Cáncer primario de hígado en adultos, localizado y avanzado localmente, no resecable

Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre los Grado de comprobación científica.)

Para pacientes seleccionados con enfermedad T1, T2, T3, o T4; N0; M0.

Aquellos pacientes cuyos tumores son localizados pero no resecables debido a su ubicación en el hígado, consideraciones concomitantes de tipo médico (como la cirrosis) o aún los tumores limitados bilaterales, podrían ser tomados en cuenta como idóneos para someterse a quimioembolización, criocirugía, inyecciones percutáneas de etanol, o ablación de radiofrecuencia si cuentan con cánceres menores de 5 cm. Se ha informado de una supervivencia comparable a la resección.[1] Un ensayo aleatorio en pacientes de cirrosis con carcinomas pequeños hepatocelulares mostró una mejoría local en la supervivencia libre de recaída en pacientes que se sometieron a un desprendimiento con radiofrecuencia comparada con inyecciones de etanol percutáneas como única forma de tratamiento,[2][Grado de comprobación: 1iiDiii] pero la supervivencia general no cambió.[2][Grado de comprobación: 1iiA]

Los ensayos clínicos que usan quimioterapia sistémica, quimioterapia regional, o anticuerpos marcados o radiomarcados han mostrado remisión de los hepatomas no resecables. Otros enfoques incluyen la embolización de la arteria hepática con fragmentos musculares o polvo de espuma gelatinosa y quimioterapia, usualmente doxorrubicina. Estos enfoques a menudo producen necrosis central del tumor, reducción del tamaño tumoral y alivio del dolor, pero generalmente los beneficios son transitorios. Cualquier interferencia con el suministro sanguíneo arterial (incluyendo quimioterapia de infusión) puede asociarse con morbilidad importante y está contraindicada en la presencia de hipertensión portal, trombosis de la vena portal o ictericia clínica. En un estudio aleatorio donde se comparó la quimioembolización con un tratamiento conservador, no se encontró ventaja alguna de supervivencia con la quimioembolización.[3] Este estudio se terminó antes de tiempo y fue subpotenciado para determinar sólo las diferencias grandes de supervivencia.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Ablación por radiofrecuencia, quimioembolización, criocirugía o inyección percutánea de etanol: estas técnicas podrían utilizarse en pacientes con tumores pequeños localizados no resecables menores de 5 cm.[1,4-8]

2. Trasplante de hígado: en pacientes seleccionados con hepatoma localizado no resecable, particularmente pacientes con hepatomas fibrolamelares, el trasplante de hígado puede ofrecer una opción de tratamiento potencialmente curativo.[9]

3. Quimioterapia (infusión regional del hígado): los fármacos quimioterapéuticos pueden administrarse con una bomba subcutánea portal o que pueda implantarse vía un catéter colocado en la arteria hepática. Estudios previos que utilizaban fármacos estándar han mostrado respuestas de 15 a 30% de tales casos, sin embargo, fármacos y técnicas más nuevas (es decir, microesferas biodegradables) han sido evaluadas en estudios pilotos [10-12] de la misma manera que se ha hecho con la quimioterapia regional con radioterapia de haz externo.[13] Muchos pacientes no son aptos para participar en estos enfoques, que a menudo requieren intervención quirúrgica.

4. Quimioterapia sistémica, terapia dirigida o ambas: antes del ensayo SHARP (NCT00105443), muy raras veces se habían registrado remisiones duraderas, y las series aleatorizadas no han mostrado de forma concluyente beneficio importante alguno en cuanto a la supervivencia cuando se le compara con la ausencia de tratamiento. En el ensayo SHARP, 602 pacientes de carcinoma hepatocelular avanzado (poco menos de 50% de los pacientes en cada grupo presentaron carcinomas confinados al hígado pero no eran resecables y presentaban diseminación extrahepática) que no habían recibido tratamiento sistémico previo, se les asignó a recibir ya sea 400 mg de sorafenib dos veces al día o placebo.[14] Todos menos 20 pacientes presentaron Childs-Pugh un puntaje relacionado con la enfermedad del hígado; 13% fueron mujeres. Luego de 321 defunciones, la mediana de supervivencia fue significativamente más prolongada en el grupo de sorafenib (10,7 meses contra. 7,9 meses con el placebo; el cociente de riesgo instantáneo [CRI] favoreció a sorafenib = 0,69; intervalo de confianza [IC] de 95% , 0,55–0,87; P < 0,001).[14][Grado de comprobación: 1iA] Mientras que la mediana de tiempo hasta la presentación de síntomas no fue significativamente diferente, el porcentaje que logró respuesta radiológica fue mayor en el grupo de sorafenib.

