muestra y tratar por separado a los pacientes con tumores que expresaban KRAS natural y a aquellos con tumores que expresaban una mutación en KRAS.[42][Nivel de evidencia B1]
    1. En los pacientes cuyos tumores expresaban KRAS natural y que recibieron panitumumab y FOLFOX4 se observó una mejoría estadísticamente significativa en la SSP en comparación con quienes recibieron FOLFOX4 solo (CRI, 0,80; IC 95 %, 0,66–0,97; P del orden logarítmico estratificado = 0,02).
    2. La mediana de SSP fue de 9,6 meses (IC 95 %, 9,2–11,1 meses) en los pacientes que recibieron panitumumab y FOLFOX4 y de 8,0 meses (IC 95 %, 7,5–9,3 meses) en los pacientes que recibieron FOLFOX4. La SG no fue significativamente diferente entre los grupos (CRI, 0,83; IC 95 %, 0,67–1,02; P = 0,072).
    3. Para los pacientes que tenían tumores con una mutación en KRAS, la SSP fue más precaria cuando se añadió panitumumab (CRI, 1,29; IC 95 %, 1,04–1,62; P del orden logarítmico estratificado = 0,02).
      • La mediana de SSP fue 7,3 meses (IC 95 %, 6,3–8,0 meses) con panitumumab y FOLFOX4 y de 8,8 meses (IC 95 %, 7,7–9,4 meses) con FOLFOX4 solo.
    4. Posteriormente, en un análisis retrospectivo se evaluó a los pacientes con un estado de exón 2 en KRAS natural con el fin de identificar otras mutaciones en KRAS y BRAF.[43][Nivel de evidencia C1]
      • De los 620 pacientes identificados al inicio cuyos tumores no expresaban una mutación en el exón 2 de KRAS, se encontró que 108 pacientes (17 %) tenían otras mutaciones en RAS y que 53 pacientes (8 %) tenían mutaciones en BRAF. En un análisis retrospectivo, los pacientes sin mutaciones en RAS o BRAF tuvieron una SSP (10,8 vs. 9,2 meses; P = 0,002) y SG más prolongadas (28,3 vs. 20,9 meses; P = 0,02) cuando se asignaron al grupo que recibió FOLFOX4 y panitumumab que los pacientes asignados al grupo de FOLFOX4.
  3. Igualmente, la adición de panitumumab a un régimen FOLFOX y bevacizumab resultó en una SSP más precaria y una peor toxicidad en comparación con un régimen FOLFOX y bevacizumab solo en pacientes con cáncer de colon metastásico no seleccionados según la mutación en KRAS (11,4 vs. 10,0 meses; CRI, 1,27; IC 95 %, 1,06–1,52).[44][Nivel de evidencia B1]
  4. En otro estudio (NCT00339183), los pacientes de cáncer colorrectal metastásico que habían recibido un régimen con fluoropirimidina se asignaron al azar a FOLFIRI o FOLFIRI y panitumumab.[45][Nivel de evidencia B1]
    1. En un análisis posterior, los pacientes cuyos tumores tenían KRAS natural mostraron una ventaja estadísticamente significativa en la SSP (CRI, 0,73; IC 95 %, 0,59–0,90; P del orden logarítmico estratificado = 0,004).
      • La mediana de SSP fue de 5,9 meses (IC 95 %, 5,5–6,7 meses) para el grupo que recibió FOLFIRI y panitumumab, y de 3,9 meses (IC 95 %, 3,7–5,3 meses) para el grupo que recibió FOLFIRI solo.
    2. La SG no fue significativamente diferente. La mediana de SG fue de 14,5 meses para el grupo que recibió FOLFIRI y panitumumab versus 12,5 meses para el grupo que recibió FOLFIRI solo.
    3. Los pacientes con tumores que expresaban una mutación en KRAS no se beneficiaron de la adición de panitumumab.
Anticuerpo contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico versus anticuerpo contra el factor de crecimiento vascular con quimioterapia de primera línea

En la atención de los pacientes con cáncer colorrectal en estadio IV, es incierto si los pacientes de cáncer que expresan KRAS natural deben recibir un anticuerpo anti-EGFR con quimioterapia o un anticuerpo anti-VEGF con quimioterapia. En dos estudios se intentó responder esta duda.[46,47]

Evidencia (anticuerpo anti-EGFR vs. anticuerpo anti-VEGF con quimioterapia de primera línea):

