Los sobrevivientes de cáncer informan más síntomas de deterioro cognitivo que las personas sin antecedentes de cáncer.[1] Las pruebas neuropsicológicas formales demuestran un rango de déficits cognitivos objetivos en algunos, pero no en todos los sobrevivientes que notifican síntomas, en comparación con controles sanos. Estos déficits son los siguientes: [1-3]
Además, los informes subjetivos de deterioro cognitivo a menudo no se correlacionan con los resultados de las pruebas neuropsicológicas formales.[4,5] Por último, los factores de riesgo de deterioro cognitivo subjetivo u objetivo, como la edad, el funcionamiento intelectual anterior a la enfermedad, el tipo de cáncer, el tipo de quimioterapia y la evolución natural de los deterioros continúan siendo un tema de investigación activa.
Al oncólogo que atiende a los sobrevivientes con deterioro cognitivo objetivo o subjetivo, se le recomienda considerar lo siguiente:
La cognición es el proceso mental de adquirir conocimiento y comprensión a través del pensamiento, la experiencia y los sentidos. Los 6 dominios de la cognición que se resumen a continuación se propusieron en la 5ª edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales para ayudar a establecer las causas y la gravedad de los trastornos neurocognitivos.[1]
Los dominios son interdependientes y cualquier taxonomía propuesta es provisoria y dependerá de las pruebas neuropsicológicas específicas que se usan en la evaluación de los pacientes. Además, los estudios publicados son heterogéneos con respecto a qué escalas se combinan en un solo puntaje y al límite para el deterioro. Si bien los dominios capturan de modo razonable la amplitud de afecciones que experimentan las personas con cáncer, es importante elucidar el deterioro específico a través del análisis cuidadoso de la historia clínica y las pruebas formales. Por otra parte, las diferentes escalas y definiciones obstaculizan las comparaciones entre los estudios.
Los pacientes de cáncer suelen tener las siguientes dificultades:
Antes de derivar a un paciente para someterlo a una prueba neuropsicológica formal, el médico oncólogo puede realizar una evaluación completa de la posible contribución de los medicamentos y las comorbilidades médicas a la experiencia del paciente. Está bien establecido que una enfermedad preexistente puede contribuir al deterioro cognitivo antes de que se diagnostique o trate a un paciente por cáncer.[1] Es posible que los pacientes que notifican síntomas o inquietudes que indican deterioro cognitivo se beneficien de la evaluación de causas reversibles y de medidas apropiadas. Los posibles factores contribuyentes son los siguientes:
La experiencia de los cambios cognitivos después del tratamiento del cáncer se documenta en la investigación cualitativa.[8-11] Las preocupaciones que informan los sobrevivientes incluyen las siguientes:[8]
Los sobrevivientes expresaron su frustración por la falta de reconocimiento, por parte de los proveedores, del deterioro cognitivo; también manifestaron la necesidad de que se los informara antes sobre la posibilidad de presentar estos problemas.[9,10] Los pacientes encontraron reconfortante el hecho de que los cambios mentales sutiles se hubieran observado antes en sobrevivientes de cáncer y que se anticiparan. La respuesta menos útil de los profesionales fue minimizar los cambios o no tomarlos en serio.[9]
Al igual que con todos los síntomas y signos notificados por los pacientes, una evaluación exhaustiva ayudará a determinar la causa del deterioro cognitivo y las posibles intervenciones para revertir los síntomas o estabilizar al paciente. Con una historia clínica y un examen físico específicos es posible evaluar los siguientes aspectos:
No se justifica el uso rutinario de neuroimágenes, a menos que haya preocupaciones por complicaciones específicas del cáncer o su tratamiento; por ejemplo, cáncer metastásico en el encéfalo.
Además de responder con respeto y compasión a las preocupaciones de los pacientes sobre el deterioro cognitivo, el oncólogo se enfrenta a preguntas sobre cómo informar mejor a los pacientes sobre los riesgos de deterioro cognitivo y, si es necesario, evaluar de modo rutinario a todos los pacientes o restringir los exámenes de detección a los pacientes con riesgo más alto.
En las entrevistas exhaustivas con los sobrevivientes de cáncer, se descubrió que había pocos materiales disponibles para educarlos sobre los problemas cognitivos.[1] La preferencia sobre la cantidad de información que los sobrevivientes querían recibir osciló de extensa a breve y general.[2] Tampoco fue claro el método óptimo de entrega de la información. Los pacientes y los sobrevivientes dijeron que se sentían abrumados por la cantidad de información escrita que recibieron sobre el tratamiento y sus efectos secundarios. Algunos pacientes expresaron el deseo de conversar sobre su método preferido de aprendizaje con un proveedor de atención de la salud que les proporcionara la información de manera relajada y sin prisa.
