Exploraciones con tomografía computarizada (TC) para el cáncer
¿Qué es la tomografía computarizada?
La tomografía computarizada, TC, es un procedimiento con imágenes que usa equipo especial de rayos X para crear imágenes detalladas, o exploraciones, de regiones internas del cuerpo. A veces, también se llama tomografía axial computarizada (TAC).
El término tomografía se origina de las palabras griegas tomos (corte, rebanada o sección) y grafein (escribir o grabar). Cada imagen que se crea en un procedimiento de tomografía computarizada muestra los órganos, los huesos y otros tejidos en una "rebanada" delgada del cuerpo. La serie completa de imágenes producidas en una TC es como una barra de pan en rebanadas, de la que se puede ver una sola rebanada por separado (imágenes en dos dimensiones), o se puede ver la barra completa (imagen en tres dimensiones). Se usan programas informáticos para crear ambos tipos de imágenes.
Las máquinas de TC modernas toman imágenes continuas en una forma helicoidal (o espiral) en vez de tomar una serie de imágenes de rebanadas individuales del cuerpo, como lo hacían las máquinas originales de TC. La tomografía computarizada helicoidal (también llamada TC espiral) tiene varias ventajas sobre las técnicas antiguas de TC: es más rápida, produce imágenes de tercera dimensión (3D) de mejor calidad de regiones internas del cuerpo y puede detectar mejor anomalías pequeñas.
Además de su uso en oncología, la TC se usa extensamente para diagnosticar enfermedades y padecimientos del sistema circulatorio (sangre), como la arteriopatía coronaria (ateroesclerosis), aneurismas de vasos sanguíneos y coágulos de sangre; cálculos de riñón y de vejiga; abscesos; enfermedades inflamatorias, como la colitis ulcerativa y la sinusitis; y lesiones de cabeza, del esqueleto y de órganos internos. Las exploraciones con imágenes de TC también se usan para detectar anomalías en el funcionamiento del cerebro o depósitos cerebrales en pacientes adultos con deterioro cognitivo que están siendo evaluados para detectar la enfermedad de Alzheimer y otras causas de dicho deterioro.
¿Qué se puede esperar en un procedimiento de TC?
Durante un procedimiento de TC, la persona permanece acostada sin moverse en una mesa, y la mesa pasa lentamente por el centro de una máquina grande de rayos X que tiene forma de rosquilla. Con algunos tipos de escáneres de TC, la mesa permanece inmóvil mientras la máquina se mueve alrededor de la persona. La persona podría oír zumbidos durante el procedimiento. A veces, se puede pedir a la persona que detenga la respiración para impedir que las imágenes salgan borrosas.
En algunos casos, la TC requiere el uso de una sustancia de contraste, o tinte. El tinte puede darse por la boca, puede inyectarse en una vena, administrarse por enema, o en esas tres formas antes del procedimiento. El tinte de contraste hace destacar zonas específicas dentro del cuerpo, lo que resulta en imágenes más claras. El yodo y el bario son los tintes que se usan con más frecuencia en las tomografías computarizadas.
En muy pocos casos, las sustancias de contraste que se usan en las tomografías computarizadas pueden causar reacciones alérgicas. Algunas personas experimentan una comezón ligera o salpullido (pequeñas erupciones de la piel). Los síntomas de una reacción alérgica más grave son la dificultad para respirar e inflamación de la garganta o de otras partes del cuerpo. Se deberá decir de inmediato al auxiliar de TC si se experimentan algunos de estos síntomas para que se atiendan con rapidez. Muy rara vez, la sustancia de contraste que se usa en la TC puede causar problemas de riñón en algunos pacientes, como en personas con deterioro del funcionamiento renal. El funcionamiento renal del paciente se puede evaluar con análisis sencillos de sangre antes de que se inyecte la sustancia de contraste.
La tomografía computarizada es un procedimiento que no es invasivo y que no causa dolor. Sin embargo, al permanecer en la mesa en una misma posición durante el procedimiento puede ser un poco incómodo. La duración de un procedimiento de TC depende del tamaño de la zona del cuerpo que se explora, pero en general solo dura de unos cuantos minutos a media hora. Para la mayoría de la gente, la TC se administra en plan ambulatorio en un hospital o en un centro de radiología, sin tener que permanecer en el hospital por la noche.
