Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Complicaciones quirúrgicas
Complicaciones de la radioterapia
Complicaciones de la crioterapia
Complicaciones de la terapia hormonal

El tratamiento de vanguardia para el cáncer de próstata proporciona una supervivencia prolongada sin enfermedad para muchos pacientes con enfermedad localizada, pero es rara vez curativo para pacientes con tumor local extenso. Aun cuando el cáncer aparece localizado clínicamente en la glándula prostática, una fracción importante de pacientes presentará diseminación tumoral después de recibir terapia local con cirugía o radioterapia. Esto se presenta como resultado de la alta incidencia de subestadificación clínica, incluso con la utilización de técnicas actuales de diagnóstico. Actualmente el tumor metastásico no es curable.

Generalmente, la cirugía se reserva para pacientes con buena salud que eligen una intervención quirúrgica.[1-3] Los tumores de estos pacientes deben estar confinados en la glándula prostática (estadios I y II). La prostatectomía se puede realizar por vía perineal o retropúbica. El enfoque perineal exige una incisión separada para la disección de ganglios linfáticos. La linfadenectomía laparoscópica es técnicamente posible y se logra con mucha menos morbilidad del paciente.[4] En el caso de tumores pequeños, bien diferenciados[5], la incidencia de ganglios pélvicos positivos es de menos de 20% y se puede omitir la disección de ganglios pélvicos. En el caso de tumores más grandes, menos diferenciados, es más importante efectuar la disección de ganglios pélvicos. El valor de la disección de ganglios pélvicos (es decir, cirugía abierta o laparoscópica) no es terapéutico, pero evita a los pacientes con ganglios positivos la morbilidad de la prostatectomía. Por lo habitual, no se realiza una prostatectomía radical si la evaluación de muestras congeladas de ganglios pélvicos revela metástasis; dichos pacientes se deben tomar en cuenta para que ingresen en los estudios o ensayos clínicos en curso o que reciban radioterapia para controlar los síntomas locales. La función de la terapia hormonal preoperatoria (neoadyuvante) no está establecida.[6,7]

Después de prostatectomía radical, la evaluación patológica estratifica el grado del tumor en enfermedad confinada en el órgano, enfermedad confinada en el espécimen y enfermedad con margen positivo. La incidencia de recidiva de la enfermedad aumenta cuando el tumor no está confinado en el espécimen (extracapsular) o los márgenes son positivos.[8-10] No se notificaron desenlaces de pacientes con márgenes quirúrgicos positivos. Los pacientes con enfermedad extraprostática son aptos para participar en ensayos clínicos. Los ensayos como el RTOG-9601 incluyen la evaluación de la administración posoperatoria de radiación, sustancias citotóxicas y tratamiento hormonal con agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (HLHL) o antiandrógenos.

La criocirugía es una técnica quirúrgica en evolución que consiste en la destrucción de las células cancerosas de la próstata por medio de congelamiento intermitente del tejido prostático seguido de descongelamiento.[11][Grado de comprobación: 3iiiC]; [12,13][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La criocirugía está menos afianzada que la prostatectomía estándar y sus resultados a largo plazo no están tan bien establecidos como los de la prostatectomía o la radioterapia. Los efectos tóxicos graves incluyen traumatismos en la salida vesical, incontinencia urinaria, impotencia sexual y traumatismos en el recto. La impotencia es común. (Para mayor información sobre la impotencia, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción). La frecuencia de otros efectos secundarios y la probabilidad de control del cáncer después de un seguimiento a 5 años han sido diferentes según el centro que rinda el informe; además, las series son pequeñas en comparación con las de cirugía y radioterapia.[12,13]

Los pacientes aptos para radioterapia definitiva deben tener un diagnóstico patológico confirmado de cáncer que se confina clínicamente en la próstata o los tejidos circundantes (estadios I, II y III). Estos pacientes deberán tener un resultado negativo en la tomografía computarizada, con respecto a metástasis, pero no se necesita una laparotomía ni una disección de ganglios linfáticos para la estadificación. La radioterapia profiláctica dirigida a los ganglios linfáticos pélvicos que no estén clínica o patológicamente comprometidos no parece mejorar la supervivencia general (SG), o la supervivencia específica por cáncer de próstata como se observa por ejemplo en el ensayo RTOG-7706.[14][Grado de comprobación: 1iiA] Además, los pacientes que no son considerados médicamente aptos para prostatectomía radical se pueden tratar con una tasa aceptablemente baja de complicaciones si se presta atención cuidadosa a la técnica de administración.[15] Los resultados a largo plazo con radioterapia dependen del estadio. En una revisión retrospectiva de 999 pacientes tratados con radioterapia de megavoltaje, se observaron tasas de supervivencia por causa específica significativamente diferentes a los 10 años por estadio T: T1 (79%), T2 (66%), T3 (55%) y T4 (22%).[16] Una concentración inicial del antígeno prostático específico (APE) sérico mayor de 15 ng/ml es un indicador de probable fracaso con radioterapia convencional.[17] En varios estudios aleatorizados se demostró una mejora en la exención de recidiva bioquímica (con base en el APE) con dosis más altas de radioterapia (78–79 Gy) en comparación con las dosis convencionales (68–70 Gy).[18-20][Grado de comprobación: 1iiDiii] Las dosis más altas se administraron mediante el uso de técnicas conformales. Ninguno de los estudios demostró un beneficio de supervivencia por causa específica relacionada directamente con las dosis más altas; sin embargo, en un estudio en curso a través del Radiation Therapy Oncology Group se accionará en dirección a la SG.

