Reconstrucción del seno después de una mastectomía

Muchas mujeres que han tenido una mastectomía— una operación quirúrgica para extirpar todo el seno con el fin de tratar o prevenir el cáncer de seno— tienen la opción de hacerse reconstruir la forma del seno que fue extirpado.

Las mujeres que eligen reconstruirse los senos tienen varias opciones de la forma como se puede hacer. Los senos pueden reconstruirse usando implantes de (solución salina o de silicona). Pueden también reconstruirse usando tejido autógeno (es decir, el tejido de otros lugares del cuerpo). Algunas veces se usan tanto los implantes como el tejido autógeno para reconstruir el seno.

La cirugía para reconstruir los senos puede hacerse (o empezarse) al momento de la mastectomía (lo que se llama reconstrucción inmediata) o se puede hacer después de que las incisiones de la mastectomía hayan cicatrizado y la terapia del cáncer de seno se haya completado (lo que se llama reconstrucción retardada). La reconstrucción retardada puede ocurrir meses o incluso años después de la mastectomía.

En una etapa final de la reconstrucción del seno se pueden volver a crear un pezón y una aréola en el seno reconstruido, si no se conservaron durante la mastectomía.

Algunas veces la cirugía de reconstrucción del seno incluye cirugía en el otro seno, o seno contralateral, para que los dos senos sean parejos en tamaño y forma.

Los implantes se insertan debajo de la piel o del músculo del pecho después de la mastectomía. (La mayoría de las mastectomías se efectúan usando una técnica llamada mastectomía con preservación de piel, en la que se conserva la mayor parte de la piel del seno para usarla en la reconstrucción del mismo).

Los implantes se colocan de ordinario como parte de un procedimiento en dos etapas.

• En la primera etapa, el cirujano coloca un aparato, llamado expansor de tejido, debajo de la piel que quedó después de la mastectomía o debajo del músculo del pecho (1,2). El extensor se llena lentamente con solución salina en visitas periódicas al doctor después de la operación.
• En la segunda etapa, después de que el tejido del pecho se ha relajado y ha sanado lo suficiente, se quita el expansor y se remplaza con un implante. En general, el tejido del pecho está listo para el implante de 2 a 6 meses después de la mastectomía.
• En algunos casos, el implante puede ser colocado en el seno durante la misma operación de la mastectomía— es decir, no se usa un expansor para preparar el tejido para el implante (3).

Los cirujanos están usando cada vez más un material llamado matriz dérmica acelular a manera de andamio o “cabestrillo” para sostener los expansores de tejido y los implantes. La matriz dérmica acelular es una especie de malla hecha de piel humana donada o de cerdo que ha sido esterilizada y procesada para eliminar todas las células y así excluir todo riesgo de rechazo y de infección.

En la reconstrucción con tejido autógeno, se usa un trozo de tejido que contenga piel, grasa, vasos sanguíneos y algunas veces músculo de algún otro lugar del cuerpo de la mujer y se usa para reconstruir el seno. Este pedazo de tejido se llama colgajo.

Sitios diferentes del cuerpo pueden proveer colgajos para la reconstrucción del seno. Los colgajos que se usan para la reconstrucción del seno provienen con más frecuencia del abdomen o de la espalda. Sin embargo, también pueden obtenerse del muslo o de los glúteos.

Dependiendo del lugar de donde proceden, los colgajos pueden ser pediculados o libres.

• Con un colgajo pediculado, el tejido y los vasos sanguíneos adyacentes se trasladan juntos del cuerpo hasta el área del seno. Puesto que el suministro de sangre al tejido que se usa para la reconstrucción se deja intacto, los vasos sanguíneos no necesitan volverse a conectar cuando se mueve el tejido.
• Con colgajos libres, el tejido se corta de su suministro de sangre. Necesita conectarse a nuevos vasos sanguíneos en el área del seno, usando una técnica llamada microcirugía. Esto suministra la sangre al seno reconstruido.

Colgajos abdominales y de espalda son:

• Colgajo DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator): El tejido procede del abdomen y contiene solo piel, vasos sanguíneos y grasa, sin los músculos subyacentes. Este tipo de colgajo es un colgajo libre.
• Colgajo Latissimus dorsi (LD): Se trata de tejido que procede de la parte media y del costado de la espalda. Este tipo de colgajo es pediculado cuando se usa para reconstrucción del seno. (Los colgajos LD pueden usarse también para otros tipos de reconstrucción).
• Colgajo SIEA (llamado también colgajo SIEP): El tejido procede del abdomen como en un colgajo DIEP pero incluye un conjunto diferente de vasos sanguíneos. También no implica que se corte el músculo abdominal y es un colgajo libre. Este tipo de colgajo no es una opción para muchas mujeres porque los vasos sanguíneos necesarios no son adecuados o no existen.
• Colgajo TRAM: El tejido procede de la parte inferior del abdomen, como en un colgajo DIEP, pero incluye músculo. Puede ser pediculado o libre.

