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Tratamiento del cáncer de estómago (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Información general sobre el cáncer de estómago

Incidencia y mortalidad

Número estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer de estómago en los Estados Unidos para 2024:[1]

  • Casos nuevos: 26 890.
  • Defunciones: 10 880.

Epidemiología

En este resumen se describe el abordaje para el tipo histológico adenocarcinoma, que representa entre el 90 % y el 95 % de todas las neoplasias malignas de estómago. Los modelos epidemiológicos de los Estados Unidos con respecto a la ubicación anatómica de los cánceres esofagogástricos están en constante cambio, con una tendencia a la disminución de los cánceres de estómago distales o no cardiales.[2] Sin embargo, en las personas de 25 a 39 años, aumentó la incidencia de cáncer de estómago no cardial de 0,27 casos por 100 000 personas (1977–1981) a 0,45 casos por 100 000 personas (2002–2006).[2] Se necesitan más estudios para confirmar el aumento observado de cánceres de estómago no cardiales en este grupo específico de edad.

A diferencia de la tendencia general estable de los cánceres de estómago no cardiales, en estudios previos se demostró un aumento de la incidencia de adenocarcinomas de cardias del 4 % al 10 % por año desde mediados de la década de 1970 hasta finales de la década de 1980.[3] De forma similar, la incidencia de adenocarcinomas de unión gastroesofágica aumentó de forma pronunciada de 1,22 casos por 100 000 personas (1973–1978) a 2,00 casos por 100 000 personas (1985–1990).[4] Desde entonces, la incidencia ha permanecido estable en 1,94 casos por 100 000 personas (2003–2008).[4] Los datos más recientes permiten demostrar que la incidencia de los cánceres de cardias se mantuvo relativamente estable, aunque se observó un aumento de 2,4 casos por 100 000 personas (1977–1981) a 2,9 casos por 100 000 personas (2001–2006) en la población blanca.[2] Se desconocen las razones de estos cambios temporales en la incidencia.

Factores de riesgo

En los Estados Unidos, la incidencia del cáncer de estómago ocupa el decimocuarto lugar entre los principales tipos de cáncer. Aunque se desconocen las causas específicas del cáncer de estómago, se reconocen los siguientes factores de riesgo:[5-7]

  • Infección gástrica por Helicobacter pylori.
  • Edad avanzada.
  • Sexo masculino.
  • Alimentación pobre en frutas y verduras.
  • Alimentación con alto contenido de sal, alimentos ahumados o conservados.
  • Gastritis crónica atrófica.
  • Metaplasia intestinal.
  • Anemia perniciosa.
  • Pólipos adenomatosos gástricos.
  • Antecedentes familiares de cáncer de estómago.
  • Consumo de cigarrillos.
  • Enfermedad de Ménétrier (gastritis hipertrófica gigante).
  • Infección por el virus de Epstein-Barr.
  • Síndromes familiares (incluso la poliposis adenomatosa familiar).

Pronóstico y supervivencia

El pronóstico de los pacientes con cáncer de estómago depende del tamaño del tumor e incluye tanto el compromiso ganglionar como la diseminación directa del tumor más allá de la pared gástrica.[8,9] El grado del tumor también ofrece información pronóstica.[10]

El cáncer de estómago distal localizado se cura en más del 50 % de los pacientes. Sin embargo, la enfermedad en estadio temprano solo representa del 10 % al 20 % de todos los diagnósticos en los Estados Unidos. Los demás pacientes presentan al inicio enfermedad metastásica en sitios regionales o distantes. La tasa de supervivencia general a 5 años oscila entre casi ningún sobreviviente de enfermedad diseminada y cerca del 50 % de pacientes sobrevivientes de cáncer de estómago distal localizado confinado a una enfermedad regional resecable. Incluso cuando se observa una enfermedad localizada, la tasa de supervivencia a 5 años en pacientes con cáncer de estómago proximal es tan solo del 10 % al 15 %. Aunque el tratamiento de los pacientes con cáncer de estómago diseminado a veces produce paliación de los síntomas y prolonga un poco la supervivencia, las remisiones largas son infrecuentes.

Los tumores de estroma gastrointestinal surgen con mayor frecuencia en el estómago. Para obtener más información, consultar Tratamiento de los tumores de estroma gastrointestinal.

Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2024. American Cancer Society, 2024. Available online. Last accessed June 21, 2024.
  2. Anderson WF, Camargo MC, Fraumeni JF, et al.: Age-specific trends in incidence of noncardia gastric cancer in US adults. JAMA 303 (17): 1723-8, 2010. [PUBMED Abstract]
  3. Blot WJ, Devesa SS, Kneller RW, et al.: Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. JAMA 265 (10): 1287-9, 1991. [PUBMED Abstract]
  4. Buas MF, Vaughan TL: Epidemiology and risk factors for gastroesophageal junction tumors: understanding the rising incidence of this disease. Semin Radiat Oncol 23 (1): 3-9, 2013. [PUBMED Abstract]
  5. Kurtz RC, Sherlock P: The diagnosis of gastric cancer. Semin Oncol 12 (1): 11-8, 1985. [PUBMED Abstract]
  6. Scheiman JM, Cutler AF: Helicobacter pylori and gastric cancer. Am J Med 106 (2): 222-6, 1999. [PUBMED Abstract]
  7. Fenoglio-Preiser CM, Noffsinger AE, Belli J, et al.: Pathologic and phenotypic features of gastric cancer. Semin Oncol 23 (3): 292-306, 1996. [PUBMED Abstract]
  8. Siewert JR, Böttcher K, Stein HJ, et al.: Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten-year results of the German Gastric Cancer Study. Ann Surg 228 (4): 449-61, 1998. [PUBMED Abstract]
  9. Nakamura K, Ueyama T, Yao T, et al.: Pathology and prognosis of gastric carcinoma. Findings in 10,000 patients who underwent primary gastrectomy. Cancer 70 (5): 1030-7, 1992. [PUBMED Abstract]
  10. Adachi Y, Yasuda K, Inomata M, et al.: Pathology and prognosis of gastric carcinoma: well versus poorly differentiated type. Cancer 89 (7): 1418-24, 2000. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer de estómago

Los dos tipos principales de adenocarcinoma gástrico son los siguientes:

  • Intestinal.
  • Difuso.

Los adenocarcinomas intestinales son bien diferenciados y las células tienden a organizarse en estructuras tubulares o glandulares. Los términos tubular, papilar y mucinoso se asignan a los diversos tipos de adenocarcinomas intestinales. Casi nunca se presentan cánceres adenoescamosos.

Los adenocarcinomas difusos son indiferenciados o pobremente diferenciados y carecen de formación glandular. Desde el punto de vista clínico, los adenocarcinomas difusos pueden infiltrar la pared gástrica (es decir, linitis plástica).

Algunos tumores tienen características de ambos tipos (intestinal y difuso).

Información sobre los estadios del cáncer de estómago

Grupos de estadios pronósticos y definiciones TNM del American Joint Commitee on Cancer

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el cáncer de estómago.[1]

Patológica (pTNM)

