Trombocitemia esencial

Descripción de la enfermedad
Descripción del tratamiento
Ensayos clínicos en curso

La revisión de los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico de la trombocitemia esencial exige los siguientes criterios:[1]

Criterios

1. Recuento plaquetario sostenido de por lo menos 450 X 10 ⁹/l.

2. Biopsia de médula ósea que presenta una proliferación predominante de megacariocitos maduros agrandados; sin aumento significativo de precursores granulocíticos o eritroides. Este hallazgo distingue la trombocitemia esencial de otra entidad con trombocitosis, a saber, mielofibrosis primaria prefibrótica, que se identifica por un aumento de precursores granulocíticos o eritroides, megacariocitos atípicos y mayor celularidad en la médula ósea. Los pacientes de mielofibrosis primaria prefibrótica tienen una supervivencia más precaria que los pacientes de trombocitemia esencial, debido a un aumento en la evolución a mielofibrosis y un aumento en la evolución a leucemia mielógena aguda.[2,3]

3. No cumplir con los criterios para la policitemia vera (p. vera), mielofibrosis primaria, leucemia mielógena crónica, síndrome mielodisplásico u otro neoplasma mieloide.

4. Presentación de la mutación JAK2 617V o una mutación MPL en el exón 10.[4] Ante la ausencia de un marcador clonal, no debe haber constancia de trombocitosis reactiva. En particular, con la disminución de la ferritina sérica, no debe haber aumento en las concentraciones de hemoglobina a rangos de p. vera con un tratamiento de restitución de hierro. Ante la presencia de una mutación JAK2 o MPL, y la exclusión de otras características mieloproliferativas o mielodisplásicas, puede no ser obligatorio realizar una aspiración o biopsia de médula ósea para obtener un diagnóstico.[5]

Los pacientes mayores de 60 años o aquellos que hayan tenido un episodio trombótico en el pasado o con leucocitosis, tienen hasta un 25% de probabilidad de presentar trombosis arteriales cerebrales, cardiacas o periféricas y, con menor frecuencia, la probabilidad de presentar un embolismo pulmonar o una trombosis venosa profunda.[2,6,7] A semejanza de los otros síndromes mieloproliferativos, la evolución a leucemia aguda se encuentra en un porcentaje pequeño de pacientes (<10%) con seguimiento a largo plazo.

No existe un sistema de clasificación para esta enfermedad.

La trombocitemia esencial sin tratamiento previo se refiere a un paciente que recién se diagnosticó y que no recibió ningún tratamiento previo con excepción del cuidado médico de apoyo.

Existe una considerable polémica sobre si los pacientes asintomáticos con trombocitemia esencial requieren de tratamiento. Un ensayo aleatorizado con pacientes con trombocitemia esencial y un alto riesgo de trombosis, comparó el tratamiento con hidroxiurea con ajuste de la dosis para obtener un recuento plaquetario por debajo de los 600.000/mm³, con un grupo de control que no recibió terapia alguna. Se encontró que la hidroxiurea era eficaz en la prevención de los episodios trombóticos (4 vs. 24%).[6][Grado de comprobación: 1iiDiv] Un análisis retrospectivo de este ensayo encontró que los medicamentos antiplaquetarios no tuvieron influencia significativa alguna en los resultados. La resistencia a la hidroxiurea se define como un recuento plaquetario mayor de 600,000/mcl luego de 3 meses con al menos 2 g por día de hidroxiurea o un recuento plaquetario mayor de 400,000/µL y un recuento de glóbulos blancos de menos de 2,500/µL o hemoglobina menor de 10 g/dl con cualquier dosis de hidroxiurea.[8]

En un estudio de observación de caso controlado con 65 pacientes de riesgo bajo (<60 años de edad, recuento de plaquetario <1.500 × 10⁹/L, y sin antecedentes de trombosis o hemorragia) con seguimiento promedio de 4,1 años, el riesgo trombótico de 1,91 casos por cada 100 años-pacientes y riesgo hemorrágico de 1,12 casos por 100 años-pacientes, no aumentó sobre los controles normales.[9] Un ensayo aleatorizado de 809 pacientes comparó la hidroxiurea más Aspirina vs. anagrelida más Aspirina.[10] A pesar de que el efecto de disminución plaquetaria fue equivalente, el grupo con anagrelida resultó tener significativamente más episodios trombóticos y hemorrágicos (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] = 1,57; P = 0,03) y más mielofibrosis (CRI = 2,92; P = 0,01). No se observaron diferencias en cuanto a la mielodisplasia o la leucemia aguda.[11][Grado de comprobación: 1iiA] Muchos médicos usan hidroxiurea o aféresis de plaquetas antes de la cirugía electiva para reducir el recuento plaquetario y evitar tromboembolismos postoperatorios. Ninguno de los ensayos aleatorizados documenta el valor de este enfoque.