En un estudio se examinó el efecto de preparar a los pacientes para que relacionaran la quimioterapia con la experiencia de deterioro cognitivo. A través de páginas de Internet sobre el cáncer, los investigadores reclutaron a 150 pacientes de cáncer que recibían o habían recibido quimioterapia, y a 86 pacientes que no se habían sometido a esta.[3] Se solicitó a los voluntarios que participaran en un estudio sobre los efectos de los tratamientos contra el cáncer en pacientes individuales y se los asignó al azar para recibir una presentación neutra o una presentación sugestiva en la que se exponía que "algunos pacientes que se tratan con quimioterapia tienen problemas cognitivos".
En el estudio se observó una relación entre la presentación sugestiva y la quimioterapia. Los pacientes que se sometieron a quimioterapia y recibieron la presentación sugestiva notificaron grados más altos de deterioro cognitivo que aquellos que recibieron una presentación neutra. No se observó diferencia en los pacientes a los que no se trató con quimioterapia.[3] Si bien los voluntarios estaban muy conscientes de la relación entre la quimioterapia y el deterioro cognitivo, el conocimiento previo de esa relación no tuvo ningún efecto sobre los síntomas cognitivos autonotificados y el rendimiento en la prueba neuropsicológica. Los resultados de este estudio plantean la posibilidad de que el entorno de prueba haya introducido una alteración.
No se establecieron los medios ni los contenidos óptimos para educar a los pacientes sobre el deterioro cognitivo. Se aplica el principio de consentimiento informado: el oncólogo debe informar a los pacientes sobre el riesgo de una manera que respete su autonomía personal.
No se han publicado estudios de gran escala sobre la detección sistemática del deterioro cognitivo de las personas con cáncer. En el entorno clínico, se usa a menudo el Mini-Mental State Exam para evaluar el deterioro cognitivo [4], pero tiene sensibilidades diversas para determinar el deterioro cognitivo leve.[5] La National Comprehensive Cancer Network ha identificado una serie de preguntas y sondeos para evaluar el deterioro cognitivo y descartar otras preocupaciones (por ejemplo, depresión, trastornos del sueño, etc.) que sea posible tratar.[6] Un desafío de la detección del deterioro cognitivo es la ausencia de un método breve de medición para evaluar con precisión los múltiples dominios cognitivos.[7] Las escalas de desenlaces notificados por los pacientes (por ejemplo, la escala de 8 puntos del Patient-Reported Outcomes Measurement Information System [PROMIS] y la versión 3 de la Functional Assessment of Cancer Therapy Cognitive Scale [FACT-Cog]) podrían ser valiosas; sin embargo, son necesarios más estudios. PROMIS tiene 2 escalas basadas en la FACT-cog, que incluyen el deterioro cognitivo percibido y las habilidades cognitivas percibidas, que miden dimensiones diferentes del deterioro cognitivo.
Otro desafío es determinar el momento oportuno para realizar las actividades de detección, debido al tiempo variable de aparición del deterioro cognitivo y la resolución de inquietudes sin intervención para muchos pacientes.
En esta sección, se resumen los hallazgos clave de los metanálisis, las revisiones sistemáticas y los estudios individuales del deterioro cognitivo.
En el International Cognition and Cancer Task Force (ICCTF), se identificaron varias diferencias metodológicas o deficiencias en los estudios publicados:[1,2]
El ICCTF recomendó que los investigadores definan con anterioridad los criterios cognitivos de valoración, utilicen un núcleo de pruebas neuropsicológicas validadas, adopten criterios comunes para el deterioro cognitivo, empleen un diseño longitudinal e incluyan una población de control.[1,2]
Un grupo de investigadores identificó 27 estudios de deterioro cognitivo subjetivo en pacientes con cáncer de mama que se publicaron entre 1960 y abril de 2009.[3] Solo 8 estudios fueron de alta calidad. El porcentaje de pacientes que notificaron preocupaciones subjetivas varió del 21 % al 90 %. No hubo correlación entre las preocupaciones subjetivas y los hallazgos objetivos, ni información concluyente sobre la cronología y el efecto de la enfermedad versus el tratamiento recibido.
