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Tratamiento del cáncer de seno (mama) durante el embarazo (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Información general sobre el tratamiento del cáncer de mama durante el embarazo

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Incidencia

El cáncer de mama es el cáncer más común en mujeres durante el embarazo y el posparto; se presenta en cerca de 1 de cada 3000 mujeres embarazadas. La paciente promedio tiene entre 32 y 38 años. Debido a que muchas mujeres ahora optan por demorar la maternidad, es posible que la incidencia de cáncer de mama durante el embarazo aumente en el futuro.

Características anatómicas

AmpliarEn el dibujo se observa la anatomía de la mama femenina. A la izquierda, se muestra la vista frontal de la mama y se señalan los ganglios linfáticos, el pezón, la aréola y el músculo. A la derecha, se muestra la vista lateral de la mama y se señalan la pared torácica, dos costillas, varios músculos, el tejido graso, un lóbulo, dos conductos, varios lobulillos, el pezón y la aréola.
Anatomía de la mama femenina. Se muestran el pezón y la aréola en la parte externa de la mama. También se muestran los ganglios linfáticos, los lóbulos, los lobulillos, los conductos y otras partes internas de la mama.

Evaluación diagnóstica

Es posible que la mastalgia y la congestión naturales de las mamas de las mujeres durante el embarazo y la lactancia dificulten la detección de masas aisladas y el diagnóstico temprano del cáncer de mama. Las demoras en el diagnóstico son comunes, con un promedio de demora de 5 a 15 meses desde el inicio de los síntomas.[1-4] Debido a este retraso, estos cánceres por lo general se detectan en un estadio más tardío que en la población de la misma edad que no está embarazada.[5]

Para diagnosticar el cáncer de mama durante el embarazo, se utilizan las siguientes pruebas y procedimientos:

  • Autoexamen de la mama.
  • Examen clínico de la mama.
  • Ecografía.
  • Biopsia y ensayos de receptores hormonales.
  • Mamografía.

Para detectar un cáncer de mama durante el embarazo o la lactancia, las mujeres deben considerar hacerse el autoexamen y someterse a un examen de mama como parte de las exploraciones prenatales habituales que lleva a cabo el médico. Si se encuentra alguna anomalía, es posible que se utilicen abordajes de diagnóstico como la ecografía y la mamografía. Con una protección adecuada, la mamografía constituye un riesgo mínimo de exposición del feto a la radiación.[6] Sin embargo, las mamografías solo se usan para evaluar masas sobresalientes y localizar carcinomas ocultos ante la presencia de otros hallazgos físicos sospechosos.[6]

Para el diagnóstico de cualquier masa palpable es indispensable hacer una biopsia, porque durante el embarazo, por lo menos, el 25 % de las mamografías tienen resultados negativos en presencia de un cáncer. El diagnóstico se lleva a cabo de manera inocua mediante aspiración con aguja fina, biopsia por punción con aguja gruesa o biopsia por escisión bajo anestesia local. Se debe informar al patólogo que la paciente está embarazada con el propósito de evitar un diagnóstico positivo falso como resultado de una mala interpretación de cambios relacionados con el embarazo.[7]

Las características patológicas del cáncer de mama son similares en mujeres de la misma edad embarazadas y no embarazadas. Los ensayos de receptores hormonales en los que se usan análisis competitivos de fijación por lo general dan resultados negativos en pacientes embarazadas con cáncer de mama; no obstante, a veces esto se debe a que durante el embarazo hay concentraciones séricas altas de estrógeno que se unen al receptor. Los análisis de receptores enzimáticos inmunocitoquímicos son más sensibles que los análisis competitivos de fijación. En un estudio en el que se utilizaron ambos métodos de análisis, se indicó una expresión positiva similar de receptores en mujeres embarazadas y no embarazadas con cáncer de mama.[8] En el estudio se concluyó que el aumento de las concentraciones de estrógeno durante el embarazo podría resultar en una mayor incidencia de resultados con expresión positiva de receptores detectados mediante inmunohistoquímica en comparación con la detección mediante análisis de fijación de ligandos radiomarcados debido a la inhibición competitiva por las concentraciones altas de estrógeno endógeno.

Para obtener más información, consultar la sección Diagnóstico en Tratamiento del cáncer de seno (mama).

