Cáncer de próstata en estadio I

Ensayos clínicos en curso

El American Joint Committee on Cancer define el cáncer de próstata en estadio I mediante el sistema de clasificación TNM:[1]:

• T1a–c, N0, M0, antígeno prostático específico (APE) <10, Gleason ≤ 6.
• T2a, N0, M0, APE <10, Gleason ≤ 6.
• T1–2a, N0, M0, APE X, Gleason X.

La frecuencia del cáncer de próstata clínicamente silencioso, no metastásico que se puede encontrar en el momento de la autopsia aumenta enormemente con la edad y puede afectar hasta 50 a 60% de los hombres de 90 años de edad y más. Sin duda, el descubrimiento accidental de estos cánceres ocultos en el momento de la cirugía prostática que se lleva a cabo por otras razones representa una supervivencia similar de hombres con cáncer de próstata en estadio I comparado con la población masculina normal, ajustado por edad. Muchos cánceres en estadio I están bien diferenciados y comprometen la glándula solo de manera focal (T1a, N0, M0); la mayoría no necesita otro tratamiento que un seguimiento cuidadoso.[2]

En un análisis retrospectivo conjunto, 828 hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado se trataron con terapia inicial conservadora seguida de terapia hormonal administrada en el momento del avance sintomático de la enfermedad. Este estudio mostró que los pacientes con tumores de grado I o grado II experimentaron una supervivencia específica para la enfermedad de 87% a 10 años y que su supervivencia general (SG) se acercó aproximadamente a la supervivencia esperada entre hombres de edades similares de la población general.[3]

Para pacientes más jóvenes (50 a 60 años de edad) de los que se espera una supervivencia mayor, se debe considerar el tratamiento.[4] La prostatectomía radical, la radioterapia de haz externo (EBRT) y la implantación intersticial de radioisótopos, y la conducta expectante, aparentemente producen tasas similares de supervivencia en series seleccionadas no controladas. La decisión de tratar se debe tomar en el contexto de la edad del paciente, las enfermedades médicas y sus deseos personales.[4]

La bicalutamida no mostró mejorar la SG de pacientes de cáncer de próstata localizado o localmente avanzado. El programa Early Prostate Cancer, es un estudio o ensayo internacional grande, aleatorizado y controlado con placebo que comparó la bicalutamida (150 mg orales por día) más atención estándar (prostatectomía radical, radioterapia o conducta expectante, dependiendo de la costumbre local), con el tratamiento estándar administrado solamente a aquellos hombres con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado (T1–2, N0, NX; T3–4, cualquier N; o cualquier T, N+).[5] Menos de 2% de los 8.113 hombres sufrían de enfermedad ganglionar conocida. En el momento de la mediana de seguimiento a los 7,4 años, no hubo diferencia en la SG entre los grupos de bicalutamida y los de placebo (cerca de 76% en ambos grupos [cociente de riesgo instantáneo; [CRI] = 0,99, intervalo de confianza [IC]95%, 0,91–1,09; P = 0,89]).[5][Grado de comprobación: 1iA]

El ensayo Prostate Intervention Versus Observation (PIVOT-1) es el único ensayo aleatorizado publicado que se llevó a cabo en la era de la exploración APE, que compara directamente la prostatectomía radical con la espera cautelosa. De noviembre de 1994 a enero de 2002, 731 hombres de 75 años o menos con cáncer de próstata localizado (estadio T1-2, NX, MO, con APE en sangre <50 ng/ml) y una expectativa de vida de al menos 10 años, se asignaron de forma aleatorizada a prostatectomía radical o espera cautelosa.[6] Alrededor de 50% de los hombres presentaban enfermedad impalpable, detectada mediante pruebas. Después de una mediana de seguimiento de 10 años (intervalo de hasta alrededor de 15 años), la mortalidad por todas la causas fue de 47,0 contra 49,9% en los grupos de prostatectomía y espera cautelosa, respectivamente, lo que no constituyó una diferencia estadísticamente significativa (Cociente de riesgo instantáneo [CRI], 0,88; IC 95%, 0,71–1,08; P= 0,22). La mortalidad específica por cáncer de próstata fue de 5,8 contra 8,4%, y tampoco fue estadísticamente significativa (CRI, 0,63; IC 95%, 0,36–1,09; P = 0,09].[6][Grados de comprobación: 1iiA, 1iiB]

