Cáncer de testículo en estadio I

Seminoma en estadio I
No seminoma en estadio I
Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)

El seminoma en estadio I tiene una tasa de curación de más de 95%, independientemente de que se administre o no tratamiento adyuvante después de la orquiectomía.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Orquiectomía inguinal radical sin radioterapia dirigida a los ganglios retroperitoneales, seguida por la determinación periódica de marcadores séricos, radiografías del tórax y exploraciones por tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis (vigilancia). Estos estudios generalmente se realizan cada cuatro meses durante los primeros tres años, luego cada seis meses durante tres años y, después, anualmente durante cuatro años más.

   Se ha informado de los resultados de múltiples series clínicas que incluyeron a más de 1.200 pacientes con seminoma en estadio I controlado mediante vigilancia después de la orquiectomía.[1-8] La tasa general de recidiva tumoral a 10 años es de 15 a 20%, y casi todos los pacientes con enfermedad recidivante se curaron con radioterapia o quimioterapia. Así, la tasa general de curación no se puede distinguir de la lograda con radioterapia adyuvante o quimioterapia con carboplatino. Las recidivas después de 5 años son poco habituales, pero se pueden presentar en hasta 4% de los pacientes.[5] Los factores independientes de riesgo de recaída incluyen un tumor de más de 4 cm e invasión de la red testicular.[1] El riesgo de recaída a 5 años es de alrededor de 10% sin ninguno de estos factores de riesgo, 16% con un factor de riesgo y 32% con ambos factores de riesgo.

2. Orquiectomía inguinal radical seguida de 1 o 2 dosis de terapia adyuvante con carboplatino.

   En un ensayo grande de equivalencia, aleatorizado y controlado, en el que se comparó la radiación paraaórtica (o campo de pata de perro, en caso de indicación clínica) con una sola dosis de carboplatino (concentración contra curva de tiempo [ABC] x 7) después de una orquiectomía inguinal radical, las tasas de supervivencia sin recidiva (SSR) y de supervivencia general (SG) fueron equivalentes después de una mediana de seguimiento de 4 años.[9][Grado de comprobación: 1iiA][10] La SSR a 3 años fue de 94,8% con carboplatino, frente a 95,9% con radioterapia. En este ensayo, la dosis del área bajo la curva (ABC) se basó en la medición de radioisótopos de la tasa de filtración glomerular; la dosis basada en cálculos de depuración de creatinina no es equivalente, no se validó en este entorno y no se recomienda.

   Los estudios de fase II, incluso varios con una mediana de seguimiento de más de 4 años, notificaron sistemáticamente tasas de recaída más bajas (0–3,3%) cuando se administraron dos dosis de carboplatino de 400 mg/m² separadas por 3 o 4 semanas o en un ABC de 7.[2,3,11-15] La administración de dos dosis de carboplatino nunca se compararon con una sola dosis o con radioterapia en un ensayo aleatorizado.

3. Extirpación del testículo vía orquiectomía inguinal radical seguida de radioterapia: abordaje que se relaciona con una supervivencia sin enfermedad a 5 años de 95 a 96% y con una supervivencia específica para la enfermedad de más de 99% en múltiples series grandes y en ensayos aleatorizados controlados.[16-22]

   Generalmente se usan dos campos de tratamiento: una tira paraaórtica que cubre los ganglios retroperitoneales o un campo de pata de perro que incluye los ganglios linfáticos ilíacos ipsilaterales así como el retroperitoneo. Las dosis oscilan entre 20 y 26 Gy. En un ensayo aleatorizado de comparación, se compararon las tasas de recaída y de los efectos tóxicos de la radioterapia paraaórtica sola con la radioterapia paraaórtica a la que se agregó un campo ganglionar ilíaco ipsilateral.[18] Las tasas de SSR a 3 años fueron virtualmente idénticas (96 frente a 96,6%), como lo fueron las tasas de SG (99,3 frente a 100%). Las tasas de SSR pélvica fueron de 98,2 frente a 100%; el intervalo de confianza (IC) de 95% por la diferencia en las tasas de SSR pélvica fue de 0 a 3,7%. Se observó un aumento estadístico significativo de leucopenia y diarrea relacionado con la radioterapia ilíaca ipsilateral. En un ensayo aleatorizado (MRC-TE18), la radiación de 20 Gy durante más de 10 fracciones diarias fue clínicamente equivalente a 30 Gy durante más de 15 fracciones después de una mediana de seguimiento de 61 meses tanto en la SSR como la SG. Los pacientes informaron que el letargo y la capacidad de llevar a cabo actividades normales mejoraron con el régimen de dosis bajas.[19][Grado de comprobación: 1iiA]