   Un ensayo subsiguiente llevado a cabo con 271 pacientes de 23 centros en China, Corea del Sur y Taiwán con una aleatorización de 2:1 con sorafenib logró una mediana en cuanto a la tasa de supervivencia general de 6,5 meses con el sorafenib contra 4,2 meses con el placebo (CRI = 0,68; IC de 95%, 0,50–0,93; P = 0,014).[15] Entre los efectos adversos que se le atribuyen al sorafenib en ambos estudios se incluyeron reacciones de la piel en los pies y en las manos así como diarrea.

   Estos estudios establecen la función del sorafenib en los cánceres hepatocelulares tanto avanzados localmente como cánceres hepatocelulares que se extienden más allá del hígado, los cuales no son susceptibles de modalidades regionales. Hay estudios en curso para evaluar la función del sorafenib luego de una quimioembolización transarterial (QETA), con quimioterapia o en presencia de enfermedad del hígado más avanzada.

5. Cirugía, quimioterapia y radioterapia: estas modalidades pueden combinarse en los ensayos clínicos para pacientes con una masa hepática dominante y complicación multifocal con pequeñas cantidades de tumor; la resección quirúrgica, desprendimiento con radiofrecuencia o criocirugía de la masa puede ser seguida de infusión hepática del resto del hígado con fármacos quimioterapéuticos solos o combinados con hipertermia, radiación, o radiación con radiosensibilizadores.[1] La quimioterapia más la radiación se ha usado también para reducir tumores antes de la resección.[16] Sin embargo, el hígado en su totalidad, no tolera altas dosis radioterapéuticas.

6. Radiosensibilizadores y radioterapia de haz externo sin quimioterapia: cuando se contempla aplicar radioterapia, siempre tiene que tomarse en cuenta la radiosensibilidad relativa del tejido normal del hígado comparada con la del tejido del tumor.[17]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés localized unresectable adult primary liver cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

1. Zhou XD, Tang ZY: Cryotherapy for primary liver cancer. Semin Surg Oncol 14 (2): 171-4, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Lencioni RA, Allgaier HP, Cioni D, et al.: Small hepatocellular carcinoma in cirrhosis: randomized comparison of radio-frequency thermal ablation versus percutaneous ethanol injection. Radiology 228 (1): 235-40, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. A comparison of lipiodol chemoembolization and conservative treatment for unresectable hepatocellular carcinoma. Groupe d'Etude et de Traitement du Carcinome Hépatocellulaire. N Engl J Med 332 (19): 1256-61, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Livraghi T, Goldberg SN, Lazzaroni S, et al.: Small hepatocellular carcinoma: treatment with radio-frequency ablation versus ethanol injection. Radiology 210 (3): 655-61, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Tanaka K, Nakamura S, Numata K, et al.: The long term efficacy of combined transcatheter arterial embolization and percutaneous ethanol injection in the treatment of patients with large hepatocellular carcinoma and cirrhosis. Cancer 82 (1): 78-85, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Livraghi T, Bolondi L, Lazzaroni S, et al.: Percutaneous ethanol injection in the treatment of hepatocellular carcinoma in cirrhosis. A study on 207 patients. Cancer 69 (4): 925-9, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Livraghi T, Benedini V, Lazzaroni S, et al.: Long term results of single session percutaneous ethanol injection in patients with large hepatocellular carcinoma. Cancer 83 (1): 48-57, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Curley SA, Izzo F, Delrio P, et al.: Radiofrequency ablation of unresectable primary and metastatic hepatic malignancies: results in 123 patients. Ann Surg 230 (1): 1-8, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Hemming AW, Cattral MS, Reed AI, et al.: Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 233 (5): 652-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Ensminger W, Niederhuber J, Dakhil S, et al.: Totally implanted drug delivery system for hepatic arterial chemotherapy. Cancer Treat Rep 65 (5-6): 393-400, 1981 May-Jun.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Dakhil S, Ensminger W, Cho K, et al.: Improved regional selectivity of hepatic arterial BCNU with degradable microspheres. Cancer 50 (4): 631-5, 1982.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Choi BI, Kim HC, Han JK, et al.: Therapeutic effect of transcatheter oily chemoembolization therapy for encapsulated nodular hepatocellular carcinoma: CT and pathologic findings. Radiology 182 (3): 709-13, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Epstein B, Ettinger D, Leichner PK, et al.: Multimodality cisplatin treatment in nonresectable alpha-fetoprotein-positive hepatoma. Cancer 67 (4): 896-900, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al.: Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 359 (4): 378-90, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Cheng AL, Kang YK, Chen Z, et al.: Efficacy and safety of sorafenib in patients in the Asia-Pacific region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase III randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Oncol 10 (1): 25-34, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Sitzmann JV, Abrams R: Improved survival for hepatocellular cancer with combination surgery and multimodality treatment. Ann Surg 217 (2): 149-54, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Di Bisceglie AM, Rustgi VK, Hoofnagle JH, et al.: NIH conference. Hepatocellular carcinoma. Ann Intern Med 108 (3): 390-401, 1988.  [PUBMED Abstract]