La braquiterapia intersticial ha sido empleada en varios centros, generalmente para pacientes con tumores T1 y T2. Los pacientes se seleccionan de acuerdo con características favorables, incluso un puntaje de Gleason bajo, concentraciones de APE bajas y tumores en estadio T1 a T2. Se necesita más información y estudios para definir mejor los efectos de la braquiterapia intersticial moderna en el control de las enfermedades y la calidad de vida, y determinar la contribución de una selección favorable de pacientes a los resultados.[21][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Hay interés en el uso de técnicas de radiación novedosas (por ejemplo, radioterapia de intensidad modulada, terapia con haz de protón, cuchilla virtual) para el tratamiento del cáncer de próstata. Aunque en teoría la terapia con protones puede mejorar la proporción terapéutica de radiación prostática, que permitiría un aumento de la dosis dirigida al tumor sin un aumento importante de efectos secundarios, no se han llevado a cabo ensayos no aleatorizados controlados para comparar su eficacia y toxicidad con otras formas de radioterapia.

En pacientes asintomáticos de edad avanzada o con enfermedad concomitante, se podría justificar el uso de una cuidadosa observación sin tratamiento activo inmediato.[22-24] En un estudio con base en población con 15 años de seguimiento (mediana de tiempo de observación = 12,5 años), se observó una excelente supervivencia sin ningún tratamiento en pacientes con tumores bien diferenciados o moderadamente diferenciados clínicamente confinados en la próstata, independientemente de la edad del paciente.[8] Ninguno de estos hombres se descubrieron mediante el examen de detección del APE, ya que este no se encontraba disponible en el momento. A esta cohorte de pacientes se le dio seguimiento durante una mediana de 21 años después del diagnóstico inicial.[25] El riesgo de avance del cáncer de próstata y de muerte por cáncer de próstata se mantuvo durante todo el período de seguimiento. Al finalizar el seguimiento, 91% de la cohorte había muerto: 16% murió por el cáncer de próstata. En un segundo estudio más pequeño con base en población de 94 pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado controlado con una estrategia de conducta expectante, se obtuvieron resultados muy similares entre los 4 y 9 años de seguimiento.[26] En una serie de 50 pacientes seleccionados en estadio C, 48 de los cuales tenían tumores bien diferenciados o moderadamente bien diferenciados, las tasas específicas de supervivencia para el cáncer de próstata a 5 y 9 años fue de 88 y 70%, respectivamente.[9]

En los Estados Unidos, así como en otros entornos donde las pruebas de detección del APE se encuentran generalizadas, los resultados del tratamiento conservador de cáncer de próstata localizado son particularmente favorables. En una base de datos de Medicare basada en la población vinculada a Surveillance, Epidemiology and End Results, se realizó un seguimiento durante una mediana de 8,3 años a 14.516 hombres con cáncer de próstata localizado (cáncer de próstata T1 o T2) diagnosticados entre 1992 y 2002 mientras se sometieron a tratamiento conservador (es decir, sin cirugía o radiación durante por lo menos seis meses).[27] La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 78 años. A los 10 años, las tasas de mortalidad específica por cáncer de próstata correspondientes a los hombres con tumores bien diferenciados, moderadamente diferenciados y pobremente diferenciados fueron de 8,3, 9,1 y 25,6%, respectivamente. Los riesgos correspondientes de morir por otras causas fueron de 59,8, 57,2 y 56,6%.[27][Grados de comprobación: 3iA, 3iB]

Se informó sobre otro estudio de observación con base en la población de hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado diagnosticados en la época de los exámenes de detección mediante el APE, a quienes se les realizó el seguimiento durante una mediana de 8,2 años.[28] Se realizó el seguimiento a una cohorte nacional de Suecia de 6.849 hombres de 70 años de edad o menos con cáncer de próstata T1 o T2, puntajes de Gleason de 7 o menos y concentraciones de APE sérico de menos de 20 ng/ml, después de una estrategia inicial de vigilancia (N = 2.021), prostatectomía radical (N = 3.399) o radioterapia (N = 1.429). El riesgo acumulado de muerte por causa específica de cáncer de próstata a 10 años fue de 3,6% en el grupo de vigilancia inicial y de 2,7% en los grupos de intención curativa (es decir, 2,4% y 3,3% en los grupos de prostatectomía y radioterapia, respectivamente). El riesgo de muerte a 10 años de morir por causas distintas al cáncer de próstata fue de 19,2% en el grupo de vigilancia frente a 10,2% en el grupo de intención curativa, respectivamente, mostrando pruebas de selección de pacientes menos sanos para la vigilancia en promedio.[28][Grados de comprobación: 3iA, 3iB]