Cuadro 1. Definiciones pTNM para el estadio 0a
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; p= patológica.
aReproducción autorizada por el AJCC: Stomach. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 203–20.
0 Tis, N0, M0 Tis = carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasión de la lámina propia, displasia de grado alto.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 2. Definiciones pTNM para los estadios IA y IBa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; p= patológica.
aReproducción autorizada por el AJCC: Stomach. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 203–20.
bEs posible que un tumor penetre la capa muscular propia y se disemine a los ligamentos gastrocólico o gastrohepático, o al epiplón mayor o menor, sin perforar el peritoneo visceral que recubre estas estructuras. En este caso, el tumor se clasifica como T3. Si hay perforación del peritoneo visceral que recubre los ligamentos gástricos o el epiplón, el tumor se debe clasificar como T4.
IA T1, N0, M0 T1 = tumor con invasión de la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
–T1a = tumor con invasión de la lámina propia o la capa muscular de la mucosa.
–T1b = tumor con invasión de la submucosa.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
IB T1, N1, M0 T1 = tumor con invasión de la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
–T1a = tumor con invasión de la lámina propia o la capa muscular de la mucosa.
–T1b = tumor con invasión de la submucosa.
N1 = metástasis en 1 o 2 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T2, N0, M0 T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.b
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 3. Definiciones pTNM para los estadios IIA y IIBa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; p= patológica.
aReproducción autorizada por el AJCC: Stomach. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 203–20.
bEs posible que un tumor penetre la capa muscular propia y se disemine a los ligamentos gastrocólico o gastrohepático, o al epiplón mayor o menor, sin perforar el peritoneo visceral que recubre estas estructuras. En este caso, el tumor se clasifica como T3. Si hay perforación del peritoneo visceral que recubre los ligamentos gástricos o el epiplón, el tumor se debe clasificar como T4.
cLas estructuras adyacentes al estómago incluyen el bazo, el colon transverso, el hígado, el diafragma, el páncreas, la pared abdominal, la glándula suprarrenal, el riñón, el intestino delgado y el retroperitoneo.
dLa diseminación intramural al duodeno o el esófago no se considera invasión de una estructura adyacente; pero para la clasificación se usa la profundidad de la invasión más grande en cualquiera de estos sitios.
IIA T1, N2, M0 T1 = tumor con invasión de la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
–T1a = tumor con invasión de la lámina propia o la capa muscular de la mucosa.
–T1b = tumor con invasión de la submucosa.
N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T2, N1, M0 T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.b
N1 = metástasis en 1 o 2 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T3, N0, M0 T3 = tumor con penetración del tejido conjuntivo subseroso sin invasión del peritoneo visceral o las estructuras adyacentes.c,d
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
IIB T1, N3a, M0 T1 = tumor con invasión de la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
–T1a = tumor con invasión de la lámina propia o la capa muscular de la mucosa.
–T1b = tumor con invasión de la submucosa.
N3a = metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T2, N2, M0 T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.b
N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T3, N1, M0 T3 = tumor con penetración del tejido conjuntivo subseroso sin invasión del peritoneo visceral o las estructuras adyacentes.c,d
N1 = metástasis en 1 o 2 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4a, N0, M0 T4a = tumor con invasión de la serosa (peritoneo visceral).
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 4. Definiciones pTNM para los estadios IIIA, IIIB y IIICa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; p= patológica.
aReproducción autorizada por el AJCC: Stomach. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 203–20.
bEs posible que un tumor penetre la capa muscular propia y se disemine a los ligamentos gastrocólico o gastrohepático, o al epiplón mayor o menor, sin perforar el peritoneo visceral que recubre estas estructuras. En este caso, el tumor se clasifica como T3. Si hay perforación del peritoneo visceral que recubre los ligamentos gástricos o el epiplón, el tumor se debe clasificar como T4.
cLas estructuras adyacentes al estómago incluyen el bazo, el colon transverso, el hígado, el diafragma, el páncreas, la pared abdominal, la glándula suprarrenal, el riñón, el intestino delgado y el retroperitoneo.
dLa diseminación intramural al duodeno o el esófago no se considera invasión de una estructura adyacente; pero para la clasificación se usa la profundidad de la invasión más grande en cualquiera de estos sitios.
IIIA T2, N3a, M0 T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.b
N3a = metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T3, N2, M0 T3 = tumor con penetración del tejido conjuntivo subseroso sin invasión del peritoneo visceral o las estructuras adyacentes.c,d
N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4a, N1, M0 T4a = tumor con invasión de la serosa (peritoneo visceral).
N1 = metástasis en 1 o 2 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4a, N2, M0 T4a = tumor con invasión de la serosa (peritoneo visceral).
N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4b, N0, M0 T4b = tumor con invasión de las estructuras u órganos adyacentes.c,d
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
IIIB T1, N3b, M0 T1 = tumor con invasión de la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
N3b = metástasis en 16 o más ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T2, N3b, M0 T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.b
N3b = metástasis en 16 o más ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T3, N3a, M0 T3 = tumor con penetración del tejido conjuntivo subseroso sin invasión del peritoneo visceral o las estructuras adyacentes.c,d
N3a = metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4a, N3a, M0 T4a = tumor con invasión de la serosa (peritoneo visceral).
N3a = metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4b, N1, M0 T4b = tumor con invasión de las estructuras u órganos adyacentes.c,d
N1 = metástasis en 1 o 2 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4b, N2, M0 T4b = tumor con invasión de las estructuras u órganos adyacentes.c,d
N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
IIIC T3, N3b, M0 T3 = tumor con penetración del tejido conjuntivo subseroso sin invasión del peritoneo visceral o las estructuras adyacentes.cd
N3b = metástasis en 16 o más ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4a, N3b, M0 T4a = tumor con invasión de la serosa (peritoneo visceral).
N3b = metástasis en 16 o más ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4b, N3a, M0 T4b = tumor con invasión de las estructuras u órganos adyacentes.c,d
N3a = metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4b, N3b, M0 T4b = tumor con invasión de las estructuras u órganos adyacentes.c,d
N3b = metástasis en 16 o más ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 5. Definiciones pTNM para el estadio IVa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; p= patológica.
aReproducción autorizada por el AJCC: Stomach. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 203–20.
bEs posible que un tumor penetre la capa muscular propia y se disemine a los ligamentos gastrocólico o gastrohepático, o al epiplón mayor o menor, sin perforar el peritoneo visceral que recubre estas estructuras. En este caso, el tumor se clasifica como T3. Si hay perforación del peritoneo visceral que recubre los ligamentos gástricos o el epiplón, el tumor se debe clasificar como T4.
cLas estructuras adyacentes al estómago incluyen el bazo, el colon transverso, el hígado, el diafragma, el páncreas, la pared abdominal, la glándula suprarrenal, el riñón, el intestino delgado y el retroperitoneo.
dLa diseminación intramural al duodeno o el esófago no se considera invasión de una estructura adyacente; pero para la clasificación se usa la profundidad de la invasión más grande en cualquiera de estos sitios.
IV Cualquier T, cualquier N, M1 TX = tumor primario no evaluable.
T0 = sin indicios de tumor primario.
Tis = carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasión de la lámina propia, displasia de grado alto.
T1 = tumor con invasión de la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
–T1a = tumor con invasión de la lámina propia o la capa muscular de la mucosa.
–T1b = tumor con invasión de la submucosa.
T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.b
T3 = tumor con penetración del tejido conjuntivo subseroso sin invasión del peritoneo visceral o las estructuras adyacentes.c,d
T4 = tumor con invasión de la serosa (peritoneo visceral) o estructuras adyacentes.c,d
–T4a = tumor con invasión de la serosa (peritoneo visceral).
–T4b = tumor con invasión de las estructuras u órganos adyacentes.
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1 = metástasis en 1 o 2 ganglios linfáticos regionales.
N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
N3 = metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.
–N3a = metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales.
–N3b = metástasis en 16 o más ganglios linfáticos regionales.
M1 = metástasis a distancia.
Bibliografía
  1. Stomach. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 203–20.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

La cirugía radical es la forma estándar del tratamiento con intención curativa. Sin embargo, la incidencia de fracaso local en el lecho tumoral y en los ganglios linfáticos regionales, así como los fracasos por diseminación a distancia por vía hematógena o peritoneal siguen siendo elevados.[1] Por lo tanto, se debe considerar la estadificación y la evaluación integrales por un equipo interdisciplinario para determinar la función de la quimioterapia combinada neoadyuvante, perioperatoria y adyuvante, de la cirugía y de la radioterapia de haz externo.

Un grupo de investigadores europeos evaluó la función de la quimioterapia perioperatoria sin radioterapia.[2] Al principio, en el ensayo aleatorizado de fase III (MRC-ST02 [NCT00002615]), se asignó a los pacientes con adenocarcinoma de estómago o del tercio distal del esófago en estadio II o más alto a recibir 3 ciclos de epirrubicina, cisplatino y una infusión continua de fluorouracilo (5-FU) (ECF) antes y después de la cirugía, o a someterse a cirugía sola. En comparación con el grupo de cirugía, el grupo de quimioterapia perioperatoria tuvo una supervivencia general (SG) significativamente más alta (cociente de riesgos instantáneos [CRI]de muerte, 0,75; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,60–0,93; P = 0,009).[2][Nivel de evidencia A1]

Además, en el ensayo aleatorizado de fase III AIO-FLOT4 (NCT01216644), los pacientes con enfermedad resecable en estadio T2 o más alto y ganglios linfáticos comprometidos recibieron epirrubicina, cisplatino y 5-FU perioperatorios o capecitabina (ECF/ECX) (3 ciclos antes y después de la cirugía), o docetaxel, oxaliplatino y 5-FU/leucovorina (FLOT) perioperatorios (4 ciclos de 2 semanas antes y después de la cirugía). Hubo un aumento significativo de la SG de 35 meses con ECF/ECX a 50 meses con FLOT (CRI, 0,77; IC 95 %, 0,63–0,94; P = 0,012).[3]

En un ensayo intergrupal de fase III (SWOG-9008 [NCT01197118]), se asignó al azar a 559 pacientes con adenocarcinoma de estómago y unión gastroesofágica completamente resecados con enfermedad entre los estadios IB y IV (M0), a someterse a cirugía sola o cirugía con quimioterapia posoperatoria (5-FU y leucovorina) y radioterapia simultánea (45 Gy). Al cabo de una mediana de seguimiento de más de 10 años, se notificó un beneficio significativo de la supervivencia de los pacientes que recibieron terapia adyuvante de modalidad combinada.[4][Nivel de evidencia A1] La mediana de SG fue de 35 meses para el grupo de quimiorradioterapia adyuvante y de 27 meses para el grupo de cirugía sola (P = 0,0046). La mediana de supervivencia sin recaída fue de 27 meses en el grupo de quimiorradiación, en comparación con 19 meses en el grupo de cirugía sola (P < 0,001).

Es posible tratar los cánceres de unión gastroesofágica como los cánceres de esófago y se abordan mejor con el cuidado de un equipo multidisciplinario. Para obtener más información, consultar Tratamiento del cáncer de esófago.

