Pruebas genéticas para detectar el riesgo de cáncer hereditario

Las pruebas genéticas se usan para buscar cambios hereditarios específicos en los genes humanos (mutaciones o variantes patogénicas) que aumentan el riesgo de enfermedades como el cáncer. Se cree que que alrededor del 5 al 10 % de los cánceres son a causa de cambios genéticos dañinos heredados de uno de los padres.

A veces el cáncer es común en las personas de una familia aunque no haya ningún cambio genético dañino hereditario. Por ejemplo, es posible que un entorno o comportamiento compartido, como el consumo de tabaco, cause cánceres parecidos en los familiares. Por otra parte, algunos patrones que se observan en los familiares (como los tipos de cáncer, otros problemas de salud además del cáncer y la edad en que aparece el cáncer) tal vez indiquen un cambio genético dañino hereditario que aumenta el riesgo de cáncer.

Se han identificado muchos genes en los que los cambios genéticos dañinos aumentan el riesgo de cáncer. El cambio genético dañino hereditario en estos genes a veces se llama también síndrome de cáncer hereditario. Las pruebas genéticas en sangre o saliva se usan para identificar si alguien tiene un cambio genético dañino hereditario en uno de estos genes.

Las pruebas genéticas para detectar el riesgo de cáncer hereditario son diferentes de las pruebas genéticas de tumores que a veces se usan para orientar el tratamiento. Las pruebas genéticas tumorales también se llaman secuenciación del ADN tumoral, pruebas de variantes o mutaciones somáticas, o pruebas de biomarcadores. Son pruebas que buscan cambios genéticos que ocurrieron durante la vida de una persona. A veces también detectan cambios hereditarios, pero no reemplazan las pruebas para detectar el riesgo de cáncer hereditario. En la página Pruebas de biomarcadores para el tratamiento de cáncer, se explican las pruebas genéticas de células tumorales.

Las pruebas genéticas las suele solicitar un asesor genético, un médico u otro proveedor de atención de la salud que examinó los antecedentes médicos personales y familiares de una persona e identificó un posible patrón de cáncer hereditario.

Las pruebas se hacen en una muestra pequeña de líquido o tejido corporal (en general se usa sangre, pero a veces saliva, células del interior de la mejilla o células de la piel). Luego se envía la muestra a un laboratorio de pruebas genéticas. Los resultados de las pruebas se reciben en 2 a 3 semanas.

El seguro médico suele cubrir el asesoramiento genético y las pruebas genéticas necesarias por razones médicas. Las personas sin seguro médico pueden pedir acceso a pruebas genéticas de bajo costo mediante organizaciones con programas subsidiados. El Servicio de Información de Cáncer del NCI ayuda a localizar estas organizaciones. Antes de hacerse hacerse pruebas genéticas, converse sobre los costos y la cobertura del seguro médico con su proveedor médico y compañía de seguros.

En las normas de práctica clínica se recomiendan pruebas genéticas para cualquier persona con diagnóstico de cáncer de mama (seno) triple negativo, cáncer de ovario, cáncer de páncreas, cáncer colorrectal antes de los 50 años, cáncer de próstata metastásico o cáncer de mama masculino. Para las personas con estos tipos de cáncer, saber si el cáncer se relaciona con un cambio genético dañino hereditario quizás ayude a elegir el mejor tratamiento. Esta información también es importante para los parientes consanguíneos.

En general, se recomienda que las personas con antecedentes médicos personales o familiares que indiquen un posible síndrome de cáncer hereditario consulten con el médico o un asesor genético para saber si sería adecuado hacerse pruebas genéticas. Las características que indican la posibilidad de un síndrome genético hereditario son las siguientes:

• Un familiar tiene un cambio genético dañino hereditario que aumenta el riesgo de cáncer.
• El cáncer se diagnosticó a una edad temprana (por ejemplo, cáncer de colon antes de los 50 años).
• La misma persona tuvo más de un tipo de cáncer.
• Varios miembros de la familia recibieron un diagnóstico de cáncer, en particular, en estos casos:
  • Hay parientes de primer grado (padres, hermanos o hijos) con el mismo tipo de cáncer.
  • Hay familiares con cáncer de mama o cáncer de ovario.
  • Hay familiares con cáncer de colon y cáncer de endometrio.
• El cáncer está en ambos órganos de los que vienen en pares, como los riñones o las mamas.
• Hay tipos raros de cáncer (por ejemplo, cáncer de mama masculino).
• Hay defectos de nacimiento relacionados con síndromes de cáncer hereditarios, como ciertas enfermedades no cancerosas o anomalías físicas.
• La persona es de un grupo racial o étnico con un aumento del riesgo de tener un síndrome hereditario de susceptibilidad al cáncer y, además, presenta una o más de las características anteriores.