Algunas personas se preocupan de sentir claustrofobia durante una tomografía computarizada. Sin embargo, la mayoría de los escáneres de TC rodean solo una parte del cuerpo, no todo el cuerpo. Por lo que, la persona no está encerrada en una máquina y no es probable que se sienta claustrofobia.
Las mujeres deberán hacer saber al proveedor de atención médica y al auxiliar si hay alguna posibilidad de que estén embarazadas. Según la parte del cuerpo que se vaya a explorar, el proveedor puede disminuir la dosis de radiación o usar otro método de exploración con imágenes. Sin embargo, se considera que el nivel de exposición a la radiación en una exploración con TC es demasiado bajo para dañar un feto en crecimiento.
¿Cómo se usa la tomografía computarizada en oncología?
La TC se usa en oncología en muchas formas diferentes:
- Para hacer un examen de detección de cáncer
- Para ayudar a diagnosticar la presencia de un tumor
- Para obtener información acerca del estadio de un cáncer
- Para determinar con exactitud en dónde efectuar (es decir, guiar) un procedimiento de biopsia
- Para guiar algunos tratamientos locales, como la crioterapia, ablación con radiofrecuencia y la implantación de semillas radiactivas
- Para ayudar a planificar la radioterapia de haz externo o la cirugía
- Para determinar si un cáncer reacciona al tratamiento
- Para detectar el regreso (recurrencia) de un tumor
¿En qué forma se usa la tomografía computarizada como examen de detección de cáncer?
Algunos estudios han indicado que la TC puede ser efectiva tanto como examen de detección de cáncer colorrectal (incluso de examen de detección de pólipos grandes) como examen de detección de cáncer de pulmón.
Cáncer de colon y recto
La colonografía con TC (que se conoce también como colonoscopia virtual) puede usarse como examen de detección tanto de pólipos grandes del colon y del recto como de tumores colorrectales. La colonografía con TC usa la misma dosis de radiación que se usa en una TC regular del abdomen y de la pelvis, que es cerca de 10 milisievertios (mSv) (1). (Como comparación, la dosis anual promedio que se calcula se recibe de las fuentes naturales de radiación es cerca de 3 mSv). Como se hace con la colonoscopia regular, es necesaria una limpieza completa del colon antes de esta prueba. Durante el examen, se bombea aire o dióxido de carbono en el colon para expandirlo con el fin de verlo mejor.
El Estudio Nacional de Colonografía con TC, un estudio clínico patrocinado por el NCI, encontró que la precisión de la colonografía con TC es semejante a la de una colonoscopia regular. La colonografía con TC es menos invasiva que la colonoscopia regular y tiene un riesgo menor de complicaciones. Sin embargo, si se encuentran pólipos u otros tumores anormales con una colonografía con TC, de ordinario se hará una colonoscopia regular para extirparlos.
No se sabe todavía si la colonografía con TC puede reducir los índices de mortalidad del cáncer colorrectal, y la mayoría de las compañías de seguro (y Medicare) no rembolsan en la actualidad los costos de este procedimiento. También, ya que la colonografía con TC puede producir imágenes de órganos y tejidos que están afuera del colon, es posible que se encuentren anomalías que no están en el colon o en el recto. Algunos de estos hallazgos externos al colon serán graves, pero muchos no lo serán, lo que puede conducir a pruebas y cirugías adicionales innecesarias.
Cáncer de pulmón
El Estudio Nacional de Exámenes de Pulmón (NLST) patrocinado por el NCI indicó que las personas de 55 a 74 años de edad con historial de tabaquismo empedernido tienen 20 % menos probabilidad de morir por cáncer de pulmón si se examinan con TC helicoidal de baja dosis que si se examinan con rayos X regulares de pecho. (Estudios anteriores habían indicado que los exámenes de detección con radiografías de pecho no reducen el índice de mortalidad por cáncer de pulmón). La cantidad estimada de radiación de un procedimiento de TC espiral de baja dosis es de 1,5 mSv (1). Se considera que las personas que nunca han fumado productos de tabaco tienen un riesgo de cáncer de pulmón demasiado bajo para beneficiarse de un examen de detección de este cáncer.