El estadio I no seminomatoso es sumamente curable (>99%). La orquiectomía sola curará a cerca de 70% de los pacientes, pero el 30% de pacientes restantes recaerá y necesitará tratamiento adicional. Las recaídas son sumamente curables y, en consecuencia, la vigilancia posterior a la orquiectomía es una opción estándar de tratamiento; sin embargo, algunos médicos y pacientes prefieren reducir el riesgo de recaída mediante una disección de ganglio linfático retroperitoneal (DGLRP) o a 1 o 2 ciclos de quimioterapia. Cada uno de estos tres abordajes tiene ventajas y desventajas, y ninguno demostró resultar en una supervivencia más larga o una calidad de vida superior.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Orquiectomía inguinal radical seguida de un esquema de vigilancia regular y frecuente.

   En general, se observa mensualmente a los pacientes durante el primer año, cada dos meses durante el segundo año, cada tres meses durante el tercer año, cada cuatro meses durante el cuarto año, cada seis meses durante el quinto año y anualmente durante los cinco años siguientes.[23-25] En cada visita, se revisan los antecedentes, se realiza un examen físico, se determinan los marcadores séricos y se obtiene una radiografía del tórax (a veces, durante visitas alternadas). Un aspecto adicional clave de la vigilancia incluye exploraciones con TC abdominales o abdominopélvicas, pero la frecuencia preferida de tales exploraciones es motivo de controversia.

   En un ensayo aleatorizado controlado (MRC-TE08), se comparó un esquema en el que se realizaban solo dos exploraciones a los 3 y 12 meses con un esquema en el que se realizaban cinco exploraciones a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses.[26] Con más de 400 pacientes asignados al azar y una mediana de seguimiento de 40 meses, todos los pacientes que recayeron tenían una enfermedad de riesgo favorable o intermedio, y no hubo diferencias en el estadio o alcance de la enfermedad en el momento de la recaída entre los dos grupos. No se notificaron defunciones. No obstante, algunas organizaciones recomiendan exploraciones con TC cada 3 o 4 meses durante los primeros tres años de seguimiento y exploraciones con TC continuas pero menos frecuentes en adelante. Si bien este estudio parecería indicar que las exploraciones a los 3 y 12 meses son adecuadas durante el primer año, se necesitará un seguimiento más prolongado para evaluar si no es peligroso interrumpir las exploraciones después de 12 meses.[26][Grado de comprobación: 1iiA] Con respecto a las pruebas de imaginología, la recidiva de la enfermedad se detecta muy raras veces mediante una radiografía del tórax sola de modo que, la función de la radiografía puede jugar un papel pequeño o nulo en la vigilancia de rutina; sin embargo, se incluye en los esquemas de vigilancia corrientes.[23]

   No se investigó adecuadamente la necesidad de seguimiento a largo plazo. En las series de vigilancia con seguimiento a largo plazo, se notificó que menos de 1% de los pacientes en estadio clínico 1 recaen después de cinco años.[27,28] Las recaídas tardías se presentan a menudo en el retroperitoneo, cuando se presentan. Por lo tanto, en algunos esquemas se interrumpen las exploraciones con TC después de 12 meses, mientras que en otros se recomienda por lo menos una exploración anual durante 10 años.

   Solo se deberá considerar la opción de una orquiectomía inguinal radical seguida por un esquema de vigilancia regular y frecuente, si se presentan las siguientes situaciones:

   1. La exploración con TC y los marcadores séricos son negativos.
   2. El paciente acepta la necesidad de visitas de vigilancia frecuentes y se compromete a cumplirlas. Los niños son sometidos a una vigilancia adecuada mediante marcadores de alfafetoproteína (AFP) sérica, radiografías del tórax y exámenes clínicos.[29]
   3. El médico acepta la responsabilidad de que se cumpla el esquema de seguimiento como está indicado.