  1. En el estudio FIRE-3 (NCT00433927), 592 pacientes cuyos tumores expresaban un exón 2 de KRAS natural y no se habían tratado antes se asignaron al azar a recibir FOLFIRI y cetuximab (297 pacientes) o FOLFIRI y bevacizumab (295 pacientes). El criterio principal de valoración del estudio fue la tasa de respuesta objetiva.[46][Nivel de evidencia A1]
    • La tasa de respuesta objetiva no difirió de forma significativa entre los grupos (tasa de respuesta objetiva, 62,0 %; IC 95 %, 56,2–67,5 vs. tasa de respuesta objetiva, 58,0 %; IC 95 %, 52,1–63,7; OR, 1,18; IC 95 %, 0,85–1,64; P = 0,18).
    • La mediana de SSP fue de 10,0 meses (IC 95 %, 8,8–10,8) en el grupo de cetuximab y 10,3 meses (IC 95 %, 9,8–11,3) en el grupo de bevacizumab (CRI, 1,06; IC 95 %, 0,88–1,26; P = 0,55).
    • La mediana de SG fue de 28,7 meses (IC 95 %, 24,0–36,6) en el grupo de cetuximab comparada con 25,0 meses (22,7–27,6) en el grupo de bevacizumab (CRI, 0,77; IC 95 %, 0,62–0,96; P = 0,017).
    • En un análisis posterior de pacientes cuyos tumores se sometieron a un análisis ampliado de la expresión de RAS natural (con secuenciación de puntos de hipermutabilidad dentro de los genes KRAS y NRAS, incluso los codones 12 y 13 del exón 2; los codones 59 y 61 del exón 3; y los codones 117 y 146 del exón 4), la mediana de SG fue de 33,1 meses (IC 95 %, 24,5–39,4) en el grupo de cetuximab en comparación con 25,0 meses (IC 95 %, 23,0–28,1) en el grupo de bevacizumab (CRI, 0,70; IC 95 %, 0,54–0,90; P = 0,0059).[48]
    • Cabe destacar que, solo el 52 % de los pacientes asignados al grupo de bevacizumab recibieron después cetuximab o panitumumab.[49]
  2. El Cancer and Leukemia Group B presentó el estudio intergrupal 80405 (NCT00265850) en la reunión de la American Society of Clinical Oncology de 2014. En este estudio se asignó al azar a 2334 pacientes de cáncer con KRAS natural que no se habían tratado antes para recibir quimioterapia (FOLFOX o FOLFIRI) y bevacizumab, o quimioterapia y cetuximab. La SG fue el criterio principal de valoración.[47][Nivel de evidencia B1]
    • No hubo diferencia estadísticamente significativa en la SG entre los pacientes asignados a bevacizumab o cetuximab (las diferencias de SG según la quimioterapia fueron las siguientes: 29,04 [25,66–31,21] meses para el bevacizumab vs. 29,93 [27,56–31,21] meses para el bevacizumab; CRI, 0,92 [0,78–1,09]; P = 0,34).

A partir de estos dos estudios se concluyó que no hay una diferencia bien delimitada y significativa en iniciar el tratamiento con quimioterapia y bevacizumab o cetuximab para pacientes de cáncer colorrectal metastásico que expresan KRAS natural. No obstante, en los pacientes de cáncer con KRAS natural, la administración de un anticuerpo anti-EGFR en algún momento durante el tratamiento mejora la SG.

Regorafenib

El regorafenib es un inhibidor de múltiples vías de tirosina–cinasas, como la vía del VEGF. En septiembre de 2012, la FDA aprobó (ver documento en inglés) el uso de regorafenib en pacientes cuya enfermedad había progresado durante tratamientos previos.

Evidencia (regorafenib):

  1. La inocuidad y eficacia del regorafenib se evaluó en un solo estudio clínico de 760 pacientes de cáncer colorrectal metastásico sometidos a tratamiento previo. Se asignó al azar a los pacientes en una proporción 2:1 para recibir regorafenib o un placebo además del mejor cuidado de apoyo.[50,51]
    • Los pacientes tratados con regorafenib presentaron una mejora estadísticamente significativa de la SG (6,4 meses en el grupo de regorafenib vs. 5,0 meses en el grupo de placebo; CRI, 0,77; IC 95 %, 0,64–0,94; P unilateral = 0,0052).
Trifluridina y tipiracilo

La combinación de trifluridina y tipiracilo (Lonsurf; también llamado TAS-102) constituye un medicamento de administración oral de trifluridina (un análogo del nucleósido timidina) y clorhidrato de tipiracilo (un inhibidor de la timidina fosforilasa). La trifluridina, en su forma de trifosfato inhibe la timidilato sintasa; por lo tanto, esta forma de trifluridina tiene efecto antitumoral. El clorhidrato de tipiracilo es un inhibidor potente de la timidina fosforilasa, que degrada la trifluridina de manera activa. La combinación de trifluridina y tipiracilo hace posible que se mantengan suficientes concentraciones plasmáticas de trifluridina.

Evidencia (trifluridina y tipiracilo):

  1. En un estudio con enmascaramiento doble de fase III (RECOURSE [NCT01607957]), se asignó al azar a 800 pacientes con cáncer colorrectal en estadio IV cuyo cáncer fue resistente al tratamiento con dos terapias previas. Era necesario que los pacientes hubieran recibido 5-FU, oxaliplatino, irinotecán y bevacizumab; además, para los casos de cánceres que expresaban KRAS natural, era necesario que hubieran recibido cetuximab o panitumumab. Se asignó al azar a los pacientes en una proporción de 2:1 para recibir el mejor cuidado médico de apoyo con trifluridina y tipiracilo (n = 534) o placebo (n = 266). La mediana de edad de los pacientes fue de 63 años y la mayoría de los pacientes (60–63 %) recibieron tratamiento de cuarta línea o adicional. Todos los pacientes recibieron antes una fluoropirimidina, irinotecán, oxaliplatino y bevacizumab; además, el 52 % de los pacientes recibió un inhibidor de EGFR. Aproximadamente el 20 % de los pacientes había recibido tratamiento con regorafenib.[52][Nivel de evidencia A1]
    • Se administró trifluridina y tipiracilo combinado con los alimentos en dosis de 35 mg/m2 2 veces al día por 5 días, con 2 días de descanso semanales durante 2 semanas, seguidos de 14 días de descanso farmacológico.
    • El criterio principal de valoración del estudio fue la SG. La mediana de SG para los pacientes de cáncer colorrectal metastásico que recibieron trifluridina y tipiracilo fue de 7,1 meses en comparación con 5,3 meses para quienes recibieron un placebo (CRI, 0,68; P < 0,0001).
    • La mediana de SSP en el grupo de trifluridina y tipiracilo fue de 2 versus 1,7 meses en el grupo de placebo (CRI, 0,48; P < 0,0001).
    • Los criterios secundarios de valoración fueron la SSP, la tasa de respuesta general y la tasa de control de la enfermedad.
    • La tasa de respuesta general fue del 1,6 % con trifluridina y tipiracilo, que abarcó una respuesta completa en un paciente y respuestas parciales en otros pacientes. La tasa de respuesta general con el placebo fue del 0,4 % (P = 0,29).