A pesar de la efectividad de la TC helicoidal de baja dosis como examen de detección de cáncer de pulmón en fumadores empedernidos, el NLST identificó riesgos tanto como beneficios. Por ejemplo, las personas que habían sido examinadas con TC helicoidal de baja dosis tuvieron, en general, un índice más alto de resultados positivos falsos (es decir, resultados que parecían ser anómalos aun cuando no había cáncer presente) que quienes habían sido examinadas con rayos X regulares. La guía Patient and Physician Guide: National Lung Screening Trial del NCI provee más información sobre los beneficios y los perjuicios.
Los beneficios de la TC helicoidal como examen de detección de cáncer de pulmón pueden variar, dependiendo de la semejanza que uno pueda tener con la gente que participó en el NLST. Los beneficios pueden ser mayores también para quienes tienen un riesgo mayor de cáncer de pulmón, y los perjuicios pueden ser más pronunciados para quienes tienen más problemas médicos (como enfermedades de corazón o alguna otra enfermedad de pulmón), lo cual podría aumentar los problemas que surjan de biopsias y de otras operaciones. Sin embargo, debido a que la exploración de pulmón con TC de dosis baja puede producir imágenes de órganos y tejidos por fuera del pulmón, es posible que se encuentren anomalías que no sean pulmonares, como masas renales o tiroideas. Así como en el caso de los hallazgos externos al colon de la colonografía con TC, algunos de estos hallazgos serán graves, pero muchos no lo serán.
Conforme a la Ley Federal de Cuidado de Salud a Precios Asequibles, todos los planes de salud del Mercado, y muchos otros planes de salud, deben cubrir el examen de detección de cáncer de pulmón con TC de baja dosis como una prestación de atención preventiva para adultos de entre 55 a 80 años de edad que tengan antecedentes de un índice de consumo de cigarrillos de al menos 30 cajetillas-año (p. ej., fumaron una cajetilla de cigarrillos por día durante 30 años o dos cajetillas de cigarrillos por día durante 15 años) y son fumadores actuales o exfumadores que dejaron de fumar en los últimos 15 años. Las personas que crean que posiblemente califiquen para examinarse con TC helicoidal de baja dosis deberán hablar con sus médicos de lo apropiado de este procedimiento, así como de los beneficios y riesgos de los exámenes de detección del cáncer de pulmón. También deberán consultar con su compañía de seguro médico para determinar si su plan de seguro cubre este examen de detección.
Medicare cubre los costos de un examen anual de detección de cáncer de pulmón con TC de baja dosis para los beneficiarios que se consideran de alto riesgo, según sus antecedentes de tabaquismo. El examen de detección anual está cubierto para beneficiarios de Medicare de 55 a 77 años de edad; sin signos ni síntomas de cáncer de pulmón; que sean fumadores actuales o personas que hayan dejado de fumar en los últimos 15 años; que hayan fumado en promedio una cajetilla por día durante 30 años (es decir, un índice de 30 cajetillas-año); y que se sometan al examen de detección y a la exploración con TC de baja dosis en un centro de radiología aprobado por Medicare. La cobertura de Medicare incluye una consulta de asesoramiento antes del examen de detección con el profesional médico que escribió la orden, para analizar los beneficios y los riesgos del examen de detección de cáncer de pulmón.
¿Qué es la TC total o de cuerpo entero?
La TC total o de cuerpo entero crea imágenes de casi todas las regiones del cuerpo, desde la barbilla hasta la parte inferior de las caderas. Este procedimiento, que se usa de rutina en pacientes que ya tienen cáncer, puede también usarse en personas que no tienen síntomas de una enfermedad. Sin embargo, la TC de cuerpo entero no ha mostrado ser un método efectivo de examen de detección en gente sana. La mayoría de los hallazgos anómalos de este procedimiento no indican un problema grave de salud, pero las pruebas que deben hacerse como seguimiento y para descartar algún problema pueden ser caras, inconvenientes y molestas, y pueden exponer al paciente a riesgos adicionales, por ejemplo, de un procedimiento invasivo, como una biopsia que pueda ser necesaria para evaluar los hallazgos. Además, la TC de cuerpo entero puede exponer a la gente a cantidades relativamente grandes de radiación ionizante —cerca de 12 mSv, o cuatro veces la dosis anual promedio que se calcula se recibe de las fuentes naturales de radiación. La mayoría de los médicos no recomiendan la TC de cuerpo entero para personas que no tienen signos o síntomas de una enfermedad.