2. Extirpación del testículo a través de la ingle (en los adultos), seguida de una DGLRP.

   Se describió una DGLRP para salvar el nervio que preserva la eyaculación en prácticamente todos los pacientes en estadio clínico I y parece ser tan eficaz como una DGLRP estándar.[30-32] A la cirugía le debe seguir una evaluación mensual de marcadores séricos y radiografías del tórax durante el primer año y evaluaciones cada 2 meses durante el segundo año.[23]

   Los hombres sometidos a DGLRP a quienes se encuentra la enfermedad en estadio patológico I tienen aproximadamente 10% de riesgo de recaída posterior, mientras que los hombres con la enfermedad en estadio patológico II (es decir, aquellos a quienes se les encuentra una metástasis ganglionar durante la DGLRP) tienen un riesgo de recaída de tanto como 50% sin más tratamiento.[33] Después de la DGLRP, la administración de dos ciclos de quimioterapia, tanto con bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) como con etopósido más cisplatino (EP), disminuye el riesgo de recaída en cerca de 1% para los hombres con enfermedad en estadio patológico II.[34,35] La vasta mayoría de los pacientes notificados en estudios de DGLRP se sometieron a la operación en un centro de excelencia con un cirujano especializado en urología que había realizado cientos de tales operaciones. No se sabe si los urólogos menos experimentados pueden lograr resultados similares.

   En pacientes con enfermedad patológica en estadio I después de una DGLRP, la presencia de invasión linfática o venosa, o un predominio de carcinoma embrionario en el tumor primario parecen predecir una recaída.[36-38] En un estudio numerosos del Testicular Cancer Intergroup, la tasa de recidiva entre hombres con enfermedad en estadio patológico I fue de 19% en aquellos con invasión vascular frente a 6% en aquellos sin invasión vascular. En un estudio, se notificó que la tasa de recaída para hombres con enfermedad en estadio patológico I fue de 21,2% (18 de 85 hombres recayeron) si sus tumores eran predominantemente carcinomas embrionarios y de 29% si no hubo predominio de carcinomas embrionarios más invasión linfovascular, frente a 3% (5 de 141 hombres recayeron) si no hubo predominio de carcinoma embrionario.[36,37]

   Entre los pacientes en estadio patológico II, la tasa de recaída fue de 32% entre los hombres con tumores con predominio de carcinoma embrionario, en comparación con 15,6% de los pacientes en el otro estadio II. El riesgo de enfermedad metastásica (es decir, enfermedad en estadio patológico II o enfermedad recidivante en estadio patológico I) en hombres con tumores que exhiben un predominio de carcinoma embrionario más invasión linfovascular fue de 62% frente a 16% en hombres con ninguno de estos factores de riesgo.

   Estos datos mostraron que los pacientes de riesgo alto sometidos a DGLRP corren un riesgo importante de recibir posteriormente quimioterapia. Los datos de una institución mostraron que cerca de la mitad de los hombres con carcinoma embrionario puro en estadio I sometidos a DGLRP recibirán después quimioterapia a base de cisplatino.[39]

   La disección de ganglios linfáticos retroperitoneales no es útil en el manejo de niños y el potencial de morbilidad de la cirugía no se justifica por la información obtenida.[29] En hombres sometidos a DGLRP, la quimioterapia se emplea de inmediato ante la primera prueba de recidiva.

3. Terapia adyuvante con uno o dos ciclos de quimioterapia con BEP para pacientes con enfermedad en estadio clínico I.

   En un ensayo aleatorizado controlado, se comparó un solo ciclo de quimioterapia con BEP con una DGLRP en 382 pacientes. Las tasas de supervivencia sin recidiva fueron de 99,5% con quimioterapia frente a 91,9% con DGLRP (diferencia absoluta = 7,6%; intervalo de confianza de 95%, 3,1–12,1%, No hubo defunciones relacionadas con el tratamiento o defunciones específicas por cáncer en ningún grupo del estudio.[40]

   En un estudio sueco y noruego, se notificaron los resultados de un protocolo terapéutico adaptado al riesgo en el marco del que los pacientes de no seminomas con invasión linfovascular se sometieron después de la orquiectomía a 1 o 2 ciclos de quimioterapia con BEP mientras que, aquellos sin invasión linfovascular se sometieron a vigilancia o a un solo ciclo de BEP.[41] El estudio incluyó a 745 pacientes y, con una mediana de seguimiento de 4,7 años y un seguimiento de 2 años de 89% de los pacientes, no hubo defunciones por cáncer de testículo; sin embargo, un paciente murió por derrame cerebral inmediatamente después de completar la quimioterapia por una enfermedad recidivante. La supervivencia general y la supervivencia por causa específica fueron de 98,9 y 99,9%, respectivamente. Ambos estudios se realizaron en hospitales comunitarios y demostraron que la quimioterapia después de la orquiectomía se puede administrar a nivel regional o nacional sin depender de centros de excelencia.