Las preocupaciones subjetivas se relacionaron con el estado de salud, la fatiga y el sufrimiento psicológico. Los autores señalaron que esas preocupaciones subjetivas quizás fueran ser un marcador de ansiedad o depresión más que de deterioro cognitivo objetivo.[3]
En otro estudio de 212 sobrevivientes de cáncer de mama, en su mayoría mujeres, la fatiga y el estrés fueron más importantes que las características demográficas y médicas en el deterioro cognitivo autonotificado; otras características, como la edad, los antecedentes de consumo de tabaco y la cantidad de ciclos de quimioterapia, fueron más importantes en el deterioro cognitivo objetivo en los modelos de regresión lineal. Este hallazgo enfatiza la necesidad de abordar los problemas psicológicos en los sobrevivientes de cáncer que informan deterioro cognitivo.[4]
En una revisión exhaustiva de estudios de comparación de las tasas de preocupaciones cognitivas subjetivas y el deterioro cognitivo objetivo publicados entre 1980 y 2012, se identificaron 24 estudios.[5] En solo 8 de los 24 estudios, se demostró una correlación significativa; 6 de estos incluyeron a pacientes con cáncer de mama. Los autores señalaron que la falta de correlación quizás se deba a las diferencias metodológicas (por ejemplo, diferencias en los métodos de evaluación o en las definiciones de deterioro sustancial) o a la posibilidad de que las preocupaciones subjetivas fueran un signo de sufrimiento psicológico.
Un grupo de investigadores realizó un metanálisis de datos de estudios en los que se notificaron los resultados de pruebas neuropsicológicas en mujeres con cáncer de mama que se trataron con quimioterapia durante más de 6 meses antes del estudio.[6] Los investigadores identificaron 17 estudios con 807 pacientes; el tiempo promedio desde la finalización de la quimioterapia fue de 2,9 años. Los tamaños del efecto promedio ponderado para los dominios cognitivos estudiados demostraron un deterioro leve en la capacidad verbal (tamaño del efecto, –0,19; intervalo de confianza [IC] 95 %, –0,30 a –0,07, P = 0,002) y capacidad visuoespacial (tamaño del efecto, –0,27; IC 95 %, –0,45 a –0,08; P = 0,006).
Un grupo de investigadores calculó los tamaños del efecto según los datos de 13 estudios de alta calidad publicados en 2010 y antes.[7] Los criterios clave para la inclusión en el estudio fueron la disponibilidad de informes con datos primarios, estadísticas que permitieran el cálculo del tamaño del efecto y un grupo de control; se excluyeron los estudios de pacientes con sufrimiento psicológico.
Aunque hubo varios dominios afectados, los tamaños del efecto fueron pequeños. Los dominios afectados fueron los siguientes:
Los tamaños de los efectos no fueron significativos para los siguientes dominios:
Los autores notaron una tendencia congruente, pero no universal, de desempeño más precario en los pacientes que recibieron quimioterapia en comparación con los grupos que recibieron otros tipos de tratamiento, que no recibieron tratamiento o que estaban sanos. Además, un mayor tiempo de tratamiento se relacionó con un aumento del deterioro cognitivo, y un período más prolongado desde la finalización del tratamiento se relacionó con una mejoría.[7]
Los investigadores identificaron 12 estudios de alta calidad (en los que se incluyeron 2756 pacientes) publicados entre 1966 y 2015; en ellos se examinaba el efecto de la terapia endocrina en el funcionamiento cognitivo.[8] Los criterios para elegir los estudios incluyeron todos los estudios de cohortes observacionales prospectivos y retrospectivos, así como ensayos aleatorizados controlados de los que se notificó el efecto de la terapia endocrina con moduladores selectivos de estrógeno e inhibidores de la aromatasa en el funcionamiento cognitivo. En pacientes de cáncer de mama se evaluaron las valoraciones cognitivas con el paso del tiempo, desde el inicio hasta los 6 meses, 1 y 2 años.
El tratamiento con terapia endocrina produjo déficits en la memoria verbal, la fluidez verbal, la velocidad motora, la atención y la memoria operativa, pero no afectó la velocidad psicomotora. Sin embargo, los hallazgos se vieron limitados por la heterogeneidad metodológica de los estudios incluidos y los períodos relativamente cortos de seguimiento (3 meses a 2 años).