Los colgajos que se toman del muslo o de los glúteos son usados para mujeres de quienes no se puede tomar tejido de su abdomen debido a cirugía abdominal mayor o que no tienen suficiente tejido abdominal para reconstruir un seno. Estos tipos de colgajos son colgajos libres. Con estos colgajos se usa con frecuencia también un implante para proporcionar suficiente volumen al seno.

• Colgajo IGAP: El tejido procede de los glúteos y solo contiene piel, vasos sanguíneos y grasa.
• Colgajo PAP: Tejido, sin músculo, que procede de la parte interna superior del muslo.
• Colgajo SGAP: Tejido que procede de los glúteos como en un colgajo IGAP, pero incluye un conjunto diferente de vasos sanguíneos y contiene solo piel, vasos sanguíneos y grasa.
• Colgajo TUG: Tejido, con músculo, que procede de la parte interna superior del muslo.

En algunos casos, se usan juntos un implante y tejido autógeno. Por ejemplo, el tejido autógeno puede usarse para cubrir un implante cuando no quedó suficiente piel y músculo después de la mastectomía para permitir la expansión y usar un implante (1,2).

Después de que sana el pecho de la cirugía de reconstrucción y la posición del montecillo del seno en la pared del pecho ha tenido tiempo para estabilizarse, el cirujano puede reconstruir el pezón y la aréola. Por lo general, el pezón nuevo se crea al cortar y mover pequeños trozos de piel del seno que se ha reconstruido hacia el sitio del pezón, donde se les da la forma de un pezón nuevo. Pocos meses después de la reconstrucción del pezón, el cirujano puede crear la aréola. Esto se hace de ordinario con tinta para tatuajes. Sin embargo, en algunos casos, los injertos de piel se pueden tomar de la ingle o del abdomen y pegarse al seno para crear una aréola cuando se reconstruye el pezón (1).

Algunas mujeres que no se hacen reconstrucción quirúrgica del pezón pueden pensar en obtener una imagen realista de pezón creada en el seno reconstruido por un artista de tatuaje que se especializa en tatuajes de pezones en tercera dimensión.

La mastectomía que conserva el pezón y la aréola de la mujer, llamada mastectomía con conservación de pezón, puede ser una opción para algunas mujeres, dependiendo del tamaño y ubicación del cáncer de seno y de la forma y tamaño de los senos (4,5).

Un factor que puede afectar que se fije el tiempo apropiado para la reconstrucción del seno es si la mujer necesitará radioterapia. La radioterapia puede causar algunas veces problemas para que sane la herida o infecciones en los senos reconstruidos; para evitar complicaciones, algunas mujeres pueden preferir retrasar la reconstrucción hasta que se haya completado la radioterapia. Sin embargo, debido a los adelantos en las técnicas de cirugía y de radiación, la reconstrucción inmediata con un implante generalmente es aún una opción para mujeres que necesitan radioterapia. La reconstrucción del seno con tejido autógeno se reserva generalmente para después de la radioterapia, con el fin de que el tejido del seno y de la pared torácica dañado por la radiación pueda ser remplazado por tejido sano de otros sitios del cuerpo.

Otro factor es el tipo de cáncer de seno. Mujeres con cáncer inflamatorio de seno requieren usualmente que se extirpe más piel. Esto puede hacer que la reconstrucción inmediata sea más problemática, por lo que se recomienda retrasar la reconstrucción hasta después de completar la terapia adyuvante.

Aun cuando una mujer sea candidata para la reconstrucción inmediata, ella puede elegir que se retrase la reconstrucción. Por ejemplo, algunas mujeres prefieren pensar en el tipo de reconstrucción que desean tener solo hasta después de haberse recuperado de su mastectomía y del tratamiento adyuvante que siguió. Las mujeres que retrasan la reconstrucción (o eligen no hacerse el procedimiento) pueden usar prótesis externas de seno, o formas de seno para dar la apariencia de senos.