En lo posible, se recomienda en general que el asesoramiento genético y las pruebas para detectar un síndrome de cáncer hereditario se hagan primero en la persona que tuvo cáncer.

La FDA autoriza una prueba para evaluar el riesgo de cáncer hereditario

Esta prueba de sangre permite analizar 47 genes en busca de cambios relacionados con formas hereditarias de cáncer.

Hay varios tipos de pruebas genéticas para detectar cambios genéticos hereditarios dañinos en una familia. En el método estándar, se usan pruebas para buscar variantes dañinas en varios genes al mismo tiempo. Estas pruebas se llaman pruebas en serie o análisis multigénicos y se suelen usar cuando se desconoce si hay una mutación genética en la familia. Según los antecedentes personales y familiares del paciente, así como su preferencia por la cantidad de información deseada, el proveedor de atención médica podrá pedir una prueba en serie para los genes de cierto tipo de cáncer, o una prueba en serie amplia que analice los genes relacionados con una variedad de cánceres comunes. 

Cuando se sabe que hay una variante génica en la familia, a veces se analiza todo el gen para detectar cambios. Otra opción es hacer las pruebas para solo la variante que se sabe que está presente en la familia.

Las pruebas genéticas pueden dar los siguientes resultados: positivo, negativo, negativo verdadero, negativo no informativo, o variante de significado incierto (VSI).

Resultado positivo. El resultado positivo en la prueba significa que el laboratorio encontró un cambio genético que se relaciona con un aumento del riesgo de cáncer. Estos cambios genéticos dañinos se llaman variantes patogénicas o probables variantes patogénicas. Un resultado positivo sirve para lo siguiente:

• Confirma que es probable que la persona tiene un cáncer debido a un cambio genético hereditario y quizás orienta las opciones de tratamiento.
• Indica un aumento del riesgo de tener ciertos tipos de cáncer en el futuro y permite orientar la atención médica futura para disminuir ese riesgo. Por ejemplo:
  • Comenzar los exámenes a una edad más temprana o con más frecuencia para detectar signos de cáncer.
  • Tomar medicamentos o recibir cirugía para disminuir el riesgo de cáncer.
  • Cambiar comportamientos personales (como dejar de fumar, hacer más ejercicio y alimentarse de forma más saludable) para disminuir el riesgo de ciertos tipos de cáncer.
  • Pedir asesoramiento al tomar decisiones sobre la fertilidad y el embarazo.
• Ofrece información importante que ayuda a otros familiares a decidir sobre su propia atención médica, como hacerse pruebas genéticas para saber si también heredaron el cambio genético dañino.

Resultado negativo. Un resultado negativo de la prueba significa que el laboratorio no encontró ningún cambio genético dañino en los genes analizados con las técnicas vigentes. Este resultado es más útil cuando se sabe que en una familia hay una variante específica que causa enfermedad. En este caso, un resultado negativo indica que el familiar evaluado no heredó la variante que está presente en su familia. Este resultado de la prueba se llama resultado negativo verdadero. Un resultado negativo verdadero no significa que no haya riesgo de cáncer, sino que es probable que el riesgo sea el mismo que el de alguien en la población general.

Cuando una persona tiene antecedentes familiares significativos de cáncer, pero en la familia no se encontró ningún cambio genético dañino relacionado con ese cáncer, un resultado negativo de la prueba se clasifica como negativo no informativo. De todos modos, es posible que la familia tenga una variante no detectada que lleve a un aumento del riesgo de cáncer. Con más avances en la investigación y las técnicas, es posible que en el futuro se identifique un cambio genético dañino con otros análisis genéticos.

