El cáncer en los niños y adolescentes

Aunque es poco frecuente, el cáncer es la causa principal de muerte por enfermedad después de la primera infancia en los niños y adolescentes en los Estados Unidos. En 2021, en los Estados Unidos, se calcula que 15 590 niños y adolescentes de 0 a 19 años recibirán un diagnóstico de cáncer, y que 1780 morirán por la enfermedad (1). Entre los niños de 0 a 14 años, se calcula que, en 2021, 10 500 recibirán un diagnóstico de cáncer y 1190 morirán por la enfermedad (1). Entre los adolescentes de 15 a 19 años, cerca de 5090 recibirán un diagnóstico de cáncer y casi 590 morirán a causa de la enfermedad.

En general, entre los niños y adolescentes (0 a 19 años de edad) en los Estados Unidos, los tipos más comunes de cáncer son las leucemias, los tumores de encéfalo y del sistema nervioso central (SNC) y los linfomas. 

En los niños de 0 a 14 años, los tipos más comunes de cáncer son las leucemias, seguidas de los tumores de encéfalo y otros tumores del sistema nervioso central, los linfomas, el neuroblastoma, los tumores de riñón y los tumores de hueso malignos (1).

En los adolescentes (15 a 19 años), los tipos más comunes de cáncer son los tumores de encéfalo y otros tumores del sistema nervioso central y los linfomas, seguidos de las leucemias, el cáncer de tiroides, los tumores de células germinativas gonadales (de testículo y ovario) y los tumores de hueso malignos (1).

En los tipos más comunes de cánceres infantiles, hay diferencias en las tasas de enfermedad según los grupos étnicos y raciales. Por ejemplo, entre 2013 y 2017, en los niños de 0 a 14 años, la tasa de leucemia de los niños hispanos fue casi el doble que la de los niños negros (2). Entre 2014 y 2018, las tasas de tumores de encéfalo y otros tumores del SNC fueron más altas en los niños blancos que en los otros grupos raciales y étnicos (3, 4).

Desde el 1 de enero de 2018 (fecha más reciente para la que hay datos), alrededor de 483 000 sobrevivientes de cáncer infantil y adolescente (diagnosticados entre las edades de 0 a 19 años) en los Estados Unidos estaban vivos (5). El número de sobrevivientes seguirá en aumento porque la incidencia de cánceres infantiles aumentó un poco en las últimas décadas y las tasas de supervivencia en general están mejorando.

El pronóstico general para los niños y adolescentes con cáncer mejoró mucho en la última mitad del siglo. A mediados de los años setenta, el 58 % de los niños (de 0 a 14 años) y el 68 % de los adolescentes (de 15 a 19 años) diagnosticados con cáncer sobrevivieron al menos 5 años (1). Entre 2011 y 2017, el 84,7 % de las niños y el 85,9 % de las adolescentes diagnosticados con cáncer sobrevivieron al menos 5 años (5).

Aunque las tasas de supervivencia de la mayoría de los cánceres infantiles mejoraron en las últimas décadas, la mejoría fue muy notable en algunos tipos de cáncer, en particular, la leucemia linfoblástica aguda, que es el más común de los cánceres infantiles. Las mejoras en los tratamientos a partir de los años sesenta y setenta aumentaron la tasa de supervivencia a 5 años en los niños que recibieron un diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda entre los 0 y 14 años, del 57 % en 1975 al 92 % en 2012 (6). La tasa de supervivencia a 5 años para niños que recibieron un diagnóstico de linfoma no Hodgkin entre los 0 y los 14 años aumentó también en forma drástica, del 43 % en 1975 al 91 % en 2012 (6).

Debido a estas mejoras de la supervivencia, el cáncer de encéfalo reemplazó a la leucemia como la causa principal de muerte por cáncer en los niños (7). Durante 2001 a 2018, las tasas de mortalidad infantil por cáncer de encéfalo y otros cánceres del sistema nervioso se mantuvieron estables mientras que las tasas de mortalidad por leucemia disminuyeron un promedio del 2,9 % por año (2).