En el ensayo TAILORx, se asignó al azar a 454 mujeres diagnosticadas con cáncer de mama para recibir quimioterapia y terapia endocrina (n = 218) o terapia endocrina sola (n = 236). Las pacientes también completaron la Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT)—Cognitive Function-Perceived Cognitive Impairment (FACT-Cog PCI) con el fin de evaluar la función cognitiva inicial (antes del tratamiento) y a los 3, 6, 12, 24 y 36 meses.[9][Nivel de evidencia: I] La subescala FACT-Cog PCI es una medida sensible bien conocida del deterioro cognitivo percibido y tiene un puntaje de cambio clínicamente significativo derivado de forma empírica (puntaje de corte de ICP, ˃0.5) para evaluar el deterioro cognitivo. En este estudio, las sobrevivientes de cáncer de mama de los 2 grupos informaron una función cognitiva percibida bastante más precaria a los 3, 6, 12, 24 y 36 meses, en comparación con los valores al comienzo del estudio. Las sobrevivientes de cáncer de mama que habían sido tratadas con quimioterapia y terapia endocrina tuvieron un cambio estadísticamente significativo y de importancia clínica en el deterioro cognitivo percibido a los 3 y 6 meses, en comparación con aquellos que recibieron terapia endocrina sola, pero esta diferencia disminuyó con el tiempo. Los resultados indican que la quimioterapia contribuye de forma temprana, pero no sostenida, al deterioro cognitivo percibido, lo cual implica que es posible que la etiología subyacente sea más multifacética que el solo uso de la quimioterapia. Además, dado que ambos grupos experimentaron un deterioro cognitivo percibido significativo en comparación con los valores iniciales, se necesitan más estudios sobre la evaluación clínica y el abordaje del deterioro cognitivo percibido a lo largo de la trayectoria del tratamiento.
En el Tamoxifen and Exemestane Adjuvant Multinational Trial, los sobrevivientes del cáncer de mama recibieron exemestano durante 5 años (n = 114) o tratamiento secuencial con tamoxifeno durante 2,5 años, seguido de exemestano durante 2,5 años (n = 92).[10] Se evaluó el desempeño neuropsicológico antes de la terapia endocrina, después de 1 año (seguimiento a corto plazo) y después de 5 años (seguimiento a largo plazo). Un grupo de control de 120 participantes sanos se sometió a evaluación mediante intervalos paralelos. Luego de controlar por edad, coeficiente intelectual, sesgo de exclusión, síntomas de menopausia, ansiedad o depresión y fatiga, en el grupo de tratamiento secuencial se observó disminución a corto y largo plazo de la memoria verbal (tamaño del efecto [TE] = 0,26, P = 0,01; TE = 0,34, P = 0,003) y la función ejecutiva (TE = 0,27, P = 0,007; TE = 0,38, P = 0,002), en comparación con los participantes del grupo de control. Además, el grupo de tratamiento secuencial demostró disminución a corto plazo en la velocidad de procesamiento de la información (TE = 0,33, P = 0,01) y la función ejecutiva (TE = 0,32, P = 0,01) y disminución a largo plazo de la memoria verbal (TE = 0,33, P = 0,02), en comparación con el grupo de exemestano. El grupo de exemestano no mostró disminución cognitiva, en comparación con los participantes del grupo de control. Los aparentes efectos adversos cognitivos del tamoxifeno, solo y al cambiarlo por el exemestano, indican que el tamoxifeno quizás tenga un efecto cognitivo remanente.[10] Estos hallazgos, si se confirman, indicarán que el tamoxifeno tal vez tiene más efectos adversos cognitivos que el exemestano.
Los investigadores identificaron 14 estudios de alta calidad entre 157 artículos que podrían ser pertinentes, publicados entre 1950 y junio de 2012, mediante una búsqueda en PubMed, Medline, PsycINFO, Cochrane Library y Web of Knowledge/Science.[11] Los criterios para la inclusión en estudio fueron la presencia de un grupo de control adecuado, la obtención de mediciones iniciales y la administración de pruebas neuropsicológicas objetivas. Once estudios eran longitudinales; los autores incluyeron 3 estudios transversales.
El único efecto significativo detectado fue en la capacidad visuomotora. No se percibieron efectos negativos en los siguientes dominios estudiados:[11]
Hay varios estudios importantes para entender el deterioro cognitivo en mujeres con cáncer de mama en estadio temprano que reciben quimioterapia.