Administración de capecitabina y fluorouracilo

El gen DPYD codifica la enzima que cataboliza las pirimidinas y las fluoropirimidinas, como la capecitabina y el fluorouracilo. Se estima que entre el 1 % y el 2 % de la población tiene variantes defectuosas de DPYD que reducen la función de la proteína DPD y la acumulación de pirimidinas y fluoropirimidinas en el cuerpo.[5,6] Los pacientes con la variante DPYD*2A que reciben fluoropirimidinas quizás presenten efectos tóxicos graves que ponen en riesgo la salud, y a veces son mortales. Se han identificado muchas otras variantes de DPYD, con diferentes efectos clínicos.[5-7] Es posible que se recomiende evitar la fluoropirimidina o reducir la dosis al 50 % según el genotipo DPYD del paciente y el número de alelos funcionales de DPYD.[8-10] Las pruebas genéticas para DPYD cuestan menos de $200, pero la cobertura del seguro varía debido a la falta de directrices nacionales.[11] Además, es posible que las pruebas retrasen el tratamiento por 2 semanas, lo que no sería aconsejable en casos de urgencia. Este tema es objeto de controversia y requiere evaluación adicional.[12]

Bibliografía
  1. Gunderson LL, Sosin H: Adenocarcinoma of the stomach: areas of failure in a re-operation series (second or symptomatic look) clinicopathologic correlation and implications for adjuvant therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 8 (1): 1-11, 1982. [PUBMED Abstract]
  2. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al.: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 355 (1): 11-20, 2006. [PUBMED Abstract]
  3. Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C, et al.: Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial. Lancet 393 (10184): 1948-1957, 2019. [PUBMED Abstract]
  4. Smalley SR, Benedetti JK, Haller DG, et al.: Updated analysis of SWOG-directed intergroup study 0116: a phase III trial of adjuvant radiochemotherapy versus observation after curative gastric cancer resection. J Clin Oncol 30 (19): 2327-33, 2012. [PUBMED Abstract]
  5. Sharma BB, Rai K, Blunt H, et al.: Pathogenic DPYD Variants and Treatment-Related Mortality in Patients Receiving Fluoropyrimidine Chemotherapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Oncologist 26 (12): 1008-1016, 2021. [PUBMED Abstract]
  6. Lam SW, Guchelaar HJ, Boven E: The role of pharmacogenetics in capecitabine efficacy and toxicity. Cancer Treat Rev 50: 9-22, 2016. [PUBMED Abstract]
  7. Shakeel F, Fang F, Kwon JW, et al.: Patients carrying DPYD variant alleles have increased risk of severe toxicity and related treatment modifications during fluoropyrimidine chemotherapy. Pharmacogenomics 22 (3): 145-155, 2021. [PUBMED Abstract]
  8. Amstutz U, Henricks LM, Offer SM, et al.: Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) Guideline for Dihydropyrimidine Dehydrogenase Genotype and Fluoropyrimidine Dosing: 2017 Update. Clin Pharmacol Ther 103 (2): 210-216, 2018. [PUBMED Abstract]
  9. Henricks LM, Lunenburg CATC, de Man FM, et al.: DPYD genotype-guided dose individualisation of fluoropyrimidine therapy in patients with cancer: a prospective safety analysis. Lancet Oncol 19 (11): 1459-1467, 2018. [PUBMED Abstract]
  10. Lau-Min KS, Varughese LA, Nelson MN, et al.: Preemptive pharmacogenetic testing to guide chemotherapy dosing in patients with gastrointestinal malignancies: a qualitative study of barriers to implementation. BMC Cancer 22 (1): 47, 2022. [PUBMED Abstract]
  11. Brooks GA, Tapp S, Daly AT, et al.: Cost-effectiveness of DPYD Genotyping Prior to Fluoropyrimidine-based Adjuvant Chemotherapy for Colon Cancer. Clin Colorectal Cancer 21 (3): e189-e195, 2022. [PUBMED Abstract]
  12. Baker SD, Bates SE, Brooks GA, et al.: DPYD Testing: Time to Put Patient Safety First. J Clin Oncol 41 (15): 2701-2705, 2023. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de estómago en estadio 0

Opciones de tratamiento del cáncer de estómago en estadio 0

Las opciones de tratamiento del cáncer de estómago en estadio 0 son las siguientes:

  1. Cirugía.
  2. Resección endoscópica de la mucosa.

Cirugía

El cáncer de estómago en estadio 0 está limitado a la mucosa. La experiencia en Japón, donde se diagnostica con frecuencia el cáncer de estómago en estadio 0, indica que más del 90 % de los pacientes tratados con gastrectomía y linfadenectomía sobrevivirán más de 5 años. Estos resultados se confirmaron en una serie estadounidense.[1]

Resección endoscópica de la mucosa

La resección endoscópica de la mucosa (REM) se ha estudiado en Japón y en toda Asia en pacientes con tumores en estadio temprano con características de riesgo bajo (Tis o T1a, diámetro ≤2 cm, de tipo predominantemente diferenciado, sin signos ulcerosos) que tienen un riesgo menor de metástasis ganglionar. Los tumores intramucosos tienen menos riesgo de metástasis ganglionar que los tumores submucosos.[2] Se debe considerar la selección cuidadosa del paciente según los criterios anteriores, el tratamiento con un endoscopista experimentado y la vigilancia estrecha.

Evidencia (REM):

  1. En un ensayo prospectivo de REM se incluyeron 445 pacientes con carcinoma intramucoso (total de 479 tumores) que se trataron en Tokio entre 1987 y 1998. Se recomendó la resección completa para los pacientes con signos de invasión submucosa, con compromiso de vasos sanguíneos y de márgenes.[3][Nivel de evidencia C2]
    • De los 405 pacientes con enfermedad intramucosa, 278 se sometieron a una resección completa, 2 % presentaron una recidiva local que se trató con propósitos curativos, y 100 % logró una supervivencia sin enfermedad después de una mediana de seguimiento de 38 meses.
    • En aquellos pacientes con resecciones no evaluables o incompletas, 18 de 127 pacientes presentaron recidiva local y se sometieron a una cirugía curativa.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Green PH, O'Toole KM, Slonim D, et al.: Increasing incidence and excellent survival of patients with early gastric cancer: experience in a United States medical center. Am J Med 85 (5): 658-61, 1988. [PUBMED Abstract]
  2. Japanese Gastric Cancer Association: Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer 20 (1): 1-19, 2017. [PUBMED Abstract]
  3. Ono H, Kondo H, Gotoda T, et al.: Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Gut 48 (2): 225-9, 2001. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de estómago en estadio I

Opciones de tratamiento del cáncer de estómago en estadio I

Las opciones de tratamiento del cáncer de estómago en estadio I son las siguientes:

  1. Resección quirúrgica mediante uno de los siguientes procedimientos:
    • Gastrectomía distal subtotal (si la lesión no está en el fondo gástrico o en la unión cardioesofágica).
    • Gastrectomía proximal subtotal o gastrectomía total, ambas con esofagectomía distal (si la lesión compromete el cardias). Estos tumores a menudo comprometen los linfáticos submucosos del esófago.
    • Gastrectomía total (si el tumor compromete difusamente el estómago o surge en el cuerpo del estómago y se extiende 6 cm dentro del cardias o el antro distal).

    Se recomienda la linfadenectomía regional para todos los procedimientos arriba mencionados. La esplenectomía no se realiza de forma rutinaria.[1]

  2. Resección endoscópica de la mucosa para ciertos pacientes de cáncer gástrico en estadio IA.
  3. Quimiorradioterapia posoperatoria o quimioterapia perioperatoria para los pacientes con compromiso ganglionar (T1 N1) e invasión muscular (T2 N0).[2,3]
  4. Quimiorradiación neoadyuvante (en evaluación clínica).[4]

Resección quirúrgica

La resección quirúrgica con linfadenectomía regional es el tratamiento de elección para los pacientes de cáncer de estómago en estadio I.[1] Si la lesión no compromete la unión cardioesofágica ni hay compromiso difuso del estómago, el procedimiento de elección es la gastrectomía subtotal, porque se demostró que ofrece una supervivencia equivalente a la gastrectomía total y se relaciona con disminución en la morbilidad.[5][Nivel de evidencia A1] Cuando la lesión compromete el cardias, se puede efectuar una gastrectomía subtotal proximal o una gastrectomía total (que incluya una longitud suficiente del esófago) con intención curativa. Si la lesión compromete difusamente el estómago, se necesita una gastrectomía total. Como mínimo, la resección quirúrgica incluye los ganglios linfáticos regionales perigástricos de la curvatura mayor y menor. En los pacientes de cáncer de estómago en estadio I es posible que se encuentre compromiso canceroso de los ganglios linfáticos perigástricos.

Resección endoscópica de la mucosa

La resección endoscópica de la mucosa (REM) se ha estudiado en Japón y en toda Asia en pacientes con tumores en estadio temprano con características de riesgo bajo (Tis o T1a, diámetro ≤2 cm, de tipo predominantemente diferenciado, sin hallazgos ulcerosos) que tienen un riesgo menor de metástasis ganglionar. Los tumores intramucosos tienen menos riesgo de metástasis ganglionar que los tumores submucosos.[6] Se debe considerar la selección cuidadosa del paciente según los criterios anteriores, el tratamiento con un endoscopista experimentado y la vigilancia estrecha.

Evidencia (REM):

  1. En un ensayo prospectivo de REM se incluyeron 445 pacientes con carcinoma intramucoso (total de 479 tumores) que se trataron en Tokio entre 1987 y 1998. Se recomendó la resección completa para los pacientes con signos de invasión submucosa, con compromiso de vasos sanguíneos y márgenes.[7][Nivel de evidencia C2]
    • De los 405 pacientes con enfermedad intramucosa, 278 se sometieron a una resección completa, 2 % presentaron una recidiva local que se trató con propósitos curativos, y 100 % logró una supervivencia sin enfermedad después de una mediana de seguimiento de 38 meses.
    • En aquellos pacientes con resecciones no evaluables o incompletas, 18 de 127 pacientes presentaron recidiva local y se sometieron a una cirugía curativa.