En comparación, las tasas de supervivencia se mantienen bajas para ciertos tipos de cáncer en algunos grupos de edad, y para algunos cánceres en sitios específicos. Por ejemplo:

• La mitad de los niños con glioma pontino intrínseco difuso (un tipo raro de tumor de encéfalo) sobreviven menos de 1 año a partir del diagnóstico y solo el 10 % sobrevive 2 años a partir del diagnóstico (8). 
• De los niños con tumor de Wilms (un tipo de cáncer de riñón), los niños mayores (que recibieron el diagnóstico entre los 10 y 16 años) tienen tasas de supervivencia a 5 años más bajas que los niños de menor edad (9).
• Para los sarcomas de tejido blando, las tasas de supervivencia a 5 años entre 2011 y 2017 en niños y adolescentes de 0 a 19 años, oscilaban entre el 66 % (rabdomiosarcoma) y el 73,7 % (sarcomas de tejido blando y otros sarcomas extraóseos) (5).
• Entre 2011 y 2017, la tasa de supervivencia a 5 años para la leucemia linfoide (en general, leucemia linfoblástica aguda) fue del 91,5 % en niños menores de 15 años, en comparación con el 76 % en adolescentes de 15 a 19 años (5).

Alguna evidencia indica que los adolescentes y adultos jóvenes con leucemia linfoblástica aguda tal vez tengan mejores resultados si el tratamiento es con esquemas pediátricos y no con esquemas para adultos (10). Las mejoras recientes de las tasas de supervivencia a 5 años de adolescentes y adultos jóvenes con leucemia linfoblástica aguda (4) tal vez refleje un uso mayor de estos esquemas terapéuticos pediátricos.

La tasa de mortalidad por cáncer es el número de muertes a causa del cáncer por cada 100 000 personas por año. Esta tasa en los niños y adolescentes de 0 a 19 años de edad disminuyó en más del 50 % entre 1975 y 2018 (4). En particular, la tasa de mortalidad fue del 5,1 por cada 100 000 niños y adolescentes en 1975 y de 2,2 por cada 100 000 niños y adolescentes en 2018. A pesar de la disminución general de la mortalidad, alrededor de 1800 niños y adolescentes aún mueren por cáncer cada año en los Estados Unidos. Esto indica que se necesitan nuevos avances e investigación continua para identificar tratamientos eficaces que disminuyan más la mortalidad por cáncer infantil.

De 1997 a 2017, la disminución mayor de la tasa de mortalidad por cáncer se observó en los niños de 15 a 19 años (una disminución del 1,7 % en promedio cada año), seguida por la de los niños de 0 a 4 años (una disminución de 1,4 % cada año), luego por la de los niños de 10 a 14 años (una disminución del 1,2 % cada año) y la de los niños de 5 a 9 años (una disminución del 1,1 % cada año) (11).

La mayoría de los cánceres en los niños, al igual que en los adultos, presentan alteraciones (cambios o mutaciones) en los genes que hacen que las células se multipliquen sin control y luego se conviertan en cáncer. Los cambios genéticos que se pasan de padres a hijos (conocidos como variantes germinales) se asocian a veces con un riesgo de cáncer mayor. Los cambios genéticos que producen cáncer también ocurren de forma espontánea durante la formación de las células.

Cerca del 6 % al 8 % de todos los cánceres en los niños en general se producen por una variante heredada patógena (alteración dañina) en un gen de predisposición al cáncer, aunque el porcentaje varía según el tipo de cáncer (12, 13). Por ejemplo, cerca del 45 % de los niños con retinoblastoma, un cáncer de ojo que aparece sobre todo en los niños, heredaron una variante patógena del padre o de la madre en un gen llamado RB1 (14). Los niños que heredan variantes asociadas a ciertos síndromes familiares, como el síndrome de Li-Fraumeni, el síndrome de Beckwith-Wiedemann, la anemia de Fanconi, el síndrome de Noonan y el síndrome de von Hippel-Lindau, tienen también un riesgo mayor de cáncer infantil.

Los cambios genómicos que surgen durante la formación de una de las células germinales (óvulo o espermatozoide) que se unen para formar el cigoto que se convierte en el bebé quizás aumenten el riesgo de cáncer en un niño. Los cambios genómicos incluyen cromosomas rotos, reordenados, faltantes o sobrantes, además de las variantes genéticas. Una de esas alteraciones es la trisomía 21, la presencia de una copia adicional del cromosoma 21, que causa el síndrome de Down. Los niños con síndrome de Down tienen una probabilidad de 10 a 20 veces mayor de presentar leucemia que los niños sin síndrome de Down (15). Pero solo una proporción muy pequeña de leucemia infantil se vincula con el síndrome de Down.