Las características tumorales patológicas en 222 hombres de esa cohorte que siguieron la estrategia inicial de vigilancia pero se sometieron a una prostatectomía que fue pospuesta por una mediana de 19,2 meses (percentil 10^o.–90^o., 9.2–45.5 meses) se compararon con aquellos que se sometieron a una prostatectomía inmediata.[29] No hubo diferencia entre los grupos en cuanto a la extensión extraprostática o positividad marginal del tumor. Aunque el puntaje de Gleason en el momento de la prostatectomía radical fue más alto en los grupos de vigilancia que en el grupo de prostatectomía inmediata, esto se presentó a la misma vez que se desarrolló un esfuerzo nacional de capacitación sobre la evaluación de la patología del tumor de próstata que conllevó a una actualización de especímenes tumorales. Por tanto, los investigadores concluyeron que la dilación en la prostatectomía en el grupo de vigilancia mediante observación imprecisa conllevó a la asignación de grados tumorales más altos.

Muchos hombres cuyo cáncer de próstata se descubrió mediante exámenes de detección son aptos idóneos para someterse a vigilancia activa y la terapia definitiva se reserva para cuando hay signos de avance del tumor. En un análisis retrospectivo proveniente de cuatro de los centros del European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), 616 hombres (mediana de edad de 66,3 años) en el grupo de detección representaron entre 27 y 38% de los hombres diagnosticados con cáncer de próstata en el ensayo. Los 616 hombres cumplieron con los siguientes criterios para la vigilancia activa:[30]

• APE ≤ 10 ng/ml.
• Densidad del APE < 0,2 ng/ml.
• Estadio tumoral T1c/T2.
• Puntaje de Gleason ≤ 3 + 3 = 6.
• ≤ 2 biopsias centrales.

Con una mediana de seguimiento de 3,91 años, la tasa de supervivencia específica por cáncer de próstata a los 10 años fue de 100%. A los 7,75 años, 50% de los hombres habían recibido tratamiento activo; sin embargo, 55,8% de estos hombres recibieron tratamiento a pesar de presentar un APE favorable continuo y un APE de doble tiempo. La tasa de SG a 10 años fue de 77%.[30][Grado de comprobación: 3iiB]

Desde el principio de la década de 1980, ha habido un aumento drástico en las tasas de prostatectomía radical en los Estados Unidos en hombres de 65 a 79 años (5,75 veces de 1984 a 1990). Se observa una amplia variación geográfica en estas tasas.[31] Se realizó una revisión estructurada de la literatura de 144 artículos en un intento por comparar las tres estrategias principales de tratamiento siguientes para el cáncer de próstata clínicamente localizado:[32]

• Prostatectomía radical.
• Radioterapia definitiva.
• Conducta expectante.

Los autores concluyeron que una notificación deficiente y factores de selección dentro de las series obstaculizaron la eficacia de una comparación válida de las tres estrategias de tratamiento. En otra revisión de la literatura de una serie de casos de pacientes con enfermedad palpable clínicamente localizada, los autores encontraron que las tasas específicas de supervivencia a 10 años por cáncer de próstata fueron mejores en las series de prostatectomía radical (cerca de 93%), peores en las series de radioterapia (cerca de 75%) e intermedias con tratamiento diferido (cerca de 85%).[33] Puesto que es muy poco probable que la radioterapia empeore la supervivencia específicamente relacionada con la enfermedad, la explicación más probable es que los factores de selección afectan la elección del tratamiento. Tales factores de selección hacen imprecisas las comparaciones de estrategias terapéuticas.[34] En un análisis retrospectivo de los desenlaces en hombres, se demostró una tasa de supervivencia específica por la enfermedad a 10 años de 94% para los tumores con puntaje de Gleason de 2 a 4 y de 75% para los tumores con puntaje de Gleason de entre 5 y 7.[35] Esto es similar a un estudio previo para el que se utilizó la base de datos del Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER), con tasas de supervivencia de 93 y 77%, respectivamente.[36]