En el caso de un resultado negativo de la prueba, es importante que los médicos y asesores genéticos se aseguren de que la persona reciba el seguimiento médico adecuado según sus antecedentes personales y familiares y cualquier otro factor de riesgo que tenga. Incluso cuando las pruebas genéticas dan negativo, algunas personas se pueden beneficiar de revisiones más frecuentes, sobre todo si el resultado es negativo no informativo.

Variante de significado incierto. Una variante de significado incierto (VSI) es un cambio genético para el que no hay suficientes datos disponibles para saber si aumenta el riesgo de cáncer. Es posible que en el futuro una VSI se reclasifique a medida que los investigadores obtengan más información sobre estos cambios genéticos. En la mayoría de los casos, una VSI se reclasifica como benigna (no aumenta el riesgo de cáncer), así que en general este resultado no se tiene en cuenta al decidir sobre la atención médica.

Pero a veces se descubre que una VSI está relacionada con un aumento del riesgo de cáncer. Por este motivo, es importante que una persona con un resultado de VSI se mantenga en contacto con el proveedor que realizó la prueba para asegurarse de recibir cualquier información nueva sobre la variante.

La composición genética de una persona no cambia con el tiempo, por lo que no suele ser necesario repetir una prueba genética específica. Sin embargo, es adecuado realizar otras pruebas genéticas en situaciones como las siguientes:

• Después de un resultado negativo no informativo, las pruebas futuras tal vez revelen una variante dañina que no se conocía en el momento de la prueba original. Con regularidad, se descubren nuevos genes de interés, y poco a poco las mejoras técnicas en las pruebas permiten a los médicos identificar variantes que antes no se detectaban en genes conocidos.
• En ocasiones se repite alguna prueba genética en otro tejido (por ejemplo, una biopsia de piel) para confirmar un resultado no concluyente en sangre o saliva.
• Cuando se descubre una nueva característica clínica o hay cáncer que indica la posibilidad de una variante hereditaria en un gen que no se incluyó en la prueba original, es adecuado hacer más pruebas para evaluar otros genes.

En general, se recomienda el asesoramiento genético antes de cualquier prueba genética para detectar el riesgo de cáncer hereditario. A veces se ofrece después de la prueba, sobre todo si se encuentra un resultado positivo y la persona necesita más información sobre lo que significa en su caso. Este asesoramiento lo debe dar un asesor genético capacitado u otro profesional de la salud con experiencia en la genética del cáncer. 

En la consulta con el asesor genético se cubren muchos aspectos del proceso de las pruebas, como los siguientes:

• Evaluación de la probabilidad de que haya un riesgo de cáncer hereditario en la familia
• Conversación sobre lo siguiente: 
  • Casos en los que es adecuado hacer las pruebas genéticas y los posibles daños y beneficios de las pruebas.
  • Consecuencias médicas de las pruebas que dan resultado positivo, negativo e incierto.
  • Riesgos y beneficios psicológicos de enterarse de los resultados de las pruebas genéticas.
  • Riesgo de transmitir una variante a los hijos.
  • Efecto de las pruebas en la familia.
  • Opciones de pruebas genéticas más adecuadas según los antecedentes personales y familiares.
• Explicación de las pruebas que se podrían usar y la exactitud técnica de las pruebas y su interpretación.

El asesoramiento genético también incluye recomendaciones sobre estrategias de reducción del riesgo y métodos de detección mejorados, envío a grupos de apoyo, otros recursos de información y apoyo emocional para la persona que recibe los resultados.

Antes de solicitar una prueba genética, se obtiene el consentimiento informado por escrito. Las personas dan su consentimiento al firmar un documento en que confirman que recibieron y entendieron la información sobre el objetivo de la prueba, las consecuencias médicas, los riesgos y beneficios, las alternativas a la prueba y los derechos de privacidad.

A diferencia de la mayoría de las pruebas médicas, las pruebas genéticas revelan información no solo sobre la persona que se hace la prueba, sino también sobre los familiares consanguíneos de esa persona. Los familiares pueden opinar que quieren o no quieren saber si tienen un cambio hereditario que aumenta el riesgo de cáncer. 