La FDA aprobó trifluridina y tipiracilo para el tratamiento de los pacientes con cáncer colorrectal metastásico con fundamento en los resultados del ensayo RECOURSE.

Evidencia (combinación de trifluridina y tipiracilo con bevacizumab):

  1. En un ensayo internacional multiinstitucional de fase III (SUNLIGHT [NCT04737187]) se incluyó a 492 pacientes con cáncer colorrectal en estadio IV cuyo cáncer era resistente al tratamiento con hasta dos regímenes de quimioterapia previos. Se requirió que los pacientes hubieran recibido 5-FU, oxaliplatino, irinotecán, un anticuerpo monoclonal anti-VEGF o un anticuerpo monoclonal anti-EGFR (para pacientes con enfermedad con KRAS natural). Los pacientes se asignaron al azar en una proporción de 1:1 para recibir monoterapia con trifluridina y tipiracilo (n = 246) o trifluridina y tipiracilo combinados con bevacizumab (n = 246). La mediana de edad de los pacientes fue de 62 años para el grupo de combinación y de 64 años para el grupo de monoterapia; la mayoría de los pacientes (93 y 91 %) habían recibido dos líneas de tratamiento previas. En ambos grupos, más del 98 % de los pacientes habían recibido 5-FU, irinotecán y oxaliplatino, y más del 93 % de los pacientes con mutaciones naturales en RAS habían recibido tratamiento con anticuerpos monoclonales anti-EGFR. La mediana de seguimiento fue de 14,2 meses. Se administró trifluridina y tipiracilo en dosis de 35 mg/m2 2 veces al día los días 1 a 5 y 8 a 12 de un ciclo de 28 días. Se administró bevacizumab los días 1 y 15 de cada ciclo en dosis de 5 mg/kg. El criterio principal de valoración del estudio fue la SG.[53]
    • La mediana de SG fue de 10,8 meses para los pacientes que recibieron trifluridina y tipiracilo con bevacizumab y de 7,5 meses para los pacientes que recibieron monoterapia de trifluridina y tipiracilo (CRI, 0,61; IC 95 %, 0,49–0,77; P < 0,001).[53][Nivel de evidencia A1]
    • La SG fue significativa en los subgrupos, incluso en los pacientes con mutaciones en RAS y mutaciones naturales, cánceres con inestabilidad microsatelital alta (IMS-A) o con estabilidad microsatelital, así como en los pacientes que recibieron tratamiento previo con bevacizumab o que no lo recibieron.
    • La mediana de SSP fue de 5,6 meses en el grupo de combinación y de 2,4 meses en el grupo de monoterapia con trifluridina y tipiracilo (CRI, 0,44; IC 95 %, 0,36–0,54;P < 0,001).
    • Los criterios secundarios de valoración se centraron en la SSP, la tasa de respuesta general y la inocuidad.
    • La tasa de respuesta general fue del 6,1 % para el grupo de combinación y del 1,2 % para el grupo de monoterapia.
    • Se observaron efectos adversos que llevaron a la interrupción del tratamiento en el 12,6 % de los pacientes de los dos grupos. Se observaron reducciones de la dosis en el 16,3 % de los pacientes del grupo de tratamiento combinado y en el 12,2 % de los pacientes del grupo de monoterapia con trifluridina y tipiracilo. El efecto adverso más común fue la neutropenia, y se observó neutropenia de grado 3 o 4 en el 43 % de los pacientes del grupo de combinación y en el 32 % de los pacientes del grupo de monoterapia.

La FDA aprobó la combinación de trifluridina y tipiracilo con bevacizumab para el tratamiento de pacientes con cáncer colorrectal metastásico previamente tratado con base en los resultados del ensayo SUNLIGHT.

Encorafenib con cetuximab para pacientes con mutaciones V600E en BRAF

Las mutaciones V600E en BRAF se producen en alrededor del 10 % de los cánceres colorrectales metastásicos y son un indicador de un pronóstico precario. A diferencia del melanoma, la monoterapia con un inhibidor de BRAF no ha demostrado ser beneficiosa para el cáncer colorrectal, y varios estudios han evaluado el tratamiento simultáneo dirigido a la vía EGFR-MAPK.

Evidencia (encorafenib con cetuximab para pacientes con mutaciones V600E en BRAF):

  1. Encorafenib (inhibidor de BRAF), binimetinib (inhibidor de MEK) y cetuximab (inhibidor de EGFR): en el ensayo international, abierto y aleatorizado de fase III BEACON, se inscribieron pacientes con cáncer colorrectal metastásico y mutaciones V600E en BRAF que recibieron antes uno o dos regímenes de tratamiento.[54] En el ensayo se asignaron al azar 665 pacientes en una proporción 1:1:1 para recibir uno de los siguientes tratamientos:
    • Tratamiento triple: encorafenib (300 mg al día por VO), binimetinib (45 mg 2 veces al día por VO) y cetuximab (dosis de carga de 400 mg/m2 IV seguida de 250 mg/m2 IV cada semana) (n = 224).
    • Tratamiento doble: encorafenib y cetuximab (según la dosis del tratamiento triple) (n = 220).
    • Grupo de control: FOLFIRI o irinotecán (cada 2 semanas) con cetuximab (dosis de carga de 400 mg/m2 IV seguida de 250 mg/m2 IV cada semana) (n = 221).

