Qué son el “cerebro en quimio” y el deterioro cognoscitivo después de tratamiento de cáncer
Esta imagen del cerebro humano usa colores y formas para mostrar diferencias neurológicas entre dos personas. La parte delantera borrosa del cerebro está asociada con pensamientos complejos.
Durante décadas, los supervivientes de cáncer han descrito que experimentan problemas con la memoria, la atención y el procesamiento de información meses o incluso años después del tratamiento. Debido a que muchos de estos supervivientes recibieron quimioterapia, este fenómeno se ha llamado “cerebro en quimio” o “neblina química”, sin embargo, los investigadores afirman que esos términos no siempre corresponden al variado deterioro experimentado por estos pacientes.
No se entiende por completo la causa del deterioro cognoscitivo relacionado con el tratamiento de cáncer. Pero las recientes investigaciones, incluso el estudio más grande hasta la fecha de supervivientes de cáncer de seno que se concentró en este problema, intentan encontrar los factores que puedan predecir cuáles pacientes tendrán el deterioro cognoscitivo después de tratamiento y para identificar lo que se puede hacer para reducir su impacto.
Problema frecuente
Aunque los cambios cognoscitivos se han asociado con el tratamiento de muchos tipos de cáncer, la investigación reciente se ha concentrado en los cambios cognoscitivos en supervivientes del cáncer de seno. En una actualización sobre el estado de la ciencia en 2012, el doctor Tim Ahles, del Centro Oncológico Memorial Sloan Kettering, y sus colegas informaron que estudios de supervivientes de cáncer de seno encontraron que de 17 a 75 % de esas mujeres experimentaron deficiencias cognoscitivas — problemas de atención, de concentración, planificación y de memoria— de 6 meses a 20 años después de recibir quimioterapia.
De acuerdo a la doctora Julia Rowland, directora de la Oficina de Supervivencia al Cáncer del NCI, por un largo tiempo muchas mujeres que presentaron estos problemas a sus médicos encontraron que sus preocupaciones no se tomaron en cuenta. Pero ahora, "esto se está tomando muy en serio", dijo ella. Los médicos se están dando cuenta de que "hay que entender cuáles son las consecuencias de la terapia y que muy pocos de nuestros tratamientos, si es que hay alguno, son completamente benignos".
Los primeros investigadores pensaron que los problemas cognoscitivos eran una consecuencia de la quimioterapia sola. Estudios más recientes han sugerido que la combinación de la quimioterapia y la terapia hormonal, o incluso la terapia hormonal sola, puede causar cambios cognoscitivos.
“A partir de muchas fuentes de datos, ahora sabemos que los pacientes experimentan deficiencias no solo después de la quimioterapia, sino después de la cirugía, de la radioterapia, de terapia hormonal", y de otros tratamientos, dijo la doctora Patricia Ganz, oncóloga y directora de Prevención e Investigación de Control del Cáncer en el centro oncológico integral Jonsson de la UCLA.
"De muchas fuentes de datos, ahora sabemos que los pacientes experimentan deterioros no solo después de la quimioterapia, sino también de la radiación, de la terapia hormonal y de otros tratamientos".
En un estudio, la doctora Ganz y sus colegas pusieron una prueba neurocognoscitiva exhaustiva a 53 supervivientes de cáncer de seno y a 19 mujeres sanas y midieron su estado de ánimo, su nivel de energía y su funcionamiento cognoscitivo según como lo evaluaran ellas mismas. Encontraron que las supervivientes que habían tenido quimioterapia adyuvante se desempeñaron de una forma peor que quienes habían tenido cirugía solamente, y quienes tuvieron el peor desempeño fueron las que habían recibido quimioterapia y el fármaco tamoxifeno (Nolvadex®) que es un antiestrógeno.
Uno de los retos en el estudio de estas cuestiones ha sido que muchos supervivientes de cáncer que informan problemas cognoscitivos se desempeñan de todos modos dentro del rango normal en pruebas neuropsicológicas. “Se evalúa la memoria de la gente, y tiende a estar bien," dijo el doctor Ahles. “Pero debido a problemas de atención y de poder ordenar la información pertinente, es difícil para ellos almacenar correctamente la información".