Quimiorradioterapia posoperatoria

En pacientes que tienen enfermedad con compromiso ganglionar (T1 N1) o invasión muscular (T2 N0), se puede considerar la quimiorradioterapia posoperatoria.

Evidencia (quimiorradioterapia posoperatoria):

  1. En un ensayo multiinstitucional prospectivo de fase III (SWOG-9008 [NCT01197118]) se evaluó la quimiorradioterapia combinada posoperatoria versus la cirugía sola en 559 pacientes de adenocarcinoma de estómago y de unión gastroesofágica completamente resecados con enfermedad entre los estadios IB y IV (M0). Se notificó una mejora significativa de la supervivencia para los pacientes que recibieron la terapia adyuvante de modalidad combinada.[2][Nivel de evidencia A1]
    • Al cabo de más de 10 años de seguimiento, la mediana de supervivencia fue de 35 meses para el grupo de quimiorradioterapia adyuvante y de 27 meses para el grupo de cirugía sola (P = 0,0046).
    • La mediana de supervivencia sin recaída fue de 27 meses en el grupo de quimiorradiación, en comparación con 19 meses en el grupo de cirugía sola (P < 0,001). La mejora se observó sobre todo en el riesgo de recidiva locorregional (mejora de 47 % para la cirugía vs. 29 % para la quimiorradiación).[2] No obstante, solo 36 pacientes del ensayo tenían tumores en estadio IB (18 pacientes en cada grupo).[8]

    Debido a que el pronóstico es relativamente favorable para los pacientes con enfermedad en estadio IB completamente resecada, no queda clara la eficacia de la terapia adyuvante para este grupo.

Quimioterapia perioperatoria

Investigadores europeos evaluaron el papel de la quimioterapia perioperatoria sin radioterapia.[9]

Evidencia (quimioterapia perioperatoria):

  1. En el ensayo aleatorizado de fase III AIO-FLOT4 (NCT01216644), se asignó al azar a 716 pacientes de adenocarcinoma gástrico o gastroesofágico resecable en estadio IB a estadio III a recibir quimioterapia perioperatoria con docetaxel, oxaliplatino y and fluorouracilo (5-FU)/leucovorina (FLOT), o epirrubicina, cisplatino y 5-FU o capecitabina (ECF/ECX).[3][Nivel de evidencia A1]
    • La mediana de supervivencia general fue de 50 meses con FLOT y de 35 meses con ECF/ECX (cociente de riesgos instantáneos, 0,77; intervalo de confianza 95 %, 0,63–0,94; P = 0,012).
    • La resección con márgenes limpios en el grupo de FLOT fue de 85 % versus 78 % en el grupo de ECF/ECX P = 0,0162).
    • Las tasas de toxicidad fueron similares entre los grupos (26 % necesitaron hospitalización en el grupo de ECF/ECX y 25 % en el grupo de FLOT). Sin embargo, los tipos de efectos secundarios fueron diferentes con aumento de náuseas, episodios tromboembólicos y anemia en el grupo de ECF/ECX versus tasas más altas de infecciones de grados 3 o 4, neutropenia, diarrea y neuropatía en el grupo de FLOT.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Brennan MF, Karpeh MS: Surgery for gastric cancer: the American view. Semin Oncol 23 (3): 352-9, 1996. [PUBMED Abstract]
  2. Smalley SR, Benedetti JK, Haller DG, et al.: Updated analysis of SWOG-directed intergroup study 0116: a phase III trial of adjuvant radiochemotherapy versus observation after curative gastric cancer resection. J Clin Oncol 30 (19): 2327-33, 2012. [PUBMED Abstract]
  3. Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C, et al.: Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial. Lancet 393 (10184): 1948-1957, 2019. [PUBMED Abstract]
  4. Ajani JA, Winter K, Okawara GS, et al.: Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma (RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic response. J Clin Oncol 24 (24): 3953-8, 2006. [PUBMED Abstract]
  5. Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, et al.: Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial. Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg 230 (2): 170-8, 1999. [PUBMED Abstract]
  6. Japanese Gastric Cancer Association: Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer 20 (1): 1-19, 2017. [PUBMED Abstract]
  7. Ono H, Kondo H, Gotoda T, et al.: Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Gut 48 (2): 225-9, 2001. [PUBMED Abstract]
  8. Kelsen DP: Postoperative adjuvant chemoradiation therapy for patients with resected gastric cancer: intergroup 116. J Clin Oncol 18 (21 Suppl): 32S-4S, 2000. [PUBMED Abstract]
  9. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al.: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 355 (1): 11-20, 2006. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de estómago en estadios II y III

Opciones de tratamiento del cáncer de estómago en estadios II y III

Las opciones de tratamiento del cáncer de estómago en estadio II y el cáncer de estómago en estadio III son las siguientes:

  1. Resección quirúrgica (luego de una consulta con un equipo interdisciplinario sobre la función de la terapia perioperatoria y adyuvante), que quizá incluya uno de los siguientes procedimientos:
    • Gastrectomía distal subtotal (si la lesión no está en el fondo gástrico o en la unión cardioesofágica).
    • Gastrectomía subtotal proximal o gastrectomía total (si la lesión compromete el cardias).
    • Gastrectomía total (si el tumor compromete difusamente el estómago o surge en el cuerpo del estómago y se extiende 6 cm dentro del cardias).

    Se recomienda la linfadenectomía regional para todos los procedimientos arriba mencionados. La esplenectomía no se realiza de forma rutinaria.[1]

  2. Quimioterapia perioperatoria.[2]
  3. Quimiorradioterapia posoperatoria (adyuvante).[3]
  4. Quimioterapia posoperatoria (adyuvante).
  5. Quimiorradioterapia neoadyuvante (en evaluación clínica).[4]
  6. Regímenes perioperatorios de quimioterapia e inmunoterapia (en evaluación clínica).

No se han llevado a cabo ensayos aleatorizados de quimiorradiación adyuvante vs. quimioterapia perioperatoria.

Todos los pacientes recién diagnosticados con cáncer gástrico en estadios II y III deben considerar la participación en ensayos clínicos.

Resección quirúrgica

Debido al riesgo alto de recidiva locorregional y distante, se debe considerar la terapia perioperatoria y posoperatoria además de la cirugía.

La resección quirúrgica con linfadenectomía regional es el tratamiento de elección para los pacientes de cáncer de estómago en estadios II y III; todos los pacientes aptos se someten a cirugía.[1] Si la lesión no compromete la unión cardioesofágica ni hay compromiso difuso del estómago, el procedimiento de elección es la gastrectomía subtotal. Cuando la lesión compromete el cardias, se puede efectuar una gastrectomía subtotal proximal o una gastrectomía total con intención curativa. Si la lesión compromete difusamente el estómago, es posible que se necesite una gastrectomía total con una resección adecuada de ganglios linfáticos. La función de la disección ampliada de ganglios linfáticos (D2) es incierta [5] y en algunas series se relaciona con aumento de la morbilidad.[6,7] Hasta 15 % de determinados pacientes en estadio III se pueden curar con cirugía sola, sobre todo si el compromiso ganglionar es mínimo (<7 ganglios linfáticos).

Quimioterapia perioperatoria

Un grupo de investigadores europeos evaluó la función de la quimioterapia perioperatoria sin radioterapia.[2]

Evidencia (quimioterapia perioperatoria):

  1. En el ensayo aleatorizado de fase III AIO-FLOT4 (NCT01216644), se asignó al azar a 716 pacientes de adenocarcinoma gástrico o gastroesofágico resecable en estadio IB a estadio III a recibir quimioterapia perioperatoria con docetaxel, oxaliplatino y fluorouracilo (5-FU)/leucovorina (FLOT), o epirrubicina, cisplatino y 5-FU o capecitabina (ECF/ECX).[8][Nivel de evidencia A1]
    • La mediana de supervivencia general (SG) fue de 50 meses con FLOT y de 35 meses con ECF/ECX (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,77; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,63–0,94; P = 0,012).
    • La resección con márgenes limpios en el grupo de FLOT fue de 85 versus 78 % en el grupo de ECF/ECX P = 0,0162).
    • Las tasas de toxicidad fueron similares entre los grupos (26 % necesitaron hospitalización en el grupo de ECF/ECX y 25 % en el grupo de FLOT). Sin embargo, los tipos de efectos secundarios fueron diferentes con aumento de náuseas, episodios tromboembólicos y anemia en el grupo de ECF/ECX versus tasas más altas de infecciones de grados 3 o 4, neutropenia, diarrea y neuropatía en el grupo de FLOT.
  2. En el ensayo aleatorizado de fase III MAGIC (NCT00002615), a los pacientes con adenocarcinoma de estómago o del tercio distal del esófago en estadio II o más alto se los asignó a recibir tres ciclos de epirrubicina, cisplatino y una infusión continua de 5-FU (ECF) antes y después de la cirugía, o a someterse a cirugía sola.[2]
    • En comparación con el grupo de cirugía, el grupo de quimioterapia perioperatoria tuvo una probabilidad significativamente más alta de supervivencia sin progresión (CRI de progresión, 0,66; IC 95 %, 0,53–0,81; P < 0,001) y SG (CRI de muerte, 0,75; IC 95 %, 0,60–0,93; P = 0,009).
    • La tasa de SG a 5 años fue de 36,3 % (IC 95 % , 29,5‒43,0 %) para el grupo de quimioterapia perioperatoria y de 23 % (IC 95 %, 16,6‒29,4) para el grupo de cirugía sola.[2][Nivel de evidencia A1]

Quimiorradioterapia posoperatoria (adyuvante)

La quimiorradioterapia posoperatoria se puede considerar para pacientes con cáncer de estómago en estadio II y III que no han recibido terapia neoadyuvante.