    Los criterios principales de valoración fueron la SG y la respuesta objetiva en el grupo del tratamiento triple en comparación con el grupo de control.

    • La SG fue de 9,0 meses en el grupo de tratamiento triple y de 5,4 meses en el grupo de control (CRI, 0,52; IC 95 %, 0,39–0,70, P < 0,0001).[54][Nivel de evidencia A1]
    • En el 58 % de los pacientes en el grupo de tratamiento triple, se presentaron efectos secundarios de grado 3 o más alto; el 10 % de los pacientes presentó diarrea y el 11 % anemia. En el 50 % de los pacientes en el grupo de tratamiento doble y en el 61 % del grupo de control, se presentaron efectos secundarios de grado 3 o más alto. El 14 % de los pacientes que recibieron el régimen doble presentaron nevos melanocíticos.

    En mayo de 2020, se presentaron datos actualizados en forma de resumen:[55]

    • La mediana de SG para los grupos de tratamiento triple y doble fue de 9,3 meses y para el grupo de control fue de 5,9 meses (CRI, 0,60 para el grupo de tratamiento triple vs. grupo de control; IC 95 %, 0,47–0,75; CRI, 0,61 para el grupo de tratamiento doble vs. grupo de control; IC 95 %, 0,48–0,77).
    • La tasa de respuesta objetiva para los pacientes que recibieron el tratamiento triple fue del 26,8 % (IC 95 %, 21,1–33,1 %) y 19,5 % para los pacientes que recibieron el tratamiento doble (IC 95 %, 14,5–25,4 %).

De acuerdo con estos datos, en abril de 2020 la FDA aprobó la combinación de encorafenib con cetuximab para los pacientes que recibieron tratamiento previo para el cáncer colorrectal metastásico con mutaciones V600E en BRAF.

Sotorasib con panitumumab para pacientes con mutaciones G12C en KRAS

Cerca de un 4 % de los pacientes con cáncer colorrectal presentan mutaciones G12C en KRAS, que se relacionan con un pronóstico precario.[56-59] El sotorasib y el adagrasib son 2 de los primeros inhibidores específicos de G12C en KRAS que demostraron beneficio para los pacientes con cánceres que tienen la mutación G12C en KRAS.[60,61] Dado que la reactivación de EGFR es un mecanismo de resistencia de la inhibición de G12C en KRAS bien definido, se combinó el sotorasib con panitumumab, un anticuerpo anti-EGFR, para tratar a pacientes con cáncer colorrectal y mutaciones G12C en KRAS.

  1. En el ensayo multicéntrico sin enmascaramiento de fase III, CodeBreaK 300 (NCT05198934), se incluyó a pacientes con cáncer colorrectal metastásico y mutaciones G12C en KRAS que habían recibido tratamiento previo con una fluoropirimidina, oxaliplatino e irinotecán.[60] En el estudio se asignaron al azar 160 pacientes en una proporción 1:1:1 a recibir uno de los siguientes tratamientos:
    • Tratamiento doble con sotorasib 960 mg una vez al día y panitumumab (6 mg/kg IV cada 2 semanas) (n = 53).
    • Tratamiento doble con sotorasib 240 mg una vez al día y panitumumab (6 mg/kg IV cada 2 semanas) (n = 53).
    • El tratamiento de referencia que eligiera el investigador con trifluridina-tipiracilo (35 mg/m2) o regorafenib (160 mg una vez al día) (grupo de control).

    El criterio principal de valoración fue la SSP evaluada mediante una revisión central independiente con enmascaramiento de acuerdo con RECIST 1.1. Los criterios secundarios de valoración incluyeron la SG y la tasa de respuesta objetiva.

    • La mediana de SSP fue de 5,6 meses (IC 95 %, 4,2–6,3) en el grupo de 960 mg de sotorasib y panitumumab, de 3,9 meses (IC 95 %, 3,7–5,8) en el grupo de 240 mg de sotorasib y panitumumab y de 2,2 meses (IC 95 %, 1,9–3,9) en el grupo de tratamiento de referencia.[60][Nivel de evidencia B1]
    • El CRI de progresión de la enfermedad o muerte fue 0,49 (IC 95 %, 0,3–0,8; P = 0,006) en el grupo de 960 mg de sotorasib y panitumumab y 0,58 (IC 95 %, 0,36–0,98; P = 0,03) en el grupo de 240 mg de sotorasib y panitumumab.
    • La tasa de respuesta objetiva fue del 26,4 % (IC 95 %, 15,3–40,3 %) en el grupo de 960 mg de sotorasib y panitumumab, del 5,7 % (IC 95 %, 1,2–15,7 %) en el grupo de 240 mg de sotorasib y panitumumab y del 0 % (IC 95 %, 0,0–6,6 %) en el grupo de tratamiento de referencia. Los datos para la SG todavía no están disponibles. Sin embargo, en la fecha límite de los datos los CRI fueron 0,77 (IC 95 %, 0,4–1,45) en el grupo de 960 mg de sotorasib y panitumumab y 0,91 (IC 95 %, 0,48–1,71) en el grupo de 240 mg de sotorasib y panitumumab cuando se compararon con el tratamiento de referencia.
    • Se presentaron efectos secundarios de grado 3 o más en el 35,8 % de los pacientes que recibieron 960 mg de sotorasib y panitumumab, el 30,2 % de los pacientes que recibieron 240 mg de sotorasib y panitumumab y el 43,1 % de los pacientes que recibieron tratamiento de referencia. Los efectos adversos más comunes del tratamiento combinado de sotorasib con panitumumab fueron efectos tóxicos cutáneos e hipomagnesemia.