¿Qué es la tomografía por emisión de positrones combinada con la tomografía computarizada?
La tomografía por emisión de positrones, TEP, combinada con la tomografía computarizada, TC, usa dos métodos de exploración con imágenes en un procedimiento. La TC se hace primero para crear las imágenes anatómicas de los órganos y estructuras del cuerpo; luego, la TEP se hace para crear imágenes que proporcionan datos funcionales de las vías metabólicas (las reacciones químicas que se llevan a cabo en una célula para crear y usar energía) que estén activas en los tejidos o las células. Las células cancerosas, a menudo, usan diferentes vías metabólicas que las células normales.
A los pacientes que se someten a un procedimiento de TEP/TC se les administra una sustancia (radiactiva), o radiofármaco, que emite positrones y que se diseña para atacar específicamente a las células cancerosas. Se han diseñado numerosos radiofármacos. Sin embargo, el procedimiento de TEP más frecuente usa una sustancia para producir imágenes llamada FDG (una forma radiactiva de glucosa de azúcar). Ya que los tumores cancerosos suelen metabolizar la glucosa más rápidamente que los tejidos normales, en una exploración con TEP los tumores absorben más FDG y presentan un aspecto distinto a los otros tejidos.
Otras sustancias para exploración con TEP pueden proporcionar información sobre la concentración de oxígeno en un tejido en particular, la formación de vasos sanguíneos nuevos, la presencia de crecimiento de huesos, la división de las células de tumores y el crecimiento activo así como sobre la diseminación del cáncer.
La combinación de TC y de TEP puede proveer una imagen más completa de la ubicación y el crecimiento o la extensión de un tumor que esos procedimientos por separado. El procedimiento combinado puede mejorar la capacidad para diagnosticar el cáncer, para determinar cuánto se ha extendido un tumor, para planificar el tratamiento y vigilar la reacción a este. La TC y la TEP combinadas pueden también reducir el número de pruebas con imágenes adicionales y otros procedimientos que necesite el paciente.
¿Es la radiación de TC perjudicial?
A algunas personas les puede preocupar la cantidad de radiación que se recibe durante una TC. La exploración con TC implica el uso de rayos X, los cuales son una forma de radiación ionizante. Se sabe que la exposición a la radiación ionizante aumenta el riesgo de cáncer. Los procedimientos regulares de rayos X, como las radiografías de pecho y las mamografías de rutina, usan concentraciones relativamente bajas de radiación ionizante. La exposición a la radiación de TC es más alta que la de procedimientos regulares de rayos X, pero el aumento del riesgo de cáncer por una exploración con tomografía computarizada es aún pequeño. No hacerse el procedimiento puede tener mucho más riesgo que hacérselo, especialmente si la TC se usa para diagnosticar cáncer u otro padecimiento grave en quien tiene signos o síntomas de una enfermedad.
Es también importante hacer notar que todos estamos expuestos a una concentración de fondo de radiación ionizante que ocurre naturalmente cada día. La persona promedio de los Estados Unidos recibe una dosis efectiva calculada en 3 milisievertios (mSv) al año de materiales radiactivos que ocurren naturalmente, como el radón y la radiación del espacio exterior (1). En comparación, la exposición a la radiación de una exploración de pecho con tomografía computarizada de baja dosis (1,5 mSv) es comparable a 6 meses de radiación natural de fondo, y una exploración de pecho con tomografía computarizada regular (7 mSv) es comparable a 2 años de radiación natural de fondo (1).
El uso extendido de TC y de otros procedimientos que usan radiación ionizante para crear imágenes del cuerpo ha causado preocupación de que aun pequeños aumentos del riesgo de cáncer podrían resultar en grandes números de cánceres futuros (2, 3). La gente que tuvo procedimientos de TC cuando niños pueden tener riesgos más altos porque los niños son más sensibles a la radiación y tienen una esperanza de vida más larga que los adultos. Las mujeres tienen en cierta forma un riesgo mayor que los hombres de presentar cáncer después de recibir las mismas exposiciones de radiación a las mismas edades (4).