Los estudios con exploraciones de imágenes efectuados por la doctora Ganz y otros muestran que, a pesar de desempeñarse dentro del rango normal en estas pruebas, las mujeres que reportan tener problemas cognoscitivos siguen batallando. Por ejemplo, en un estudio, un par de gemelos idénticos —una de los gemelos que había recibido tratamiento de quimioterapia para cáncer de seno y el otro gemelo que no tenía cáncer— fue evaluado con medidas expresadas por ellos mismos, con pruebas neuropsicológicas y con resonancia magnética. Los resultados mostraron diferencias pequeñas en las pruebas neuropsicológicas, pero la gemela que había tenido tratamiento de cáncer tenía considerablemente más quejas cognoscitivas según lo expresó ella misma. Las pruebas con imágenes en esta gemela mostraron un mayor incremento de las áreas del cerebro durante el procesamiento de la memoria funcionando.
Estos pacientes "tienen que trabajar más duro," dijo la doctora Ganz. “A menudo ellos encontrarán la respuesta correcta en una prueba de neuropsicología, pero se necesita mucho más esfuerzo para que ellos la encuentren", que las personas que no han estado expuestas a tratamiento.
Investigación de reacciones diferentes al tratamiento
Pero, ¿por qué algunos supervivientes de cáncer experimentan deterioro cognoscitivo después del tratamiento y otros no? “Claramente, hay un subgrupo de personas que no se afectan", dijo la doctora Rowland. “Entonces, la pregunta es: ¿Quiénes son? ¿Cuáles son los factores en esos casos?"
Y, ¿estos problemas cognoscitivos se presentan a veces antes del tratamiento para el cáncer? En un estudio de 2008, más de 20 % de las pacientes con cáncer de seno tuvieron un rendimiento cognoscitivo menor en la evaluación previa al tratamiento de lo que se pudiera esperar para su edad y educación, y otros estudios han tenido resultados similares. Esto muestra que “no es solo el tratamiento que recibe usted sino lo que usted aporta al diagnóstico lo que aumenta su riesgo”, dijo el doctor Ahles.
Para explorar estos factores y otros, un equipo dirigido por la doctora Michelle Janelsins, del Wilmot Cancer Institute de la Universidad de Rochester, llevó a cabo un estudio prospectivo y longitudinal en todo el país, en el que compararon dificultades cognoscitivas entre 581 pacientes con cáncer de seno tratadas en clínicas de la comunidad en los Estados Unidos con 364 mujeres sanas de edad afín. Los investigadores usaron una herramienta llamada Evaluación Funcional de Terapia del Cáncer para Funciones Cognoscitivas (FACT-Cog), la cual permitió a las mujeres informar de su propia función cognoscitiva.
El estudio encontró que, desde el momento del diagnóstico hasta después de completar la quimioterapia, 45,2 % de las pacientes informaron por sí mismas un descenso clínicamente significativo en la función cognoscitiva, comparadas con 10,4 % de las personas sanas en el mismo período de tiempo. Y desde antes de la quimioterapia hasta 6 meses después de completar la quimioterapia, 36,5 % de las pacientes informaron una disminución en la función cognoscitiva, en comparación con 13,6 % de las mujeres sanas.
En análisis ulteriores de los factores previos al tratamiento, los investigadores encontraron que tanto una ansiedad mayor como grados más elevados de síntomas de depresión antes del tratamiento estuvieron asociados con puntuaciones más bajas en la FACT-Cog. Esta información llevó a los investigadores a concluir que el manejo de la ansiedad y de la depresión después del diagnóstico y durante el tratamiento pueden reducir el deterioro cognoscitivo y su impacto en la calidad de vida. Los resultados neuropsicológicos del estudio no han sido publicados aún.
El doctor Ahles, coautor, dijo que este estudio es significativo, no solo por su tamaño, sino también porque es uno de los primeros estudios de deterioro cognoscitivo en pacientes con cáncer y que se concentra en los pacientes que se atienden en establecimientos en la comunidad. La doctora Rowland añadió que es importante debido a la visibilidad que aporta a este problema. “Cuando se empieza a ver estos informes publicados en revistas con un público extenso, pienso yo que se tiene una mayor disposición para decir, ‘este es un problema’”, dijo ella.
