Tratamiento de tipos específicos de tumores y localizaciones

Gliomas del tronco encefálico
        Ensayos clínicos en curso
Tumores astrocíticos pineales
Astrocitomas pilocíticos
Astrocitomas difusos
Astrocitomas anaplásicos
Glioblastomas
Tumores oligodendrogliales
        Oligodendrogliomas
        Oligodendrogliomas anaplásicos
Gliomas mixtos
Tumores ependimarios
        Tumores ependimarios de grados I y II
        Ependimomas anaplásicos
Tumores de células embrionarias: meduloblastomas
Tumores pineales parenquimatosos
Tumores meníngeos
        Meningiomas de grado I
        Meningiomas y hemangiopericitomas de grados II y III
Tumores de células germinativas
Tumores de la región selar: craneofaringiomas
Ensayos clínicos en curso

Opciones de tratamiento estándar:

• Radioterapia.

Los gliomas del tronco encefálico tienen un pronóstico relativamente precario que se correlaciona con la histología (cuando se llevan a cabo biopsias), la ubicación y el grado tumoral. La mediana de tiempo de supervivencia general de los pacientes en estudios fue de 44 a 74 semanas.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adult brain stem glioma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía más radioterapia para los pacientes de astrocitoma pilocítico o difuso.
2. Cirugía más radioterapia y quimioterapia para los pacientes con tumores de grado más alto.

El pronóstico de los astrocitomas pineales varía según el grado de la anaplasia y empeora en la medida en que aumenta su grado.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía sola, si el tumor es totalmente resecable.
2. Cirugía seguida de radioterapia al tumor residual conocido o sospechado.

Este tumor astrocítico se clasifica como un tumor de grado I según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y suele ser curable.

Opciones de tratamiento estándar:

• Cirugía más radioterapia, si bien hay cierta polémica. Algunos médicos tratan a estos pacientes con cirugía solamente si el paciente es menor de 35 años de edad y si el tumor no se realza por contraste en una exploración con tomografía computarizada.[1]

Este tumor astrocítico de grado II según la OMS es, con frecuencia, menos curable que el astrocitoma pilocítico.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía más radioterapia.
2. Cirugía más radioterapia y quimioterapia.

Los astrocitomas anaplásicos (grado III según la OMS) tienen una tasa de curación baja con tratamiento local estándar. Dado que los astrocitomas anaplásicos representan menos de 10% de todos los gliomas del sistema nervioso central, los estudios o ensayos aleatorizados de fase III restringidos a ellos no son prácticos. Sin embargo, debido a que son dinámicos y frecuentemente se incluyen en los estudios junto con los glioblastomas, generalmente se tratan de la misma manera que los glioblastomas, con cirugía y radiación y, a menudo, con quimioterapia aunque no se sabe si la mejora de la supervivencia con quimioterapia en el caso de los glioblastomas se puede extrapolar a los astrocitomas anaplásicos.

Se comparó la radiación posoperatoria sola con la quimioterapia posoperatoria sola en pacientes de gliomas anaplásicos (144 astrocitomas, 91 oligoastrocitomas y 39 oligodendrogliomas), con la posibilidad de cambiar a la otra modalidad en el momento de la evolución del tumor. De los 139 pacientes que se asignaron al azar a radioterapia, 135 a quimioterapia con un curso de 32 semanas de procarbazina + lomustina + vincristina (PCV) o a temozolomida sola (aleatorización 2:1:1). El orden de las modalidades no influyó en el tiempo hasta el fracaso del tratamiento (TFT) o supervivencia general (SG).[2][Grados de comprobación: 1iiA y 1iiD] Ni el TFT ni la SG fueron distintas en los grupos de tratamiento.

Los pacientes con astrocitomas anaplásicos son aptos para participar en ensayos clínicos diseñados para mejorar el control local al añadir nuevas formas de tratamiento al tratamiento estándar. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía más radioterapia.
2. Cirugía más radioterapia y quimioterapia.
3. Polímero impregnado con carmustina implantado en el momento de la cirugía inicial.
4. Radioterapia y quimioterapia juntas.