Entre los pacientes de riesgo bajo (que se definen como edad 60 años o menos sin episodios trombóticos previos), una revisión retrospectiva de 300 pacientes mostró beneficiarse del uso de fármacos antiplaquetarios para reducir las trombosis venosas en los casos positivos para JAK2 y para reducir la trombosis arterial en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.[12] Puede ser difícil balancear los riesgos y beneficios de la administración de Aspirina a pacientes de riesgo bajo.[13]

Opciones de tratamiento:

1. No tratamiento, a menos que se presenten complicaciones si los pacientes son asintomáticos, menores de 60 años, y tienen un recuento plaquetario de menos de 1.500 × 10⁹/L.

2. Hidroxiurea.[6]

3. Interferón α[14,15] o interferón α pegilado.[16]

4. Anagrelida.[11,17]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés essential thrombocythemia. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

1. Tefferi A, Thiele J, Vardiman JW: The 2008 World Health Organization classification system for myeloproliferative neoplasms: order out of chaos. Cancer 115 (17): 3842-7, 2009.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Passamonti F, Thiele J, Girodon F, et al.: A prognostic model to predict survival in 867 World Health Organization-defined essential thrombocythemia at diagnosis: a study by the International Working Group on Myelofibrosis Research and Treatment. Blood 120 (6): 1197-201, 2012.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Barbui T, Thiele J, Carobbio A, et al.: Disease characteristics and clinical outcome in young adults with essential thrombocythemia versus early/prefibrotic primary myelofibrosis. Blood 120 (3): 569-71, 2012.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Campbell PJ, Green AR: The myeloproliferative disorders. N Engl J Med 355 (23): 2452-66, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Harrison CN, Bareford D, Butt N, et al.: Guideline for investigation and management of adults and children presenting with a thrombocytosis. Br J Haematol 149 (3): 352-75, 2010.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Cortelazzo S, Finazzi G, Ruggeri M, et al.: Hydroxyurea for patients with essential thrombocythemia and a high risk of thrombosis. N Engl J Med 332 (17): 1132-6, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Harrison C, Kiladjian JJ, Al-Ali HK, et al.: JAK inhibition with ruxolitinib versus best available therapy for myelofibrosis. N Engl J Med 366 (9): 787-98, 2012.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Barosi G, Besses C, Birgegard G, et al.: A unified definition of clinical resistance/intolerance to hydroxyurea in essential thrombocythemia: results of a consensus process by an international working group. Leukemia 21 (2): 277-80, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Ruggeri M, Finazzi G, Tosetto A, et al.: No treatment for low-risk thrombocythaemia: results from a prospective study. Br J Haematol 103 (3): 772-7, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Harrison CN, Campbell PJ, Buck G, et al.: Hydroxyurea compared with anagrelide in high-risk essential thrombocythemia. N Engl J Med 353 (1): 33-45, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Green A, Campbell P, Buck G: The Medical Research Council PT1 trial in essential thrombocythemia. [Abstract] Blood 104 (11): A-6, 2004. 
    
    
12. Alvarez-Larrán A, Cervantes F, Pereira A, et al.: Observation versus antiplatelet therapy as primary prophylaxis for thrombosis in low-risk essential thrombocythemia. Blood 116 (8): 1205-10; quiz 1387, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Harrison C, Barbui T: Aspirin in low-risk essential thrombocythemia, not so simple after all? Leuk Res 35 (3): 286-9, 2011.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Sacchi S: The role of alpha-interferon in essential thrombocythaemia, polycythaemia vera and myelofibrosis with myeloid metaplasia (MMM): a concise update. Leuk Lymphoma 19 (1-2): 13-20, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Gilbert HS: Long term treatment of myeloproliferative disease with interferon-alpha-2b: feasibility and efficacy. Cancer 83 (6): 1205-13, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Quintás-Cardama A, Kantarjian H, Manshouri T, et al.: Pegylated interferon alfa-2a yields high rates of hematologic and molecular response in patients with advanced essential thrombocythemia and polycythemia vera. J Clin Oncol 27 (32): 5418-24, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Anagrelide, a therapy for thrombocythemic states: experience in 577 patients. Anagrelide Study Group. Am J Med 92 (1): 69-76, 1992.  [PUBMED Abstract]