Pronóstico

Es posible que la supervivencia general de mujeres con cáncer de mama en todos los estadios sea más precaria para quienes están en embarazo, en comparación con quienes no lo están.[6] Sin embargo, esta diferencia quizás sea el resultado de la demora en el diagnóstico.[9] El aborto provocado no ha demostrado ningún efecto beneficioso en el desenlace del cáncer de mama y no se suele considerar como una opción terapéutica.[1,2,4,10,11]

Bibliografía
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  6. Yang WT, Dryden MJ, Gwyn K, et al.: Imaging of breast cancer diagnosed and treated with chemotherapy during pregnancy. Radiology 239 (1): 52-60, 2006. [PUBMED Abstract]
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  10. Barnavon Y, Wallack MK: Management of the pregnant patient with carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 171 (4): 347-52, 1990. [PUBMED Abstract]
  11. Gallenberg MM, Loprinzi CL: Breast cancer and pregnancy. Semin Oncol 16 (5): 369-76, 1989. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios para el tratamiento de cáncer de mama durante el embarazo

Evaluación para la estadificación

Para determinar la extensión del cáncer se usan los siguientes procedimientos:

  • Radiografía de tórax.
  • Gammagrafía ósea.
  • Ecografía hepática.
  • Imágenes por resonancia magnética (IRM) del encéfalo.

Los procedimientos que se usan para determinar el estadio del cáncer de mama se modifican para evitar la exposición del feto a la radiación en mujeres embarazadas. Las gammagrafías exponen el feto a la radiación.[1] Si las gammagrafías son esenciales para la evaluación, se pueden usar hidratación y drenaje vesical con un catéter de Foley para prevenir la retención de la radioactividad. El momento de la exposición a la radiación en relación con la edad gestacional del feto tal vez sea más importante que la dosis misma de radiación que se administre.[2] Exponer al feto a radiación durante el primer trimestre (>0,1 Gy) a veces causa anomalías congénitas, discapacidad intelectual y aumento del riesgo relativo de carcinogénesis.

Las radiografías de tórax con protección abdominal se consideran inocuas pero, como con todos los procedimientos radiológicos, se deberán usar solo cuando sean esenciales para tomar decisiones sobre el tratamiento.[1,3] Una radiografía de tórax emite 0,00008 Gy.[4]

Para el diagnóstico de las metástasis óseas, se prefiere una gammagrafía ósea a una serie ósea porque las gammagrafías óseas emiten una cantidad menor de radiación y son más sensibles. Una gammagrafía ósea emite 0,0001 Gy.[5]

La evaluación del hígado se puede hacer con ecografía y las metástasis encefálicas se pueden diagnosticar con IRM. Los datos sobre la IRM durante el embarazo no están disponibles, pero el gadolinio atraviesa la placenta y se relacionó con anomalías fetales en ratas.[5]

Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer

Para obtener más información, consultar la sección Información sobre los estadios del cáncer de mama en Tratamiento del cáncer de seno (mama).

Bibliografía
  1. Gwyn K, Theriault R: Breast cancer during pregnancy. Oncology (Huntingt) 15 (1): 39-46; discussion 46, 49-51, 2001. [PUBMED Abstract]
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  5. Yang WT, Dryden MJ, Gwyn K, et al.: Imaging of breast cancer diagnosed and treated with chemotherapy during pregnancy. Radiology 239 (1): 52-60, 2006. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de mama durante el embarazo en estadio temprano, localizado u operable

Por lo general, las mujeres embarazadas con cáncer de mama en estadio II o estadio III se tratan de la misma manera que las pacientes no embarazadas, con algunas modificaciones para proteger el feto.

Las opciones de tratamiento para el cáncer de mama durante el embarazo en estadio temprano, localizado u operable son las siguientes:

  1. Cirugía. Es posible que también se administre radioterapia después del parto a las mujeres que reciben el diagnóstico de cáncer de mama al final del embarazo.
  2. Quimioterapia (después del primer trimestre del embarazo).
  3. Terapia endocrina (después del parto).

Se contraindica el uso de trastuzumab durante el embarazo.

Cirugía

Se recomienda la cirugía como tratamiento primario del cáncer de mama en las mujeres embarazadas.