Nuevas direcciones de investigación y tratamiento
La necesidad de determinar quién tiene más riesgo de presentar problemas cognoscitivos después del tratamiento de cáncer está impulsando la investigación en varias direcciones diferentes. El doctor Ahles ha estado investigando la interacción entre el cáncer y el envejecimiento. “Con respecto al conocimiento, la pregunta resulta en, ‘¿se deben los cambios que vemos a efectos específicos de la quimioterapia en el cerebro, o son ellos una reflexión de aceleración de envejecimiento en cierto grado?”, dijo él. “Esta es un área nueva interesante para explorar”.
Oportunidad de financiamiento del NCI
El NCI publicó recientemente un anuncio de oportunidad de financiamiento (en inglés) para investigación que se enfoca en mejorar la medición y evaluación de los cambios cognoscitivos como secuela del tratamiento del cáncer para cánceres no comprendidos en el sistema nervioso central. Un mejor entendimiento de los cambios cognoscitivos agudos y duraderos puede reducir la incertidumbre, proveer información para la planificación de la atención y sugerir formas posibles para atender a pacientes que experimentan estos deterioros.
El doctor Ahles ha investigado también posibles marcadores genéticos para una mayor vulnerabilidad de deterioro cognoscitivo después del tratamiento de cáncer, incluso una forma (o alelo) del gen APOE llamado ε4, el cual está asociado con la enfermedad de Alzheimer. Otros estudios han mostrado que los supervivientes del cáncer de seno que tienen una variante del gen COMT, el cual influye en la rapidez como el cerebro metaboliza la dopamina, tienen un riesgo mayor de deterioro cognoscitivo y que una variante del gen BDNF puede proteger contra el deterioro cognoscitivo asociado con la quimioterapia.
El doctor Ahles dijo que, aunque todos estos son estudios pequeños, juntos indican desequilibrios y deficiencias en la actividad neurotransmisor como factores de riesgo de deterioro cognoscitivo después del tratamiento de cáncer, una conclusión que podría tener una variedad de implicaciones del tratamiento. Por ejemplo, una investigación muestra que en modelos animales, el antidepresivo fluoxetina puede prevenir o mejorar los problemas de memoria asociados con el tratamiento de quimioterapia 5-FU.
La doctora Ganz piensa que la inflamación puede ser un factor en el deterioro cognoscitivo después del tratamiento de cáncer. En su investigación, ella y sus colegas han encontrado una fuerte asociación entre la fatiga y las quejas cognoscitivas después del tratamiento de cáncer con polimorfismo específicos en los genes que regulan las citocinas que promueven la inflamación.
Encontrar factores biológicos de riesgo como este, indicó ella, podría ser útil en extremo para la creación de formas de limitar los efectos cognoscitivos de tratamiento. “Si pudiéramos identificar a los individuos que puedan ser biológicamente más susceptibles a este tratamiento de larga duración, podríamos probar si una intervención puede ser útil”, dijo ella.
"Si pudiéramos identificar a los individuos que puedan ser biológicamente más susceptibles a este tratamiento de larga duración, podríamos probar si una intervención puede ser útil".
Un estudio reciente aleatorizado encontró que el uso de un programa de rehabilitación cognoscitiva en el que los supervivientes informan de los síntomas cognoscitivos después de la quimioterapia dio como resultado grados menores de ansiedad, depresión, fatiga y tensión. La doctora Ganz está también planeando probar una intervención de terapia cognoscitiva conductual y alguna investigación ha mostrado ya que esta clase de terapia puede ser efectiva para problemas cognoscitivos después del tratamiento de cáncer. “Pienso que, para algunos de los pacientes, no es tanto que ellos tengan un deterioro grave, sino que estén angustiados y no puedan hacer cosas, por lo que la terapia conductual cognoscitiva podría ser útil en esa situación, dijo ella”.
La doctora Ganz dijo que los últimos estudios son valiosos porque destacan la necesidad de escuchar a los pacientes expresar estas preocupaciones. “Pienso que la importancia de la investigación [reciente] es que, si los pacientes dicen que ellos tienen dolor, que se sienten tristes, no pueden dormir, no los enviamos a pruebas complicadas, —por el contrario, creemos lo que dicen”, dijo ella. “De esta manera, si alguien dice, ‘de verdad, se me olvidan las cosas. Se me escapan las palabras con mucha facilidad. No puedo concentrarme’, cuando nos dicen esas cosas y no se ha mejorado en 6 meses o en un año después de su tratamiento, ellos han tenido algún tipo de lesión".