Los cambios genéticos relacionados con el cáncer a veces ocurren también en diferentes células del cuerpo después del nacimiento, durante el crecimiento y desarrollo activo en los primeros años de la infancia (16). No está claro en qué medida estos cambios son por las exposiciones ambientales. En los adultos, se sabe que la exposición a carcinógenos (sustancias que causan cáncer) en el medio ambiente, como el humo de cigarrillo, el asbestos y la radiación ultravioleta del sol producen cambios genéticos que llevan al cáncer. Pero es muy difícil identificar las causas ambientales del cáncer infantil, en parte, porque el cáncer en los niños es poco frecuente y es difícil determinar a qué estuvieron expuestos los niños al inicio de su desarrollo. 

Sin embargo, hay varias exposiciones ambientales que se vincularon al cáncer en los niños o adolescentes. Por ejemplo, los resultados de un estudio indicaron que las características genómicas del melanoma en los niños y adolescentes (11 a 20 años de edad) se parecen mucho a las del melanoma en los adultos, como el aumento de mutaciones por radiación ultravioleta (17). Además, la radiación ionizante a veces lleva a la formación de la leucemia y otros cánceres en niños y adolescentes. Los niños y adolescentes expuestos a la radiación de las bombas atómicas arrojadas en Japón durante la Segunda Guerra Mundial tuvieron un riesgo elevado de leucemia (18), y los niños expuestos a la radiación del accidente de la planta nuclear de Chernóbil tuvieron un riesgo elevado de cáncer de tiroides (19). 

La exposición de los padres a la radiación ionizante también es una preocupación posible en términos de la formación de cáncer en su descendencia futura. Se descubrió que los niños cuyas madres se hicieron radiografías durante el embarazo (es decir, niños expuestos antes de nacer) y los niños expuestos después de nacer a tomografías computarizadas de diagnóstico tienen un riesgo un poco mayor de leucemia y tumores cerebrales y quizás de otros cánceres (20). Sin embargo, el análisis genómico de los niños que nacieron de personas expuestas a la radiación en Chernóbil indica que esta exposición no aumentó la cantidad de nuevos cambios genéticos que se transmitieron de padres a hijos (21).

Hay otras exposiciones ambientales que también se vincularon al cáncer en los niños. Pero es difícil sacar conclusiones firmes porque surgen retos al estudiar estas asociaciones, como la dificultad de saber qué exposiciones químicas hubo en cierto período de desarrollo infantil. Se hallaron asociaciones entre algunos tipos de leucemia infantil (en particular, la leucemia linfoblástica aguda) y los siguientes factores: el tabaquismo del padre (22, 23), la exposición a ciertos plaguicidas dentro o alrededor de la vivienda (24) o por la exposición de los padres en el trabajo (25, 26), el uso de solventes (sustancias químicas orgánicas en algunos productos domésticos) y la contaminación del aire exterior. En algunos estudios de tumores cerebrales infantiles, se indicó que se asocian a la exposición a insecticidas dentro o cerca de la vivienda (27) y al consumo  de carnes curadas por parte de la madre (28).

Los investigadores también identificaron factores que quizás se vinculen a una disminución del riesgo de cáncer infantil. Por ejemplo, el consumo de ácido fólico por parte de la madre se asocia a una disminución del riesgo de leucemia y de tumores cerebrales en niños (29). La lactancia materna y la exposición a infecciones infantiles comunes son factores que se asocian a una disminución del riesgo de leucemia infantil (30).

Los familiares de primer grado y segundo grado de un niño con diagnóstico de cáncer podrían tener un aumento del riesgo de cáncer si ya hay antecedentes familiares de cáncer. Es decir, aumenta el riesgo para los demás si el cáncer del niño es por un trastorno genético heredado (31). El médico podría recomendar que el niño y los integrantes de la familia se hagan pruebas genéticas o podría enviarlos a un genetista médico o a un asesor genético para una evaluación (31–33).

El cáncer se presenta con más frecuencia en los adolescentes y adultos jóvenes de 15 a 39 años de edad que en los niños más jóvenes, aunque la incidencia en este grupo es todavía mucho más baja que en los adultos de más edad.

Según el Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales del Instituto Nacional del Cáncer (SEER) (4), cada año entre 2014 y 2018 hubo:

• 17,8 diagnósticos de cáncer por cada 100 000 niños menores de 15 años
• 77,4 diagnósticos de cáncer por cada 100 000 adolescentes y adultos jóvenes entre 15 y 39 años de edad
• 548,9 diagnósticos de cáncer por cada 100 000 adultos entre 40 y 64 años de edad

Los diagnósticos de cáncer más frecuentes en los adolescentes y adultos jóvenes son de cánceres más comunes en los adultos (y no los más comunes en los niños más jóvenes), como el cáncer de seno (mama),el melanoma y el cáncer de tiroides (34). Pero es más probable que los diagnósticos de ciertos cánceres sean más frecuentes en los adolescentes y adultos jóvenes que en los adultos o niños más jóvenes, como el cáncer de testículo (4). De todas formas, la incidencia de tipos específicos de cáncer varía mucho según la edad de los adolescentes y adultos jóvenes.