La prostatectomía radical se comparó con la conducta expectante en hombres con enfermedad en estadio temprano (es decir, estadios clínicos T1b, T1c o T2) en un ensayo aleatorizado llevado a cabo en Suecia en la época anterior a que se llevaran a cabo exámenes de detección realizados en la época anterior al APE.[37-39] Solo alrededor de 5% de los hombres en el ensayo habían sido diagnosticados mediante exámenes de detección para el APE. La mortalidad general acumulada a 15 años para los grupos de estudio de prostatectomía radical y espera cautelosa fue de 46,1 y 52,7%, respectivamente (diferencia absoluta, 6,6%; intervalo de confianza [IC] 95%, 1,3–14,5; riesgo relativo [RR]_{para la muerte} de 0,75; IC 95%, 0,61–0,92).[38] La incidencia acumulada de muertes por cáncer de próstata a15 años fue de 14,6 contra 20,7% (diferencia absoluta, 6,1%; IC 95%, 0,2–12,0; RR_{para la muerte} por cáncer de próstata, 0,62; IC 95%, 0,44–0,87).[38][Grado de comprobación: 1iiA]

En un análisis posterior de subconjunto, la mejoría en la mortalidad general y específica al cáncer de próstata relacionada con una prostatectomía radical se limitó a hombres menores de 65 años.

El ensayo Prostate Intervention Versus Observation (PIVOT-1) es el único ensayo aleatorizado publicado que se llevó a cabo en la era de la exploración APE, que compara directamente la prostatectomía radical con la espera cautelosa. De noviembre de 1994 a enero de 2002, 731 hombres de 75 años o menos con cáncer de próstata localizado (estadio T1-2, NX, MO, con APE en sangre <50 ng/ml) y una expectativa de vida de al menos 10 años, se asignaron de forma aleatorizada a prostatectomía radical o espera cautelosa.[40] Alrededor de 50% de los hombres presentaban enfermedad impalpable, detectada mediante pruebas. Después de una mediana de seguimiento de 10 años (intervalo de hasta alrededor de 15 años), la mortalidad por todas la causas fue de 47,0 contra 49,9% en los grupos de prostatectomía y espera cautelosa, respectivamente, lo que no constituyó una diferencia estadísticamente significativa (cociente de riesgo instantáneo [CRI], 0,88; IC 95%, 0,71–1,08; P= 0,22). La mortalidad específica por cáncer de próstata fue de 5,8 contra 8,4%, y tampoco fue estadísticamente significativa (CRI, 0,63; IC 95%, 0,36–1,09; P = 0,09].[40][Grados de comprobación: 1iiA, 1iiB]

Los análisis de los subgrupos mostraron una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad general en el grupo de hombres con valores iniciales de APE mayores de 10 ng/ml (61 de 126 hombres contra 77 de 125 hombres; CRI, 0,67), pero no hubo diferencia en los hombres con APE de 10 o menos (110 de 238 hombres contra 101 de 241 hombres; CRI, 1,03; P valor de interacción = 0,04). Dado que la prueba de interacción no se ajustó para las comparaciones numerosas entre los subgrupos, se debe interpretar con cautela. No obstante hubo una tendencia que favoreció la prostatectomía, para la mortalidad específica por cáncer de próstata, en hombres con APE mayor a 10, los números fueron muy pequeños (7 de 126 hombres contra 16 de 125 hombres para un APE >10; 14 de 238 hombres contra 15 de 241 hombres), y la interacción con la concentración de APE no fue estadísticamente significativa (P = 0,11). No hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto a la eficacia relacionada con la prostatectomía según la edad (<65 contra ≥65 años), puntaje de Gleason, estado de morbilidad asociada de Charlson, raza, o resultado de desempeño.[41]

La crioterapia también se encuentra bajo evaluación para el tratamiento del cáncer de próstata localizado. Las pruebas actuales sobre su eficacia e inocuidad son limitadas en comparación con las terapias locales que generalmente se usan, y la técnica está evolucionando con la intención de reducir la toxicidad local y el daño tisular normal (ver más abajo). La calidad de los datos probatorios sobre su eficacia es baja y, en la actualidad, se limita a series de casos de tamaño relativamente pequeño, seguimiento breve y resultados indirectos de eficacia.[42]