Evidencia (quimiorradioterapia posoperatoria [adyuvante]):

  1. En un ensayo multiinstitucional prospectivo de fase III (SWOG-9008 [NCT01197118]) se evaluó la quimiorradioterapia combinada posoperatoria comparada con la cirugía sola en 559 pacientes de adenocarcinoma de estómago y de unión gastroesofágica completamente resecados con enfermedad entre los estadios IB y IV (M0); se notificó una mejoría significativa de la supervivencia con la terapia adyuvante de modalidad combinada.[3][Nivel de evidencia A1]
    • Con más de 10 años de seguimiento, la mediana de supervivencia fue de 35 meses en el grupo de quimiorradioterapia adyuvante y de 27 meses en el grupo de cirugía sola (P = 0,0046).
    • La mediana de supervivencia sin recaída fue de 27 meses en el grupo de quimiorradiación en comparación con 19 meses en el grupo de cirugía sola (P < 0,001). La mejora se vio sobre todo en el riesgo de recidiva locorregional (mejora de 47 % para la cirugía vs. 29 % para la quimiorradiación).[3] Sin embargo, solo 36 pacientes del ensayo presentaron tumores IB (18 pacientes en cada grupo).[9]
  2. Los intentos de evaluar la función de los regímenes de quimioterapia más intensivos en combinación con la radiación en el estudio del Cancer and Leukemia Group B (CALGB-80101 [NCT00052910]) demostraron no tener un beneficio sobre la supervivencia. Los 546 pacientes que se habían sometido a una resección curativa de adenocarcinoma gástrico o de unión gastroesofágica en estadio IB a estadio IV (M0) recibieron 5-FU posoperatoria con leucovorina antes y después de la radiación o ECF posoperatorio antes y después de la radioterapia combinada.[10]
    • La tasa de SG a 5 años fue del 44 % en ambos grupos.
  3. En un ensayo neerlandés de fase III (CRITICS [NCT00407186]), 788 pacientes con adenocarcinoma gástrico o de unión gastroesofágica en estadio IB a estadio IVA recibieron quimioterapia preoperatoria y cirugía, y luego se asignaron al azar para recibir quimioterapia posoperatoria o quimiorradioterapia.[11] La quimiorradiación adyuvante no mejoró la supervivencia de aquellos pacientes que recibieron quimioterapia neoadyuvante.
    • La mediana de SG fue de 43 meses en el grupo de quimioterapia y de 37 meses en el grupo de quimiorradiación (IC 95 %, 0,84–1,22; P = 0,90).

Quimioterapia posoperatoria (adyuvante)

Un grupo de investigadores europeos evaluó la función de la quimioterapia posoperatoria sin radioterapia.[2]

Evidencia (quimioterapia posoperatoria [adyuvante]):

  1. Un grupo de investigadores japoneses asignó al azar a 1059 pacientes con cáncer de estómago en estadio II o III sometidos a gastrectomía de tipo D2 para recibir 1 año de S-1 (una fluoropirimidina oral no disponible en los Estados Unidos) o seguimiento luego de cirugía sola.[12] Los pacientes se asignaron al azar en una relación de 1:1.
    • La tasa de SG a 3 años fue de 80,1 % en el grupo S-1 y 70,1 % en el grupo de cirugía sola. El CRI de muerte en el grupo S-1, en comparación con el grupo de cirugía sola, fue de 0,68 (IC 95 %, 0,52–0,87; P = 0,003).[12][Nivel de evidencia A1]
  2. Un grupo de investigadores en Asia evaluó la función de la capecitabina y el oxaliplatino como terapia adyuvante luego de una resección de cáncer de estómago. En el ensayo CLASSIC (NCT00411229), investigadores de 37 centros en Corea del sur, China y Taiwán asignaron al azar a 1035 pacientes de cáncer de estómago en estadios IIA, IIB, IIIA o IIIB sometidos a gastrectomía curativa de tipo D2 para recibir quimioterapia adyuvante (8 ciclos de 3 semanas de capecitabina y oxaliplatino) o solo seguimiento después de cirugía.[13]
    • La tasa de supervivencia sin enfermedad a 3 años fue de 74 % en el grupo de quimioterapia y de 59 % en el grupo de cirugía sola (CRI, 0,56; IC 95 %, 0,44–0,72; P < 0,0001).
    • La tasa de SG a 3 años fue de 83 % en el grupo de quimioterapia y de 78 % en el grupo de cirugía sola (CRI, 0,72; IC 95 %, 0,52–1,00; P = 0,0493).[13][Nivel de evidencia A1]
    • Se anticipa seguimiento adicional.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Brennan MF, Karpeh MS: Surgery for gastric cancer: the American view. Semin Oncol 23 (3): 352-9, 1996. [PUBMED Abstract]
  2. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al.: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 355 (1): 11-20, 2006. [PUBMED Abstract]
  3. Smalley SR, Benedetti JK, Haller DG, et al.: Updated analysis of SWOG-directed intergroup study 0116: a phase III trial of adjuvant radiochemotherapy versus observation after curative gastric cancer resection. J Clin Oncol 30 (19): 2327-33, 2012. [PUBMED Abstract]
  4. Ajani JA, Winter K, Okawara GS, et al.: Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma (RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic response. J Clin Oncol 24 (24): 3953-8, 2006. [PUBMED Abstract]
  5. Kitamura K, Yamaguchi T, Sawai K, et al.: Chronologic changes in the clinicopathologic findings and survival of gastric cancer patients. J Clin Oncol 15 (12): 3471-80, 1997. [PUBMED Abstract]
  6. Bonenkamp JJ, Songun I, Hermans J, et al.: Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients. Lancet 345 (8952): 745-8, 1995. [PUBMED Abstract]
  7. Cuschieri A, Fayers P, Fielding J, et al.: Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial.The Surgical Cooperative Group. Lancet 347 (9007): 995-9, 1996. [PUBMED Abstract]
  8. Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C, et al.: Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial. Lancet 393 (10184): 1948-1957, 2019. [PUBMED Abstract]
  9. Kelsen DP: Postoperative adjuvant chemoradiation therapy for patients with resected gastric cancer: intergroup 116. J Clin Oncol 18 (21 Suppl): 32S-4S, 2000. [PUBMED Abstract]
  10. Fuchs CS, Niedzwiecki D, Mamon HJ, et al.: Adjuvant Chemoradiotherapy With Epirubicin, Cisplatin, and Fluorouracil Compared With Adjuvant Chemoradiotherapy With Fluorouracil and Leucovorin After Curative Resection of Gastric Cancer: Results From CALGB 80101 (Alliance). J Clin Oncol 35 (32): 3671-3677, 2017. [PUBMED Abstract]
  11. Cats A, Jansen EPM, van Grieken NCT, et al.: Chemotherapy versus chemoradiotherapy after surgery and preoperative chemotherapy for resectable gastric cancer (CRITICS): an international, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 19 (5): 616-628, 2018. [PUBMED Abstract]
  12. Sakuramoto S, Sasako M, Yamaguchi T, et al.: Adjuvant chemotherapy for gastric cancer with S-1, an oral fluoropyrimidine. N Engl J Med 357 (18): 1810-20, 2007. [PUBMED Abstract]
  13. Bang YJ, Kim YW, Yang HK, et al.: Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy (CLASSIC): a phase 3 open-label, randomised controlled trial. Lancet 379 (9813): 315-21, 2012. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de estómago en estadio IV, inoperable y recidivante

Opciones de tratamiento del cáncer de estómago en estadio IV, inoperable y recidivante

Las opciones de tratamiento del cáncer de estómago en estadio IV, inoperable y recidivante, incluso en pacientes con enfermedad irresecable debido a un problema médico o quirúrgico, abarcan una combinación de terapias citotóxicas, terapias dirigidas, inmunoterapias y terapias paliativas locorregionales.

Los pacientes con adenocarcinoma gástrico metastásico deben considerar someterse a pruebas de amplificación de HER2, defectos en la reparación de errores de emparejamiento (dMMR) (tinción inmunohistoquímica [IHC]), o inestabilidad de microsatélites (MSI) (reacción en cadena de la polimerasa), así como determinación del puntaje positivo combinado (puntaje CPS en los Estados Unidos) del ligando 1 de muerte programada (PD-L1).

