Tratamiento del retinoblastoma extraocular

Opciones de tratamiento estándar
        Retinoblastoma orbital y loco-regional
        Enfermedad del sistema nervioso central
        Retinoblastoma trilateral
        Retinoblastoma metastásico extracraneal
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
        Ensayos clínicos en curso

En países desarrollados, se presentan pocos pacientes con retinoblastoma y enfermedad extraocular. La enfermedad extraocular puede estar localizada en los tejidos blandos alrededor del ojo o del nervio óptico más allá del margen de resección. Sin embargo, una extensión más lejana puede ocurrir hacia el cerebro y las meninges con la diseminación subsiguiente al líquido espinal, así como enfermedad metastásica a distancia comprometiendo los pulmones, huesos y la médula ósea.

El retinoblastoma orbital se presenta como resultado de la evolución del tumor a través de los vasos emisarios y de la esclera. Por esta razón, la enfermedad transescleral es considerada como extraocular y por lo tanto se debe ser tratar como tal. El retinoblastoma orbital se presenta de forma aislada en 60 a 70% de los casos; las metástasis linfáticas, hematógenas y al sistema nervioso central (SNC) se presentan en el resto de los pacientes. El tratamiento deberá incluir quimioterapia sistémica y radioterapia; con este enfoque, el 60 a 85% de los pacientes son curados. Debido a que la mayoría de las recidivas se presentan en el SNC, se recomiendan los regímenes que usan medicamento con reconocida penetración al SNC. Regímenes diferentes de quimioterapia que son considerados eficaces, incluyen vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina y platino y regímenes basados en epipodofilotoxina, o una combinación de ambos.[1] Para los pacientes con enfermedad orbital macroscópica, se recomienda posponer la cirugía hasta que se obtenga una respuesta a la quimioterapia (generalmente con dos o tres cursos de tratamiento). La enucleación se debería entonces llevar a cabo y administrar unos cuatro o seis cursos adicionales de quimioterapia. El control local se podría asegurar con la irradiación orbital (40 Gy a 45 Gy). Con este abordaje, no se requiere entonces de la exenteración orbital. Los pacientes con compromiso aislado del nervio óptico en el punto de la transección deberían recibir también un tratamiento similar, y la irradiación deberá incluir toda la órbita (36 Gy) con un refuerzo de 10 Gy al quiasma (total 46 Gy).

La diseminación intracraneal se presenta por extensión directa a través del nervio óptico y su pronóstico es desalentador. Para estos pacientes, el tratamiento debería considerar una quimioterapia sistémica intensa basada en platino y terapia dirigida al SNC. Aunque la quimioterapia intratecal se ha usado de forma tradicional, no existen datos probatorios preclínicos o clínicos que apoyen su uso. Aunque el uso de la irradiación en estos pacientes es polémico, se han observado respuestas con irradiación craneoespinal, usando 25 Gy a 35 Gy en el eje craneoespinal completo y un refuerzo (10 Gy) para las áreas con enfermedad detectable. Se evaluó una intensificación terapéutica con quimioterapia mieloablativa a dosis altas y con rescate de células progenitoras hematopoyéticas autógenas, pero su función no es clara aún.[2][Grado de comprobación: 3iiA]

El retinoblastoma trilateral se asocia generalmente con una lesión pineal o menos frecuente, con una lesión supraselar. En los pacientes con la forma hereditaria de retinoblastoma, la enfermedad del SNC tiene menos probabilidades de resultar en una diseminación regional o metastásica que un foco intracraneal primario, tal como un tumor pineal. El pronóstico para los pacientes con retinoblastoma trilateral es muy precario; la mayoría de los pacientes muere por la enfermedad diseminada al neuroeje en menos de 9 meses. Mientras que los pineoblastomas que se presentan en pacientes mayores son sensibles a la radioterapia, las estrategias actuales están orientadas a evitar la irradiación con el uso de una quimioterapia intensiva seguida por consolidación con quimioterapia mieloablativa y con rescate de células progenitoras hematopoyéticas autógenas; el cual es un abordaje similar a aquel que se usa en el tratamiento de los tumores cerebrales en niños.[3]

Debido al pronóstico precario del retinoblastoma trilateral, la detección por neuroimaginología es una práctica común. Considerando que no es claro si el diagnóstico temprano puede tener un impacto en la supervivencia, la frecuencia de los exámenes de detección con imágenes de resonancia magnética en aquellos con la sospecha de tener una enfermedad hereditaria o en aquellos con enfermedad unilateral y antecedentes familiares positivos se ha recomendado tan frecuente como cada seis meses hasta por cinco años. Dado el corto intervalo entre el diagnóstico del retinoblastoma y la aparición del retinoblastoma trilateral, los exámenes de detección de rutina podrían descubrir la mayoría de los casos a dos años. Sin embargo, no es claro si la evaluación con neuroimágenes mejora la supervivencia.[4] Las exploraciones por tomografía computarizada no se deben usar como métodos de detección de rutina en estos niños debido al riesgo reconocido de la radiación ionizante.