Entre las complicaciones de una prostatectomía radical están la incontinencia urinaria, la estenosis uretral y la impotencia,[43] así como la morbilidad relacionada con la anestesia general y con un procedimiento quirúrgico importante. (Para mayor información sobre la impotencia, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción.) Un análisis de los archivos de Medicare sobre 101.604 prostatectomías radicales llevadas a cabo entre 1991 y 1994 mostró una tasa de mortalidad operatoria a 30 días de 0,5%, una tasa de rehospitalización de 4,5% y una tasa de complicaciones graves de 28,6%; durante el período de estudio, estas tasas disminuyeron en 30, 8 y 12%, respectivamente.[44] La cantidad de prostatectomías realizadas en los hospitales donde se llevaron a cabo menos de estos procedimientos se relacionaron con tasas de mortalidad posoperatorias más altas en los 30 días posteriores, las complicaciones posquirúrgicas más graves, las hospitalizaciones más largas y las tasas de rehospitalización más altas que las llevadas a cabo en aquellos hospitales en donde se realizaron más prostatectomías. Las tasas de mortalidad y morbilidad aumentan con la edad.[31,45] La comorbilidad, sobre todo la enfermedad vascular subyacente, y los antecedentes de derrames cerebrales constituyen una porción del aumento en la mortalidad a 30 días relacionada con la edad. En una cohorte de todos los hombres con cáncer de próstata sometidos a prostatectomía radical en la ciudad de Ontario entre 1990 y 1999, los hombres de 75 años sin comorbilidades tuvieron una mortalidad prevista a 30 días de 0,74%.[45] Las tasas de complicaciones a 30 días también dependieron más de la comorbilidad que de la edad (es decir, cerca de 5 contra 40% para 0 contra 4 o más trastornos comórbidos subyacentes).

En una serie grande de casos de hombres sometidos a la técnica anatómica de prostatectomía radical (preservación de nervios), aproximadamente 6% de los hombres necesitaron usar paños absorbentes para la incontinencia urinaria, pero una proporción adicional desconocida de hombres sufrió de goteo urinario ocasional. Cerca de 40 a 65% de los hombres que eran sexualmente potentes antes de la cirugía retuvieron la potencia adecuada para la penetración vaginal y coito.[46] La preservación de la potencia con esta técnica depende del estadio del tumor y la edad del paciente, pero la operación probablemente induce por lo menos a un déficit parcial en casi todos los pacientes.[46]

Una encuesta nacional de pacientes de Medicare sometidos a prostatectomía radical entre 1988 y 1990 notificó más morbilidad que en la serie de casos.[47] En esa encuesta, más de 30% de los hombres informó necesitar paños absorbentes o presillas para la humedad urinaria y 63% de todos los pacientes informó tener problemas en curso de humedad urinaria. Cerca de 60% de los hombres informaron no tener erecciones desde la cirugía; cerca de 90% de los hombres no tuvieron suficiente erección para el coito durante el mes previo a la encuesta. (Para mayor información sobre la disfunción eréctil, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción.) Cerca de 28% de los pacientes informó haberse sometido a tratamiento de seguimiento para el cáncer con radioterapia o terapia hormonal cuatro años después de su prostatectomía.

En una cohorte longitudinal con base en la población (Prostate Cancer Outcomes Study) de 901 hombres de 55 a 74 años de edad sometidos recientemente a prostatectomía radical por cáncer de próstata, 15,4% de los hombres padecieron incontinencia urinaria frecuente o carencia de control urinario cinco años después de la cirugía y 20,4% de los participantes en el estudio utilizaron paños absorbentes para mantenerse secos.[48] Un 79,3% de los hombres informaron sobre su incapacidad de mantener una erección suficiente para el coito. Las razones de la diferencia en los desenlaces entre las encuestas con base en la población y las series de casos anteriores pueden ser las siguientes:

• Diferencia de edad entre las poblaciones.
• Pericia quirúrgica en los principales centros que notificaron.
• Factores de selección.
• Sesgo de publicación de series favorables.
• Distintos métodos de recopilación de información sobre los pacientes.

En series de casos de 93.459 y 89 hombres sometidos a prostatectomía radical por cirujanos con experiencia, se observaron tasas de impotencia tan altas como las de la encuesta nacional de Medicare cuando se preguntó a los hombres acerca de la potencia sexual, aunque los hombres en la series de casos eran más jóvenes en promedio que los de la encuesta de Medicare.[49-51] En una de las series de casos se utilizó el mismo cuestionario que en la encuesta de Medicare.[49] La tasa de incontinencia urinaria en esa encuesta también fue similar al de la encuesta de Medicare.

En una encuesta transversal de pacientes de cáncer de próstata tratados con prostatectomía radical en un entorno de atención regulada, radioterapia o conducta expectante, se observó una disfunción sexual y urinaria sustancial en el grupo de prostatectomía.[52] Los resultados notificados por los pacientes fueron congruentes con los de la encuesta nacional de Medicare. Además, aunque el poder estadístico fue limitado, las diferencias en la disfunción sexual y urinaria entre hombres sometidos a prostatectomía radical con preservación de nervios o estándar no fueron estadísticamente significativas. (Para mayor información sobre la disfunción sexual y urinaria, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción.) Este asunto, exige más estudio.

Las series de casos de hombres sometidos a prostatectomía radical mostraron una reducción en la longitud del pene (1 a 2 cm en promedio).[53-55] La consecuencia funcional de la reducción de longitud no está bien estudiada, pero es notoria en algunos hombres.