  1. Terapia sistémica paliativa de primera línea para pacientes con tumores negativos para HER2.
    1. Quimioterapia paliativa con inmunoterapia o sin esta.
      • Quimioterapia con inmunoterapia: fluorouracilo (5-FU) o capecitabina combinados con oxaliplatino y nivolumab.
    2. Regímenes triples.
      • 5-FU combinado con epirrubicina y cisplatino, etopósido y leucovorina, doxorrubicina y metotrexato, leucovorina e irinotecán, o docetaxel y cisplatino u oxaliplatino.[1-7]
    3. Regímenes dobles.
      • Un taxano (docetaxel o paclitaxel), y cisplatino o carboplatino.
      • 5-FU y cisplatino.
      • Capecitabina y oxaliplatino.[8]
    4. Medicamentos en monoterapia.
      • 5-FU o capecitabina.[9,10]
      • Un taxano (docetaxel o paclitaxel).
  2. Terapia sistémica paliativa de primera línea para pacientes con tumores positivos para HER2 (3+ en IHC o 2+ en IHC con hibridación fluorescente in situ [FISH]) positiva.
    1. Inmunoterapia con quimioterapia.
  3. Terapia sistémica paliativa de segunda línea.
    1. Quimioterapia paliativa.
    2. Ramucirumab con quimioterapia o sin esta.
    3. Pembrolizumab para pacientes con tumores con defectos en la reparación de errores de emparejamiento o inestabilidad de microsatélites alta.
    4. Trastuzumab deruxtecán para pacientes con tumores positivos para HER2 (3+ en IHC o 2+ en IHC con un FISH positivo).
  4. Terapia sistémica paliativa de tercera línea.
    1. Trifluridina y tipiracilo.
  5. La terapia endoluminal con láser, la colocación de una endoprótesis endoluminal o la gastroyeyunostomía a veces son útiles para pacientes con obstrucción gástrica.[11]
  6. La radioterapia paliativa tal vez alivie la hemorragia, el dolor y la obstrucción.
  7. La resección paliativa se reserva para los pacientes con hemorragia u obstrucción persistentes.
  8. Regorafenib con nivolumab (en evaluación clínica).
  9. Cirugía citorreductora y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (en evaluación clínica).

Hasta ahora, el tratamiento con inhibidores de la poli (ADP-ribosa) polimerasa (PARP) e inhibidores del factor de crecimiento de hepatocitos no ha demostrado ninguna eficacia. No obstante, hay estudios de combinaciones en curso.

Terapia sistémica paliativa de primera línea para pacientes con tumores negativos para HER2

Quimioterapia paliativa con inmunoterapia o sin esta

En varios ensayos clínicos se probaron la quimioterapia estándar versus el mejor cuidado médico de apoyo para los pacientes con cáncer de estómago metastásico; hay acuerdo general de que los pacientes que reciben quimioterapia viven varios meses más, en promedio, que los pacientes que reciben cuidados médicos de apoyo.[12-14][Nivel de evidencia A1] Durante los últimos 20 años, se llevaron a cabo múltiples estudios aleatorizados en los que se evaluaron diferentes regímenes de tratamiento (monoterapia versus quimioterapia combinada [doble y triple]) en pacientes con cáncer de estómago metastásico sin un consenso claro sobre el mejor abordaje de tratamiento. En un metanálisis de estos estudios se demostró un cociente de riesgos instantáneos (CRI) de 0,83 para la supervivencia general (SG) (intervalo de confianza [IC] de 95 %, 0,74–0,93) a favor de la quimioterapia combinada.[15] La adición de inhibidores de puntos de control inmunitario a la quimioterapia a base de oxaliplatino ha demostrado un mayor beneficio para la SG.

Evidencia (quimioterapia paliativa):

  1. De todos los regímenes de combinación, el régimen de epirrubicina, cisplatino y 5-FU (ECF) a menudo se considera el estándar de referencia en los Estados Unidos y Europa. En un ensayo europeo, 274 pacientes con cáncer esofagogástrico metastásico se asignaron al azar para recibir ECF o 5-FU, doxorrubicina y metotrexato (FAMTX).[16]
    • El grupo que recibió ECF tuvo una mediana de supervivencia significativamente más larga (8,9 vs. 5,7 meses, P = 0,0009) que el grupo que recibió FAMTX.[16][Nivel de evidencia A1]
  2. En un segundo ensayo en el que se comparó ECF con mitomicina, cisplatino y 5-FU (MCF), no hubo una diferencia estadísticamente significativa de la mediana de supervivencia (9,4 versus 8,7 meses, P = 0,315).[2][Nivel de evidencia A1]
  3. A menudo se cambia el oxaliplatino y la capecitabina por el cisplatino y el 5-FU en el régimen ECF a partir de los resultados del ensayo REAL-2 (ISRCTN51678883).[8] En este ensayo aleatorizado de 1002 pacientes con cáncer avanzado de esófago, de unión gastroesofágica o de estómago se utilizó un diseño de 2 × 2.
    • En el ensayo, se demostró la ausencia de inferioridad de la mediana de SG en los pacientes tratados con capecitabina en lugar de 5-FU (CRIde muerte, 0,86; IC 95 %, 0,82–0,99) y en los pacientes tratados con oxaliplatino en lugar de cisplatino (CRIde muerte = 0,92; IC 95 %, 0,80–1,10).
  4. En una colaboración internacional de investigadores, 445 pacientes de cáncer de estómago metastásico se asignaron al azar para recibir docetaxel, cisplatino y 5-FU (DCF) o cisplatino y 5-FU (CF).[17] El tiempo transcurrido hasta la progresión (TTP) fue el criterio principal de valoración.
    • Los pacientes que recibieron DCF presentaron un TTP significativamente más largo (5,6 meses; IC 95 %, 4,9–5,9; versus 3,7 meses; IC 95 %, 3,4–4,5; CRI, 1,47; IC 95 %, 1,19–1,82; P del orden logarítmico < 0,001; 32 % de reducción de riesgos).
    • La mediana de SG fue significativamente más larga para los pacientes que recibieron DCF en comparación con los pacientes que recibieron CF (9,2 meses; IC 95 %, 8,4–10,6; vs. 8,6 meses; IC 95 %, 7,2–9,5; CRI, 1,29; IC 95 %, 1,0–1,6; P del orden logarítmico = 0, 02; reducción de riesgos, 23 %).[17][Nivel de evidencia A1]
    • Las tasas de toxicidad fueron altas en ambos grupos.[18]
    • La neutropenia febril fue más común en los pacientes que recibieron DCF (29 versus 12 %) y la tasa de mortalidad en el estudio fue de 10,4 % para los pacientes del grupo de DCF y de 9,4 % para pacientes del grupo de CF.
  5. Es tema de discusión si el régimen CF se debe considerar como el régimen de referencia para el tratamiento de los pacientes con cáncer de estómago metastásico.[18] Los resultados de un estudio en el que se asignó al azar a 245 pacientes con cáncer de estómago metastásico para recibir CF, FAMTX, o etopósido, leucovorina y 5-FU (ELF) no permitieron demostrar diferencias significativas en la tasa de respuesta, la supervivencia sin progresión o la SG entre los grupos.[3]
    • Se notificaron neutropenias de grado 3 y 4 en 35 a 43 % de los pacientes de ambos grupos, aunque las náuseas y los vómitos graves fueron más frecuentes en los pacientes del grupo CF y se presentaron en 26 % de los pacientes de este grupo.[3][Nivel de evidencia B3]

En los estudios de fase II en donde se evalúan regímenes de irinotecán y regímenes de oxaliplatino, se observaron tasas de respuesta y TTP similares a las que se notificaron en ensayos en los que se usaron ECF o CF, pero es posible que el primero sea menos tóxico.[19-24] Los datos son contradictorios respecto a la eficacia relativa de cualquiera de los regímenes.

Terapia sistémica paliativa de primera línea para pacientes con tumores positivos para HER2 (3+ en IHC o 2+ en IHC con hibridación fluorescente in situ [FISH] positiva)

Inmunoterapia con quimioterapia
Nivolumab con quimioterapia

A veces, se considera el uso de nivolumab en combinación con quimioterapia para los pacientes con cáncer gástrico avanzado o metastásico con independencia del estado de PD-L1 CPS.[25]

Evidencia (nivolumab con quimioterapia):

  1. En un estudio internacional aleatorizado sin anonimato de fase III (CheckMate-649 [NCT02872116]), los pacientes con adenocarcinomas gástricos o de unión gastroesofágica negativos para HER2 se asignaron al azar en una proporción 1:1:1 a recibir nivolumab con quimioterapia (nivolumab 360 mg con capecitabina y oxaliplatino cada 3 semanas, o nivolumab 240 mg con leucovorina, 5-FU y oxaliplatino [FOLFOX] cada 2 semanas), quimioterapia sola (capecitabina y oxaliplatino cada 3 semanas o FOLFOX cada 2 semanas), o nivolumab 1 mg/kg e ipilimumab 3 mg/kg cada 3 semanas repetido 4 veces (seguido de mantenimiento con nivolumab). En el ensayo se asignó al azar a 1581 pacientes (entre ellos, 955 con PD-L1 CPS ≥5) al grupo de quimioterapia con nivolumab (n = 789; n = 473 con PD-L1 CPS ≥5) o al grupo de quimioterapia sola (n = 792; n = 482 con PD-L1 CPS ≥5).[25]
    • En todos los pacientes, con independencia del estado de PD-L1, la mediana de SG fue de 14 meses (IC 95 %, 12,6−15,0) en el grupo de nivolumab con quimioterapia, en comparación con 11,3 meses (IC 95 %, 10,6−12,3) en el grupo de quimioterapia sola (CRI, 0,77; IC 99,3 %, 0,64−0,92; P < 0,0001).
    • Los pacientes con tumores con PD-L1 CPS superior a 5 tuvieron una mediana de SG de 14,4 meses (IC 95 %, 13,1−16,2) en el grupo de nivolumab con quimioterapia, en comparación con 11,1 meses (IC 95 %, 10,0−12,1) en el grupo de quimioterapia sola (CRI, 0,71; IC 98,4 %, 0,59–0,86; P = 0,0001).
    • Se presentaron efectos adversos de grado 3 y 4 en 462 pacientes del grupo de combinación y 341 pacientes del grupo de quimioterapia sola.[25][Nivel de evidencia A1]
Trastuzumab con quimioterapia