Varios factores pueden influir en el tipo de cirugía reconstructiva que elija una mujer. Estos factores incluyen el tamaño y forma del seno que se reconstruye, la edad y salud de la mujer, su historia de cirugías pasadas, factores quirúrgicos de riesgo (por ejemplo, haber fumado y obesidad), que se disponga de tejido autógeno, y la ubicación del tumor en el seno ((2,6). Las mujeres que han tenido cirugía abdominal previa pueden no ser candidatas para una reconstrucción con un colgajo que proceda del abdomen.

Cada uno de los tipos de reconstrucción tiene factores que la mujer deberá considerar antes de tomar una decisión. Algunas de las preocupaciones más comunes se enumeran a continuación.

Reconstrucción del seno con implantes

Cirugía y recuperación

• Deberá haber suficiente piel y tejido muscular después de la mastectomía para cubrir el implante
• Es un procedimiento quirúrgico que requiere menos tiempo que la reconstrucción con tejido autógeno; la pérdida de sangre es poca
• El período de recuperación puede ser menor que con reconstrucción autógena
• Pueden ser necesarias muchas visitas de seguimiento para inflar el expansor e insertar el implante

Posibles complicaciones

• Infección
• Acumulación de fluido claro que causa una masa o un bulto (seroma) dentro del seno reconstruido (7)
• Acumulación de sangre (hematoma) dentro del seno reconstruido
• Coágulos de sangre
• Extrusión del implante (el implante sale por la piel)
• Rotura del implante (el implante se rompe y abre y la solución salina o la silicona se derraman en el tejido circundante)
• Formación de tejido cicatricial duro, alrededor del implante (lo que se conoce como una contractura)
• La obesidad, diabetes y tabaquismo pueden aumentar el grado de complicaciones
• Riesgo mayor posible de padecer una forma poco común de cáncer del sistema inmunitario llamado linfoma anaplásico de células grandes (8,9)

Otras consideraciones

• Puede no ser una opción para pacientes que han recibido radioterapia al pecho en el pasado
• Puede no ser adecuada para mujeres con senos muy grandes
• No durará toda la vida; entre más tiempo tiene una mujer los implantes, mayor será la probabilidad de que se presenten complicaciones y que se deban quitar o remplazar sus implantes
• Los implantes de silicona pueden sentirse más naturales que los implantes de solución salina cuando se tocan
• La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) recomienda que las mujeres con implantes de silicona se hagan exámenes periódicos con resonancia magnética, IRM, para detectar posibles rupturas “silenciosas” en los implantes

Se puede obtener más información en la página de Internet de la FDA sobre Implantes de seno.

Reconstrucción del seno con tejido autógeno

Cirugía y recuperación

• Procedimiento quirúrgico que requiere más tiempo que para implantes
• El periodo inicial de recuperación puede ser más largo que para implantes
• La reconstrucción con colgajo pediculado es, en general, una operación más corta que la reconstrucción con colgajo libre y, con frecuencia, requiere una hospitalización más breve
• La reconstrucción con colgajo libre es una operación más larga, altamente técnica, en comparación con la reconstrucción con colgajo pediculado que requiere de un cirujano con experiencia en microcirugía para volver a conectar los vasos sanguíneos

Posibles complicaciones

• Necrosis  (muerte) del tejido que se ha transferido
• Coágulos de sangre pueden ser más frecuentes según el sitio de donde proceda el colgajo
• Dolor y debilidad en el sitio de donde se extrajo el tejido donado
• La obesidad, la diabetes y el tabaquismo pueden aumentar el grado de complicaciones

Otras consideraciones

• Puede dar una forma más natural al seno, en comparación con implantes
• Puede sentirse más suave y más natural al tocarse que los implantes
• Deja una cicatriz en el sitio de donde se extrajo el tejido donado
• Puede usarse para remplazar el tejido que fue dañado por la radioterapia

Todas las mujeres a las que se hace mastectomía por cáncer de seno experimentan grados variables de entumecimiento del seno y falta de sensibilidad debido a que se cortan los nervios que proveen sensibilidad al seno cuando se extrae tejido del seno durante la cirugía. Sin embargo, la mujer podrá recuperar algo de sensibilidad conforme crecen y se regeneran los nervios cortados, y los cirujanos especialistas en seno siguen progresando en las técnicas que pueden preservar o reparar el daño a los nervios. 

Cualquier tipo de reconstrucción de seno puede fallar si la curación no ocurre de manera apropiada. En esos casos, se deberá quitar el implante o el colgajo. Si falla la reconstrucción con implantes, en ocasiones, la mujer puede hacerse una segunda reconstrucción usando un método alternativo.

