La terapia hormonal para la menopausia y el cáncer

La terapia hormonal para la menopausia (THM), también llamada terapia hormonal posmenopáusica y tratamiento de reemplazo hormonal, se usa a veces para reponer las hormonas naturales (el estrógeno y la progesterona) del cuerpo de la mujer durante la menopausia y después de esta, cuando bajan las concentraciones de estas hormonas. Los médicos pueden recomendar la THM para aliviar los síntomas comunes de la menopausia, como los sofocos y la sequedad vaginal, y para tratar los cambios biológicos a largo plazo, como la disminución de la masa ósea (osteoporosis), que se deben a la disminución de las concentraciones del estrógeno y la progesterona.

Al igual que la mayoría de las terapias, la THM no solo tiene posibles beneficios, sino también posibles daños. Las personas deben hablar con sus médicos sobre los probables beneficios y daños que pueden tener antes de decidir si usarán la THM y en qué forma.  

La THM suele consistir en estrógeno solo o en estrógeno y progestina, una forma sintética de progesterona. Las hormonas usadas en la THM están aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos y proceden de diversas plantas y animales, o se elaboran en el laboratorio. La estructura química de estas hormonas se parece a la de las hormonas producidas por el cuerpo de la mujer. La THM se administra de diferentes formas. Para tratar los sofocos y otros síntomas generalizados o prevenir la osteoporosis, se suele dar en forma de pastilla, pero también se puede administrar de forma sistémica por la piel (por ejemplo, con un parche, gel o aerosol) o mediante un implante. Cuando el objetivo es tratar síntomas del aparato genitourinario, como la sequedad vaginal, la THM (que contiene solo dosis bajas de estrógeno) se aplica de forma directa en la vagina (como crema o supositorio).

La forma de THM que se usa depende de si la mujer tiene útero. Cuando el estrógeno se usa solo (es decir, sin progestina) para la THM sistémica, se relaciona con un aumento del riesgo de cáncer de endometrio; por lo tanto, el estrógeno solo se usa en mujeres que tuvieron una histerectomía. A las mujeres que tienen el útero, es decir, que no han tenido una histerectomía, se les suele recetar estrógeno y progestina para la THM sistémica. El estrógeno vaginal para tratar los síntomas genitourinarios se receta tanto a las mujeres que tuvieron una histerectomía como a las que no la tuvieron. 

Los productos hormonales no aprobados por la FDA, a veces llamados “hormonas bioidénticas”, son medicamentos mixtos (o compuestos) elaborados a medida y que a veces se venden sin receta en Internet. Las afirmaciones de que estos productos son “más seguros” o más “naturales” que los productos hormonales aprobados por la FDA no están respaldadas por pruebas científicas confiables. Para obtener más información sobre estos productos, consulte la hoja informativa de la FDA, La menopausia y las hormonas: Preguntas comunes.

Gran parte de las pruebas sobre los efectos de la THM en la salud se originan en dos estudios clínicos aleatorizados que los Institutos Nacionales de la Salud patrocinaron como parte de la Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI):

• El Estudio WHI de estrógeno con progestina, en el que se asignó al azar a mujeres con útero a recibir una pastilla hormonal que contenía estrógeno y progestina (Prempro) o un placebo. La mediana de duración del tratamiento fue de 5,6 años.
• El Estudio WHI de estrógeno solo, en el que se asignó al azar a mujeres sin útero a recibir una pastilla hormonal que contenía solo estrógeno (Premarin) o un placebo. La mediana de duración del tratamiento fue de 7,2 años.

Ambos estudios se interrumpieron antes de tiempo (en 2002 y 2004, respectivamente), cuando se determinó que ambos tipos de terapia estaban relacionados con riesgos específicos para la salud. 

Los resultados de los estudios de seguimiento de las participantes del estudio WHI y de otros más indicaron que la THM se relaciona tanto con posibles beneficios como con posibles daños (1). 

Los posibles beneficios de la THM son los siguientes: 

• alivio de los sofocos, los sudores nocturnos, la sequedad vaginal y las relaciones sexuales dolorosas con estrógeno sistémico y local, o con estrógeno sistémico y progestina mientras se toma la THM
• riesgo menor de fracturas vertebrales y de cadera con estrógeno sistémico o con estrógeno y progestina mientras se toma la THM (2–5)
• riesgo menor de cáncer de mama (seno) con estrógeno sistémico (3, 5, 6)
• riesgo menor de muerte por cáncer de mama con estrógeno sistémico (6, 7)

Los posibles daños de la THM sistémica son los siguientes:

• riesgo mayor de sangrado vaginal con estrógeno y progestina (8) para el que se puede necesitar una evaluación por biopsia de endometrio (porque el sangrado es un factor de riesgo de cáncer uterino)
• riesgo mayor de incontinencia urinaria, tanto con estrógeno solo como con estrógeno y progestina (2, 9)
• aumento del riesgo de demencia, tanto con estrógeno solo como con estrógeno y progestina en personas de 65 o más años (10–14)
• aumento del riesgo de accidente cerebrovascular, coágulos de sangre e infarto de miocardio, tanto con estrógeno solo como con estrógeno y progestina mientras se toma la THM (2–5)
• riesgo mayor de cáncer de endometrio con estrógeno solo en mujeres con el útero intacto
• riesgo mayor de cáncer de mama con el uso previo de estrógeno con progestina durante al menos 10 años después de dejar de tomarlos (6, 15, 16)
• aumento de la densidad de la mama con estrógeno y progestina, lo que disminuye la eficacia de las mamografías y también aumenta el riesgo de cáncer de mama (17–20)
• riesgo mayor de muerte por cáncer de pulmón con estrógeno y progestina (21)

Es importante saber que la THM no se relaciona con un aumento del riesgo de muerte por todas las causas (7).

A menudo se aconseja a las mujeres que tuvieron cáncer de mama que eviten la THM porque en algunos estudios se indica que aumenta el riesgo de recidiva del cáncer de mama (22, 23). Sin embargo, en otros estudios no se observó un aumento del riesgo. Por ejemplo, en un estudio danés de cohortes de mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama en estadio temprano, no se observó un aumento del riesgo de recidiva o mortalidad relacionado con el uso de THM vaginal o sistémica (24).

También se realizaron muchos estudios para investigar si la THM es segura para las mujeres que tuvieron síntomas prematuros o graves de menopausia por tratamientos del cáncer que disminuyen las concentraciones hormonales. En 2020, en una declaración para la práctica clínica, la Sociedad de Ginecología Oncológica (SGO) concluyó que es probable que los beneficios de la THM superen los riesgos para la mayoría de las personas con cáncer epitelial de ovario, cáncer de endometrio en estadio temprano y cáncer de cuello uterino, así como para personas con mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2 o síndrome de Lynch, y sin antecedentes de cáncer de mama (25). Sin embargo, en la declaración se desaconsejaba el uso de la THM en mujeres con cáncer de endometrio avanzado, sarcoma uterino o cáncer de ovario seroso de grado bajo o endometrioide.   

Las mujeres que buscan alivio para los sofocos y la sequedad vaginal deben hablar con su proveedor de atención de la salud sobre la posibilidad de usar la THM, los riesgos de su uso, qué presentación sería la más adecuada para ellas y otros posibles tratamientos para sus síntomas. La FDA recomienda a las mujeres el uso de la THM durante el menor tiempo y a la dosis más baja posible para controlar los síntomas de la menopausia.

Las mujeres preocupadas por los cambios naturales que se presentan con la disminución de la producción hormonal durante la menopausia pueden introducir cambios en su estilo de vida y alimentación para disminuir el riesgo de ciertos efectos en la salud. Por ejemplo, comer alimentos ricos en calcio y vitamina D o tomar suplementos alimenticios que contengan estos nutrientes puede ayudar a prevenir la osteoporosis. 

Los medicamentos pueden ser una opción para disminuir ciertos cambios que se presentan con la menopausia. Por ejemplo, la FDA aprobó tres tratamientos sin hormonas para los síntomas de la menopausia: fezolinetant (Veozah) y paroxetina (Brisdelle), para los sofocos de moderados a intensos relacionados con la menopausia; y ospemifeno (Osphena), para el dolor provocado por la actividad sexual (de moderado a intenso) debido a los cambios vaginales relacionados con la menopausia. Otros tratamientos sin hormonas que recomienda la Sociedad Norteamericana de Menopausia para aliviar los sofocos de la menopausia son: los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina , los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina, la oxibutinina, la gabapentina y la terapia cognitivo conductual (26).  

La disminución de la masa ósea se puede prevenir con varios medicamentos aprobados por la FDA, como el alendronato (Fosamax), el raloxifeno (Evista) y el risedronato (Actonel).

Algunas mujeres buscan alivio para los síntomas de la menopausia con terapias complementarias y alternativas. Algunos de estos remedios contienen fitoestrógenos, que son compuestos similares al estrógeno que se derivan de fuentes vegetales, como los productos de soja, los cereales integrales, las semillas oleaginosas (sobre todo la linaza), las legumbres o el cohosh negro. Sin embargo, la Sociedad Norteamericana de Menopausia no recomienda suplementos, plantas medicinales o fitofármacos ni acupuntura para aliviar los sofocos (26).

En 2016, en una revisión sistemática y metanálisis de estudios clínicos aleatorizados de terapias que contienen fitoestrógenos, se encontró que algunas de estas terapias se relacionaban con disminuciones moderadas de la frecuencia de sofocos y sequedad vaginal (27). Según el Centro Nacional de Salud Complementaria e Integral (NCCIH), hay poca información sobre la seguridad a largo plazo del uso de productos naturales para los síntomas de la menopausia. Algunos de esos productos pueden tener efectos secundarios perjudiciales o interactuar con otros medicamentos que toma una mujer.