Es posible combinar trastuzumab con pembrolizumab y quimioterapia (5-FU y cisplatino u oxaliplatino con capecitabina) como tratamiento para pacientes con adenocarcinoma gástrico metastásico positivo para HER2. Para los pacientes que no toleran pembrolizumab, se combina trastuzumab con cisplatino y 5-FU o capecitabina. Se recomienda realizar la prueba de HER2 a los pacientes con enfermedad metastásica.[26]

Evidencia (trastuzumab y pembrolizumab con quimioterapia):

  1. En el ensayo internacional con enmascaramiento doble y controlado con placebo de fase III KEYNOTE-811 (NCT03615326) se estudió la combinación de pembrolizumab, trastuzumab y quimioterapia (5-FU con cisplatino o capecitabina con oxaliplatino). Se asignaron al azar un total de 434 pacientes con adenocarcinoma gástrico metastásico positivo para HER2 en una proporción 1:1 para recibir quimioterapia y trastuzumab (6 mg/kg cada 3 semanas) con pembrolizumab (200 mg por vía intravenosa [IV] cada 3 semanas) o sin este.
    • La tasa de respuesta objetiva en el primer análisis intermedio fue del 74,4 % (IC 95 %, 66,2–81,6 %) en los pacientes del grupo de pembrolizumab y del 51,9 % (IC 95%, 43,0–60,7 %) en los pacientes del grupo de placebo.[26][Nivel de evidencia B3]
    • Se observaron eventos adversos de grado 3 o superior en el 57,1 % de los pacientes del grupo de pembrolizumab (incluso el 33,6 % de los pacientes con reacciones relacionadas con el sistema inmunitario) y en el 57,4 % de los pacientes del grupo de placebo.

Evidencia (trastuzumab):

  1. En el ensayo internacional sin anonimato de fase III Trastuzumab for Gastric Cancer (ToGA [NCT01041404]) se asignaron al azar pacientes con cáncer gástrico o de unión gastroesofágica metastásico, inoperable y localmente avanzado o recidivante positivo para HER2, a recibir quimioterapia con el anticuerpo monoclonal anti-HER2 trastuzumab o sin este.[27] La positividad de HER2 se definió como 3+ en IH o una proporción de HER2 a CEP17 de 2 o superior mediante FISH. Se analizaron los tumores de 3665 pacientes para detectar la presencia de HER2; de los pacientes, 810 fueron positivos (22 %) y 594 cumplieron los criterios de elegibilidad para la aleatorización. La quimioterapia consistió en cisplatino más 5-FU o capecitabina, a elección del investigador. El tratamiento del estudio se administró cada 3 semanas durante 6 ciclos, y el trastuzumab se continuó cada 3 semanas hasta la progresión de la enfermedad, la toxicidad inaceptable o la retirada del consentimiento. No se permitió el cambio a trastuzumab en el momento de la progresión de la enfermedad.
    • La mediana de la SG fue de 13,8 meses (IC 95 %, 12–16) en los pacientes asignados a trastuzumab y de 11,1 meses (IC 95 %, 10–13) en los asignados a quimioterapia sola (CRI, 0,74; IC 95 %, 0,60–0,91; P = 0,0046).[27][Nivel de evidencia A1]
    • No hubo diferencias significativas en las tasas de cualquier evento adverso, y los efectos cardiotóxicos fueron igualmente raros en ambos grupos.
Pembrolizumab con quimioterapia

La combinación de pembrolizumab y quimioterapia no ha demostrado superioridad en comparación con la quimioterapia sola.

Evidencia (pembrolizumab con quimioterapia):

  1. En un estudio internacional de fase III (KEYNOTE-062 [NCT02494583]), aleatorizado y con enmascaramiento parcial, participaron 763 pacientes con cáncer gástrico avanzado sin tratamiento previo y avPD-L1 CPS de 1 o superior que se asignaron al azar en una proporción 1:1:1 a recibir pembrolizumab 200 mg IV cada 3 semanas, pembrolizumab con quimioterapia (cisplatino con 5-FU o capecitabina) o quimioterapia sola.[28]
    • En los resultados finales no se observó superioridad del pembrolizumab o del pembrolizumab con quimioterapia en comparación con la quimioterapia sola.
    • Sin embargo, cuando se analizó según la selección por PD-L1 CPS de 10 o superior, la mediana de SG fue de 17,4 meses (IC 95 %, 9,1−23,1) en el grupo de pembrolizumab solo en comparación con 10,8 meses (IC 95 %, 8,5−13,8) en el grupo de quimioterapia sola (CRI, 0,69; IC 95 %, 0,49−0,97). En el análisis estadístico predeterminado no se incluyeron otras pruebas para esta diferencia.

Terapia sistémica paliativa de segunda línea

No hay una opción de tratamiento estándar para los pacientes que presentan progresión de la enfermedad después de la quimioterapia paliativa de primera línea. Los regímenes aceptados incluyen paclitaxel con ramucirumab o sin este, docetaxel e irinotecán con 5-FU y leucovorina o sin estos. El pembrolizumab se aprobó para el tratamiento de pacientes con tumores con defectos en la reparación de errores de emparejamiento (dMMR) o inestabilidad de microsatélites alta (MSI-H); también se aprobó trastuzumab deruxtecán para pacientes con cáncer gástrico positivo para HER2.

Quimioterapia paliativa

Evidencia (quimioterapia paliativa):

  1. Un grupo de investigadores en Corea asignó al azar en una proporción 2:1 a pacientes con cáncer de estómago avanzado tratados con uno o dos regímenes de quimioterapia con una fluoropirimidina y un derivado del platino a recibir quimioterapia de rescate o cuidado médico de apoyo.[29] La quimioterapia de rescate incluyó docetaxel (60 mg/m2 cada 3 semanas) o irinotecán (150 mg/m2 cada 2 semanas) y se permitió que los médicos encargados del paciente decidieran el tratamiento. De los 202 pacientes inscritos, 133 recibieron quimioterapia de rescate y 69 recibieron el mejor cuidado de apoyo.
    • La mediana de SG fue de 5,3 meses en el grupo que recibió quimioterapia de rescate y 3,8 meses en el grupo que recibió el mejor cuidado de apoyo (CRI, 0,657; P = 0,007)
    • No hubo diferencia entre la mediana de SG del docetaxel y el irinotecán (5,2 vs. 6,5 meses, P = 0,116).[29][Nivel de evidencia A1]
Ramucirumab con quimioterapia o sin esta

El ramucirumab es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el receptor del factor de crecimiento endotelial vascular de tipo 2.

Evidencia (ramucirumab):

  1. En el ensayo controlado con placebo internacional de fase III REGARD (NCT00917384), 355 pacientes con cáncer de estómago o unión gastroesofágica en estadio IV cuya enfermedad había progresado durante el tratamiento de primera línea con un régimen que incluyó 5-FU o un derivado del platino. Los pacientes se asignaron al azar en una proporción 2:1 para recibir ramucirumab o placebo.[30]
    • Los pacientes asignados a ramucirumab presentaron una mejora significativa de la mediana de SG, que fue de 5,2 meses en comparación con una mediana de SG de 3,8 meses para los pacientes asignados al placebo (CRI, 0,776; P = 0,047).
    • Las tasas de hipertensión del grupo que recibió ramucirumab fueron más altas que las del grupo de placebo.[30][Nivel de evidencia A1]

    El ramucirumab es un tratamiento admisible para pacientes con cáncer de estómago en estadio IV resistente al cisplatino o al 5-FU.

  2. En el ensayo internacional con enmascaramiento doble de fase III RAINBOW (NCT01170663), se asignó al azar a 665 pacientes para recibir paclitaxel (80 mg/m2) los días 1, 8 y 15 cada 28 días con ramucirumab (8 mg/kg) los días 1 y 15 o un placebo en los días 1 y 15.[31]
    • Los pacientes asignados a ramucirumab presentaron una mejora significativa de la mediana de SG, que fue de 9,6 meses en comparación con una mediana de SG de 7,4 meses para los pacientes asignados al placebo (CRI, 0,807; P = 0,017).
    • El grupo que recibió ramucirumab tuvo más episodios de neutropenia de grado 3 o superior, fatiga, hipertensión y dolor abdominal.[31][Nivel de evidencia A1]

    La combinación de paclitaxel y ramucirumab es un régimen de quimioterapia de segunda línea admisible para pacientes de cáncer de estómago o de unión gastroesofágica en estadio IV.

Pembrolizumab en pacientes con tumores con defectos en la reparación de errores de emparejamiento o inestabilidad de microsatélites alta

Evidencia (pembrolizumab en pacientes con tumores con defectos en la reparación de errores de emparejamiento [dMMR] o inestabilidad de microsatélites alta [MSI-H]):

  1. En un estudio de fase II de pembrolizumab 200 mg IV cada 3 semanas en pacientes con cáncer de colon con dMMR o sin este, o cáncer no colorrectal con dMMR, la tasa de respuesta objetiva relacionada con el sistema inmunitario fue de 71 % (5 de 7 pacientes). A partir de estos datos, el pembrolizumab se aprobó para los pacientes con tumores sólidos dMMR que progresaron después del tratamiento previo y que no contaban con otras alternativas satisfactorias para el tratamiento.[32]
Trastuzumab deruxtecán para pacientes con tumores positivos para HER2 (3+ en IHC o 2+ en IHC con un FISH positivo)

El trastuzumab deruxtecán es un conjugado anticuerpo-fármaco que combina un anticuerpo anti-HER2 con un inhibidor de la topoisomerasa I a través de un conector tetrapéptido escindible. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el trastuzumab deruxtecán para pacientes con cáncer gástrico o de unión gastroesofágica localmente avanzado o metastásico positivo para HER2 que hayan recibido antes un régimen a base de trastuzumab.

