Policitemia vera

Descripción de la enfermedad
Descripción del tratamiento
Ensayos clínicos en curso

La revisión de los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico de la policitemia verdadera (p. vera) requiere de dos criterios principales y un criterio menor o el primer criterio mayor con dos criterios menores.[1]

Criterios principales

1. Hemoglobina de más de 18,5 g/dl en hombres, 16,5 g/dl en mujeres o un conjunto de glóbulos rojos elevado que sea de más de 25% sobre la mediana normal del valor pronóstico.
2. Presencia de JAK2 617V mayor que F u otra mutación de funcionamiento similar, como la mutación 12 en el exón de JAK2.

Criterios menores

1. Biopsia de médula ósea que presente hipercelularidad con proliferación prominente de eritrocitos, granulocitos y megacariocitos.
2. Concentración de eritropoyetina sérica por debajo del rango normal.
3. Formación de colonia eritroide endógena in vitro.

Los siguientes hallazgos confirmatorios ya no se necesitan para formular un diagnóstico:[2-4]

• Saturación de oxígeno con gasometría arterial venosa >92%.
• Esplenomegalia.
• Trombocitosis (>400.000 plaquetas/mm³).
• Leucocitosis (>12.000/mm³).
• Fosfatasa alcalina leucocítica (>100 unidades en ausencia de fiebre o infección).

No existe un sistema de clasificación para esta enfermedad.

Los pacientes corren un riesgo elevado de presentar complicaciones cardiovasculares y trombóticas y transformaciones a leucemia mielógena aguda o mielofibrosis primaria.[5-7] Entre los factores pronósticos independientes de una trombosis están tener una edad mayor de 65 años y antecedentes de complicaciones vasculares.[5,8]

El tratamiento de la p. vera incluye flebotomía crónica e intermitente, para mantener los hematocritos por debajo de 45% en el hombre.[9] La meta podría ser mantener dicha concentración en las mujeres más baja (por ejemplo, hematocritos <40%), pero no existen datos empíricos que confirmen esta recomendación.[10]

Entre las complicaciones de la flebotomía están las siguientes:

• Trombocitosis evolutiva y algunas veces extrema y sintomatología relacionada con una deficiencia crónica de hierro, que incluye pica, estomatitis angular y glositis.
• Disfagia como resultado de redes esofágicas (muy poco común).
• Posible debilidad muscular.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello).

Además, la esplenomegalia evolutiva o prurito que no se controla con antihistamínicos, puede persistir a pesar del control de hematocrito con flebotomía. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Prurito). Si la flebotomía no es un procedimiento práctico, puede añadirse hidroxiurea o interferón-α para controlar la enfermedad.

El Grupo de Estudio de la Policitemia vera asignó de forma aleatorizada a más de 400 pacientes para someterse a flebotomía (meta de concentración de hematocrito <45), radioisótopo fósforo 32 (2,7 mg/m² administrado por vía intravenosa cada 12 semanas según se necesite) o clorambucilo (10 mg administrado por vía oral diariamente por 6 semanas y luego administrado diariamente un mes sí y otro no).[11] La mediana de supervivencia del grupo que se sometió a flebotomía (13,9 años) y del grupo tratado con el radioisótopo fósforo 32 (11,8 años) fue significativamente mejor que la del grupo tratado con clorambucilo (8,9 años), principalmente debido a las defunciones excesivas tardías por leucemia u otros cánceres hematológicos.[11][Grado de comprobación:1iiA] Debido a estas preocupaciones, muchos médicos emplean hidroxiurea en pacientes que requieren un tratamiento citorreductor debido a esplenomegalia masiva, requisitos de flebotomía muy altos o trombocitosis excesiva.[11]

En un análisis conjunto de 16 ensayos diferentes, el tratamiento con interferón-α dio como resultado la evasión de flebotomía en 50% de los pacientes, donde 80% de los pacientes presentaron una reducción marcada de la esplenomegalia.[12][Grado de comprobación: 3iiiDiv] El interferón presentó problemas de costo, efectos secundarios y de administración por vía intestinal, pero en este análisis no se observaron casos de leucemia aguda. Cuando los pacientes cumplen de forma precaria con los requisitos de flebotomía o con los asuntos relacionados con una esplenomegalia masiva o con la leucocitosis, o les sobreviene una trombocitosis, se debe tomar en cuenta la administración de un tratamiento con interferón o interferón pegilado, a los pacientes menores de 50 años (los cuales tienen mayores probabilidades de tolerar los efectos secundarios y beneficiarse del hecho que no se le convierta en leucemia), mientras que la hidroxiurea se debe tomar en cuenta en los pacientes mayores de 50 años.[2,13]

Un estudio en fase II (PVN1) presentó pruebas de la mutación JAK2 V617F como marcador molecular confiable de la p. vera que resulta potencialmente beneficioso en la vigilancia de los efectos del tratamiento.