Los datos de inocuidad de la biopsia de ganglio linfático centinela en las pacientes embarazadas se limitan a algunas series de casos retrospectivos. En un estudio, se analizaron las biopsias de ganglio linfático centinela de 8 pacientes durante el primer trimestre, de 9 pacientes durante el segundo trimestre y de 8 pacientes durante el tercer trimestre. Se utilizó tecnecio Tc 99m solo en 16 pacientes, azul de metileno solo en 7 pacientes, y se desconocen los métodos de cartografía de 2 pacientes. Las 25 pacientes dieron a luz a niños vivos: 24 sanos y 1 con fisura palatina (en el entorno de otros factores de riesgo maternos).[1]

Debido a que la radiación administrada en dosis terapéuticas a veces expone el feto a la posibilidad de dispersión dañina de la radiación,[2] el tratamiento de elección es la mastectomía radical modificada si el cáncer de mama se diagnosticó al principio del embarazo. Si el diagnóstico se realiza al final del embarazo, se ha utilizado la cirugía para conservar la mama con radioterapia después del parto para preservar la mama.[3] Se llevó a cabo un análisis que ayuda a predecir el riesgo relacionado con la demora para iniciar la radioterapia.[4,5]

Quimioterapia

Los datos indican que la administración de determinados quimioterapéuticos es inocua después del primer trimestre; la mayoría de los embarazos concluyen con neonatos vivos con tasas bajas de morbilidad.

A partir de datos prospectivos limitados, la administración de quimioterapia con derivados de la antraciclina (doxorrubicina y ciclofosfamida, o fluorouracilo, doxorrubicina y ciclofosfamida [FAC]) parece inocua durante el segundo o el tercer trimestre.[6-8] Se dispone de datos limitados sobre la inocuidad del uso de los taxanos durante el embarazo.

Datos probatorios (administración de quimioterapia durante el segundo o tercer trimestres del embarazo):

  1. En un estudio multicéntrico de casos y controles, se compararon los desenlaces de 129 niños cuyas madres tenían cáncer de mama con los desenlaces de controles emparejados de niños cuyas madres no tenían cáncer. En el grupo de estudio de embarazadas, 96 niños (74,4 %) se expusieron a quimioterapia, 11 (8,5 %) a radioterapia, 13 (10,1 %) a cirugía sola, 2 (1,7 %) a otros tratamientos farmacológicos y 14 (10,9 %) a ningún tratamiento.[9]
    • En el estudio se observó que no hubo una diferencia significativa en el peso al nacer por debajo del décimo percentil (22 % en el grupo expuesto al tratamiento de cáncer de mama vs. 15,2 % en el grupo de control, P = 0,16) ni en el desarrollo cognitivo según el puntaje de la escala de Bayley (P = 0,08). En los dos grupos de estudio, la edad gestacional en el momento del nacimiento se correlacionó con el desenlace cognitivo.
    • En el grupo de estudio, se observaron hallazgos normales en la evaluación del funcionamiento cardíaco en 47 niños de 36 meses de edad.
  2. En un estudio prospectivo con un solo grupo, se sometió a 57 pacientes embarazadas con cáncer de mama a un tratamiento adyuvante o neoadyuvante con FAC.[6]
    • Según los datos de encuestas obtenidas cuando los niños tenían entre 2 y 157 meses, no hubo mortinatos, abortos espontáneos ni muertes perinatales.
    • Un niño nacido por parto vaginal a las 38 semanas de edad gestacional tuvo una hemorragia subaracnoidea 2 días después del parto, 1 niño tenía síndrome de Down y 2 niños presentaron anomalías congénitas (pie zambo y reflujo vesicoureteral bilateral).
  3. Los hallazgos del grupo de estudio prospectivo mencionado antes coincidieron con los de otras series retrospectivas más pequeñas de quimioterapia con derivados de antraciclina.[7,8]
  4. En una revisión sistemática, se estudiaron 40 informes de casos de administración de taxanos durante el segundo o tercer trimestre del embarazo.[10]
    • Se observaron mínimos efectos tóxicos maternos, fetales o neonatales.

Administración de fluorouracilo

El gen DPYD codifica la enzima que cataboliza las pirimidinas y las fluoropirimidinas, como la capecitabina y el fluorouracilo. Se estima que entre el 1 % y el 2 % de la población tiene variantes defectuosas de DPYD que reducen la función de la proteína DPD y la acumulación de pirimidinas y fluoropirimidinas en el cuerpo.[11,12] Los pacientes con la variante DPYD*2A que reciben fluoropirimidinas quizás presenten efectos tóxicos graves que ponen en riesgo la salud, y a veces son mortales. Se han identificado muchas otras variantes de DPYD, con diferentes efectos clínicos.[11-13] Es posible que se recomiende evitar la fluoropirimidina o reducir la dosis al 50 % según el genotipo DPYD del paciente y el número de alelos funcionales de DPYD.[14-16] Las pruebas genéticas para DPYD cuestan menos de $200, pero la cobertura del seguro varía debido a la falta de directrices nacionales.[17] Además, es posible que las pruebas retrasen el tratamiento por 2 semanas, lo que no sería aconsejable en casos de urgencia. Este tema es objeto de controversia y requiere evaluación adicional.[18]