Quimioterapia de segunda línea

La quimioterapia de segunda línea con irinotecán en pacientes tratados con 5-FU y LV como terapia de primera línea demostró una mejora de la SG en comparación con la infusión de 5-FU o el uso de cuidados médicos de apoyo.[62-65]

Del mismo modo, en un ensayo de fase III se asignó al azar a pacientes cuya enfermedad progresó con el irinotecán combinado con 5-FU y LV para recibir un bolo e infusión de 5-FU y LV (LV5FU2), oxaliplatino en monoterapia o FOLFOX4. La mediana del TTP para FOLFOX4 versus LV5FU2 fue de 4,6 versus 2,7 meses (prueba del orden logarítmico estratificada P bilateral < 0,001).[66][Nivel de evidencia B1]

Inmunoterapia

Alrededor del 4 % de los pacientes con cáncer colorrectal en estadio IV tienen tumores con deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento (dMMR) o con microsatélites inestables, lo que también se conoce como IMS-A. El fenotipo IMS-A se relaciona con defectos en la línea germinal de los genes MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2 y es el fenotipo principal que se observa en tumores de pacientes con cáncer colorrectal sin poliposis hereditario (HNPCC) o síndrome de Lynch. También es posible que los pacientes presenten el fenotipo IMS-A debido al silenciamiento de uno de los genes por un proceso llamado metilación del ADN. La evaluación de la inestabilidad microsatelital se realiza mediante pruebas genéticas moleculares que determinan la inestabilidad microsatelital en el tejido tumoral o mediante análisis inmunohistoquímico que detecta la ausencia de proteínas de reparación de errores de emparejamiento. El estado de IMS-A ha tenido históricamente un pronóstico de mayor supervivencia para los pacientes con enfermedad en etapas tempranas y, desde 2015, también se ha encontrado que predice la respuesta del tumor a la inhibición de puntos de control.

En junio de 2020, la FDA aprobó el uso de pembrolizumab en pacientes con cáncer colorrectal metastásico con dMMR o IMS-A sin tratamiento previo. Se encuentran en curso estudios sobre el tratamiento de primera línea con inhibidores duales de puntos de control. En mayo de 2017, la FDA aprobó el uso de pembrolizumab, un anticuerpo de la proteína de muerte celular programada 1 (PD-1), y en julio de 2017 aprobó el uso de nivolumab para el tratamiento de pacientes con tumores con inestabilidad microsatelital que recibieron tratamiento a base de 5-FU, oxaliplatino e irinotecán. En julio de 2018, la FDA concedió la aprobación acelerada para la combinación de nivolumab con ipilimumab (inhibidor de CTLA-4) para tratar el cáncer colorrectal con IMS-A que progresa después de tratamientos previos a base de 5-FU, oxaliplatino e irinotecán.

Inmunoterapia de primera línea
Pembrolizumab en monoterapia

Evidencia (pembrolizumab en monoterapia):

  1. En el ensayo internacional de fase III, sin anonimato, aleatorizado KEYNOTE-177 (NCT02563002), se asignaron al azar 307 pacientes con cáncer colorrectal metastásico con IMS-A o dMMR sin tratamiento previo en una proporción 1:1 para recibir pembrolizumab (200 mg cada 3 semanas) o quimioterapia (FOLFIRI o FOLFOX-6 modificada, con bevacizumab o cetuximab o sin estos).[67]
    • La mediana de SSP fue de 16,5 meses para los pacientes que recibieron pembrolizumab y de 8,2 meses para los pacientes que recibieron quimioterapia (CRI, 0,60; IC 95 %, 0,45–0,80; P = 0,0002).[67][Nivel de evidencia A3]
    • La SSP en los subgrupos predeterminados demostró un CRI que favoreció al grupo del pembrolizumab, excepto en pacientes con mutaciones en KRAS o NRAS.
    • La tasa de respuesta objetiva fue del 43,8 % en el grupo de pembrolizumab y del 33,3 % en el grupo de quimioterapia. La mediana de la duración de la respuesta no se alcanzó en el grupo de pembrolizumab (intervalo, 2,3–41,4 meses) y fue de 10,6 meses en el grupo de quimioterapia (intervalo, 2,8–37,5 meses).
    • En el 56 % de los pacientes que recibieron pembrolizumab se presentaron efectos adversos de grado 3 o más alto (un 9 % presentó efectos adversos de grado 3 o más alto relacionados con la infusión), en comparación con el 78 % de los pacientes que recibieron quimioterapia.
    • Una revisión final de la SG, presentada en forma de resumen, mostró que no se alcanzó la mediana de SG en el grupo de pembrolizumab y fue de 36,7 meses en el grupo de quimioterapia (CRI, 0,74; IC 95 %, 0,53–1,03; P = 0,0359).[68]
Nivolumab e ipilimumab

Evidencia (nivolumab e ipilimumab):