Mediante el uso de una batería de pruebas neuropsicológicas y psicológicas, los investigadores evaluaron a controles sanos y mujeres con cáncer de mama en estadio temprano que recibieron quimioterapia (n = 60) o que no recibieron quimioterapia (n = 72), antes del tratamiento y, luego, 1, 6 y 18 meses después del tratamiento.[12] El resultado de interés principal fue la velocidad de procesamiento. Los resultados demostraron que las mujeres de 60 años o más con una reserva cognitiva inicial más baja y tratadas con quimioterapia obtuvieron un puntaje más bajo en la velocidad de procesamiento que los controles sanos o las mujeres que no recibieron quimioterapia. Estos resultados son congruentes con los resultados de los estudios sobre el envejecimiento.[13] También hubo un efecto en la capacidad verbal, que se resolvió a los 6 meses. No se comprobaron interacciones entre el tiempo, la edad y la reserva cognitiva para los siguientes dominios:[12]
Otro grupo de investigadores realizó evaluaciones neuropsicológicas de 60 mujeres menores de 66 años con cáncer de mama en estadio temprano.[14] Las mujeres se evaluaron antes y después de cada ciclo de quimioterapia adyuvante. El objetivo fue determinar si hubo un descenso progresivo que indicara una relación entre la dosis y la respuesta. Se evaluó durante intervalos adecuados a una cohorte de control de 60 mujeres sanas emparejadas por edad y educación. Los autores observaron un descenso relacionado con la dosis en los siguientes dominios:[14]
Los investigadores compararon en 2 ocasiones el funcionamiento cognitivo subjetivo (medido con el Cognitive Failures Questionnaire) y la satisfacción con el funcionamiento cognitivo subjetivo (medido con la faceta de funcionamiento cognitivo del Manual de instrucciones de la OMS sobre la calidad de vida) de mujeres con cáncer de mama, antes de la quimioterapia y 3 meses más tarde, así como en momentos similares en mujeres con enfermedad mamaria benigna.[15] La frecuencia de las preocupaciones subjetivas no fue diferente, pero las mujeres con cáncer de mama estaban menos satisfechas con su funcionamiento cognitivo. Los factores psicológicos y el diagnóstico influyeron en la satisfacción con el funcionamiento cognitivo.
Los investigadores realizaron un estudio longitudinal de 581 pacientes con cáncer de mama reclutadas en clínicas comunitarias de oncología y controles de la misma edad.[16] Las pacientes y los controles completaron la Functional Assessment of Cancer Therapy—Cognitive Function (FACT-Cog) antes de recibir quimioterapia, 4 semanas después de la quimioterapia y 6 meses después de la segunda evaluación. Los controles se sometieron a prueba en los mismos períodos de tiempo que las pacientes. Los hallazgos más importantes fueron los siguientes:
Los investigadores administraron pruebas neuropsicológicas formales a 81 pacientes con cáncer de colon en estadio temprano cuyo programa de tratamiento incluía recibir oxaliplatino, leucovorina y fluorouracilo (FOLFOX4). Se realizaron evaluaciones antes de la quimioterapia (n = 81), después de esta (n = 73) y 6 meses después de finalizar el último ciclo de quimioterapia (n = 54).[17] Se evaluaron la capacidad de atención, la capacidad motora, la función ejecutiva, la memoria verbal y el aprendizaje verbal.
Los resultados demostraron que más de un tercio de los pacientes (37 %) tenían deterioro cognitivo en la velocidad de procesamiento y el funcionamiento ejecutivo antes de recibir quimioterapia. Más de la mitad de los pacientes (56 %) presentaron disminución de la memoria verbal. A los 6 meses, el 54 % de los pacientes había mejorado, pero el 33 % había empeorado. En un análisis exploratorio, la edad avanzada y menos años de educación fueron factores de riesgo de deterioro cognitivo. Por el contrario, los grados de calidad de vida, ansiedad, depresión o fatiga no se correlacionaron con la disfunción cognitiva.[17]
Se estudiaron los cambios longitudinales en los resultados de las pruebas neuropsicológicas y las medidas de síntomas cognitivos (FACT-Cog, versión 2) autonotificadas por los pacientes en una cohorte de 362 pacientes con cáncer colorrectal (289 pacientes en estadio temprano y 73 pacientes en estadio avanzado) que recibieron quimioterapia (n = 173) o no la recibieron (n = 116). Se compararon los resultados de estos pacientes con los resultados de una población de control de 72 participantes.[18] Entre los resultados destacados se incluyen los siguientes:
Los investigadores estudiaron a 58 hombres con cáncer de próstata sometidos a terapia de privación de andrógenos (TPA) al inicio así como 6 y 12 meses después. Compararon sus resultados con los de pacientes con cáncer de próstata emparejados por edad y nivel de educación que no recibieron TPA (n = 88) y los hombres sin cáncer de próstata (n = 84).[19] Los grupos fueron similares al inicio, pero a los 6 y 12 meses, fue más probable que los hombres tratados con TPA exhibieran un deterioro del rendimiento cognitivo de acuerdo con los criterios del ICCTF, que combinan los resultados de las pruebas individuales. Sin embargo, las tasas de deterioro del rendimiento cognitivo en las pruebas individuales no presentaron diferencias significativas a los 12 meses entre los pacientes tratados con TPA y los controles. Los siguientes factores no moderaron el efecto de la TPA sobre el rendimiento cognitivo:
Los investigadores evaluaron a 102 receptores de trasplantes antes del trasplante de células madre (TCM) y 12 meses después de este.[20] Se utilizó una batería de 14 pruebas para evaluar los siguientes dominios cognitivos:
Los investigadores optaron por notificar la frecuencia de los puntajes de las pruebas que estaban por debajo de lo normal en las evaluaciones individuales, en lugar de definir el rendimiento específico del dominio; por lo tanto, no es posible la comparación con otros estudios.[20]
Hubo alguna prueba de deterioro en, por lo menos, un dominio en el 47 % de los pacientes al inicio del estudio y en el 41 % de los pacientes durante el seguimiento. La edad y el grado de inteligencia anterior a la enfermedad se relacionaron con el rendimiento. Por último, un 16 % de los pacientes exhibieron una disminución del funcionamiento cognitivo.[20]
Las intervenciones basadas en datos probatorios para tratar el deterioro cognitivo en pacientes y sobrevivientes de cáncer no se han consolidado. Hay varios enfoques no farmacológicos que parecen prometedores; entre estos se encuentran los siguientes:[1]
Todas las intervenciones enumeradas en el Cuadro 1 exhibieron ciertos indicios de eficacia, pero continúan siendo áreas activas de investigación.