En los pacientes de glioblastoma (grado IV de la OMS), la tasa de curación es muy baja con tratamiento local estándar. Estos pacientes son aptos para participar en estudios o ensayos clínicos diseñados para mejorar el control local, al añadir nuevas formas de tratamiento al tratamiento estándar. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Opciones de tratamiento estándar:

• Cirugía más radioterapia; sin embargo, hay cierta polémica en lo concerniente al momento en que se administra la radioterapia. En un estudio (EORTC-22845) de 300 pacientes sometidos a cirugía que se asignaron al azar para recibir radioterapia o atención de conducta expectante no se observó diferencia en la SG.[3][Grado de comprobación: 1iiA]

Los oligodendrogliomas (grado II de la OMS) se comportan como los astrocitomas difusos.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía más radioterapia.
2. Cirugía más radioterapia más quimioterapia.[4]
3. Los pacientes con una pérdida alélica en 1p y 19q tienen una tasa de respuesta más alta que el promedio a la quimioterapia con PCV

La madurez de los resultados provenientes de la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Brain Tumor Group Study 26951 (NCT00002840), un estudio aleatorizado de fase lll, con 11,7 años de seguimiento mostró un aumento en la SG y la supervivencia sin avance en los pacientes con tumores oligodendrogliales anaplásicos con seis cursos de quimioterapia adyuvante de PCV luego de la radioterapia, en comparación con la radioterapia sola.[5] La SG fue significativamente más prolongada en el grupo de radioterapia y PVC (42,3 meses vs. 30,6; cociente de riesgo instantáneo [CRI], 0,75; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,60–0,95). Los tumores con codeleción 1p/19qs derivaron más beneficio de la quimioterapia adyuvante con PCV, en comparación con lostumores sin codeleción 1p/19q.[5][Grado de comprobación: 1iiA]

Por el contrario, el ensayo del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (RTOG-9402 [NCT00002569]) no mostró diferencia alguna en la mediana de supervivencia por grupo de tratamiento entre un régimen quimioterapéutico intensivo con PCV de 8 semanas seguido inmediatamentete con radioterapia con compromiso de campo plus y radioterapia sola.[6] Sin embargo, en un análisis subgrupal no planificado, los pacientes con oligodendroglioma anaplásico 1p/19q con codeleción 1p/19q y astrocitoma anaplásico combinado mostraron una mediana de supervivencia de 14,7 versus 7,3 años (CRI,0,59; IC 95%, 0,37–0,95; P = 0,03). Para pacientes con tumores sin codeleción, no hubo diferencia en cuanto a la mediana de supervivencia por grupo de tratamiento (2,6 vs. 2,7 años; CRI, 0,85; IC 95%, 0,58–1,23; P = 0,39).[6][Grado de comprobación: 1iiA]

Con base en estos datos, CODEL, un estudio que asignó de manera aleatorizada a los pacientes a radioterapia sola (grupo de control), radioterapia con temozolomida, y temozolomida sola (grupo de exploración), se suspendió debido a que la radioterapia sola ya no se consideraba un tratamiento adecuado en los pacientes con oligodendroglioma anaplásico con codeleción 1p/19q.[7] Aún no se ha llevado a cabo una comparación entre temozolomida y quimioterapia con PCV en el oligodentroglioma anaplásico, aunque en el entorno del glioma anaplásico de grado 3, no se observó diferencia alguna en cuanto a la supervivencia entre la quimioterapia con PCV y temozolomida.[2,8]

Los oligodendrogliomas anaplásicos (grado III de la OMS) tienen una tasa baja de curación con tratamiento localizado estándar, pero su pronóstico generalmente es mejor que el de los astrocitomas anaplásicos. Dado que los oligodendrogliomas anaplásicos son poco comunes, los estudios o ensayos aleatorizados de fase III no son prácticos. Generalmente se tratan con los siguientes procedimientos:

• Radioterapia posoperatoria (RTPO) sola, con quimioterapia en el momento de la evolución.
• Quimioterapia posoperatoria con radiación en el momento de la evolución.
• RTPO más quimioterapia, aunque no se sabe si la combinación de radiación más quimioterapia tiene un resultado superior al tratamiento de modalidad en secuencia.