Los niños y adolescentes con cáncer suelen recibir tratamiento en un centro oncológico infantil, que es un hospital, o una unidad dentro de un hospital, que se especializa en el diagnóstico y el tratamiento de pacientes hasta los 20 años de edad. Los profesionales de la salud en estos centros tienen experiencia y capacitación específica para proporcionar una atención completa a los niños y adolescentes con cáncer y a sus familiares.

Los centros oncológicos infantiles también participan en estudios clínicos. Las mejoras en la supervivencia de niños con cáncer en los últimos 50 años fueron posibles gracias a los avances en los tratamientos evaluados en los estudios clínicos y cuya eficacia se comprobó.

Más del 90 % de los niños y adolescentes con diagnóstico de cáncer cada año en los Estados Unidos reciben tratamiento en un centro oncológico infantil afiliado al Grupo de Oncología Pediátrica (COG) patrocinado por el NCI. El COG es la organización más grande del mundo dedicada a la investigación clínica con el propósito de mejorar la atención y el tratamiento de niños y adolescentes con cáncer. Cada año, cerca de 4000 niños con diagnóstico de cáncer se inscriben en estudios clínicos patrocinados por el COG. En los estudios del COG, a veces se aceptan a pacientes de más edad cuando el tipo de cáncer en estudio ocurre en niños, en adolescentes y en adultos jóvenes.

Los centros oncológicos infantiles que participan en el grupo COG deben mantener estándares estrictos de excelencia en la atención del cáncer infantil. En el sitio web hay un directorio de centros del COG. Las familias podrán pedir al pediatra o al médico familiar que las remitan a un centro oncológico infantil. Las familias y los profesionales de salud también podrán llamar gratis al Servicio de Información de Cáncer del NCI al 1-800-422-6237 (1-800-4-CANCER) para obtener más información sobre los centros oncológicos infantiles afiliados al grupo COG.

No. La participación en los estudios clínicos es voluntaria y decidir si la participación es adecuada para el niño depende de cada familia (en colaboración con el equipo de tratamiento).

Los niños y adolescentes con cáncer podrán recibir tratamiento mediante los estudios clínicos del Centro Clínico de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) en Bethesda (Maryland) si cumplen con los requisitos de participación. Debido a que el Centro Clínico de los NIH es un hospital de investigación, solo se considerarán a los pacientes que tienen un tipo o estadio específico de cáncer en estudio. En algunos casos, los pacientes con enfermedades raras (poco comunes) o que son difíciles de diagnosticar también podrían recibir tratamiento en el Centro Clínico de los NIH. Todos los pacientes que reciben tratamiento en el Centro Clínico de los NIH son derivados por un médico.  

La División de Oncología Pediátrica del NCI realiza estudios clínicos sobre una amplia variedad de tipos de cáncer en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Los pacientes con diagnóstico reciente de cáncer y los pacientes con cáncer que recidivó (volvió) después del tratamiento, podrían participar en un estudio clínico si cumplen con los requisitos. Los médicos de la División de Oncología Pediátrica también dan una  segunda opinión sobre el diagnóstico o el plan de tratamiento del paciente. Para hacer una derivación médica a la División de Oncología Pediátrica, el proveedor de atención de la salud del paciente debe llamar al 301-496-4256 (local) o al 1-877-624-4878 (llamada gratuita) durante la semana entre las 8:30 a.m. y las 5:00 p.m., hora del Este de los Estados Unidos. Los padres también podrán llamar a estos teléfonos para saber si su hijo o hija cumple con los requisitos para participar en un estudio clínico.

La División de Genética Clínica lleva a cabo estudios clínicos y observacionales a largo plazo sobre la predisposición genética al cáncer, en general, en familias con síndromes de predisposición al cáncer confirmados o que se sospecha que son cancerosos, o familias que tienen tasas de cáncer más altas de las esperadas. Aunque algunos participantes de estos estudios, incluso los que son niños y adolescentes, se atienden en el Centro Clínico de los NIH, en los estudios de predisposición genética no se evalúan el tratamiento ni otras intervenciones, como en los estudios clínicos. Para obtener información sobre estudios vigentes que inscriben a niños y adolescentes, llame al personal de enfermería de derivaciones médicas al 1-800-518-8474.