| Intervención | Dosis | Comentarios | Bibliografía |
|---|---|---|---|
| ECA = ensayo controlado aleatorizado. | |||
| Rehabilitación cognitiva | 4–96 horas | En múltiples ECA y ensayos no controlados ni aleatorizados, se observaron mejoras en algunos componentes de la cognición subjetiva u objetiva. | Resultados positivos: [2-13] |
| Incluyó psicoeducación, entrenamiento compensatorio y entrenamiento cognitivo. | En 1 ECA y 2 ensayos no controlados ni aleatorizados no se observó ningún beneficio. | ||
| La mayoría de los ECA incluían muestras pequeñas (<50 participantes). | Resultados negativos: [14-16] | ||
| Variación amplia de los componentes de intervención, las dosis y las mediciones. | |||
| Terapia de movimiento | 6–36 horas | En varios ECA y ensayos no controlados ni aleatorizados se observaron mejoras en algunos componentes de la cognición subjetiva u objetiva. | Resultados positivos: [2,17-21] |
| Incluye varios tipos de ejercicio, yoga, qigong y taichí. | En dos estudios no se observó ningún beneficio. | ||
| Variación amplia en el tipo de terapia de movimiento, dosis y mediciones. | Resultados negativos [22,23] | ||
| Recuperación de la atención y meditación | 12–22 horas | En 2 ECA grandes y 3 ECA poco numerosos, se observaron mejoras en algunos componentes de la cognición subjetiva u objetiva. | Resultados positivos: [24-28] |
| Todas las terapias incluyeron la concentración tranquila y silenciosa en el momento presente. | |||
La rehabilitación cognitiva (RC) mostró ser prometedora para reducir el efecto de los problemas cognitivos en los pacientes y sobrevivientes de cáncer. Este abordaje se formuló para tratar personas con lesiones cerebrales como apoplejía o traumatismo craneoencefálico, y se adaptó al entorno del cáncer.[29] En las intervenciones de RC se han mezclado varios abordajes de rehabilitación en diversos grados como los siguientes:
Hay datos probatorios modestos de la eficacia de la rehabilitación cognitiva a partir de varios ensayos controlados aleatorizados en los que se utiliza un conjunto diverso de pruebas objetivas del funcionamiento neuropsicológico y mediciones subjetivas de deterioro cognitivo.[6-9,11] Los grupos de intervención de rehabilitación cognitiva exhibieron una mayor mejora que los controles del deterioro cognitivo autonotificado [6,7] y las mediciones neuropsicológicas objetivas de atención,[6] memoria [7,8,11] y velocidad de procesamiento.[11] En otros estudios de intervención con rehabilitación cognitiva se obtuvieron resultados similares, pero se vieron limitados por una aleatorización parcial o nula,[5,14] el diseño con un solo grupo [3,4] o el análisis secundario.[10]
Hay un gran interés en el ejercicio físico y el ejercicio mente-cuerpo para el tratamiento del deterioro cognitivo de los sobrevivientes de cáncer.[17,19,22,31] En una revisión sistemática de ensayos aleatorizados controlados en los que se usó el ejercicio para mejorar el funcionamiento cognitivo en los sobrevivientes de cáncer, se identificó 29 ensayos con potencial de relevancia que se publicaron a lo largo del año 2018. Entre estos ensayos, en 12 (41 %) se encontró beneficio en el funcionamiento cognitivo percibido. Además, en 3 de 10 estudios (30 %) que midieron de forma objetiva el funcionamiento cognitivo, se encontró algo de beneficio. Se observaron una cantidad de limitaciones en estos ensayos; el tipo de ejercicio físico varió, y con frecuencia el funcionamiento cognitivo no fue el desenlace primario de interés.[32]
En un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, 181 sobrevivientes de cáncer de mama que recibieron quimioterapia neoadyuvante o adyuvante notificaron problemas cognitivos, confirmados mediante resultados inferiores a los previstos en las pruebas neuropsicológicas. Los participantes se asignaron al azar a un grupo de ejercicio o a un grupo de control.[33][Nivel de evidencia: I] La intervención con ejercicio durante 6 meses consistió en ejercicio aeróbico supervisado con fortalecimiento muscular (2 horas por semana) y marcha nórdica (2 horas por semana). Cabe destacar que dos tercios de los participantes asistieron al 80 % o más de las sesiones de ejercicio y el estado físico de los pacientes en el grupo de ejercicio mejoró bastante cuando se compararon con los participantes del grupo de control (absorción máxima de oxígeno, 1,4 ml/min/kg, intervalo de confianza 95 %, 0,6–2,2). No se observó diferencia en el criterio principal de valoración de la memoria. Sin embargo, se encontraron efectos muy beneficiosos en los aspectos autonotificados del funcionamiento cognitivo, fatiga, calidad de vida y depresión. Asimismo, en el análisis de subgrupos se notificó un efecto positivo del ejercicio en el funcionamiento cognitivo evaluado de los pacientes con mucha fatiga.