Evidencia (trastuzumab deruxtecán para pacientes con tumores positivos para HER2):

  1. En el ensayo internacional, sin anonimato, aleatorizado, de fase II DESTINY-Gastric01 (NCT03329690) se incluyó a 187 pacientes de Japón y Corea del Sur con cáncer gástrico avanzado positivo para HER2 que progresó después de, al menos, 2 tratamientos previos (incluso trastuzumab). Los pacientes se asignaron al azar en una proporción de 2:1 para recibir trastuzumab deruxtecán (6,4 mg/kg cada 3 semanas) o la quimioterapia elegida por el médico. El criterio de valoración principal del estudio fue la respuesta objetiva.[33]
    • La tasa de respuesta objetiva fue del 51 % para los pacientes que recibieron trastuzumab deruxtecán y del 14 % para los que recibieron quimioterapia (P < 0,001).
    • La SG fue de 12,5 meses para los pacientes que recibieron trastuzumab deruxtecán y de 8,4 meses para los pacientes que recibieron quimioterapia (CRI, 0,59; IC 95 %, 0,39–0,88, P = 0,02).[33][Nivel de evidencia A1]
    • Los efectos secundarios comunes del trastuzumab deruxtecán incluyeron neutropenia (grado 3–4 en el 51 % de los pacientes; 6 pacientes presentaron fiebre neutropénica) y anemia (grado 3–4 en el 38 % de los pacientes). Doce pacientes (10 %) presentaron enfermedad pulmonar intersticial relacionada con el fármaco.

Terapia sistémica paliativa de tercera línea

Trifluridina y tipiracilo

La trifluridina y el tipiracilo componen una terapia citotóxica oral aprobada por la FDA para el tratamiento de tercera línea de pacientes con cáncer gástrico o de unión gastroesofágica metastásico.

Evidencia (trifluridina y tipiracilo):

  1. En un ensayo internacional aleatorizado con enmascaramiento doble y controlado con placebo de fase III (TAGS [NCT02500043]) se incluyó a 507 pacientes con adenocarcinoma gástrico o de unión gastroesofágica metastásico cuya enfermedad había progresado después de recibir 2 regímenes previos, entre ellos con una fluoropirimidina, un derivado del platino y un taxano o irinotecán. Los pacientes se asignaron al azar en una proporción 2:1 a recibir trifluridina y tipiracilo (35 mg/m2 2 veces al día, en los días 1−5 y 8−12 cada 28 días) o placebo.[34]
    • La mediana de SG fue de 5,7 meses (IC 95 %, 4,8−6,2) en los pacientes que recibieron trifluridina y tipiracilo en comparación con 3,6 meses (IC 95 %, 3,1−4,1) en los pacientes que recibieron un placebo (CRI, 0,69; IC 95 %, 0,57−0,85; P = 0,00058).
    • La tasa de respuesta objetiva fue del 4 % (tasa de control de la enfermedad, 44 %) en el grupo de trifluridina y tipiracilo en comparación con un 2 % (tasa de control de la enfermedad, 14 %) en el grupo de placebo.
    • Los efectos adversos de grado 3 o superiores se presentaron en 80 % de los pacientes tratados con trifluridina y tipiracilo en comparación con 58 % de los pacientes que recibieron un placebo.
Inmunoterapia
Pembrolizumab

Aunque el pembrolizumab se evaluó con anterioridad como tratamiento de tercera línea para pacientes con cánceres gástricos y de unión gastroesofágica y un PD-L1 CPS de 1 o superior, esta aprobación se retiró tras las actualizaciones del tratamiento de primera línea con quimioterapia combinada e inhibidores de la muerte programada 1 (PD-1).

Nivolumab

El ministerio japonés de salud, trabajo y bienestar aprobó el nivolumab para el tratamiento del cáncer gástrico en estadio avanzado, sin importar el estado de PD-L1 CPS.

Evidencia (nivolumab):

  1. En un ensayo aleatorizado, controlado con placebo, con enmascaramiento doble de fase III (ONO-4538-12 [ATTRACTION-2] [NCT02267343]), se inscribieron 493 pacientes con cáncer de unión gastroesofágica o estómago resistentes al tratamiento procedentes de Japón, Corea del sur y Taiwán.[35] Los pacientes se asignaron al azar en una proporción de 2:1 a recibir nivolumab (3mg/kg cada 2 semanas) o placebo.
    • La mediana de SG fue de 5,26 meses (IC 95 %, 4,60–6,37) en el grupo de nivolumab en comparación con 4,14 meses (IC 95 %, 3,42–4,86) en el grupo de placebo.
    • Los efectos adversos graves relacionados con el tratamiento se presentaron en 10 % de los pacientes.[35][Nivel de evidencia A1]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

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  28. Shitara K, Van Cutsem E, Bang YJ, et al.: Efficacy and Safety of Pembrolizumab or Pembrolizumab Plus Chemotherapy vs Chemotherapy Alone for Patients With First-line, Advanced Gastric Cancer: The KEYNOTE-062 Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 6 (10): 1571-1580, 2020. [PUBMED Abstract]
  29. Kang JH, Lee SI, Lim do H, et al.: Salvage chemotherapy for pretreated gastric cancer: a randomized phase III trial comparing chemotherapy plus best supportive care with best supportive care alone. J Clin Oncol 30 (13): 1513-8, 2012. [PUBMED Abstract]
  30. Fuchs CS, Tomasek J, Yong CJ, et al.: Ramucirumab monotherapy for previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (REGARD): an international, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 383 (9911): 31-9, 2014. [PUBMED Abstract]
  31. Wilke H, Muro K, Van Cutsem E, et al.: Ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in patients with previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (RAINBOW): a double-blind, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 15 (11): 1224-35, 2014. [PUBMED Abstract]
  32. Le DT, Uram JN, Wang H, et al.: PD-1 Blockade in Tumors with Mismatch-Repair Deficiency. N Engl J Med 372 (26): 2509-20, 2015. [PUBMED Abstract]
  33. Shitara K, Bang YJ, Iwasa S, et al.: Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Positive Gastric Cancer. N Engl J Med 382 (25): 2419-2430, 2020. [PUBMED Abstract]
  34. Shitara K, Doi T, Dvorkin M, et al.: Trifluridine/tipiracil versus placebo in patients with heavily pretreated metastatic gastric cancer (TAGS): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 19 (11): 1437-1448, 2018. [PUBMED Abstract]
  35. Kang YK, Boku N, Satoh T, et al.: Nivolumab in patients with advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer refractory to, or intolerant of, at least two previous chemotherapy regimens (ONO-4538-12, ATTRACTION-2): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 390 (10111): 2461-2471, 2017. [PUBMED Abstract]

Actualizaciones más recientes a este resumen (07/18/2024)

Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre el cáncer de estómago

Se actualizaron las estadísticas con el número estimado de casos nuevos y defunciones para 2024 (se citó a la American Cancer Society como referencia 1).

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Se añadió Administración de capecitabina y fluorouracilo como subsección nueva.

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos es responsable de la redacción y actualización de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisión independiente de la bibliografía médica y no representa las políticas del NCI ni de los NIH. Para obtener más información sobre las políticas relativas a los resúmenes y la función de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualización, consultar Información sobre este resumen del PDQ e Información del PDQ® sobre el cáncer dirigida a profesionales de la salud.

Información sobre este resumen del PDQ

Propósito de este resumen

Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre el tratamiento del cáncer de estómago. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa este resumen de manera periódica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de política del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

  • Si el artículo se debe analizar en una reunión del consejo.
  • Si conviene añadir texto acerca del artículo.
  • Si se debe reemplazar o actualizar un artículo que ya se citó.

Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer de estómago son:

  • Amit Chowdhry, MD, PhD (University of Rochester Medical Center)
  • Valerie Lee, MD (Johns Hopkins University)
  • Leon Pappas, MD, PhD (Dana-Farber Cancer Institute)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responderán consultas de manera individual.

Niveles de evidencia

Algunas de las referencias bibliográficas de este resumen se acompañan del nivel de evidencia. El propósito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para asignar los niveles de evidencia científica.

Permisos para el uso de este resumen

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el uso del texto de los documentos del PDQ; sin embargo, no se podrá identificar como un resumen de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que el resumen se reproduzca en su totalidad y se actualice de manera periódica. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el resumen del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del resumen]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de estómago. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/estomago/pro/tratamiento-estomago-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este resumen se reproducen con autorización del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los resúmenes del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este resumen o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de la evidencia, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar para justificar decisiones sobre reembolsos de seguros. Para obtener más información sobre la cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer en Cancer.gov/espanol.

Comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer

Para obtener más información sobre las opciones para comunicarse con el NCI, incluso la dirección de correo electrónico, el número telefónico o el chat, consultar la página del Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer.

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