La RTPO sola se comparó con la quimioterapia posoperatoria sola en pacientes de gliomas anaplásicos (144 astrocitomas, 91 oligogastrocitomas y 39 oligodendrogliomas) con la posibilidad de cambiar de modalidad en el momento de la evolución del tumor. De los 139 pacientes asignados al azar a radioterapia, 135 se asignaron a quimioterapia con un ciclo de 32 semanas de PCV y temozolomida sola (aleatorización 2:1:1). El orden de las modalidades no afectó el TFT o la SG.[2][Grados de comprobación: 1iiA y 1iiD]. El TFT y la SG no difirieron entre los grupos de tratamiento.

Estos pacientes son aptos para participar en ensayos clínicos diseñados para mejorar el control local al añadir nuevas formas de tratamiento al tratamiento estándar. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía más radioterapia.
2. Cirugía más radioterapia más quimioterapia.

Los tumores neurogliales mixtos, que incluyen el oligoastrocitoma (grado II de la OMS) y el oligoastrocitoma anaplásico (grado III de la OMS), tienen un pronóstico similar al de los tumores astrocíticos de grados correspondientes y pueden tratarse como tales.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía sola si el tumor es totalmente resecable.
2. Cirugía seguida por radioterapia dirigida al tumor residual conocido o sospechado.

Los ependimomas (grado II de la OMS) y los tumores ependimarios (grado I de la OMS) es decir, subependimoma y ependimoma mixopapilar, suelen ser curables.

Opciones de tratamiento estándar:

• Cirugía más radioterapia.[9]

Los ependimomas anaplásicos (grado III de la OMS) tienen pronósticos variables que dependen de la ubicación y el grado de la enfermedad. Con frecuencia, pero no invariablemente, el pronóstico de los ependimomas anaplásicos es más precario que el de los tumores ependimarios de grado más bajo.

Opciones de tratamiento estándar:

• Cirugía más radioterapia craneoespinal para pacientes con riesgo favorable.[10]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

• Se están evaluando la cirugía más radioterapia craneoespinal y varios regímenes quimioterapéuticos para pacientes con riesgo precario.[10]

El meduloblastoma se presenta primariamente en niños, pero se manifiesta también con cierta frecuencia en los adultos.[11] Otros tumores embrionarios son afecciones pediátricas. (Para mayor información, consultar la sección del sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil).

Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía más radioterapia para el pineocitoma.
2. Cirugía más radioterapia y quimioterapia para el pineoblastoma.

El pineocitoma (grado II de la OMS), el pineoblastoma (grado IV de la OMS) y los tumores pineales parenquimatosos de diferenciación intermedia son tumores diversos que requieren consideración especial. Los pineocitomas crecen lentamente y tienen pronósticos de curación variables. Los pineoblastomas crecen más rápidamente y su pronóstico es más precario. Los tumores pineales parenquimatosos de diferenciación intermedia crecen y evolucionan de manera imprevisible desde el punto de vista clínico.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Vigilancia activa con tratamiento diferido, especialmente para tumores asintomáticos descubiertos por accidente.[12,13]
2. Cirugía.
3. Se utiliza cirugía más radioterapia en pacientes seleccionados con enfermedad residual conocida o sospechada, o con recidiva después de una cirugía previa.
4. Radioterapia para pacientes con tumores irresecables.[14]

Los meningiomas de grado I de la OMS son generalmente curables cuando se pueden resecar. Con el aumento del uso de herramientas sensibles de neuroimaginología, se logró mayor detección de meningiomas asintomáticos de grado bajo. La mayoría parece exhibir un crecimiento mínimo y se puede observar sin riesgo mientras se difiere el tratamiento hasta la presentación de síntomas de crecimiento.[12,13]

Opciones de tratamiento estándar:

• Cirugía más radioterapia.