En un ensayo controlado aleatorizado de qigong (una serie de ejercicios coordinados, meditación y respiración) se demostró una mejora del deterioro cognitivo autonotificado por los sobrevivientes de cáncer después de la quimioterapia.[19] En otros estudios de movimiento, se utilizaron diseños de un solo grupo, [22] sin aleatorización [21] o fueron análisis secundarios.[18,23]
Se formuló y probó una intervención con sobrevivientes de cáncer de mama centrada de manera específica en restablecer y mantener la capacidad de dirigir la atención, enfocar de forma activa y concentrarse (es decir, los componentes del funcionamiento cognitivo).[24] La intervención consistió en la exposición al entorno natural con actividades como caminar o sentarse al aire libre, cuidar plantas o practicar jardinería, observar los pájaros u otros animales salvajes, y cuidar animales domésticos. Los participantes se comprometieron por escrito a dedicar 120 minutos por semana a participar en una o más de estas actividades. En las pruebas neuropsicológicas de atención se demostró una gran mejoría en la capacidad de dirigir la atención en el grupo que participó en las actividades de recuperación de la atención, en comparación con el grupo de control.[25]
La reducción del estrés basado en la atención plena (REBAP) es una terapia integradora que se concentra en atraer la atención y la conciencia a cada momento sin emitir juicios. Los beneficios de REBAP se evaluaron en numerosos estudios de afecciones como el dolor crónico, la ansiedad y la fibromialgia.[26] En una revisión de estudios de REBAP de pacientes con cáncer, se encontraron solo 2 ensayos aleatorizados con resultados positivos, a pesar del tamaño pequeño de la muestra.[28,34] En un ensayo aleatorizado numeroso y con potencia estadística con sobrevivientes de cáncer de mama, el grupo de REPAB exhibió una mejora superior de la confusión autonotificada que el grupo de control al final del período de intervención, pero no hubo efectos a largo plazo.[26] En este ensayo, no se utilizaron mediciones objetivas del funcionamiento cognitivo; además, los datos probatorios de deterioro no fueron un requisito para la elegibilidad del estudio.
En un estudio menos numeroso, se observó que los participantes en el grupo de REBAP tuvieron más efectos positivos en la atención autonotificada y la memoria de trabajo que el grupo de control; el hallazgo era duradero a los 6 meses.[28] Una medición objetiva de la precisión también mostró una mejora duradera en el grupo de REBAP.
En un ensayo aleatorizado de meditación con sonidos tibetanos, se demostró una mejora en las mediciones objetivas de memoria, la velocidad de procesamiento y el funcionamiento cognitivo autonotificado.[27] Aunque el tamaño de la muestra fue pequeño, en el estudio se exigió como requisito de participación la presencia de un deterioro cognitivo autonotificado.