Las metástasis hematógenas se pueden desarrollar en los huesos, médula ósea y con menos frecuencia en el hígado. Aunque se ha notificado de supervivientes a largo plazo con quimioterapia convencional, estos informes se deben considerar como anecdóticos; el retinoblastoma metastásico no es curable con la quimioterapia convencional. En los últimos años, sin embargo, estudios de pequeñas series de pacientes mostraron que el retinoblastoma metastásico puede ser curado usando quimioterapia mieloablativa de dosis altas y con rescate de células progenitoras hematopoyéticas autógenas.[5-10]; [11][Grado de comprobación: 3iiA]

No existe un tratamiento claramente eficaz o un tratamiento estándar para tratar el retinoblastoma extraocular, aunque se usan la irradiación orbital y la quimioterapia. En el pasado, se usó la terapia paliativa con radioterapia (incluyendo la irradiación craneoespinal cuando hay compromiso meníngeo) con quimioterapia intratecal (incluyendo: metotrexato, citarabina e hidrocortisona) o sin quimioterapia y además, los cuidados de soporte.[12] Un estudio retrospectivo mostró que la enfermedad extraocular, manifestada por resalte con gadolinio en la imaginología por resonancia magnética del nervio óptico proximal, podría responder al tratamiento con quimioterapia neoadyuvante antes de la enucleación.[13][Grado de comprobación científica: 3iiDi]

Dos informes indican que la terapia intensiva multimodal con rescate autógeno de células madre podría tener actividad en los pacientes con retinoblastoma metastásico.[2,11][Grado de comprobación científica: 3iiA] Se observaron respuestas escasas tanto en el SNC (incluyendo el trilateral) y las metástasis sistémicas. Sin embargo, estas estrategias permanecen bajo investigación clínica.

El siguiente es un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional en curso. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

• COG-ARET0321 (Quimioterapia combinada, trasplante de células madre [TCM] autógeno o radioterapia para el tratamiento de pacientes jóvenes con retinoblastoma extraocular): los pacientes con retinoblastoma metastásico o recurrente que están por fuera del globo son idóneos para el tratamiento con quimioterapia convencional combinada, quimioterapia de dosis altas y TCM con radiación convencional.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés extraocular retinoblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

1. Antoneli CB, Ribeiro KB, Rodriguez-Galindo C, et al.: The addition of ifosfamide/etoposide to cisplatin/teniposide improves the survival of children with retinoblastoma and orbital involvement. J Pediatr Hematol Oncol 29 (10): 700-4, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Dunkel IJ, Chan HS, Jubran R, et al.: High-dose chemotherapy with autologous hematopoietic stem cell rescue for stage 4B retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 55 (1): 149-52, 2010.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Dunkel IJ, Jubran RF, Gururangan S, et al.: Trilateral retinoblastoma: potentially curable with intensive chemotherapy. Pediatr Blood Cancer 54 (3): 384-7, 2010.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Kivelä T: Trilateral retinoblastoma: a meta-analysis of hereditary retinoblastoma associated with primary ectopic intracranial retinoblastoma. J Clin Oncol 17 (6): 1829-37, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Namouni F, Doz F, Tanguy ML, et al.: High-dose chemotherapy with carboplatin, etoposide and cyclophosphamide followed by a haematopoietic stem cell rescue in patients with high-risk retinoblastoma: a SFOP and SFGM study. Eur J Cancer 33 (14): 2368-75, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Kremens B, Wieland R, Reinhard H, et al.: High-dose chemotherapy with autologous stem cell rescue in children with retinoblastoma. Bone Marrow Transplant 31 (4): 281-4, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Rodriguez-Galindo C, Wilson MW, Haik BG, et al.: Treatment of metastatic retinoblastoma. Ophthalmology 110 (6): 1237-40, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Dunkel IJ, Aledo A, Kernan NA, et al.: Successful treatment of metastatic retinoblastoma. Cancer 89 (10): 2117-21, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Matsubara H, Makimoto A, Higa T, et al.: A multidisciplinary treatment strategy that includes high-dose chemotherapy for metastatic retinoblastoma without CNS involvement. Bone Marrow Transplant 35 (8): 763-6, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Jubran RF, Erdreich-Epstein A, Butturini A, et al.: Approaches to treatment for extraocular retinoblastoma: Children's Hospital Los Angeles experience. J Pediatr Hematol Oncol 26 (1): 31-4, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Dunkel IJ, Khakoo Y, Kernan NA, et al.: Intensive multimodality therapy for patients with stage 4a metastatic retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 55 (1): 55-9, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Rootman J, Hofbauer J, Ellsworth RM, et al.: Invasion of the optic nerve by retinoblastoma: a clinicopathological study. Can J Ophthalmol 11 (2): 106-14, 1976.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Armenian SH, Panigrahy A, Murphree AL, et al.: Management of retinoblastoma with proximal optic nerve enhancement on MRI at diagnosis. Pediatr Blood Cancer 51 (4): 479-84, 2008.  [PUBMED Abstract]