   Varios estudios de fase II y series de casos que notificaron los resultados después de dos ciclos de BEP para pacientes con riesgo intermedio o alto informaron sobre tasas de recaída que oscilaron entre 0 y 4% (promedio = 2,4%).[42] Menos de 1% de los pacientes en estas series murieron por cáncer de testículo. Si bien la quimioterapia produce una tasa más baja de recaída y una tasa de supervivencia específica para la enfermedad comparable a las de una DGLRP o a la vigilancia, no se sabe si un ciclo breve de quimioterapia resulta en toxicidad tardía o un aumento del riesgo de recaída tardía. Se espera un seguimiento más prolongado.

No hay acuerdo con respecto al manejo óptimo de los hombres con no seminomas en estadio I, pero cada una de las tres estrategias mencionadas más arriba produce una tasa de supervivencia específica por enfermedad de alrededor de 99%. Algunos médicos abogaron por un abordaje tal que los pacientes de riesgo bajo se sometan a vigilancia, mientras otros se sometan a DGLRP o quimioterapia. Si bien la meta de tal abordaje es minimizar los efectos secundarios del tratamiento, la terapia adaptada al riesgo nunca demostró resultar en mejores desenlaces. Algunos expertos suelen preferir una estrategia de vigilancia, de modo de reducir al mínimo el tratamiento innecesario. Otros prefieren una DGLRP para obtener una estadificación más precisa, reducir el riesgo de necesitar quimioterapia (y, en consecuencia, los efectos secundarios y la toxicidad de la quimioterapia) y, teóricamente, reducir el riesgo de una recaída tardía. Al mismo tiempo, muchos expertos rechazan la DGLRP como un procedimiento insuficientemente eficaz para reducir las tasas de recaída y prefieren la quimioterapia. La vigilancia y la quimioterapia se sometieron a prueba a nivel regional y nacional con resultados excelentes, mientras los limitados datos sobre la DGLRP en el entorno regional mostraron tasas más altas que las esperadas en el campo de la recaída pero no en las de defunciones.[40,41]

Con respecto a la estratificación del riesgo, hay datos que indican que las tasas de recaída son altas en los pacientes que presentan prueba histológica de invasión linfática o venosa, o con predominio de carcinoma embrionario.[17,27,36,37,43] Los tumores compuestos por un teratoma maduro parecen tener una tasa más baja de recaída.[44]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I malignant testicular germ cell tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

1. Warde P, Specht L, Horwich A, et al.: Prognostic factors for relapse in stage I seminoma managed by surveillance: a pooled analysis. J Clin Oncol 20 (22): 4448-52, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Aparicio J, García del Muro X, Maroto P, et al.: Multicenter study evaluating a dual policy of postorchiectomy surveillance and selective adjuvant single-agent carboplatin for patients with clinical stage I seminoma. Ann Oncol 14 (6): 867-72, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Aparicio J, Germà JR, García del Muro X, et al.: Risk-adapted management for patients with clinical stage I seminoma: the Second Spanish Germ Cell Cancer Cooperative Group study. J Clin Oncol 23 (34): 8717-23, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Choo R, Thomas G, Woo T, et al.: Long-term outcome of postorchiectomy surveillance for Stage I testicular seminoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 61 (3): 736-40, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Chung P, Parker C, Panzarella T, et al.: Surveillance in stage I testicular seminoma - risk of late relapse. Can J Urol 9 (5): 1637-40, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Daugaard G, Petersen PM, Rørth M: Surveillance in stage I testicular cancer. APMIS 111 (1): 76-83; discussion 83-5, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Horwich A, Alsanjari N, A'Hern R, et al.: Surveillance following orchidectomy for stage I testicular seminoma. Br J Cancer 65 (5): 775-8, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. von der Maase H, Specht L, Jacobsen GK, et al.: Surveillance following orchidectomy for stage I seminoma of the testis. Eur J Cancer 29A (14): 1931-4, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Oliver RT, Mason MD, Mead GM, et al.: Radiotherapy versus single-dose carboplatin in adjuvant treatment of stage I seminoma: a randomised trial. Lancet 366 (9482): 293-300, 2005 Jul 23-29.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Oliver RT, Mead GM, Rustin GJ, et al.: Randomized trial of carboplatin versus radiotherapy for stage I seminoma: mature results on relapse and contralateral testis cancer rates in MRC TE19/EORTC 30982 study (ISRCTN27163214). J Clin Oncol 29 (8): 957-62, 2011.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Dieckmann KP, Brüggeboes B, Pichlmeier U, et al.: Adjuvant treatment of clinical stage I seminoma: is a single course of carboplatin sufficient? Urology 55 (1): 102-6, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Krege S, Kalund G, Otto T, et al.: Phase II study: adjuvant single-agent carboplatin therapy for clinical stage I seminoma. Eur Urol 31 (4): 405-7, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Oliver RT, Boublikova L, Ong J, et al.: Fifteen year follow up of the Anglian Germ Cell Cancer Group adjuvant studies of carboplatin as an alternative to radiation or surveillance for stage I seminoma. [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 20: A-780, 196a, 2001. 
    