Los análisis de los subgrupos mostraron una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad general en el grupo de hombres con valores iniciales de APE mayores de 10 ng/ml (61 de 126 hombres contra 77 de 125 hombres; CRI, 0,67), pero no hubo diferencia en los hombres con APE de 10 o menos (110 de 238 hombres contra 101 de 241 hombres; CRI, 1,03; P valor de interacción = 0,04). Dado que la prueba de interacción no se ajustó para las comparaciones numerosas entre los subgrupos, se debe interpretar con cautela. No obstante hubo una tendencia que favoreció la prostatectomía, para la mortalidad específica por cáncer de próstata, en hombres con APE mayor a 10, los números fueron muy pequeños (7 de 126 hombres contra 16 de125 hombres para un APE >10; 14 de 238 hombres contra 15 de 241 hombres), y la interacción con la concentración de APE no fue estadísticamente significativa (P = 0,11). No hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto a la eficacia relacionada con la prostatectomía según la edad (<65 contra ≥65 años), puntaje de Gleason, estado de morbilidad asociada de Charlson, raza, o resultado de desempeño.[7]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Observación cuidadosa sin tratamiento adicional inmediato para pacientes seleccionados.[3,4,8-10]

2. Prostatectomía radical, generalmente con linfadenectomía pélvica (con una técnica preservadora del nervio diseñada para preservar la potencia sexual o sin esta).[11-13] Si la extensión del tumor lo permite, la disección anatómica que preserva los nervios necesarios para la erección puede evitar la imponcia posoperatoria en algunos pacientes.[13,14] La prostatectomía radical puede ser difícil después de una resección transuretral de la próstata (RTUP). Se puede considerar radioterapia postoperatoria para los pacientes que se encuentra que tienen penetración capsular o invasión de vesículas seminales por el tumor en el momento de la prostatectomía o que tienen una concentración apreciable del APE más de tres semanas después de la cirugía.[15-20] Debido a que la duración del seguimiento en los estudios disponibles todavía es relativamente corta, el valor de la radioterapia postoperatoria se está por determinar; sin embargo, la radioterapia posoperatoria reduce la recidiva local.[21] Es necesario efectuar una planificación cuidadosa del tratamiento para evitar la morbilidad.[15-20] Actualmente se están llevando a cabo ensayos clínicos.

3. EBRT.[22-26] La radioterapia definitiva se debe postergar de 4 a 6 semanas después de la RTUP para reducir la incidencia de estenosis.[27]

4. Implantación intersticial de radioisótopos (es decir yodo I-125, paladio e iridio) realizada mediante una técnica transperineal guiada con ecografía o tomografía computarizada se lleva a cabo EBRT.[28-30][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Una ventaja es que el implante se realiza mediante cirugía ambulatoria. Se notificó que la tasa de preservación de la potencia sexual con los implantes intersticiales varía de 86 a 92%,[28,30] en comparación con una tasa de 10 a 40% con la prostatectomía radical y de 40 a 60% con la EBRT; no obstante, se observa frecuencia de micción, urgencia y, en menor grado, la retención urinaria en la mayoría de los pacientes, pero estos síntomas ceden con el tiempo. En algunos casos también se pueden observar úlceras rectales. En una serie, se observó una tasa actuarial de 10% de complicaciones genitourinarias de grado 2 y un riesgo de 12% de úlceras rectales. Este riesgo disminuyó conforme aumentó la experiencia del operador y la modificación de la técnica de implante.[28] Es necesario realizar un seguimiento a largo plazo de estos pacientes para evaluar la eficacia y los efectos secundarios del tratamiento.

   La implantación retropúbica a pulso con yodo I-125 se relacionó con un aumento del fracaso local y la tasa de complicaciones,[31,32] y actualmente ahora se realiza con poca frecuencia.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

1. Ecografía enfocada de alta intensidad.[33-36]
2. Participación en otros ensayos clínicos.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I prostate cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

1. Prostate. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68. 
   
   
2. Consensus conference. The management of clinically localized prostate cancer. JAMA 258 (19): 2727-30, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Chodak GW, Thisted RA, Gerber GS, et al.: Results of conservative management of clinically localized prostate cancer. N Engl J Med 330 (4): 242-8, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Epstein JI, Paull G, Eggleston JC, et al.: Prognosis of untreated stage A1 prostatic carcinoma: a study of 94 cases with extended followup. J Urol 136 (4): 837-9, 1986.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. McLeod DG, Iversen P, See WA, et al.: Bicalutamide 150 mg plus standard care vs standard care alone for early prostate cancer. BJU Int 97 (2): 247-54, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, et al.: Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 367 (3): 203-13, 2012.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, et al.: Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 367 (3): 203-13, 2012. 
   
   
8. Graversen PH, Nielsen KT, Gasser TC, et al.: Radical prostatectomy versus expectant primary treatment in stages I and II prostatic cancer. A fifteen-year follow-up. Urology 36 (6): 493-8, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Cantrell BB, DeKlerk DP, Eggleston JC, et al.: Pathological factors that influence prognosis in stage A prostatic cancer: the influence of extent versus grade. J Urol 125 (4): 516-20, 1981.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Stattin P, Holmberg E, Johansson JE, et al.: Outcomes in localized prostate cancer: National Prostate Cancer Register of Sweden follow-up study. J Natl Cancer Inst 102 (13): 950-8, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Zincke H, Bergstralh EJ, Blute ML, et al.: Radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: long-term results of 1,143 patients from a single institution. J Clin Oncol 12 (11): 2254-63, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Catalona WJ, Bigg SW: Nerve-sparing radical prostatectomy: evaluation of results after 250 patients. J Urol 143 (3): 538-43; discussion 544, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Catalona WJ, Basler JW: Return of erections and urinary continence following nerve sparing radical retropubic prostatectomy. J Urol 150 (3): 905-7, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Su LM, Smith JA Jr.: Laparoscopic and robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al.: Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia, Pa, Elsevier Saunders, 2012, pp 2830-2849. 
    