  1. En una cohorte de grupo único del estudio multicéntrico de fase II CheckMate-142 (NCT02060188) presentado en forma de resumen, se administró nivolumab (3 mg/kg cada 2 semanas) con ipilimumab (1 mg/kg cada 6 semanas) a 45 pacientes de cáncer colorrectal metastásico con IMS-A o dMMR sin tratamiento previo. El criterio principal de valoración fue la tasa de respuesta objetiva.[69]
    • La tasa de respuesta objetiva fue del 69 % entre los pacientes inscritos y del 80 % para los pacientes con mutaciones en KRAS (n = 10).[69][Nivel de evidencia C2]
    • En un seguimiento médico a los 2 años, no se alcanzó la mediana de SSP ni de SG.
  2. En el ensayo CheckMate 8HW (NCT04008030), que se publicó en forma de resumen, se asignó al azar a 303 pacientes, que habían recibido varias líneas de tratamiento, a recibir nivolumab e ipilimumab (n = 202) o quimioterapia sola (n = 101). A algunos de los pacientes también se los asignó al azar a recibir nivolumab, pero los resultados de estos pacientes no se presentaron en el resumen. Los tratamientos se continuaron hasta la progresión o los efectos tóxicos inaceptables (todos los grupos), o hasta 2 años (grupo de nivolumab-ipilimumab). A un total de 171 pacientes que recibieron nivolumab e ipilimumab y de 84 pacientes que recibieron quimioterapia sola se les confirmó de forma central que presentaban cáncer colorrectal metastásico con dMMR/MSI-H.[70]
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 31,5 meses, la SSP fue superior en los pacientes que recibieron nivolumab e ipilimumab, en comparación con aquellos que recibieron quimioterapia sola (CRI, 0,21; IC 97,91 %, 0,13–0,35; P < 0,0001). Hay que destacar que, en el grupo de quimioterapia, el 67 % de los pacientes recibieron inmunoterapia posterior.
    • Se produjeron 5 muertes de grado 2 en el grupo de nivolumab-ipilimumab y tuvieron lugar eventos de grado 3 a 4 en el 23 % de los pacientes en el grupo de nivolumab-ipilimumab, así como en el 48 % de los pacientes en el grupo de quimioterapia sola.
Inmunoterapia de segunda línea
Pembrolizumab en monoterapia

Evidencia (pembrolizumab en monoterapia):

  1. La aprobación de la FDA para el pembrolizumab en monoterapia se sustentó en datos de 149 pacientes con IMS-A o cánceres con dMMR inscritos en 5 ensayos clínicos de un solo grupo, multicéntricos, multicohortes y no controlados. De los pacientes, 90 tenían cáncer colorrectal y 59 tenían un diagnóstico de 1 de 14 tipos de cáncer. Los pacientes recibieron 200 mg de pembrolizumab cada 3 semanas o 10 mg/kg de pembrolizumab cada 2 semanas. El tratamiento continuó hasta que se presentó una concentración tóxica inaceptable o progresión de la enfermedad. Las medidas principales de los resultados de eficacia fueron la tasa de respuesta objetiva (evaluada mediante revisión central independiente y enmascarada hecha por radiólogos según los Response Evaluation Criteria in Solid Tumors [RECIST] 1.1) y la duración de la respuesta.
    • La tasa de respuesta objetiva fue del 39,6 % (IC 95 %, 31,7–47,9 %).
    • Las respuestas duraron 6 meses o más para el 78 % de los pacientes que respondieron al pembrolizumab. Hubo 11 respuestas completas y 48 respuestas parciales.
    • La tasa de respuesta objetiva fue similar para los pacientes con diagnóstico de cáncer colorrectal (36 %) y aquellos con otros cánceres (46 % para los otros 14 tipos de cáncer).
Nivolumab en monoterapia

Evidencia (nivolumab en monoterapia):

  1. En el ensayo CheckMate-142 (NCT02060188), se inscribieron 74 pacientes con cáncer colorrectal con dMMR o IMS-A y tratamiento previo en un estudio sin enmascaramiento de grupo único y de fase II para recibir nivolumab (3 mg/kg cada 2 semanas). El criterio principal de valoración fue la respuesta objetiva según RECIST 1.1.[71]
    • La tasa de respuesta objetiva fue del 31,1 % (IC 95 %, 20,8–42,9 %).
    • Se presentaron efectos adversos de grado 3 a 4 relacionados con el tratamiento en el 21 % de los pacientes.
Nivolumab e ipilimumab

Evidencia (nivolumab e ipilimumab):

  1. El ensayo multicéntrico sin anonimato de fase II CheckMate-142 (NCT02060188), se realizó con una cohorte de pacientes con cáncer colorrectal recurrente o metastásico con dMMR o IMS-A que progresaron, eran intolerantes, o declinaron al menos una línea de quimioterapia (incluso 5-FU y oxaliplatino o irinotecán). En el ensayo se inscribieron 119 pacientes que recibieron 4 dosis de nivolumab (3 mg/kg) e ipilimumab (1 mg/kg) cada 3 semanas (inducción), y luego nivolumab (3 mg/kg IV) cada 2 semanas (mantenimiento). El criterio principal de valoración fue la tasa de respuesta objetiva.[71]
    • La tasa de respuesta objetiva fue del 55 % (IC 95 %, 45,2–63,8 %).
    • Entre los pacientes que presentaron una respuesta, el 83 % tuvieron respuestas que duraron más de 6 meses.
    • Se presentaron efectos adversos de grado 3 a 4 relacionados con el tratamiento en el 32 % de los pacientes.