Quien piensa en hacerse una TC deberá hablar con su médico acerca de la necesidad del procedimiento y sobre sus riesgos y beneficios. Algunas organizaciones recomiendan que se mantenga un registro de las exploraciones con imágenes que han recibido para el caso en que sus médicos no tengan acceso a todo su expediente médico. Un formulario de muestra, llamado My Medical Imaging History, fue preparado por la Sociedad Radiológica de Norteamérica, por el Colegio Estadounidense de Radiología y por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. Incluye preguntas para hacer al médico antes de hacerse un examen con rayos X o un procedimiento de tratamiento.
¿Cuáles son los riesgos de las exploraciones con tomografía computarizada para los niños?
La exposición a la radiación de las exploraciones con tomografía computarizada afectan a adultos y a niños de un modo diferente. Los niños son considerablemente más sensibles a la radiación que los adultos a causa de sus cuerpos en crecimiento y del ritmo rápido con el que se dividen las células de sus cuerpos. Además, los niños tienen una esperanza de vida más larga que los adultos, lo que provee un mayor espacio de oportunidad para que se formen cánceres relacionados con la radiación (5).
Se encontró que los individuos que han tenido muchas exploraciones con tomografía computarizada antes de los 15 años de edad tienen un riesgo mayor de padecer leucemia, tumores de cerebro (6) y otros cánceres (7) en el decenio posterior a su primera exploración. Sin embargo, el riesgo de cáncer durante toda la vida por una sola exploración con tomografía computarizada fue pequeño, como un caso de cáncer por cada 10 000 exploraciones llevadas a cabo en niños.
Al hablar con proveedores de atención médica, hay tres preguntas clave que pueden hacer los padres: ¿Por qué es necesaria la exploración? ¿Cambiarán los resultados lo que se decidió sobre el tratamiento? ¿Se puede hacer alguna otra prueba que no requiere radiación? Si la prueba está justificada clínicamente, entonces los padres pueden estar seguros de que los beneficios superan los pequeños riesgos a largo plazo.
¿Qué se está haciendo para reducir el grado de exposición a la radiación de la TC?
Como respuesta a la preocupación de un riesgo mayor de cáncer asociado con la TC y con otros procedimientos de imágenes que usan radiación ionizante, varias organizaciones y dependencias gubernamentales han elaborado pautas y recomendaciones con respecto al uso apropiado de estos procedimientos.
- La campaña Image Gently se lanzó en el 2008 para crear concienciación sobre métodos para disminuir la dosis de radiación durante las exploraciones médicas infantiles con imágenes. La campaña es una iniciativa de la Alianza para la Seguridad Radiológica en Imágenes de Pediatría, una coalición fundada por la Sociedad de Radiología Pediátrica, la Sociedad Estadounidense de Auxiliares Radiológicos, el Colegio Estadounidense de Radiología y la Asociación Americana de Físicos en Medicina. En el sitio web de la campaña Image Gently se presenta información sobre la exploración infantil con imágenes para auxiliares de radiología, físicos médicos, radiólogos, pediatras y padres.
- En el 2009, el Colegio Estadounidense de Radiología, la Sociedad Radiológica de Norteamérica, la Sociedad Estadounidense de Auxiliares Radiológicos y la Asociación Americana de Físicos en Medicina crearon la campaña Image Wisely con el objetivo de disminuir la cantidad de radiación usada en estudios por imágenes médicamente necesarios y eliminar los procedimientos innecesarios. El sitio web de la campaña Image Wisely proporciona recursos e información para radiólogos, físicos médicos, para otros profesionales médicos que trabajan con exploraciones por imágenes y para pacientes.
- En 2010, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos lanzó la Iniciativa para Reducir la Exposición Innecesaria a la Radiación por Exploraciones Médicas de Imágenes. Esta iniciativa se centra en el uso sin peligro de los aparatos de exploración médica de imágenes, en la toma de decisiones basada en la información sobre cuándo usar procedimientos específicos de imágenes, y en la toma de conciencia cada vez mayor de los pacientes acerca de la exposición a la radiación. Las partes clave de la iniciativa son evitar repetir los procedimientos, mantener las dosis lo más bajo posible siempre que la calidad de las imágenes sea la mejor, y usar exploraciones de imágenes solo cuando sea apropiado. La FDA produjo también Reducing Radiation from Medical X-rays, una guía para el consumidor que contiene información sobre los riesgos de rayos X médicos, pasos que puede tomar el consumidor para reducir los riesgos de la radiación y un cuadro que muestra la dosis de radiación de algunos exámenes comunes de rayos X.