    
15. Lange PH, Reddy PK, Medini E, et al.: Radiation therapy as adjuvant treatment after radical prostatectomy. NCI Monogr (7): 141-9, 1988.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Ray GR, Bagshaw MA, Freiha F: External beam radiation salvage for residual or recurrent local tumor following radical prostatectomy. J Urol 132 (5): 926-30, 1984.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Carter GE, Lieskovsky G, Skinner DG, et al.: Results of local and/or systemic adjuvant therapy in the management of pathological stage C or D1 prostate cancer following radical prostatectomy. J Urol 142 (5): 1266-70; discussion 1270-1, 1989.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Freeman JA, Lieskovsky G, Cook DW, et al.: Radical retropubic prostatectomy and postoperative adjuvant radiation for pathological stage C (PcN0) prostate cancer from 1976 to 1989: intermediate findings. J Urol 149 (5): 1029-34, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Stamey TA, Yang N, Hay AR, et al.: Prostate-specific antigen as a serum marker for adenocarcinoma of the prostate. N Engl J Med 317 (15): 909-16, 1987.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Hudson MA, Bahnson RR, Catalona WJ: Clinical use of prostate specific antigen in patients with prostate cancer. J Urol 142 (4): 1011-7, 1989.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Paulson DF, Moul JW, Walther PJ: Radical prostatectomy for clinical stage T1-2N0M0 prostatic adenocarcinoma: long-term results. J Urol 144 (5): 1180-4, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Bagshaw MA: External radiation therapy of carcinoma of the prostate. Cancer 45 (7 Suppl): 1912-21, 1980.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Forman JD, Zinreich E, Lee DJ, et al.: Improving the therapeutic ratio of external beam irradiation for carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 11 (12): 2073-80, 1985.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Ploysongsang S, Aron BS, Shehata WM, et al.: Comparison of whole pelvis versus small-field radiation therapy for carcinoma of prostate. Urology 27 (1): 10-6, 1986.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Pilepich MV, Bagshaw MA, Asbell SO, et al.: Definitive radiotherapy in resectable (stage A2 and B) carcinoma of the prostate--results of a nationwide overview. Int J Radiat Oncol Biol Phys 13 (5): 659-63, 1987.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Amdur RJ, Parsons JT, Fitzgerald LT, et al.: The effect of overall treatment time on local control in patients with adenocarcinoma of the prostate treated with radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 19 (6): 1377-82, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Seymore CH, el-Mahdi AM, Schellhammer PF: The effect of prior transurethral resection of the prostate on post radiation urethral strictures and bladder neck contractures. Int J Radiat Oncol Biol Phys 12 (9): 1597-600, 1986.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Wallner K, Roy J, Harrison L: Tumor control and morbidity following transperineal iodine 125 implantation for stage T1/T2 prostatic carcinoma. J Clin Oncol 14 (2): 449-53, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. D'Amico AV, Coleman CN: Role of interstitial radiotherapy in the management of clinically organ-confined prostate cancer: the jury is still out. J Clin Oncol 14 (1): 304-15, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Ragde H, Blasko JC, Grimm PD, et al.: Interstitial iodine-125 radiation without adjuvant therapy in the treatment of clinically localized prostate carcinoma. Cancer 80 (3): 442-53, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Kuban DA, el-Mahdi AM, Schellhammer PF: I-125 interstitial implantation for prostate cancer. What have we learned 10 years later? Cancer 63 (12): 2415-20, 1989.  [PUBMED Abstract]
    
    
32. Fuks Z, Leibel SA, Wallner KE, et al.: The effect of local control on metastatic dissemination in carcinoma of the prostate: long-term results in patients treated with 125I implantation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21 (3): 537-47, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
33. Thüroff S, Chaussy C, Vallancien G, et al.: High-intensity focused ultrasound and localized prostate cancer: efficacy results from the European multicentric study. J Endourol 17 (8): 673-7, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
34. Blana A, Murat FJ, Walter B, et al.: First analysis of the long-term results with transrectal HIFU in patients with localised prostate cancer. Eur Urol 53 (6): 1194-201, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
35. Ficarra V, Novara G: Editorial comment on: first analysis of the long-term results with transrectal HIFU in patients with localized prostate cancer. Eur Urol 53 (6): 1201-2, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
36. Eastham JA: Editorial comment on: first analysis of the long-term results with transrectal HIFU in patients with localized prostate cancer. Eur Urol 53 (6): 1202-3, 2008.  [PUBMED Abstract]