Se han investigado varias clases de fármacos para posibles intervenciones para controlar el deterioro cognitivo. En general, la calidad del diseño del estudio, los desenlaces estudiados, y las variaciones de las dosis y los cronogramas de administración de los fármacos impiden extraer conclusiones concretas. Los fármacos, los mecanismos posibles de acción y el resumen de los resultados se describen a continuación y en el Cuadro 2.
| Fármaco | Dosis | Comentarios |
|---|---|---|
| ACE = acetilcolinesterasa; ECA = ensayo controlado aleatorizado; FEE = fármaco estimulante de la eritropoyesis; NMDA = N-metil-D-aspartato; RTTC = radioterapia total del encéfalo. | ||
| Psicoestimulantes | ||
| Metilfenidato | 10–30 mg/d por ≥2 d | Estudios de fase II con diferentes grados de beneficios para diferentes parámetros cognitivos (estado de alerta, atención, memoria, velocidad psicomotora y función ejecutiva). |
| Los ensayos poco numerosos no siempre se aleatorizaron y no siempre cumplieron con los objetivos de inscripción; por lo tanto, los resultados se deben interpretar con cautela.[35,36]; [38][Nivel de evidencia: II] | ||
| D-metilfenidato | 5–10 mg, 2 veces por día | En la experiencia poco numerosa, con poca potencia y controlada por placebo no se observó ningún beneficio para el aprendizaje verbal. |
| N = 57 | ||
| Controlado con placebo.[39][Nivel de evidencia: II] | ||
| Modafinilo | 200–400 mg/d durante 4 días a 6 semanas | Estudios de fase II con diseños de ensayo variados. |
| Beneficios observados en velocidad psicomotora, memoria, función ejecutiva y atención; en el estudio más numeroso se observa un beneficio constante.[40][Nivel de evidencia: II] | ||
| Interpretar con cautela: problemas de inscripción, duración corta del estudio y potencia inadecuada. | ||
| No se observó ningún beneficio en el estudio en el que los pacientes sirvieron como sus propios controles.[36,37,41][Nivel de evidencia: I] | ||
| FEE | ||
| Eritropoyetina | 40 000 U/semana | En múltiples ensayos clínicos se demostraron resultados contradictorios; ningún efecto de la intervención para mejorar el funcionamiento cognitivo subjetivo. |
| La generalización de los resultados es difícil debido a instrumentos de evaluación diferentes, tamaños pequeños de las muestras, y diferencias en la dosificación y la duración del tratamiento.[42][Nivel de evidencia: I]; [43][Nivel de evidencia: I]; [44][Nivel de evidencia: II]; [45][Nivel de evidencia: II]; [46][Nivel de evidencia: II]; [47] | ||
| Inhibidores de la ACE | ||
| Donepezilo | 5 mg 1 vez por día; con posibilidad de aumento a 10 mg por día | Se estudió en pacientes de 1 a 5 años después de la quimioterapia y >6 meses después de la RTTC. |
| Resultados desiguales por ausencia de efecto terapéutico y mejora leve en algunas mediciones de atención, concentración y memoria en cada ensayo.[48][Nivel de evidencia: I]; [49][Nivel de evidencia: I]; [50][Nivel de evidencia: II] | ||
| Antagonistas del receptor de NMDA | ||
| Memantina | 20 mg por día | Un ECA; criterio primario de valoración en el recuerdo diferido sin significación estadística. |
| El tratamiento dio como resultado un mejor funcionamiento cognitivo con el paso del tiempo; retraso del tiempo hasta el deterioro cognitivo; y tasa reducida de disminución en la memoria, la función ejecutiva y la velocidad de procesamiento.[51] | ||
Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.
Metanálisis y revisiones sistemáticas
Se añadió texto sobre los resultados del Tamoxifen and Exemestane Adjuvant Multinational Trial, en el que se evaluó el desempeño neuropsicológico de sobrevivientes al cáncer de mama que recibieron exemestano durante 5 años o tratamiento secuencial con tamoxifeno durante 2,5 años, seguido de exemestano durante 2,5 años, en comparación con participantes sanos. Los resultados indicaron que el tamoxifeno tal vez tiene un efecto cognitivo remanente y más efectos adversos cognitivos que el exemestano (se citó a Lee et al. como referencia 10).
El Consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos es responsable de la redacción y actualización de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisión independiente de la bibliografía médica y no representa las políticas del NCI ni de los NIH. Para obtener más información sobre las políticas relativas a los resúmenes y la función de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualización, consultar Información sobre este resumen del PDQ e Información del PDQ® sobre el cáncer dirigida a profesionales de la salud.
Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre el resumen de información revisada por expertos sobre las causas y el tratamiento del deterioro cognitivo en adultos con cáncer. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.
El consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa este resumen de manera periódica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de política del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:
Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.
Los revisores principales del sumario sobre Deterioro cognitivo en adultos con cáncer son:
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Algunas de las referencias bibliográficas de este resumen se acompañan del nivel de evidencia. El propósito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos emplea un sistema de jerarquización formal para asignar los niveles de evidencia científica.
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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos. PDQ Deterioro cognitivo en adultos con cáncer. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/efectos-secundarios/memoria/deterioro-cognitivo-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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