El pronóstico para pacientes de meningiomas (grado II de la OMS) (es decir, atípicos, de células claras y cordoides), meningiomas (grado III de la OMS) (es decir, anaplásicos o malignos, rabdoides y papilares) y hemangiopericitomas es mucho más precario que para los pacientes de meningiomas de grado bajo, porque que las resecciones completas, por lo común, son menos posibles y la capacidad proliferativa es mayor.

El pronóstico y el tratamiento de los pacientes con tumores de células germinativas —que incluyen germinoma, carcinoma embrionario, coriocarcinoma y teratoma—, dependen de la histología del tumor, la ubicación del tumor, la presencia y la cantidad de marcadores biológicos, y el grado de resección quirúrgica.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía sola si el tumor es totalmente resecable.
2. Cirugía citorreductora más radioterapia si el tumor no es resecable.

El craneofaringioma (grado I de la OMS) suele ser curable.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adult brain tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

1. Kaye AH, Walker DG: Low grade astrocytomas: controversies in management. J Clin Neurosci 7 (6): 475-83, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Wick W, Hartmann C, Engel C, et al.: NOA-04 randomized phase III trial of sequential radiochemotherapy of anaplastic glioma with procarbazine, lomustine, and vincristine or temozolomide. J Clin Oncol 27 (35): 5874-80, 2009.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. van den Bent MJ, Afra D, de Witte O, et al.: Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low-grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial. Lancet 366 (9490): 985-90, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. van den Bent MJ, Chinot O, Boogerd W, et al.: Second-line chemotherapy with temozolomide in recurrent oligodendroglioma after PCV (procarbazine, lomustine and vincristine) chemotherapy: EORTC Brain Tumor Group phase II study 26972. Ann Oncol 14 (4): 599-602, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. van den Bent MJ, Brandes AA, Taphoorn MJ, et al.: Adjuvant procarbazine, lomustine, and vincristine chemotherapy in newly diagnosed anaplastic oligodendroglioma: long-term follow-up of EORTC brain tumor group study 26951. J Clin Oncol 31 (3): 344-50, 2013.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Cairncross G, Wang M, Shaw E, et al.: Phase III trial of chemoradiotherapy for anaplastic oligodendroglioma: long-term results of RTOG 9402. J Clin Oncol 31 (3): 337-43, 2013.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Gilbert MR: Minding the Ps and Qs: perseverance and quality studies lead to major advances in patients with anaplastic oligodendroglioma. J Clin Oncol 31 (3): 299-300, 2013.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Brada M, Stenning S, Gabe R, et al.: Temozolomide versus procarbazine, lomustine, and vincristine in recurrent high-grade glioma. J Clin Oncol 28 (30): 4601-8, 2010.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Oya N, Shibamoto Y, Nagata Y, et al.: Postoperative radiotherapy for intracranial ependymoma: analysis of prognostic factors and patterns of failure. J Neurooncol 56 (1): 87-94, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Brandes AA, Franceschi E, Tosoni A, et al.: Long-term results of a prospective study on the treatment of medulloblastoma in adults. Cancer 110 (9): 2035-41, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Brandes AA, Ermani M, Amista P, et al.: The treatment of adults with medulloblastoma: a prospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (3): 755-61, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Nakamura M, Roser F, Michel J, et al.: The natural history of incidental meningiomas. Neurosurgery 53 (1): 62-70; discussion 70-1, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Yano S, Kuratsu J; Kumamoto Brain Tumor Research Group.: Indications for surgery in patients with asymptomatic meningiomas based on an extensive experience. J Neurosurg 105 (4): 538-43, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Debus J, Wuendrich M, Pirzkall A, et al.: High efficacy of fractionated stereotactic radiotherapy of large base-of-skull meningiomas: long-term results. J Clin Oncol 19 (15): 3547-53, 2001.  [PUBMED Abstract]