    
14. Reiter WJ, Brodowicz T, Alavi S, et al.: Twelve-year experience with two courses of adjuvant single-agent carboplatin therapy for clinical stage I seminoma. J Clin Oncol 19 (1): 101-4, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Steiner H, Höltl L, Wirtenberger W, et al.: Long-term experience with carboplatin monotherapy for clinical stage I seminoma: a retrospective single-center study. Urology 60 (2): 324-8, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Bamberg M, Schmidberger H, Meisner C, et al.: Radiotherapy for stages I and IIA/B testicular seminoma. Int J Cancer 83 (6): 823-7, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Classen J, Schmidberger H, Meisner C, et al.: Para-aortic irradiation for stage I testicular seminoma: results of a prospective study in 675 patients. A trial of the German testicular cancer study group (GTCSG). Br J Cancer 90 (12): 2305-11, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Fosså SD, Horwich A, Russell JM, et al.: Optimal planning target volume for stage I testicular seminoma: A Medical Research Council randomized trial. Medical Research Council Testicular Tumor Working Group. J Clin Oncol 17 (4): 1146, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Jones WG, Fossa SD, Mead GM, et al.: Randomized trial of 30 versus 20 Gy in the adjuvant treatment of stage I Testicular Seminoma: a report on Medical Research Council Trial TE18, European Organisation for the Research and Treatment of Cancer Trial 30942 (ISRCTN18525328). J Clin Oncol 23 (6): 1200-8, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Logue JP, Harris MA, Livsey JE, et al.: Short course para-aortic radiation for stage I seminoma of the testis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (5): 1304-9, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Oliver RT, Mason M, Von der Masse H, et al.: A randomised comparison of single agent carboplatin with radiotherapy in the adjuvant treatment of stage I seminoma of the testis, following orchidectomy: MRC TE19/EORTC 30982. [Abstract] J Clin Oncol 22 (Suppl 14): A-4517, 386, 2004. 
    
    
22. Santoni R, Barbera F, Bertoni F, et al.: Stage I seminoma of the testis: a bi-institutional retrospective analysis of patients treated with radiation therapy only. BJU Int 92 (1): 47-52; discussion 52, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. van As NJ, Gilbert DC, Money-Kyrle J, et al.: Evidence-based pragmatic guidelines for the follow-up of testicular cancer: optimising the detection of relapse. Br J Cancer 98 (12): 1894-902, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Krege S, Beyer J, Souchon R, et al.: European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus group (EGCCCG): part I. Eur Urol 53 (3): 478-96, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. National Comprehensive Cancer Network.: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Testicular Cancer. Version 2.2009. Fort Washington, PA: National Comprehensive Cancer Network, 2009. Available online. Last accessed January 18, 2012. 
    