En un análisis de Cochrane de dos estudios aleatorizados con 630 pacientes sin indicaciones o contraindicaciones claras en cuanto al uso de Aspirina, aquellos que utilizaron 100 mg de Aspirina versus placebo, observaron una reducción en las complicaciones trombóticas mortales, pero este beneficio no fue estadísticamente significativo (OR = 0,20; IC 95% , 0,03–1,14).[14] Una revisión retrospectiva con 105 pacientes que se sometieron a cirugía, documentó 8% de tromboembolismo y 7% de hemorragia mayor con citorreducción previa mediante flebotomía y heparina subcutánea posoperatoria en la mitad de los pacientes.[15].

Se han elaborado ciertas pautas con base en informes anecdóticos para el manejo de pacientes embarazadas con p. vera.[3]

Opciones de tratamiento:

1. Flebotomía.[9]

2. Hidroxiurea (sola o con flebotomía).[10,11]

3. Interferón-α [12,16,17] e interferón-α pegilado.[18]

4. Rara vez, se requiere clorambucilo o busulfán, sobre todo si no se tolera el interferón o la hidroxiurea, como por lo general se observa en pacientes mayores de 70 años.[2]

5. Aspirina de dosis baja (≤100 mg) diariamente, a menos que se contraindique debido a sangrados mayores o intolerancia estomacal.[8,14]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés polycythemia vera. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

1. Tefferi A, Thiele J, Vardiman JW: The 2008 World Health Organization classification system for myeloproliferative neoplasms: order out of chaos. Cancer 115 (17): 3842-7, 2009.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Streiff MB, Smith B, Spivak JL: The diagnosis and management of polycythemia vera in the era since the Polycythemia Vera Study Group: a survey of American Society of Hematology members' practice patterns. Blood 99 (4): 1144-9, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. McMullin MF, Bareford D, Campbell P, et al.: Guidelines for the diagnosis, investigation and management of polycythaemia/erythrocytosis. Br J Haematol 130 (2): 174-95, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Campbell PJ, Green AR: The myeloproliferative disorders. N Engl J Med 355 (23): 2452-66, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Marchioli R, Finazzi G, Landolfi R, et al.: Vascular and neoplastic risk in a large cohort of patients with polycythemia vera. J Clin Oncol 23 (10): 2224-32, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Elliott MA, Tefferi A: Thrombosis and haemorrhage in polycythaemia vera and essential thrombocythaemia. Br J Haematol 128 (3): 275-90, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Chait Y, Condat B, Cazals-Hatem D, et al.: Relevance of the criteria commonly used to diagnose myeloproliferative disorder in patients with splanchnic vein thrombosis. Br J Haematol 129 (4): 553-60, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Finazzi G, Barbui T: How I treat patients with polycythemia vera. Blood 109 (12): 5104-11, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Berk PD, Goldberg JD, Donovan PB, et al.: Therapeutic recommendations in polycythemia vera based on Polycythemia Vera Study Group protocols. Semin Hematol 23 (2): 132-43, 1986.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Lamy T, Devillers A, Bernard M, et al.: Inapparent polycythemia vera: an unrecognized diagnosis. Am J Med 102 (1): 14-20, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Kaplan ME, Mack K, Goldberg JD, et al.: Long-term management of polycythemia vera with hydroxyurea: a progress report. Semin Hematol 23 (3): 167-71, 1986.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Lengfelder E, Berger U, Hehlmann R: Interferon alpha in the treatment of polycythemia vera. Ann Hematol 79 (3): 103-9, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Kiladjian JJ, Cassinat B, Chevret S, et al.: Pegylated interferon-alfa-2a induces complete hematologic and molecular responses with low toxicity in polycythemia vera. Blood 112 (8): 3065-72, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Squizzato A, Romualdi E, Middeldorp S: Antiplatelet drugs for polycythaemia vera and essential thrombocythaemia. Cochrane Database Syst Rev (2): CD006503, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Ruggeri M, Rodeghiero F, Tosetto A, et al.: Postsurgery outcomes in patients with polycythemia vera and essential thrombocythemia: a retrospective survey. Blood 111 (2): 666-71, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Silver RT: Long-term effects of the treatment of polycythemia vera with recombinant interferon-alpha. Cancer 107 (3): 451-8, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Quintás-Cardama A, Kantarjian HM, Giles F, et al.: Pegylated interferon therapy for patients with Philadelphia chromosome-negative myeloproliferative disorders. Semin Thromb Hemost 32 (4 Pt 2): 409-16, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Quintás-Cardama A, Kantarjian H, Manshouri T, et al.: Pegylated interferon alfa-2a yields high rates of hematologic and molecular response in patients with advanced essential thrombocythemia and polycythemia vera. J Clin Oncol 27 (32): 5418-24, 2009.  [PUBMED Abstract]