Terapia paliativa

Se pueden indicar radioterapia paliativa,[11,65] quimioterapia,[13,72-77] y quimiorradioterapia.[78,79] Para aliviar la obstrucción, se pueden utilizar derivaciones paliativas colocadas mediante endoscopia.[80]

Tratamiento de las metástasis hepáticas

Alrededor del 15 % al 25 % de los pacientes con cáncer colorrectal presentarán metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico y del 25 % al 50 % presentará una metástasis hepática metacrónica después de la resección del tumor primario.[81-83] Si bien solo una proporción pequeña de pacientes con metástasis hepáticas son aptos para someterse a una resección quirúrgica, los avances en las técnicas de ablación tumoral y en la administración de quimioterapia regional y sistémica ofrecen varias opciones de tratamiento. Estas incluyen las siguientes:

  1. Cirugía.
  2. Quimioterapia neoadyuvante para metástasis hepáticas irresecables.
  3. Ablación local para metástasis hepáticas irresecables.
  4. Quimioterapia adyuvante.
  5. Quimioterapia intraarterial después de resección hepática.

Cirugía

Las metástasis hepáticas se pueden considerar resecables de acuerdo con los siguientes aspectos:[64,84-96]

  • Número limitado de lesiones.
  • Localización intrahepática de las lesiones.
  • Ausencia de compromiso vascular importante.
  • Enfermedad extrahepática ausente o limitada.
  • Reserva funcional hepática suficiente.

En la mayoría de los estudios no aleatorizados, como el ensayo North Central Cancer Treatment Group NCCTG-934653 (NCT00002575), una resección en la que se obtienen márgenes sin compromiso tumoral se relacionó con tasas de supervivencia a 5 años del 25 % al 40 % para los pacientes con una metástasis hepática resecable.[97-101][Nivel de evidencia C3] El perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas y los avances en las pruebas con imágenes preoperatorias han permitido mejorar la selección de pacientes para la resección. Además, en múltiples estudios de quimioterapia multifarmacológica se demostró que la administración de quimioterapia puede transformar una metástasis que tradicionalmente se consideraría irresecable en una metástasis resecable en pacientes que tienen una enfermedad metastásica aislada en el hígado.[102]

En el caso de los pacientes con metástasis hepáticas irresecables, se han obtenido excelentes resultados con el trasplante de hígado. Todavía se está determinando la cohorte de pacientes óptima para este tratamiento, pero en general el objetivo es lograr un buen control sistémico inicial con quimioterapia, seguida de trasplante. En un estudio de 91 pacientes, el 11 % se sometieron a un trasplante hepático de donante vivo. Al cabo de una mediana de seguimiento de 1,5 años después del trasplante, la tasa de supervivencia sin recidiva fue del 62 %, y la tasa de SG fue del 100 %.[103][Nivel de evidencia C3]

En el estudio TRANSMET (NCT02597348), publicado en forma de resumen, se asignó al azar a 94 pacientes para recibir quimioterapia y trasplante de hígado (n = 47) o quimioterapia sola (n = 47). En un análisis por intención de tratar, la tasa de SG a 5 años fue del 57 % en el grupo de quimioterapia y trasplante de hígado y del 13 % en el grupo de quimioterapia sola. En un análisis por protocolo, la tasa de SG a 5 años fue del 73 % en el grupo de quimioterapia y trasplante hepático y del 9 % en el grupo de quimioterapia sola.[104][Nivel de evidencia A1]

Quimioterapia neoadyuvante para las metástasis hepáticas irresecables

Los pacientes con metástasis hepáticas que se consideran irresecables a veces son aptos para resección si responden bien a la quimioterapia. Estos pacientes tienen tasas de supervivencia a 5 años similares a las de los pacientes con enfermedad resecable desde el principio.[102]

Ablación local para las metástasis hepáticas irresecables

La ablación por radiofrecuencia ha surgido como una técnica inocua (morbilidad grave del 2 % y tasa de mortalidad de <1 %) que a veces proporciona control tumoral a largo plazo.[105-111] La ablación por radiofrecuencia y la ablación crioquirúrgica aún son opciones para los pacientes con tumores irresecables y para quienes no son aptos para una resección hepática.

Quimioterapia adyuvante

La función de la quimioterapia adyuvante después de una resección potencialmente curativa de metástasis hepáticas es incierta.

Evidencia (quimioterapia adyuvante):

  1. En un ensayo en el que se comparó la floxuridina arterial hepática y la dexametasona con 5-FU y LV solas, se encontró mejora de la SSP a 2 años (57 vs. 42 %; P = 0,07) y la SG (86 vs. 72 %; P = 0,03) en los pacientes del grupo de terapia combinada, pero no se observó una diferencia estadísticamente significativa en la mediana de supervivencia en comparación con el tratamiento con 5-FU sistémico solo.[112][Nivel de evidencia A1]
    • La mediana de supervivencia para el grupo de terapia combinada fue de 72,2 versus 59,3 meses para el grupo de monoterapia (P = 0,21).
  2. En un segundo ensayo preoperatorio se asignó al azar a pacientes con 1 a 3 metástasis hepáticas colorrectales potencialmente resecables a no recibir tratamiento adicional o a recibir floxuridina arterial hepática posoperatoria y 5-FU sistémico.[113] De los pacientes asignados al azar, el 27 % no se consideraron aptos en el momento de la cirugía, lo que dejó solo a 75 pacientes evaluables en cuanto a recidiva y supervivencia.
    • Si bien disminuyó la recidiva hepática del cáncer, la mediana de supervivencia a 4 años no fue diferente de manera significativa entre los grupos de pacientes.