Los estudios retrospectivos de cohortes y las series de casos revelaron una mayor incidencia de hernia inguinal, que oscila entre 7 y 21%, en los hombres sometidos a prostatectomía radical, con tasas que llegan al máximo dentro de los dos años de la cirugía.[56-60] Los estudios de observación indican que las tasas son más altas que en hombres en condiciones comparables sometidos solo a biopsia de la próstata, las resecciones transuretrales y prostatectomía simple abierta por una enfermedad benigna;[56,57] o en hombres con cáncer de próstata sometidos solo a disección de ganglios linfáticos pélvicos o radioterapia.[56,58,59] Aunque las observaciones de mayores tasas de hernia inguinal después de la prostatectomía radical son uniformes, es concebible que los hombres con cáncer de próstata sometidos a un seguimiento cuidadoso de los urólogos podrían tener tasas mayores de detección de hernia como resultado de los exámenes frecuentes o el diagnóstico por imágenes (es decir, sesgo de detección). Los hombres se deben concientizar de esta complicación potencial de la prostatectomía.

La prostatectomía radical también puede causar incontinencia fecal; la incidencia puede variar según el método quirúrgico.[61] En una muestra de una encuesta nacional de 907 hombres sometidos a prostatectomía radical por lo menos un año antes de la encuesta, 32% de los hombres sometidos a prostatectomía radical perineal (preservadora del nervio) y 17% de los hombres sometidos a prostatectomía radical retropúbica notificaron accidentes de incontinencia fecal. Diez por ciento y 4% de los entrevistados informaron sobre cantidades moderadas y grandes de pérdida fecal, respectivamente. Menos de 15% de los hombres con incontinencia fecal habían notificado esto a su médico o proveedor de servicios de salud.

La radioterapia de haz externo (EBRT) definitiva puede causar cistitis aguda, proctitis y, a veces, enteritis.[1,43,51,62-64] Generalmente, estos trastornos son reversibles, pero pueden ser crónicos, y rara vez exigen una intervención quirúrgica. En el corto plazo, la potencia se preserva con radioterapia en la mayoría de los casos, pero puede disminuir con el transcurso del tiempo.[64] En una encuesta transversal de pacientes de cáncer de próstata tratados en un entorno de cuidado controlado con prostatectomía radical, radioterapia o conducta expectante, se observó una disfunción sexual y urinaria importante en el grupo de radioterapia.[52] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción.)

La morbilidad se puede reducir mediante el empleo de técnicas sofisticadas de radioterapia, como el uso de aceleradores lineales, y simulación y planificación del tratamiento cuidadosas.[65] Los efectos secundarios de la radiación conformal tridimensional y las radioterapia convencional con dosis similares (dosis total de 60 a 64 Gy) se compararon en estudios aleatorizados no ciegos.[66][Grado de comprobación: 1iiC] No se observaron diferencias en la morbilidad grave y los efectos secundarios suficientemente graves como para exigir hospitalización fueron poco frecuentes con el uso de ambas técnicas; sin embargo, la incidencia acumulada de prostatitis leve o grave fue más baja en el grupo de tratamiento terapia conformal que en el de grupo de terapia estándar (37 contra a 56%; P = 0,004). Los síntomas urinarios fueron similares en ambos grupos, como también el control local del tumor y las tasas de SG a los 5 años de seguimiento.

La radioterapia se puede administrar después de una disección de ganglio linfático extraperitoneal sin un aumento de las complicaciones si se presta atención cuidadosa a la técnica de radiación. El campo de tratamiento no deberá incluir los ganglios pélvicos resecados. La resección transuretral de la próstata (RTUP) previa aumenta el riesgo de estenosis por encima del observado con la radioterapia sola, pero si la radioterapia se pospone de 4 a 6 semanas después de dicha resección, el riesgo de estenosis se puede reducir al mínimo.[67-69] Aunque la RTUP pretratamiento para aliviar los síntomas de obstrucción se relacionó con diseminación tumoral, el análisis multivariado de casos estadificados por patología indica que esto es el resultado de un peor pronóstico subyacente que el de los casos que exigen una RTUP, más que del procedimiento en sí mismo.[70]

En un estudio con base en población de recipientes de Medicare sometidos a radioterapia como tratamiento primario del cáncer de próstata (similar en diseño a la encuesta de pacientes de Medicare sometidos a prostatectomía radical descrita más arriba),[47] se observaron diferencias apreciables en los perfiles de morbilidad postratamiento entre la cirugía y la radioterapia.[71] Aunque los hombres sometidos a radioterapia eran de edad más avanzada en el momento de la terapia inicial, fue menos probable que notificaran necesitar paños absorbentes o pinzas para controlar la humedad urinaria (7% contra más de 30%). Una proporción mayor de pacientes tratados con radioterapia en comparación con la cirugía informó que habían podido tener una erección suficiente para el coito en el mes anterior a la encuesta (hombres de <70 años, 33% de los sometidos a radioterapia contra 11% de los sometidos a cirugía; hombres de ≥70 años de edad, 27% de los sometidos a radioterapia contra 12% de los sometidos a cirugía ). Sin embargo, fue más probable que los hombres sometidos a radioterapia informaran sobre problemas con el funcionamiento intestinal, especialmente movimientos frecuentes de heces (10 contra 3%). Al igual que en la encuesta de los pacientes quirúrgicos, alrededor de 24% de los pacientes sometidos a radioterapia notificó recibir tratamiento posterior adicional por un cáncer persistente o recidivante, conocido o sospechado, en un plazo de tres años después de la terapia primaria.