Las personas que tuvieron cáncer en la niñez y la adolescencia necesitan seguimiento y mayor vigilancia por el resto de su vida debido al riesgo de complicaciones de la enfermedad o el tratamiento. Esto podría durar muchos años, o incluso surgir después de que termina el tratamiento del cáncer (35). Los problemas de salud que aparecen meses o años después de terminar el tratamiento se conocen como efectos tardíos.

Los efectos tardíos específicos que podría presentar una persona tratada por un cáncer infantil dependen del tipo y la ubicación del cáncer, del tipo de tratamiento que recibió y de los factores relacionados con el paciente, como la edad en el momento del diagnóstico. Algunas personas con antecedentes de cáncer infantil podrán necesitar seguimiento adicional si se determina que la causa del cáncer es una alteración genética heredada.

Los niños y adolescentes que recibieron tratamiento de cáncer de hueso, tumores cerebrales o linfoma de Hodgkin, o quienes recibieron radioterapia en el pecho, el abdomen o la pelvis, tienen el riesgo más alto de efectos tardíos graves por el tratamiento del cáncer. Estos efectos tardíos graves incluyen un segundo cáncer primario, articulaciones que requieren reemplazo, pérdida de audición e insuficiencia cardíaca congestiva (36–38).

En un análisis de seguimiento a largo plazo de una cohorte de sobrevivientes de cáncer infantil que recibieron tratamiento entre 1970 y 1986 se indicó que estos sobrevivientes mantienen el riesgo de complicaciones y muerte prematura a medida que envejecen, y, más de la mitad de los sobrevivientes tuvieron complicaciones graves o incapacitantes, o incluso murieron, al llegar a los 50 años de edad (39). Es posible que los niños y adolescentes que recibieron tratamiento en décadas más recientes tengan riesgos menores de efectos tardíos debido a las modificaciones en los esquemas terapéuticos para reducir la exposición a la radioterapia y la quimioterapia, los mayores esfuerzos en la detección de efectos tardíos y las mejoras en la atención médica de los efectos tardíos (38, 40, 41).

Es importante que las personas que tuvieron cáncer en la infancia o la adolescencia se hagan exámenes médicos regulares de seguimiento para identificar y tratar lo más pronto posible cualquier problema de salud posible. El Grupo de Oncología Pediátrica (COG) formuló pautas de seguimiento a largo plazo para los sobrevivientes de cáncer diagnosticado durante cuando son niños, adolescentes o adultos jóvenes.

También es importante guardar un registro de los detalles del diagnóstico del cáncer y del tratamiento que recibió el paciente. Este registro deberá incluir lo siguiente:

• El tipo y el estadio del cáncer
• Las fechas del diagnóstico y las fechas de las recaídas
• Las pruebas genéticas de las variantes heredadas y las variantes somáticas del tumor
• Los tipos y las fechas de las pruebas con imágenes
• La información de contacto de los hospitales y los médicos que administraron el tratamiento
• Los nombres y las dosis totales de todos los medicamentos quimioterapéuticos que se usaron en el tratamiento
• Las partes del cuerpo que recibieron radioterapia y las dosis totales administradas
• Los tipos y las fechas de todas las cirugías
• Cualquier otro tipo de tratamiento del cáncer
• Cualquier complicación grave durante el tratamiento y la forma en que se trataron esas complicaciones
• La fecha en que terminó el tratamiento del cáncer

El registro se debe mantener en un lugar seguro y entregar copias a todos los médicos y otros proveedores de atención de la salud que participen en el control de seguimiento, incluso a medida que el niño crezca y se convierta en adulto.

Muchos centros oncológicos pediátricos tienen clínicas de atención de seguimiento donde los sobrevivientes de cáncer infantil se pueden hacer controles de seguimiento hasta cumplir los 20 años. Algunos centros oncológicos ahora ofrecen clínicas dedicadas al control de seguimiento de los sobrevivientes a largo plazo de cánceres de la infancia y la adolescencia. 

En muchos centros oncológicos también se incluyen programas para ayudar a los familiares a organizar la atención del sobreviviente a largo plazo. Esto incluye la atención de problemas físicos y emocionales que deberán enfrentar después del tratamiento. Además, se crearon muchos programas de cáncer para adolescentes y adultos jóvenes para responder a algunas de las necesidades únicas de los adolescentes y adultos jóvenes. Se concentran en áreas como conversaciones sobre la conservación de la fertilidad, el apoyo de pares y el apoyo psicosocial que trata sobre asuntos personales, como las finanzas, la educación, el impacto ocupacional y la transición a la independencia.