Se necesitan más estudios para evaluar este abordaje de tratamiento y determinar si una quimioterapia sistémica combinada más eficaz por sí sola proporcionaría resultados similares a la terapia intraarterial hepática combinada con tratamiento sistémico.

Quimioterapia intraarterial después de resección hepática

La quimioterapia intraarterial hepática con floxuridina para las metástasis hepáticas produce tasas de respuestas generales más altas, pero no mejoras uniformes para la supervivencia en comparación con la quimioterapia sistémica.[92,114-118] La polémica sobre la eficacia de la quimioterapia regional fue la base de un gran ensayo multicéntrico de fase III (Leuk-9481[NCT00002716]) de infusión arterial hepática versus quimioterapia sistémica. Se está evaluando el uso de una combinación de quimioterapia intraarterial con radioterapia hepática, en especial, cuando se emplea radiación focal para las lesiones metastásicas.[119]

En varios estudios se observó un aumento de los efectos tóxicos locales después de la terapia de infusión hepática, como anomalías en el funcionamiento hepático y esclerosis biliar mortal.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

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Actualizaciones más recientes a este resumen (10/18/2024)

Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este resumen a partir de la fecha arriba indicada.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de recto

Se añadió texto para indicar que la terapia neoadyuvante total también es una opción de tratamiento para pacientes con cáncer de recto.

Se añadió Terapia neoadyuvante total como subsección nueva.

Se añadió Ciclo largo de radioterapia versus ciclo corto de radioterapia como subsección nueva.

Tratamiento del cáncer de recto en estadios II y III

Se añadió texto sobre los resultados del estudio OPRA, en el se asignó al azar a 324 pacientes con cáncer de recto en estadio II/III a recibir quimioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia o quimiorradioterapia seguida de quimioterapia de consolidación. Los pacientes tenían la posibilidad de omitir la cirugía en función de la evaluación de la respuesta (se citó a Verheij et al. como referencia 24 and García-Aguilar et al. como referencia 25).

Tratamiento del cáncer de recto en estadio IV y recidivante

Se añadió texto sobre los resultados del ensayo SUNLIGHT, en el que se incluyó a 492 pacientes con cáncer colorrectal en estadio IV cuyo cáncer era resistente al tratamiento con hasta dos regímenes de quimioterapia previos. Los pacientes se asignaron al azar para recibir monoterapia con trifluridina y tipiracilo o trifluridina y tipiracilo combinados con bevacizumab (se citó a Prager et al. como referencia 53 y nivel de evidencia A1).

Se añadió texto sobre los resultados del estudio CheckMate 8HW, en el que se asignó al azar a 303 pacientes a recibir nivolumab e ipilimumab o quimioterapia sola (se citó a Lenz et al. como referencia 70).

Se añadió texto sobre los desenlaces de pacientes con metástasis hepática irresecable que se sometieron a un trasplante de hígado. Todavía se está determinando la cohorte de pacientes óptima para este tratamiento, pero en general el objetivo es lograr un buen control sistémico inicial con quimioterapia, seguido de trasplante. (se citó a Hernández-Alejandro et al. como referencia 103 y nivel de evidencia C3).

Se añadió texto sobre los resultados del estudio TRANSMET, en el que se asignó al azar a 94 pacientes para recibir quimioterapia y trasplante de hígado o quimioterapia sola (se citó a Adam et al. como referencia 104 y nivel de evidencia A1).

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos es responsable de la redacción y actualización de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisión independiente de la bibliografía médica y no representa las políticas del NCI ni de los NIH. Para obtener más información sobre las políticas relativas a los resúmenes y la función de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualización, consultar Información sobre este resumen del PDQ e Información del PDQ® sobre el cáncer dirigida a profesionales de la salud.

Información sobre este resumen del PDQ

Propósito de este resumen

Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre el tratamiento del cáncer de recto. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa este resumen de manera periódica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de política del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

  • Si el artículo se debe analizar en una reunión del consejo.
  • Si conviene añadir texto acerca del artículo.
  • Si se debe reemplazar o actualizar un artículo que ya se citó.

Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer de recto son:

  • Russell S. Berman, MD (New York University School of Medicine)
  • Amit Chowdhry, MD, PhD (University of Rochester Medical Center)
  • Valerie Lee, MD (Johns Hopkins University)
  • Leon Pappas, MD, PhD (Dana-Farber Cancer Institute)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responderán consultas de manera individual.

Niveles de evidencia

Algunas de las referencias bibliográficas de este resumen se acompañan del nivel de evidencia. El propósito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para asignar los niveles de evidencia científica.

Permisos para el uso de este resumen

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el uso del texto de los documentos del PDQ; sin embargo, no se podrá identificar como un resumen de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que el resumen se reproduzca en su totalidad y se actualice de manera periódica. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el resumen del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del resumen]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de recto. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/colorrectal/pro/tratamiento-rectal-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este resumen se reproducen con autorización del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los resúmenes del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este resumen o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de la evidencia, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar para justificar decisiones sobre reembolsos de seguros. Para obtener más información sobre la cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer en Cancer.gov/espanol.

Comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer

Para obtener más información sobre las opciones para comunicarse con el NCI, incluso la dirección de correo electrónico, el número telefónico o el chat, consultar la página del Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer.