Tomografía computarizada para el cáncer

La tomografía computarizada (TC) es un procedimiento no invasivo en el que se usa un equipo especial de rayos X para crear imágenes detalladas de áreas del interior del cuerpo. 

Cada imagen que se crea durante una TC muestra los órganos, los huesos y otros tejidos de una sección o corte virtual delgado del cuerpo. La serie de imágenes que produce la TC es como un pan en rebanadas en el que se observa cada corte individual (imágenes bidimensionales) o el pan entero (una imagen tridimensional). Este tipo de imágenes se crean con programas de computadora.

Las máquinas de TC modernas capturan imágenes continuas en forma de espiral (helicoide) en vez de imágenes de cortes virtuales en serie, como se hacía con los primeros aparatos. La TC helicoidal (también llamada TC en espiral) tiene varias ventajas frente a las técnicas más antiguas. Es más rápida y produce imágenes tridimensionales de mejor calidad del interior del cuerpo, lo que ayuda en la detección de anomalías pequeñas.

La TC se usa en el diagnóstico, el tratamiento y la vigilancia del cáncer. Por ejemplo, se usa para lo siguiente:

• hacer exámenes de detección sistemática del cáncer
• ayudar a diagnosticar un tumor
• obtener información sobre el estadio del cáncer
• decidir el sitio exacto por donde se toma la muestra para una biopsia
• orientar ciertos tratamientos locales, como la crioterapia, la ablación por radiofrecuencia o la implantación de semillas radiactivas para la braquiterapia
• planificar la radioterapia de haz externo o una cirugía
• evaluar si el cáncer responde al tratamiento
• detectar la recidiva de un tumor

Además, la TC se usa mucho para diagnosticar enfermedades y afecciones del sistema circulatorio (sanguíneo), como la enfermedad arterial coronaria (aterosclerosis), los aneurismas de los vasos sanguíneos y los coágulos de sangre; afecciones de la columna vertebral; cálculos de riñón y de vejiga; abscesos; enfermedades inflamatorias, como la colitis ulcerosa y la sinusitis; y lesiones en la cabeza, el sistema óseo y los órganos internos. La TC también se usa para detectar traumatismos, sangrado en el encéfalo y anomalías encefálicas (como depósitos o disfunción) en los pacientes adultos que se evalúan para la enfermedad de Alzheimer y otras causas de deterioro cognitivo.

Durante una TC, la persona se acuesta muy quieta sobre una camilla que se desliza de forma lenta por el centro de una máquina circular grande de rayos X. Es posible que la persona oiga zumbidos durante el procedimiento. A veces durante una TC se le pide a la persona que contenga la respiración para evitar que las imágenes salgan borrosas.

En algunas ocasiones, antes de la TC se administra a las personas un tinte de contraste. El tinte de contraste resalta áreas específicas del interior del cuerpo, que crea imágenes más claras. El tinte se administra por vía oral, intravenosa o mediante un enema. El yodo y el bario son dos tintes que se usan con frecuencia en la TC.

En raras ocasiones, los medios de contraste que se usan en la TC podrían causar reacciones alérgicas. Algunas personas tienen picazón leve o urticaria (ronchas pequeñas en la piel). Los síntomas de una reacción alérgica más grave son falta de aliento e hinchazón de la garganta u otras partes del cuerpo. Las personas deben informar al auxiliar técnico de inmediato si tienen alguno de estos síntomas para que reciban tratamiento sin demora. Muy rara vez, los medios de contraste que se usan en la TC causan problemas de riñón en ciertos pacientes, como aquellos que tienen un deterioro del funcionamiento renal. Antes de inyectar el medio de contraste, se evalúa el funcionamiento renal con una prueba de sangre sencilla.

La TC es un procedimiento no invasivo que no causa dolor. Sin embargo, acostarse inmóvil durante el procedimiento quizás sea algo incómodo. Un procedimiento de TC suele durar entre unos pocos minutos y media hora, pero esto depende del tamaño del área a visualizar. En la mayoría de las personas, la TC se hace en un hospital o centro de radiología, sin pasar la noche en el hospital.

Algunas personas se preocupan por sentir claustrofobia durante una TC. Sin embargo, la mayoría de las máquinas de TC no rodean todo el cuerpo, sino solo unas partes. O sea que las personas no están dentro de una máquina cerrada y es poco probable que sientan claustrofobia.

Es importante informar al proveedor de atención de la salud y al auxiliar técnico si hay posibilidad de que la persona esté embaraza. Según la parte del cuerpo que se vaya a explorar, el proveedor podrá disminuir la dosis de radiación o usar otra técnica de imagen. Sin embargo, se cree que la cantidad de exposición a la radiación en una TC es demasiado baja para dañar al feto.

La TC se usa para los exámenes de detección para el cáncer colorrectal (como cuando hay pólipos grandes) y el cáncer de pulmón.

Cáncer colorrectal 

La colonografía o colonoscopia virtual es un tipo de TC que se usa para detectar pólipos colorrectales grandes y tumores colorrectales. En la colonoscopia virtual se usa la TC para producir una serie de imágenes del colon y el recto desde afuera del cuerpo, en vez de usar un colonoscopio para examinar el interior del colon y el recto. La dosis eficaz de una colonoscopia virtual para el paciente es similar a la de una TC estándar del abdomen y la pelvis, que es de alrededor de 6 milisiéverts (mSv). (En comparación, la dosis anual promedio calculada que se recibe de fuentes naturales de radiación es de alrededor de 3 mSv). 

Aunque la colonoscopia virtual es eficaz para visualizar tumores y adenomas, tiene posibles desventajas. Por un lado, si durante una colonoscopia virtual se encuentran pólipos u otros bultos anormales, se necesita una colonoscopia estándar para extirparlos. Por otro lado, mediante la colonoscopia virtual es posible que se descubra algo fuera del colon y del recto que exija hacer otros procedimientos de seguimiento para descartar que estos hallazgos son un problema.  

Cáncer de pulmón

La TC de pulmón de dosis baja se usa para detectar el cáncer de pulmón en adultos con un aumento del riesgo debido a antecedentes de tabaquismo. En general, el riesgo de cáncer de pulmón para quienes nunca fumaron productos de tabaco es tan bajo que es improbable que se beneficien de los exámenes de detección del cáncer de pulmón.

La Comisión de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) recomienda el examen de detección anual del cáncer de pulmón con TC de dosis baja para las personas de 50 a 80 años que hayan fumado 20 cajetillas-año o más. Por ejemplo, si fumaron 1 cajetilla al día durante 20 años o 2 cajetillas al día durante 10 años, y fuman hoy en día o dejaron de fumar en los últimos 15 años (2). La dosis eficaz calculada de radiación en una TC de pulmón de dosis baja es de 1,5 mSv (1). 

• En el Estudio Nacional de Detección del Cáncer de Pulmón (NLST), se demostró que tres exámenes de detección anuales del cáncer de pulmón por TC de dosis baja disminuyeron la mortalidad por cáncer de pulmón en un 20 % (3). Sin embargo, hay posibles daños y beneficios. Por ejemplo, las personas que se hacen exámenes de detección del cáncer de pulmón con TC de dosis baja pueden recibir un resultado positivo falso (es decir, un hallazgo que parece anormal aunque no haya cáncer). En estos casos, tal vez necesiten vigilancia y procedimiento invasivos para descartar el cáncer. También es posible que ocurra un sobrediagnóstico, es decir, que se encuentre y trate un cáncer que no hubiera causado problemas durante la vida de una persona, aunque durante el seguimiento a largo plazo del NLST hubo pocos o ningún dato de sobrediagnósticos (4). Además, como la TC de pulmón de dosis baja produce imágenes de órganos y tejidos fuera del pulmón, se podrían encuentran anomalías fuera de los pulmones, como una masa en el riñón o la tiroides. Al igual que con los hallazgos de la colonoscopia virtual fuera del colon, algunos de estos hallazgos serán graves, pero muchos no lo serán. En la guía del NCI Patient and Physician Guide: National Lung Screening Trial se ofrece más información en inglés sobre los beneficios y los daños de los exámenes de detección del cáncer de pulmón por TC.

La TC corporal total o de cuerpo entero crea imágenes de casi todo el cuerpo, desde el mentón hasta por debajo de las caderas. Este procedimiento de rutina, que se usa en pacientes que ya tienen cáncer, también se puede usar en personas sin síntomas de enfermedad. 

Pero no se ha demostrado que la TC de cuerpo entero sea un método de detección eficaz para las personas sanas. La mayoría de los hallazgos anormales de este procedimiento no indican un problema de salud grave, pero las pruebas de seguimiento para descartar un problema pueden ser costosas, inconvenientes e incómodas. Además, quizás expongan al paciente a otros riesgos, como los riesgos de un procedimiento invasivo de una biopsia, que tal vez sea necesaria para evaluar los hallazgos. 

Asimismo, la TC de cuerpo entero expone a las personas a cantidades bastante grandes de radiación ionizante: a una dosis eficaz de alrededor de 10 a 20 mSv, que es más del triple de la dosis anual promedio calculada proveniente de fuentes naturales de radiación. 

La mayoría de los médicos no recomiendan la TC de cuerpo entero para las personas sin signos o síntomas de enfermedad.

La tomografía por emisión de positrones (TEP) combinada con la tomografía computarizada (TEP-TC) usa dos técnicas de imagen en un solo procedimiento. Primero se realiza la TC para crear imágenes anatómicas de los órganos y las estructuras del cuerpo, y luego se realiza la TEP para crear imágenes que ofrecen datos funcionales sobre las vías metabólicas (reacciones químicas en una célula para crear y usar energía) que están activas en los tejidos o las células. Las células cancerosas suelen usar vías metabólicas diferentes que las que usan las células sanas.

Durante una TEP-TC, los pacientes reciben un radiofármaco que emite positrones diseñado para dirigirse a las células cancerosas. Se han elaborado numerosos radiofármacos. Pero para la TEP más común se usa un medio de contraste llamado fludesoxiglucosa (FDG), una forma radiactiva de la glucosa. Como los tumores cancerosos metabolizan la glucosa más rápido que los tejidos sanos, absorben más FDG y es posible diferenciar el tejido canceroso en una TEP. 

Hay otros medios de contraste para TEP que ofrecen otra información, como la concentración de oxígeno en cierto tejido, la formación de vasos sanguíneos nuevos, la presencia de crecimiento óseo, multiplicación de células tumorales o diseminación del cáncer. Por ejemplo, para las TEP-TC de lesiones positivas para el antígeno prostático específico de membrana (PSMA) en los hombres con sospecha de metástasis de cáncer de próstata, se usan dos medicamentos dirigidos al PSMA que llevan unidos los marcadores radiactivos piflufolastat F-18 (Pylarify) y gA-68 gozetotida (Locametz). La dosis eficaz calculada de una TEP del PSMA es de 3 mSv (5). 

La combinación de la TC con la TEP a veces ofrece una panorama más completo de la ubicación y el crecimiento o la diseminación del tumor que cualquiera de las dos pruebas solas. Es posible que el procedimiento combinado mejore la capacidad para diagnosticar el cáncer, evaluar cuánto se diseminó un tumor, planificar el tratamiento y vigilar la respuesta al tratamiento. Además, la TEP-TC a veces disminuye el número de pruebas con imágenes y otros procedimientos que un paciente necesita. La dosis eficaz de una TEP-TC de PSMA de cuerpo entero varía de entre 4 mSv y 23 mSv, según las características específicas del protocolo de obtención de imágenes (1, 6).

A algunas personas les preocupa la cantidad de radiación que reciben durante una TC. La obtención de imágenes por TC requiere el uso de rayos X, una forma de radiación ionizante. Se sabe que la exposición a la radiación ionizante aumenta el riesgo de cáncer. En las radiografías estándar, como las de tórax y las mamografías de rutina, las concentraciones de radiación ionizante son bajas. Aunque la exposición a la radiación de la TC es más alta que la radiografías estándar, el aumento del riesgo de cáncer por una TC es bajo. Los beneficios de una TC, sobre todo si se usa para diagnosticar cáncer u otra afección grave en alguien con signos o síntomas de enfermedad, superan mucho el riesgo para la salud.

También es importante tener en cuenta que las personas se exponen a diario a cierta cantidad de radiación ionizante de fondo proveniente de fuentes naturales. Una persona promedio en los Estados Unidos recibe una dosis eficaz calculada de alrededor de 3 mSv al año por los materiales radiactivos naturales, como el radón y la radiación espacial (1). En comparación, la exposición a la radiación de una TC de tórax de dosis baja (1,5 mSv) es comparable a 6 meses de radiación de fondo natural, y una TC de tórax habitual (6,1 mSv) es comparable a 2 años de radiación de fondo natural (1).

El uso generalizado de la TC y otros procedimientos que usan radiación ionizante para crear imágenes del cuerpo genera inquietud de que incluso un aumento pequeño en el riesgo de cáncer cause muchos cánceres en el futuro (7, 8). Las mujeres tienen un riesgo un poco mayor que los hombres de presentar cáncer después de recibir las mismas exposiciones radiactivas a las mismas edades (9).

Las personas que piensen en hacerse una TC deben consultar al médico para evaluar si el procedimiento es necesario y tener en cuenta los riesgos y beneficios. Algunas organizaciones recomiendan que las personas guarden un registro de las pruebas con imágenes que se hagan, en caso de que los médicos no tengan acceso a todos sus expedientes médicos.

Los efectos de la exposición a la radiación de las TC no son iguales para los adultos y los niños. Los niños son más sensibles a la radiación que los adultos por su etapa de crecimiento físico y la división rápida de las células del cuerpo. Además, como los niños tienen muchos más años de vida por delante que los adultos, aumenta la oportunidad de que tengan cánceres relacionados con la radiación (10).

En un estudio multinacional grande, se encontró que las personas que se hicieron al menos una TC antes de los 22 años tenían un aumento del riesgo de presentar cánceres de la sangre, en particular, cánceres linfoides y mieloides y leucemia aguda (11). En los 12 años posteriores a una sola TC, el riesgo de cáncer fue de alrededor de 1 o 2 casos por cada 10 000 tomografías en niños y jóvenes.

Los padres pueden hacer estas tres preguntas clave a los proveedores de atención de la salud: 

• ¿Por qué necesita la prueba? 
• ¿Los resultados influyen en las decisiones sobre el tratamiento? 
• ¿Hay otra prueba que no incluya radiación? 

Si la prueba tiene justificación clínica, los padres podrán sentirse tranquilos de que los beneficios superarán los riesgos bajos a largo plazo.

En respuesta a las preocupaciones sobre el aumento del riesgo de cáncer relacionado con la TC y otras técnicas de obtención de imágenes con radiación ionizante, varias organizaciones y organismos gubernamentales establecieron pautas y recomendaciones sobre el uso adecuado de estos procedimientos.

• La campaña Image Gently busca crear conciencia sobre métodos para disminuir las dosis de radiación durante los exámenes médicos con imágenes en los niños.
• El objetivo de la campaña Image Wisely es disminuir la cantidad de radiación que se usa en los estudios con imágenes con propósito clínico y eliminar los procedimientos innecesarios.
• La Iniciativa para Disminuir la Exposición Innecesaria a la Radiación por Imágenes Médicas creada por la FDA se centra en la seguridad relacionada con el uso de dispositivos de obtención de imágenes médicas, la toma de decisiones informadas sobre cuándo usar determinadas técnicas de imágenes y el aumento de la concientización por parte de los pacientes sobre su exposición a la radiación.
• En el Centro Clínico de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) exige que las historias clínicas electrónicas de los pacientes que reciben tratamiento incluyan la dosis de las exposiciones radiactivas por TC y de otras pruebas con imágenes (12). Además, todos los equipos de obtención de imágenes que los NIH adquieren deben producir datos sobre la exposición de forma electrónica para el seguimiento y la generación de informes. Esta política de protección del paciente ahora también se usa en otros hospitales y centros de diagnóstico por imágenes.
• En la guía del NCI para proveedores de atención de la salud en inglés, Risks and Pediatric Computed Tomography (CT): A Guide for Health Care Providers se aborda el valor de la TC como técnica de diagnóstico en los niños, las consideraciones únicas sobre la exposición a la radiación en los niños, los riesgos de la exposición a la radiación para los niños y las medidas para minimizar la exposición.
• El Colegio Estadounidense de Radiología (ACR) elaboró ACR Appropriateness Criteria®, pautas basadas en datos probatorios para ayudar a los proveedores a tomar decisiones adecuadas sobre pruebas con imágenes y tratamientos para una serie de afecciones clínicas.
• El ACR también creó el Registro de índices de dosis en el que se recopila información anónima relacionada con los índices de dosis para todas las TC en los centros participantes.
• Los fabricantes de máquinas de TC diseñan ahora nuevos sistemas de detección y algoritmos para crear imágenes de mayor calidad con dosis de radiación mucho más bajas.

Los investigadores que el NCI financia estudian formas de mejorar el uso de la TC en los  exámenes de detección, el diagnóstico y el tratamiento del cáncer. El NCI también realiza y patrocina estudios clínicos en los que se prueban formas de mejorar la TC o nuevos usos de la técnica para obtener imágenes por TC. El Grupo de Investigación Oncológica ECOG-ACRIN, uno de los grupos de la Red Nacional de Estudios Clínicos del NCI, dirige algunos de estos estudios clínicos. 

El Programa de Técnicas de Imagen Oncológicas (CIP) del NCI, perteneciente a la División de Tratamiento y Diagnóstico Oncológico (DCTD), financia la investigación básica, traslacional y clínica relacionada con el cáncer en las ciencias y las técnicas de imagen. El CIP apoya la creación de nuevos medios de contraste para imágenes por TC y otros tipos de pruebas con imágenes para ayudar a los médicos a localizar mejor las células cancerosas en el cuerpo. Además, el CIP se encarga del Archivo de Imágenes del Cáncer, que es una biblioteca de imágenes médicas del cáncer, incluso las imágenes de TC de dosis bajas, a las que el público tiene acceso. Los investigadores de otras instituciones usan mucho esta biblioteca para elaborar diagnósticos asistidos por computadora para ayudar a los radiólogos a interpretar las imágenes de TC, por ejemplo, en los exámenes de detección del cáncer de pulmón. 

Si desea obtener más información sobre las imágenes por TC, consulte el sitio de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), que es el organismo federal que establece reglamentaciones para alimentos, medicamentos, dispositivos médicos, cosméticos, productos biológicos y productos que emiten radiación.

También hay información disponible sobre la radiología diagnóstica, como las imágenes por TC, en RadiologyInfo.org, el sitio web de información pública de la Sociedad Radiológica de Norteamérica y el Colegio Estadounidense de Radiología.