    
26. Rustin GJ, Mead GM, Stenning SP, et al.: Randomized trial of two or five computed tomography scans in the surveillance of patients with stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: Medical Research Council Trial TE08, ISRCTN56475197--the National Cancer Research Institute Testis Cancer Clinical Studies Group. J Clin Oncol 25 (11): 1310-5, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Colls BM, Harvey VJ, Skelton L, et al.: Late results of surveillance of clinical stage I nonseminoma germ cell testicular tumours: 17 years' experience in a national study in New Zealand. BJU Int 83 (1): 76-82, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Shahidi M, Norman AR, Dearnaley DP, et al.: Late recurrence in 1263 men with testicular germ cell tumors. Multivariate analysis of risk factors and implications for management. Cancer 95 (3): 520-30, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Huddart SN, Mann JR, Gornall P, et al.: The UK Children's Cancer Study Group: testicular malignant germ cell tumours 1979-1988. J Pediatr Surg 25 (4): 406-10, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Foster RS, McNulty A, Rubin LR, et al.: The fertility of patients with clinical stage I testis cancer managed by nerve sparing retroperitoneal lymph node dissection. J Urol 152 (4): 1139-42; discussion 1142-3, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Donohue JP: Evolution of retroperitoneal lymphadenectomy (RPLND) in the management of non-seminomatous testicular cancer (NSGCT). Urol Oncol 21 (2): 129-32, 2003 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]
    
    
32. Heidenreich A, Albers P, Hartmann M, et al.: Complications of primary nerve sparing retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: experience of the German Testicular Cancer Study Group. J Urol 169 (5): 1710-4, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
33. Williams SD, Stablein DM, Einhorn LH, et al.: Immediate adjuvant chemotherapy versus observation with treatment at relapse in pathological stage II testicular cancer. N Engl J Med 317 (23): 1433-8, 1987.  [PUBMED Abstract]
    
    
34. Behnia M, Foster R, Einhorn LH, et al.: Adjuvant bleomycin, etoposide and cisplatin in pathological stage II non-seminomatous testicular cancer. the Indiana University experience. Eur J Cancer 36 (4): 472-5, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
35. Kondagunta GV, Sheinfeld J, Mazumdar M, et al.: Relapse-free and overall survival in patients with pathologic stage II nonseminomatous germ cell cancer treated with etoposide and cisplatin adjuvant chemotherapy. J Clin Oncol 22 (3): 464-7, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
36. Hermans BP, Sweeney CJ, Foster RS, et al.: Risk of systemic metastases in clinical stage I nonseminoma germ cell testis tumor managed by retroperitoneal lymph node dissection. J Urol 163 (6): 1721-4, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
37. Sweeney CJ, Hermans BP, Heilman DK, et al.: Results and outcome of retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage I embryonal carcinoma--predominant testis cancer. J Clin Oncol 18 (2): 358-62, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
38. Sesterhenn IA, Weiss RB, Mostofi FK, et al.: Prognosis and other clinical correlates of pathologic review in stage I and II testicular carcinoma: a report from the Testicular Cancer Intergroup Study. J Clin Oncol 10 (1): 69-78, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
39. Stephenson AJ, Bosl GJ, Bajorin DF, et al.: Retroperitoneal lymph node dissection in patients with low stage testicular cancer with embryonal carcinoma predominance and/or lymphovascular invasion. J Urol 174 (2): 557-60; discussion 560, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
40. Albers P, Siener R, Krege S, et al.: Randomized phase III trial comparing retroperitoneal lymph node dissection with one course of bleomycin and etoposide plus cisplatin chemotherapy in the adjuvant treatment of clinical stage I Nonseminomatous testicular germ cell tumors: AUO trial AH 01/94 by the German Testicular Cancer Study Group. J Clin Oncol 26 (18): 2966-72, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
41. Tandstad T, Dahl O, Cohn-Cedermark G, et al.: Risk-adapted treatment in clinical stage I nonseminomatous germ cell testicular cancer: the SWENOTECA management program. J Clin Oncol 27 (13): 2122-8, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
42. Choueiri TK, Stephenson AJ, Gilligan T, et al.: Management of clinical stage I nonseminomatous germ cell testicular cancer. Urol Clin North Am 34 (2): 137-48; abstract viii, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
43. Heidenreich A, Sesterhenn IA, Mostofi FK, et al.: Prognostic risk factors that identify patients with clinical stage I nonseminomatous germ cell tumors at low risk and high risk for metastasis. Cancer 83 (5): 1002-11, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
44. Alexandre J, Fizazi K, Mahé C, et al.: Stage I non-seminomatous germ-cell tumours of the testis: identification of a subgroup of patients with a very low risk of relapse. Eur J Cancer 37 (5): 576-82, 2001.  [PUBMED Abstract]