En algunos hombres, el citrato de sildenafilo puede ser eficaz para tratar la disfunción sexual después de la administración de radioterapia. En un estudio de diseño transversal aleatorizado controlado con placebo (RTOG-0215) de 60 hombres sometidos a radioterapia para el tratamiento del cáncer de próstata localizado clínicamente y que informaron sobre una disfunción eréctil que empezó después de la radioterapia, 55% notificaron coito satisfactorio después de la administración de sildenafilo en comparación con 18% después de la administración de un placebo (P < 0,001).[72][Grado de comprobación: 1iC]

En un estudio prospectivo de una cohorte comunitaria de hombres entre 55 y 74 años de edad tratados con prostatectomía radical (n = 1156) o EBRT (n = 435), se intentó comparar las complicaciones agudas y crónicas de las dos estrategias de tratamiento después de hacer ajustes en las diferencias iniciales relacionadas con características y estado de salud del paciente.[73] Con respecto a la morbilidad aguda relacionada con el tratamiento, la prostatectomía radical se relacionó con tasas más altas de complicaciones cardiopulmonares (5,5 contra 1,9%) y la necesidad de tratamiento de estenosis urinarias (17,4 contra 7,2%). La radioterapia se relacionó con una prostatitis rectal más aguda (18,7 contra 1,6%). En relación con la morbilidad crónica relacionada con el tratamiento, la prostatectomía radical se relacionó con más incontinencia urinaria (9,6 contra 3,5%) e impotencia (80 contra 62%). La radioterapia se relacionó con una disminución ligeramente mayor del funcionamiento intestinal.

También se sabe que la radiación es carcinogénica.[74,75] La EBRT para el cáncer de próstata se relaciona con un aumento del riesgo de cáncer tanto de vejiga como de recto. La braquiterapia se relaciona con el cáncer de vejiga.

La impotencia es común en las series de casos notificadas y oscila entre alrededor de 47 a 100%. Otras complicaciones graves incluyen incontinencia, desprendimiento de la uretra, fístula urinaria o estenosis, y obstrucción del cuello de la vejiga.[42]

Varias estrategias hormonales diferentes pueden beneficiar a los hombres en diversos estadios de cáncer de próstata. Estos enfoques incluyen la orquiectomía bilateral, la terapia con estrógenos, los agonistas de la HLHL, los antiandrógenicos, el ketoconazol y la aminoglutetimida.

Entre los beneficios de la orquiectomía bilateral se cuentan la facilidad del procedimiento, el cumplimiento del paciente, su inmediatez para bajar las concentraciones de testosterona y su bajo costo. Sus desventajas son los efectos psicológicos, la pérdida de libido, las crisis vasomotoras y la osteoporosis.[43,76] (Para mayor información sobre la pérdida de libido y la impotencia, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción y sobre Fiebre, sudores y sofocos.)

Los estrógenos en dosis de 3 mg/día de dietilestilbestrol lograrán concentraciones de testosterona a ´grados de castración. Similar a la orquiectomía, los estrógenos pueden causar pérdida de libido e impotencia. La ginecomastia se puede prevenir por medio de dosis bajas de radioterapia dirigida a las mamas. Los estrógenos se usan rara vez en la actualidad debido al riesgo de efectos secundarios graves como los infartos de miocardio, los accidentes cerebrovasculares y las embolias pulmonares.

En un estudio basado en la población realizado dentro del sistema de la Veterans Administration, los agonistas de la HLHL se relacionaron con un mayor riesgo de padecer de diabetes así como de enfermedades cardiovasculares, incluso cardiopatía coronaria, infarto del miocardio, muerte y accidente cerebrovascular súbito. La orquiectomía bilateral también se relacionó con un riesgo elevado de padecer de cardiopatía coronaria e infarto del miocardio.[77-79]

Sin embargo, un análisis sistemático de las pruebas y metaanálisis de ocho estudios o ensayos (4.141 pacientes) de hombres con cáncer de próstata no metastásico quienes se asignaron de forma aleatorizada para recibir agonistas HLHL o no, no encontró diferencia alguna en cuanto a las tasas de muerte cardiovascular (11,0 contra 11,2%; RR para la muerte, 0,93; IC 95%, 0,79–1,10; P = 0,41).[80] La mediana de seguimiento en esos estudios fue de 7,6 a 13,2 años. No se encontró exceso en el riesgo de agonistas de HLHL independientemente de la duración del tratamiento la edad del pacientes (mediana de edad, <70 contra ≥70).