Terapia endocrina

Por lo general, se evita la terapia endocrina hasta después del parto. En informes de casos y en una revisión de la bibliografía sobre el tamoxifeno durante el embarazo, se observa que su administración durante el embarazo se vincula con sangrado vaginal, aborto espontáneo, anomalías congénitas como el síndrome de Goldenhar y muerte fetal.[19-21] Tampoco se recomienda la lactancia materna de forma simultánea con la terapia endocrina.[22]

Terapia dirigida

El uso de trastuzumab se contraindica durante el embarazo de acuerdo con los resultados de una revisión sistemática de 17 estudios (18 embarazos, 19 recién nacidos).[23] Entre las complicaciones fetales que se observaron, el efecto adverso más común fue el oligohidramnios o el anhidramnios (61,1 %). De los embarazos expuestos a trastuzumab durante el segundo o tercer trimestre, 73,3 % exhibieron complicaciones de oligohidramnios o anhidramnios. De los embarazos expuestos a trastuzumab exclusivamente durante el primer trimestre, 0 % (P = 0,043) de los embarazos exhibieron complicaciones de oligohidramnios o anhidramnios. La media de edad gestacional en el momento del parto fue de 33,8 semanas y la media de peso de los recién nacidos fue de 2261 gramos o 4,984 libras. Los recién nacidos estaban sanos en 52,6 % de los casos. En la evaluación a largo plazo, todos los niños sin complicaciones en el momento del nacimiento se mantuvieron sanos, con una media de seguimiento de 9 meses; 4 de los 9 niños con complicaciones durante el nacimiento fallecieron dentro de un intervalo que osciló desde el nacimiento a los 5,25 meses. Todos los niños expuestos a trastuzumab de forma exclusiva in utero durante el primer trimestre estaban completamente sanos en el momento del nacimiento. Los datos indican que las mujeres que se embarazan durante la administración de trastuzumab y desean continuar con su embarazo deben suspender el tratamiento con trastuzumab y permitir que el embarazo continúe.

Bibliografía
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  13. Shakeel F, Fang F, Kwon JW, et al.: Patients carrying DPYD variant alleles have increased risk of severe toxicity and related treatment modifications during fluoropyrimidine chemotherapy. Pharmacogenomics 22 (3): 145-155, 2021. [PUBMED Abstract]
  14. Amstutz U, Henricks LM, Offer SM, et al.: Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) Guideline for Dihydropyrimidine Dehydrogenase Genotype and Fluoropyrimidine Dosing: 2017 Update. Clin Pharmacol Ther 103 (2): 210-216, 2018. [PUBMED Abstract]
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  22. Helewa M, Lévesque P, Provencher D, et al.: Breast cancer, pregnancy, and breastfeeding. J Obstet Gynaecol Can 24 (2): 164-80; quiz 181-4, 2002. [PUBMED Abstract]
  23. Zagouri F, Sergentanis TN, Chrysikos D, et al.: Trastuzumab administration during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat 137 (2): 349-57, 2013. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de mama en estadio avanzado durante el embarazo

No se cuenta con un tratamiento estándar para las pacientes de cáncer de mama en estadio avanzado (estadio III o estadio IV) durante el embarazo. En la mayoría de los estudios se observa una tasa de supervivencia a 5 años de 10 % en pacientes embarazadas con enfermedad en estadios III o IV.

Se debe evitar la radioterapia durante el primer trimestre. Es posible administrar quimioterapia después del primer trimestre según se indicó en la sección sobre Tratamiento del cáncer de mama durante el embarazo en estadio temprano, localizado u operable.