La Ley de 1998 Derechos de la Mujer para su Salud y el Cáncer (Women’s Health and Cancer Rights Act, WHCRA) es una ley federal que requiere que los planes de atención médica de grupos y las compañías de seguro médico que ofrecen cobertura para mastectomías paguen también por la cirugía reconstructiva después de una mastectomía. Esta cobertura debe incluir todas las etapas de reconstrucción y cirugía para lograr la simetría entre los senos, las prótesis de seno y el tratamiento de las complicaciones que resulten de la mastectomía, incluyendo el linfedema. Más información sobre la WHCRA puede encontrarse en el Departamento de Trabajo y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.

Algunos planes de salud patrocinados por organizaciones religiosas y algunos planes de atención médica gubernamentales pueden estar exentos de la ley WHCRA. También, la ley WHCRA no cubre a las personas que tienen Medicare y Medicaid. Sin embargo, Medicare puede cubrir la cirugía de reconstrucción así como prótesis externas de seno (incluyendo un sostén posquirúrgico) después de una mastectomía médicamente necesaria.

Los beneficios de Medicaid varían de estado a estado; la mujer deberá ponerse en contacto con su oficina estatal de Medicaid para obtener información sobre la cobertura de la reconstrucción del seno y cuánto está cubierto.

Antes de pensar en la reconstrucción del seno, la mujer querrá discutir los costos y cobertura del seguro médico con su doctor y con la compañía de seguro antes de optar por hacerse la operación. Algunas compañías de seguros requieren de una segunda opinión antes de aprobar el pago de una cirugía.

Cualquier tipo de reconstrucción aumenta los efectos secundarios que la mujer puede experimentar en comparación con los de una mastectomía sola. El equipo médico de la mujer la observará de cerca para complicaciones, algunas de las cuales pueden ocurrir meses o aun años después de la cirugía (1,2,10).

Las mujeres que tienen reconstrucción con tejido autógeno o con implantes pueden beneficiarse de la fisioterapia para mejorar o conservar el grado de movimiento del hombro o para ayudarles a recuperarse de la debilidad experimentada en el sitio de donde se tomó el tejido donado, tal como la debilidad abdominal (11,12). Un fisioterapeuta  puede ayudar a que la mujer use ejercicios para recuperar la fuerza, para adaptarse a las nuevas limitaciones físicas y poder determinar la forma más segura de efectuar las actividades diarias.

Estudios han indicado que la reconstrucción del seno no aumenta la posibilidad de que regrese el cáncer de seno ni tampoco de que sea más difícil revisar una recurrencia con mamografías (13).

Las mujeres a las que se les ha extirpado un seno con una mastectomía deben de todas formas seguir haciéndose mamografías en el otro seno. Las mujeres que se han hecho una mastectomía conservadora de piel, o que tienen un riesgo mayor de recidiva de cáncer de seno, pueden hacerse mamografías del seno reconstruido si se reconstruyó con tejido autógeno. Sin embargo, por lo general no se hacen mamografías en los senos que fueron reconstruidos con un implante después de una mastectomía.

Las mujeres que tienen un implante de seno deberán informar al técnico de radiología sobre su implante antes de hacerse una mamografía. Pueden ser necesarios procedimientos especiales para mejorar la precisión de la mamografía y para evitar dañar el implante.

Se puede obtener más información sobre las mamografías en la hoja informativa del NCI titulada Mamografías.

• Cirugía oncoplástica.  En general, las mujeres que tienen una tumorectomía o una mastectomía parcial para cáncer de seno en estadio inicial no tienen reconstrucción. Sin embargo, para algunas de estas mujeres, el cirujano puede usar técnicas de cirugía plástica para volver a dar forma al seno al momento de la cirugía del cáncer. Este tipo de cirugía conservadora del seno, llamada cirugía oncoplástica, puede volver a acomodar los tejidos locales, puede reconstruir por medio de cirugía de reducción del seno o trasladar colgajos de tejido. Los resultados a largo plazo de este tipo de cirugía son comparables a los de la cirugía normal de conservación del seno (14).

• Injerto de grasa autógena.  Un nuevo tipo de técnica de reconstrucción del seno consiste en el traslado de tejido graso de una parte del cuerpo (generalmente de los muslos, del abdomen o de los glúteos) al seno reconstruido. El tejido graso se cosecha por liposucción, se lava y se licúa para poder inyectarse en el área en cuestión. Los injertos de grasa se usan principalmente para corregir deformidades y asimetrías que pueden aparecer después de la reconstrucción del seno. A veces se usan también para reconstruir todo un seno. Aunque se ha planteado la preocupación acerca de la falta de estudios de resultados a largo plazo, esta técnica se considera segura (1,6).