Los agonistas de la HLHL, como la leuprolida, la goserelina y la buserelina, bajarán la testosterona a niveles de castración. Similares a la orquiectomía y a los estrógenos, los agonistas de la HLHL causan la impotencia, crisis vasomotoras y pérdida de libido. Se pueden presentar reacciones transitorias de exacerbación del tumor que se pueden prevenir con antiandrógenos o con estrógenos a corto plazo en dosis baja durante varias semanas. Hay datos probatorios conflictivos con respecto a si los agonistas de la HLHL se relacionan con mayor riesgo de morbilidad cardiovascular o mortalidad.[81]

La flutamida, un antiandrogénico puro, puede causar diarrea, sensibilidad en las mamas y náuseas. Los informes de casos dan cuenta de toxicidad mortal y efectos tóxicos no mortales en el hígado.[82] La bicalutamida puede causar náusea y sensibilidad de las mamas, crisis vasomotoras, pérdida de libido e impotencia.[83] (Para mayor información sobre la diarrea, consultar el sumario sobre Complicaciones gastrointestinales, Náuseas y vómitos y Fiebre, sudores y sofocos; para información sobre pérdida de libido e impotencia, consultar el sumario sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción.) El antiandrógeno esteroide acetato de megestrol suprime en forma incompleta la producción de andrógenos y no se usa generalmente como terapia inicial.

El uso a largo plazo de ketoconazol puede resultar en impotencia, prurito, cambios en las uñas e insuficiencia suprarrenal. (Para mayor información, consultar el sumario sobre Prurito.) La aminoglutetimida por lo general causa sedación y erupciones cutáneas. En una encuesta nacional conducida por Medicare de hombres sometidos a prostatectomía radical por cáncer de próstata, se observó una disminución en todas las siete mediciones sobre la calidad de vida relacionada con la salud (efecto del cáncer y su tratamiento, preocupaciones sobre la imagen corporal, salud mental, salud en general, actividad, preocupaciones concernientes al cáncer y la muerte, y energía) en los que recibieron terapia de agotamiento de andrógenos (médica o quirúrgicamente inducido) frente a aquellos que no la recibieron.[84][Grado de comprobación: 3iC] Se necesitan estudios adicionales para evaluar los efectos de varias terapias hormonales en la calidad de vida.[85]

La terapia de privación de andrógenos también puede causar osteoporosis y fracturas óseas. En una muestra con base en una población de 50.613 pacientes de Medicare de 66 años o más de edad a los que se les dio seguimiento por un mediana de 5,1 años, los hombres tratados con una hormona liberadora de gonadotropina (HLGn) u orquiectomía tuvieron una tasa de fractura ósea de 19,4% comparada con una tasa de 12,6% en los hombres no sometidos a terapia de privación hormonal. El efecto fue similar en los hombres independientemente de que sufrieran o no de enfermedad metastásica ósea.[86] En un estudio pequeño, no ciego y con seguimiento breve, se indica que el pamidronato de bisfosfonato puede prevenir la pérdida ósea en aquellos hombres que reciben un agonista de la HLGn por cáncer de próstata.[87] Cuarenta y siete pacientes de cáncer de próstata local avanzado (41 de ellos evaluables), pero sin metástasis ósea conocida, se asignaron al azar para recibir mensualmente 3 leuprolida de acción retardada, con pamidronato (60 mg intravenoso) o sin este. No se notificaron fracturas óseas en ninguno de los grupos. El uso de criterios de valoración indirectos y la evaluación abierta ciega de los valores de referencia hacen difícil establecer con certeza si el uso de pamidronato prevendría las fracturas.[87][Grado de comprobación: 1iiDiii]

El uso de la terapia de privación de andrógeno también se relacionó con un aumento del riesgo de cáncer colorrectal. Mediante la base de datos SEER de Medicare, los investigadores evaluaron el riesgo de cáncer colorrectal posterior en 107.859 hombres de 67 años o más después de un diagnóstico inicial de cáncer de próstata.[88] Las tasas de cáncer colorrectal por 1.000 personas-años fueron de 6,3 (IC 95%, 5,3–7,5) en hombres sometidos a orquiectomía, 4,4 (IC 95%, 4,0–4,9) en hombres tratados con agonistas de la HLGn y de 3,7 (IC 95%, 3,5–3,9) en hombres sometidos a privación de andrógeno. En los hombres tratados con agonistas de la HLGn, el riesgo aumentó conforme aumentaba la duración del tratamiento (P para la tendencia = 0,01).

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