Conversar con un asesor genético puede ayudar a los familiares de una persona que tuvo una prueba que dio positivo para que sepan qué opciones de pruebas genéticas hay y entiendan mejor las decisiones que deberán tomar si se enteran de que tienen un cambio genético que aumenta el riesgo de cáncer. 

Cualquiera sea el resultado, hay beneficios de hacerse las pruebas genéticas.

• Las pruebas ofrecen tranquilidad si se descubre que una persona no heredó un cambio genético dañino identificado en la familia (un resultado informativo o negativo verdadero).
• Las pruebas que descartan la presencia de cambios dañinos en todos los genes del cáncer conocidos permiten que una persona controle el riesgo de cáncer según sus antecedentes personales y familiares.
• Las pruebas que identifican un cambio genético dañino (la prueba da positivo) dan la oportunidad de entender y, en algunos casos, controlar el riesgo de cáncer.
• Para las personas que ya tienen un diagnóstico de cáncer, los resultados de las pruebas genéticas ayudan a indicar los tratamientos más adecuados e informan sobre el riesgo de otros tipos de cáncer.
• Las pruebas genéticas también dan la oportunidad de que los familiares conozcan su riesgo de cáncer.

Las posibles desventajas de las pruebas genéticas son las siguientes:

• Estrés psicológico al enterarse de un cambio genético que no solo aumenta su propio riesgo de cáncer, sino también el de sus parientes consanguíneos, incluso el de los hijos (a veces se llama “sentimiento de culpa de los padres”).
• Sentimientos de “culpa del sobreviviente” al enterarse de que no tiene un cambio genético dañino que otros miembros de la familia tienen.
• Incertidumbre y estrés al recibir un resultado no informativo de una prueba, como el informe de una variante de significado incierto (VSI).
• Costo de las pruebas genéticas, cuando el seguro no las cubre.
• Necesidad de dar seguimiento médico o tomar medidas de prevención que requieren tiempo y dinero si el resultado da positivo.
• Problemas de privacidad y discriminación.
• Posibilidad de un resultado positivo falso poco común (que lleve a un seguimiento innecesario y estrés psicológico) o de un resultado negativo falso (que lleve a una idea equivocada de disminución del riesgo de cáncer).
• Posibilidad de que una persona tome decisiones con información incorrecta, incompleta o engañosa, si los resultados de la prueba no se le explican de forma adecuada.

Los resultados de las pruebas médicas se suelen incluir en la historia clínica de la persona, sobre todo si el médico u otro profesional de la salud solicitó la prueba o recibió una consulta sobre los resultados. Por lo tanto, quienes piensen en hacerse pruebas genéticas deben entender que otras personas con acceso legítimo y legal a sus historias clínicas tal vez se enteren de los resultados. 

En general, las normas de privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA) de 1996 cubre los resultados genéticos de una persona y su información en la historia clínica. La normativa de privacidad de HIPAA exige que los proveedores de atención de la salud y otras personas con acceso a historias clínicas protejan la información médica que identifique a una persona al establecer límites para el uso y la divulgación de esta información. También permite que las personas controlen ciertos usos y divulgaciones de la información relacionada con su salud. En general, esto significa que usted debe autorizar el acceso a su historia clínica por parte de una persona u organización que no le brinda atención médica. Muchos estados también tienen leyes para proteger la privacidad del paciente y limitar la divulgación de información médica y genética.

Además, aunque se consulten o se den a conocer los resultados de las pruebas genéticas, hay protecciones legales para prevenir la discriminación por información genética. Esto podría pasar si las compañías de seguro médico o los empleadores tratan a las personas de forma diferente porque tienen un cambio genético que aumenta el riesgo de una enfermedad como el cáncer, o porque tienen antecedentes familiares significativos de una enfermedad como el cáncer. 

La Ley de No Discriminación por Información Genética (GINA), que se promulgó en 2008, prohíbe la discriminación basada en la información genética para determinar si alguien puede obtener un seguro médico, las primas del seguro o es idóneo para un empleo. Sin embargo, GINA no cubre al personal militar ni aplica al seguro de vida, seguro de discapacidad o seguro de atención a largo plazo. Algunos estados tienen leyes adicionales contra la discriminación por información genética que aborda la posibilidad de discriminación en esos contextos.