Debido a la posibilidad de que la esperanza de vida materna sea limitada y por el riesgo de daño fetal con el tratamiento durante el primer trimestre,[1,2] se debe hablar con la paciente y su familia sobre la continuación del embarazo. El aborto terapéutico no mejora el pronóstico.[1-5]

Bibliografía
  1. Hoover HC: Breast cancer during pregnancy and lactation. Surg Clin North Am 70 (5): 1151-63, 1990. [PUBMED Abstract]
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Consideraciones especiales sobre el cáncer de mama y el embarazo

Lactancia

La supresión de la lactancia no mejora el pronóstico. Sin embargo, si se programa una cirugía, se suprime la lactancia para disminuir el tamaño y la vascularidad de las mamas. La lactancia también se debe interrumpir si se administra quimioterapia porque muchos antineoplásicos (es decir, ciclofosfamida y metotrexato) cuando se administran por vía sistémica aparecen en concentraciones altas en la leche materna y afectarían al lactante. Las mujeres que reciben quimioterapia no deben amamantar.[1]

Consecuencias para el feto del cáncer de mama materno

No se han demostrado efectos dañinos en el feto debidos al cáncer de mama materno;[2] y no hay informes de casos de transferencia de las células cancerosas de la mama de la madre al feto.

Embarazo en pacientes con antecedentes de cáncer de mama

Según datos retrospectivos limitados, el embarazo no parece afectar la supervivencia de mujeres con antecedentes de cáncer de mama y no se han demostrado efectos nocivos en el feto.[3-11] Algunos médicos recomiendan que las pacientes esperen dos años después del diagnóstico antes de intentar concebir. Esto permite que la recidiva temprana se manifieste, lo que quizá influya en la decisión de tener hijos.

Se conoce poco sobre el embarazo después de un trasplante de médula ósea y dosis altas de quimioterapia con irradiación corporal total o sin esta. En un informe sobre embarazos después de trasplante de médula ósea debido a trastornos hematológicos, se observó una incidencia de 25 % de partos prematuros y lactantes con peso bajo al nacer según la edad gestacional.[12]

Bibliografía
  1. Helewa M, Lévesque P, Provencher D, et al.: Breast cancer, pregnancy, and breastfeeding. J Obstet Gynaecol Can 24 (2): 164-80; quiz 181-4, 2002. [PUBMED Abstract]
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Actualizaciones más recientes a este resumen (08/12/2024)

Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.

Tratamiento del cáncer de mama durante el embarazo en estadio temprano, localizado u operable

Se añadió Administración de fluorouracilo como subsección nueva.

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos es responsable de la redacción y actualización de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisión independiente de la bibliografía médica y no representa las políticas del NCI ni de los NIH. Para obtener más información sobre las políticas relativas a los resúmenes y la función de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualización, consultar Información sobre este resumen del PDQ e Información del PDQ® sobre el cáncer dirigida a profesionales de la salud.

Información sobre este resumen del PDQ

Propósito de este resumen

Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre el tratamiento del cáncer de seno (mama) en el embarazo. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa este resumen de manera periódica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de política del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

  • Si el artículo se debe analizar en una reunión del consejo.
  • Si conviene añadir texto acerca del artículo.
  • Si se debe reemplazar o actualizar un artículo que ya se citó.

Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer de seno (mama) durante el embarazo son:

  • Tarek Hijal, MD (McGill University Health Centre)
  • Joseph L. Pater, MD (NCIC-Clinical Trials Group)
  • Carol Tweed, MD (Maryland Oncology Hematology)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responderán consultas de manera individual.

Niveles de evidencia

Algunas de las referencias bibliográficas de este resumen se acompañan del nivel de evidencia. El propósito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para asignar los niveles de evidencia científica.

Permisos para el uso de este resumen

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el uso del texto de los documentos del PDQ; sin embargo, no se podrá identificar como un resumen de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que el resumen se reproduzca en su totalidad y se actualice de manera periódica. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el resumen del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del resumen]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de seno (mama) durante el embarazo. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/seno/pro/tratamiento-seno-embarazo-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este resumen se reproducen con autorización del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los resúmenes del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este resumen o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de la evidencia, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar para justificar decisiones sobre reembolsos de seguros. Para obtener más información sobre la cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer en Cancer.gov/espanol.

Comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer

Para obtener más información sobre las opciones para comunicarse con el NCI, incluso la dirección de correo electrónico, el número telefónico o el chat, consultar la página del Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer.

  • Actualización:

Si desea copiar algo de este texto, vea Derechos de autor y uso de imágenes y contenido sobre instrucciones de derechos de autor y permisos. En caso de reproducción digital permitida, por favor, dé crédito al Instituto Nacional del Cáncer como su creador, y enlace al producto original del NCI usando el título original del producto; por ejemplo, “Tratamiento del cáncer de seno (mama) durante el embarazo (PDQ®)–Versión para profesionales de salud publicada originalmente por el Instituto Nacional del Cáncer.”

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