- El Centro Clínico de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) requiere que se incluyan las exposiciones a dosis de radiación de las TC y de otros procedimientos de imágenes en los expedientes médicos electrónicos de los pacientes tratados en el centro (8). Además, todo equipo de exploración con imágenes que se compre en los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) deberá proveer datos sobre la exposición de una forma que pueda ser verificada y que se pueda reportar electrónicamente. Esta política de protección al paciente ha sido adoptada por otros hospitales y establecimientos de exploración con imágenes.
- El sitio web del NCI incluye una guía para proveedores de atención médica, Radiation Risks and Pediatric Computed Tomography (CT): A Guide for Health Care Providers. La guía trata del valor de la TC como instrumento de diagnóstico en niños; de las consideraciones únicas para la exposición a la radiación en niños; de los riesgos para los niños por la exposición a la radiación; y de medidas para minimizar la exposición.
- El Colegio Americano de Radiología (ACR) ha preparado las ACR Appropriateness Criteria®, pautas basadas en comprobación científica para ayudar a los proveedores médicos a que tomen decisiones apropiadas con relación a exploraciones con imágenes y a los tratamientos para una serie de situaciones clínicas. Estas pautas y documentos de soporte están disponibles en el sitio web del ACR.
- El ACR ha establecido también el Registro de Índices de Dosificación, el cual recoge información anónima relacionada con los índices de dosificación para todas las exploraciones con TC en los establecimientos participantes. Los datos del registro pueden usarse para comparar los establecimientos de radiología y para establecer puntos de referencia nacionales.
- Los fabricantes de máquinas de TC están ideando nuevas cámaras y sistemas de detección que puedan proveer imágenes de calidad superior a dosis mucho más bajas de radiación.
¿Qué hace el NCI para mejorar las exploraciones con imágenes de TC?
Investigadores financiados por el NCI estudian formas de mejorar el uso de TC como examen de detección, como instrumento de diagnóstico y para tratamiento del cáncer. El NCI lleva a cabo y patrocina estudios clínicos que prueban formas de mejorar la TC o nuevos usos de la tecnología de imágenes con TC. El Grupo ECOG-ACRIN de Investigación del Cáncer, uno de cinco grupos en la Red Nacional de Estudios Clínicos del NCI, maneja algunos de estos estudios clínicos. La Red de Exploración con Imágenes del Colegio Americano de Radiología, que ahora forma parte de ECOG-ACRIN, efectuó el Estudio Nacional de Colonografía por TC, el cual evaluó el uso de TC como examen de detección de cáncer colorrectal y participó en el NLST, el cual evaluó el uso de TC como examen de detección de cáncer de pulmón en individuos con alto riesgo.
El Cancer Imaging Program (CIP) del NCI, de la División de Tratamiento y Diagnóstico de Cáncer (DCTD), financia las investigaciones básicas, aplicadas y clínicas relacionadas con el cáncer en las ciencias y tecnología de imágenes. El CIP apoya la creación de sustancias novedosas para exploración con imágenes para la TC y para otros tipos de procedimientos con imágenes con el fin de ayudar a los médicos a localizar mejor las células cancerosas en el cuerpo. Además, el CIP mantiene el Archivo de Imágenes de Cáncer, que es una biblioteca de imágenes médicas oncológicas, incluidas imágenes de TC de baja dosis, a las que el público tiene acceso para descarga. Investigadores externos han usado mucho esta biblioteca para el diseño de diagnósticos asistidos por computadora para ayudar a los radiólogos a interpretar imágenes de TC, por ejemplo, en exámenes de detección de cáncer de pulmón.
¿Dónde se puede obtener más información sobre la TC?
Información adicional sobre la exploración con imágenes de TC está disponible en la Administración de Alimentos y Medicamentos de los E.E. U.U. (FDA), la dependencia federal que regula alimentos, fármacos, aparatos médicos, cosméticos, productos biológicos y productos que emiten radiación.
Información sobre radiología de diagnóstico, incluso sobre exploración con TC, está disponible también en RadiologyInfo.org, el sitio web de información pública de la Sociedad Radiológica de Norteamérica y del Colegio Americano de Radiología.