La página en inglés Discriminación genética del Instituto Nacional de Investigación del Genoma Humano (NHGRI) incluye enlaces a más información sobre GINA, HIPAA y otras leyes relacionadas con la discriminación por información genética en los seguros o el empleo.

Cada vez hay más compañías que ofrecen pruebas genéticas para uso en el hogar, a diferencia de las pruebas genéticas que un profesional médico receta en la clínica. Las personas usan un kit para tomar una muestra de saliva o hacerse un hisopado bucal y luego lo envían por correo. Las compañías informan los resultados de las pruebas de diferentes maneras, pero la mayoría los dan a conocer en un sitio web seguro o envían un informe por correo.

Hay dos categorías generales de pruebas caseras: las pruebas dirigidas al consumidor (de venta directa al consumidor) y las pruebas genéticas dirigidas por el consumidor (a las que tiene acceso directo o solicita al proveedor médico).

Pruebas genéticas dirigidas al consumidor. Estas son pruebas genéticas de venta directa a los consumidores sin receta médica. Hay pruebas dirigidas al consumidor que las personas usan porque quieren averiguar la ascendencia, informarse sobre rasgos personales determinados por un gen (como el rechazo al cilantro) o para obtener información médica (como el pronóstico del riesgo de una enfermedad). Sin embargo, con estas pruebas no se consigue información genética médica completa y, en la mayoría de los casos, no sirve para tomar decisiones porque la información no es de utilidad clínica. 

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) debe aprobar estas pruebas dirigidas al consumidor antes de que se comercialicen cuando son para variantes específicas relacionadas con un aumento del riesgo de cáncer y la información es de utilidad clínica. Desde enero de 2024, solo hay una prueba genética dirigida al consumidor para detectar el riesgo de cáncer hereditario aprobada por la FDA  para detectar tres variantes distintas del gen BRCA comunes en las personas de ascendencia judía asquenazí. Pero hay cientos de variantes del gen BRCA que podrían aumentar el riesgo de cáncer en alguien y su familia, de modo que un resultado negativo de BRCA en este tipo de prueba no útil para la mayoría de las personas. Alrededor del 80 % de las variantes de BRCA que causan cáncer no se detectan con estas pruebas.

En la publicidad de muchas pruebas dirigidas al consumidor, se menciona una variedad de resultados de salud interesantes o datos genéticos brutos (sin procesar) que se pueden usar para evaluar muchos tipos diferentes de variantes genómicas. Sin embargo, hay preocupación por estas afirmaciones y las prácticas que usan algunas de estas compañías, además de que las herramientas en línea para analizar e interpretar los datos brutos tienden a ser imprecisas.

Pruebas genéticas dirigidas al consumidor. Estas pruebas las solicita un consumidor, pero las receta un médico personal o un médico que identifica la compañía que comercializa la prueba. Es posible que los médicos indicados por una compañía de pruebas tengan un incentivo para recetar esa marca de pruebas en particular, sin importar si esa es la mejor prueba para el paciente. Estos médicos no conocen al paciente y quizás no tengan toda la información necesaria para asesorarlos sobre las mejores opciones de pruebas en su caso.  

Aunque las pruebas dirigidas al consumidor se parecen a las que un médico personal receta en el ámbito clínico, quienes piensen en hacerse este tipo de pruebas deben saber que en estas pruebas quizás se analicen más genes de lo necesario: esto aumenta la probabilidad de resultados positivos inesperados que causan ansiedad y de hallazgos de variantes de significado incierto. La mayoría de las compañías que ofrecen pruebas genéticas dirigidas al consumidor ofrecen la opción de asesoramiento genético. Pero cuando alguien no pide el asesoramiento, pierde la oportunidad de que un profesional de la salud le explique los resultados. Sin la orientación acerca de cuáles son las pruebas genéticas más adecuadas según los antecedentes personales y familiares o de las consecuencias de los resultados, las personas que se hacen estas pruebas en casa pueden sentir ansiedad innecesaria o tranquilidad falsa, o tal vez tomen decisiones importantes sobre el tratamiento o la atención médica con información incompleta.

Las pruebas dirigidas al consumidor y las pruebas que pide el consumidor aumentan el riesgo de malinterpretar la información. Por ejemplo, es posible que una persona tenga un resultado negativo en las pruebas genéticas y no entienda que aún tiene un aumento del riesgo de enfermedad y que reúne las condiciones para vigilar su salud por los antecedentes familiares. Algunas compañías de seguros solo pagan una cantidad específica o un tipo de pruebas genéticas, así que, cuando las personas usan el seguro para pagar las pruebas dirigidas al consumidor, es posible que luego descubran que las pruebas de seguimiento que el médico solicita no están cubiertas.

La privacidad de los resultados de las pruebas genéticas caseras depende de las políticas de cada compañía. Las políticas de divulgación de información de las compañías no siempre se publican, o son difíciles de encontrar y entender. Además, es posible que las compañías que venden las pruebas caseras no estén sujetas a las leyes y reglamentaciones federales y estatales de privacidad que protegen la información genética y otra información médica (por ejemplo, las normas de privacidad de HIPAA). Antes de enviar una muestra, las personas que piensen en hacerse pruebas genéticas caseras para el consumidor deben asegurarse de que entienden la política de privacidad y los términos de uso de la compañía.

La FDA tiene una página en inglés sobre las pruebas dirigidas al consumidor con información sobre cómo las normas vigentes para estas pruebas. En 2024, la FDA indicó que comenzaría a reglamentar las pruebas elaboradas en el laboratorio, que incluyen muchas de las que se usan en las pruebas genéticas dirigidas al consumidor.

MedlinePlus, un sitio web sobre la salud del consumidor de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), ofrece información sobre las pruebas genéticas de venta directa al consumidor.

El programa de Enmiendas para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos (CLIA) reglamenta los laboratorios estadounidenses que realizan pruebas relacionadas con la salud, incluso las pruebas genéticas. Los laboratorios certificados por CLIA deben cumplir con las normas federales de calidad, precisión y confiabilidad de las pruebas. Todos los laboratorios que hacen pruebas genéticas y comunican los resultados deben estar certificados por CLIA. Sin embargo, la certificación por CLIA solo indica que se siguen las normas de control de calidad de laboratorio adecuadas; no garantiza que una prueba genética que realiza un laboratorio sea útil desde el punto de vista médico o la interpretación sea correcta. Además, los laboratorios de pruebas genéticas dirigidas al consumidor no tienen obligación de cumplir con los requisitos de CLIA, pero pueden optar por hacerlo. Para obtener más información, consulte la página del NHGRI sobre Regulación de pruebas genéticas.

Pocas personas con cáncer se hacen las pruebas de la línea germinal

Aunque hay más personas que se hacen las pruebas de la línea germinal para identificar mutaciones genéticas hereditarias del cáncer, las tasas aún son bajas.

Hay investigaciones en curso para encontrar mejores formas de detectar, tratar y prevenir el cáncer en las personas que tienen variantes genéticas que aumentan el riesgo de ciertos tipos de cáncer. Los científicos también llevan a cabo estudios para identificar cambios genéticos nuevos que aumentan el riesgo de cáncer de una persona. También hay muchos proyectos en curso para mejorar la precisión y uniformar la clasificación de las variantes genéticas que se detectan con las pruebas.

El objetivo de otra investigación es brindar a los médicos y pacientes mejor información sobre los riesgos de cáncer relacionados con variantes genéticas específicas, en particular, con variantes de significado incierto.

Aunque en las pautas de la práctica clínica se recomienda que todas las personas con diagnóstico de ciertos tipos de cáncer se hagan pruebas para detectar un cambio genético hereditario, solo un porcentaje bajo de esas personas se hace la prueba. Los factores probables que contribuyen a las tasas bajas de pruebas incluyen tanto el acceso limitado a los asesores genéticos como la incertidumbre o la desconfianza en las pruebas genéticas. Uno de los objetivos más importantes de la Misión contra el Cáncer (Cancer Moonshot℠) es la creación y evaluación de nuevos modelos de prestación de atención médica para mejorar las tasas de realización de pruebas genéticas de cáncer hereditario.